El contexto de trabajo.Yo trabajo dentro del servicio de salud mental de la NHS responsable de la sección de servicios forenses. Los servicios de pacientes internos y externos son proveídos a clientes que se ha visto que tienen problemas mentales, que se cree están en riesgo actual de cometer serias ofensas (por ejemplo, que involucren violencia o daño contra otros), que han cometido serias ofensas en el pasado y cuya conductas ofensiva se juzga que tiene relación con sus problemas de salud mental. Blumenthal (2002) enfatiza la importancia de este contexto para la terapia, diciendo: “Una de las cosas más notables acerca de trabajar en servicios forenses es que el practicante no puede ignorar el contexto en que él o ella trabaja. A diferencia de otros contextos en el cual toma lugar el trabajo terapéutico, la institución es un factor en la ecuación terapéutica.”
Aunque este es un servicio de salud mental designado para proveer un rango de tratamientos para problemas de salud mental, las políticas prioritarias son asuntos de riesgo y de protección pública. Kurtz (2002) describe esta casi exclusiva preocupación con evaluar y manejar el riesgo como una manera de lidiar con ansiedades provocadas por este trabajo, y enfatiza la cultura contra-terapéutica que produce. Esta priorización del riesgo está en línea con recientes proposiciones gubernamentales diseñadas para hacer a los servicios de salud más y más responsables de las personas que suelen caer en los sistemas de justicia criminal. Esta agenda política ignora los grandes problemas de imprecisión en la predicción del riesgo (Cordess, 2002; Zigmond, 2002). Cordess (2002) argumenta que estos servicios y propuestas de “salud” están siendo tomados como agentes de control social a fin de ‘fiscalizar’ la sociedad”.
Los profesionales de la salud ahora son requeridos para atender reuniones sobre libertad condicionada de la MAPP (Multi-Agencia Pública de Protección) para evaluar y manejar el riesgo que el cliente puede poner sobre el público. Somos requeridos por las regulaciones de la MAPP para omitir al cliente información acerca de estas reuniones (Home Office, 2000). Aparte de proveer un rango de tratamiento para ayudar a los clientes con su malestar, también somos requeridos para monitorear constantemente el riesgo para otros y tomar acción si juzgamos que el riesgo se ha incrementado. Por lo tanto, nuestra responsabilidad es para nuestro cliente y para el público, nuestra dirección es mejorar la salud mental de los clientes y reducir su conducta antisocial. El resultado del foco político sobre el riesgo es que la cultura de los servicios forenses es de una práctica defensiva y de secreto, con “información” o juicios que son compartidos entre trabajadores sin el consentimiento del cliente. Blumenthal (2002) describe el “constante choque de culturas entre un sistema que privilegia el castigo, la contención y el control, y los profesionales de la salud trabajando en una agenda muy diferente de tratar de entender las vidas dolorosamente aproblemadas de las personas que asisten a estos establecimientos.
Este choque de culturas llevó a algunos profesionales de la salud mental involucrados en el cuidado de Debbie a sólo estar interesados en cómo a menudo ella golpeaba gente y no querer escuchar su malestar. Ella era frecuentemente puesta dentro de un “cuarto de apaciguamiento” después de amenazar o actuar violentamente, con la intención declarada de “calmarla”, aunque esto también tenía el efecto de castigarla por su conducta. Los trabajadores estaban claramente enojados con su conducta y estaban felices de tener los instrumentos de control a su disposición para castigarla con ellos. Los trabajadores involucrados en el cuidado de Paul estaban divididos entre aquellos que enfatizaban el riesgo de él hacia los otros y que querían intervenciones para el manejo de la rabia, y aquellos que querían ayudarlo con sus experiencias de ansiedad y depresión.
El modelo actual de control médico y social.
¿Cuándo la rabia es un asunto de los servicios de salud mental? ¿Cuándo la rabia de alguien causa un problema para otras personas o malestar a la persona misma? Esto no es claro en la práctica. A menudo, las derivaciones a los sistemas de salud mental son hechas porque una persona es violenta y esto es un problema para otras personas que son víctimas o potenciales víctimas de esta violencia. Tanto Debbie como Paul fueron derivados en parte debido a su riesgo para otras personas y en parte debido a sus propias experiencias de malestar. Derivaciones en base al riesgo para otros se justifican como un asunto de salud mental al añadir un diagnóstico para la persona e individualizando sus razones para ser rabiosos/violentos, aunque se ignora el contexto de su violencia.
La rabia y particularmente la violencia a menudo son más patologizadas en grupos donde la rabia o la violencia no son culturalmente aceptables, tales como las mujeres. Las ofensoras femeninas son más proclives que los ofensores hombres a ser juzgadas como “locas” (Burns, 1992). Sin embargo, la relación entre género y el juicio de riesgo es complicado. A menudo, las expectativas de que las mujeres sean gentiles y delicadas puede llevar al riesgo de que una violencia seria sea subestimada en mujeres que han cometido graves ofensas. Por otra parte, es más probable que los ofensores varones con problemas de salud mental vean ignorado su malestar, ya que su conducta está más en regla con las normas de la conducta masculina. La mayoría de los profesionales que hacen diagnósticos están juzgando lo apropiado de tal conducta rabiosa o violenta desde su propia experiencia de las normas culturales; usualmente normas blancas de clase media. El nivel de violencia de Paul no era inusual para un hombre que había crecido en un vecindario donde la violencia era una manera de sobrevivir. Las evaluaciones de riesgo por supuesto están sesgadas por los juicios de los trabajadores que hacen estas evaluaciones, y particularmente cuando la ofensa de un cliente provoca emociones, tales como rabia o disgusto, en estos trabajadores.
El modelo del manejo de la rabia en los servicios psiquiátricos asume que la rabia es una emoción negativa, un problema. La mayoría de las aproximaciones para el manejo de la rabia se focalizan en controlar en lugar de entender y aprender de la rabia. Estas aproximaciones ignoran todos los aspectos positivos de la rabia: como una respuesta legítima hacia una situación, como una emoción que a menudo da energía y promueve la acción (la cual puede ser acción para promover cambio positivo y opuesto a la violencia). Así como significa malestar y congoja, la rabia también significa pasión, espíritu y sentimiento. Sentir rabia indica viveza, pasión y un sentido de preocupación acerca del mundo. No sentir rabia o nunca expresarla puede ser considerado tan no saludable o psicológicamente dañino como expresar la rabia.
La aproximación actual en la salud mental representa la aproximación profesional del experto, basada sobre la creencia de la objetividad de la ciencia y la “evidencia” de la investigación. Esta aproximación asume categorías objetivas de enfermedad, descubiertas por el avance de la ciencia, las cuales son identificadas posteriormente por el proceso de diagnóstico. Esto ignora tanto los imperativos sociales como políticos, los cuales moldean la historia de la psiquiatría (Foucault, 1977a,b); e ignoran las grandes controversias acerca de la validez de los diagnósticos psiquiátricos (Boyle, 1999). La agenda política actual es de una “práctica basada en la evidencia”, la que nos dirá qué funciona para personas con diferentes diagnósticos, basado en resultados predeterminados de lo que constituye la salud mental y la reducción de síntomas. Una vez más, esta noción asume que la “evidencia” es objetiva, lo cual oscurece los intereses políticos y económicos creados involucrados en qué cuestionamientos son hechos en la investigación, en cuál investigación es financiada y en decidir qué investigación cuenta como “evidencia”. La noción de “subjetividad” ha sido cuestionada desde hace tiempo dentro de la ciencia misma y aún el sistema de salud mental está basado sobre el mito de los observados “objetivos” libres de prejuicios.
De hecho, una descripción más acertada del proceso de psiquiatrización o psicopatologización de ciertas áreas de la experiencia humana es que nuevas categorías se convierten en el negocio de la salud mental como un resultado de la presión política o de los medios. “El camino de la furia”, por ejemplo, surgió como un nuevo concepto dentro de la enfermedad mental como un resultado de la focalización de los medios sobre el problema de la violencia aunque driving. La incorporación de este concepto dentro de una noción individualizada de la enfermedad mental sugiere que fue “descubierta” una condición o enfermedad en ciertos individuos que causa “el camino de la furia”. Similarmente, el diagnóstico de “trastorno de personalidad” se ha vuelto crecientemente común en la última década, en línea con la presión política para que la salud mental incorpore más del rol de la justicia criminal (Shaw & Proctor, 2010). Este modelo “experto” y “objetivo” de los servicios de salud mental basado en la investigación hace a estos servicios los objetivos principales para el control social y las presiones políticas para usar el tratamiento para normalizar a los individuos y ser agentes del control social.
Siempre hay razones para que alguien esté con rabia y para que pueda expresarla usando la violencia. Esto puede incluir una compleja mezcla de factores incluidas experiencias históricas personales y normas culturales que pueden ser más difíciles de articular para los individuos. Las personas a menudo están con rabia como un resultado de experiencias de violación, abandono, desprecio e injusticia. Blumenthal (2002) enfatiza el optimismo de aquellos practicantes que responden al clima político actual al “ver la conducta ofensiva como un síntoma de una personalidad perturbada que necesita ser entendida”. Usar la conducta ofensiva como la base de un diagnóstico (usualmente un tipo de trastorno de personalidad) sitúa la culpa de los problemas relaciones y sociales en el individuo (individualizando problemas sociales) y dejando poco espacio para comprender individuos complejos únicos. En adición, la individualizar y patologizar la rabia y la violencia como un trastorno tiene el peligro de remover la responsabilidad hacia los individuos debido a su conducta. Cualquier “comprensión” necesita ser de experiencias relacionales y sociales y sobre cómo el individuo ha respondido a estas experiencias dentro de su contexto socio-político. Además, la comprensión es difícil de alcanzar en un sistema donde los trabajadores también están sirviendo los propósitos de control y castigo.
El modelo social, psicológico y de responsabilidad alternativo en salud mental.
Históricamente, ha habido dos servicios diferentes: los servicios de justicia criminal y los servicios de salud mental. Se supone que la justicia criminal lidia con personas que han sido un riesgo para la sociedad debido a su conducta. Se supone que la salud mental ayude a los individuos con sus propias necesidades referentes a su malestar individual. Sin embrago, sería más acertado argumentar que ambos sistemas sirven para controlar a las personas que no funcionan como la sociedad espera (Foucault, 1977a,b; Pilgrim, 1987; Szasz, 1970/1997). La distinción entre los dos servicios ha sido difusa durante mucho tiempo como resultado del tratamiento psiquiátrico coercitivo (Szasz, 1070/1997; Newnes & Holmes, 1999).
Aquí, estoy sugiriendo una alternativa (actualmente) ficticia al modelo de control médico y social actual basado en la claridad acerca de la distinción entre asuntos criminales y asuntos de malestar mental. Por lo tanto, causar daño a otros por medio de la violencia es un asunto criminal cubierto por el sistema de justicia criminal. Sentir malestar como resultado de la experiencia de la rabia o como resultado se ser violento es un asunto de los servicios de salud mental. Los individuos pueden buscar los servicios de salud mental cuando ellos identifican por si mismos las dificultades que les produce el sentir rabia o ser violento. Estas pueden ser dificultades psicológicas internas causadas por vivir con esos sentimientos o dificultades de relacionabilidad social debido al efecto de su rabia /violencia sobre los otros a su alrededor. Debbie quería ayuda debido a su experiencia interna de rabia y daño basada en las maneras en que ella fue tratada cuando niña. Paul identificaba dificultades al relacionarse con los otros y para confiar en la gente como resultado de ser percibido por los otros como “atemorizante”.
Dentro de este modelo alternativo de salud mental, las causas del malestar son sociales, y los individuos viven dentro de contextos sociales que determinan o afectan su conducta. Por ejemplo, la violencia es común para gente como Paul, una manera de sobrevivir en ciertos contextos culturales y sociales, tales como algunas clases bajas de trabajadores que habitan estados del Reino Unido caracterizadas por el desempleo y el uso de drogas. Él también estaba rabioso acerca de las maneras históricas como actuales en las que fue tratado por otros. Para Debbie, la rabia es un resultado común de haber experimentado abuso sexual, físico y emocional cuando niña, por haber apartado a su hijo de ella, y por su malestar de ser ignorada ahora. Además, ella había aprendido a expresar su malestar a través de la violencia a partir de la violencia de su padre hacia ella. Para cada persona, todos los factores históricos y actuales, personales, relacionales y sociales se combinan para causar rabia y para influir en la decisión de un individuo de ser violento. Dentro de este modelo alternativo, los servicios son provistos según lo requieran los usuarios del mismo, y se confía en que ellos saben qué es más beneficioso para ellos y cómo determinar su propio criterio de bienestar y felicidad.
Este modelo es posible sólo si el malestar del individuo es separado del daño hacia los otros. Por lo tanto, los servicios de salud mental y la terapia son separados de los sistemas de justicia criminal y de control social. Si los dos son combinados, esto significa que se impone una visión de la salud mental que incluye no ser violento, y este objetivo puede reemplazar y oscurecer fácilmente cualquier objetivo para que el cliente se sienta bien por si mismo. En adición, este objetivo externo arrebata el control, el poder y la responsabilidad del individuo. Para obtener cambios duraderos dentro del cliente, lo cual puede incluir una reducción de la violencia, el cliente necesita estar en control de su proceso. Sin control personal sobre este proceso, la única alternativa es fiscalizar la conducta por contingencias fuera de la persona. Esto ha sido históricamente el rol del sistema de justicia criminal. Paul y Debbie pueden decidir no continuar siendo violentos para evitar ir a prisión, pero cuando hay poco riesgo de ello es probable que sigan siendo violentos.
Cuando los trabajadores de la salud mental tienen la responsabilidad de lidiar con las ofensas y el riesgo en adición a las necesidades de salud mental del cliente, el resultado de esto puede ser que se focalizan las ofensas y que los trabajadores, subsecuentemente, a menudo se identifican con las victimas de estas ofensas. Entonces es muy difícil para los trabajadores entender al cliente en oposición a sentir rabia contra ellos y querer que ellos sean controlados o castigados. A menudo se perpetúa un ciclo donde los trabajadores toman más control sobre los clientes, quienes se ponen más furiosos como resultado de su creciente falta de poder. Cuando fueron hecho intentos para controlar la violencia de Debbie por medios de “apaciguamiento”, ella se volvió más y más rabiosa y violenta como resultado de su frustrante situación.
El contexto socio-político.Las personas que terminan en un servicio forense de salud mental a menudo provienen de situaciones deprivadas, opresivas y sin poder. Dentro del servicio, hay un número desproporcionado de hombres con un trasfondo étnico africano y caribeño (Fernando, 1991). Las personas que entran en el servicio forense (predominantemente hombres) a menudo provienen de circunstancias donde unas cuantas opciones estaban disponibles, en particular, opciones para incrementar su poder social.
Cómo las personas expresan la rabia varía enormemente tanto individualmente como dependiendo de la situación estructural en la sociedad, como el género, la etnicidad y particularmente la clase. Indermaur (1999), argumenta que las creencias culturales acerca de la rabia, así como también los propósitos y la aceptabilidad de la violencia influyen en la decisión de usarla, lo cual explica los cruces culturales y las diferencias de género en el uso de la violencia. Mientras que Kring (2000) reporta que la rabia es típicamente una respuesta a la amenaza o a la percepción de daño o negligencia deliberado o injustificado, yo argumento que en adición, la rabia a menudo es una respuesta a inequidades en la sociedad y que la experiencia de falta de poder o la amenaza de perderlo relacionada con esta jerarquía. De Zulueta (1993) argumenta que la violencia es un resultado de la estructura de poder del patriarcado, diciendo: “Es la deshumanización del otro la que es la raíz de toda la violencia humana, una deshumanización que desafortunadamente aparece casi intrínsicamente con el desarrollo de la diferenciación del rol sexual masculino-femenino que se ve en las culturas patriarcales” (p.xiii).
Para Paul, la violencia era una manera de sobrevivir y de no ser victimizado o humillado en un contexto donde la violencia era la cotidianidad del día a día al relacionarse con otros. La violencia lo mantenía al tope de la jerarquía con los otros sintiendo miedo de él. Para Debbie, su rabia contenida desde su experiencia de extrema falta de poder como niña y como madre a la que se le quitó su niño, y era gatillada por experiencias actuales de ser invalidada o ignorada, por ejemplo, cuando su posición como ser humano valioso era cuestionada. Para cada uno de ellos, la rabia y la violencia era respuestas hacia, y una pelea contra, la falta de poder.
Schieman (2000) examina los efectos de la educación sobre la rabia y concluye que las diferencias relacionadas con la educación se explican por el sentido de control de los individuos, indicando que la experiencia de poder o falta de poder puede ser el factor significativo que explica las diferencias estructurales. Brantlinger (1991) investigó la conducta adolescente que los metió en problemas en la escuela. Ella encontró que mientras que los adolescentes con alto ingresos reportaron principalmente conducta de juego, los adolescentes con bajos ingresos reportaron conductas más agresivas que probablemente tenían relación con la rabia. Estos estudiantes validaron estas suposiciones, describiendo razones para su rabia incluyendo el ser humillado y excluidos por estudiantes de altos ingresos y tratados injustamente por los profesores. Brantlinger (1991) también notó que los despliegues de rabia o el retraimiento de los adolescentes de bajos ingresos era más probable de ser percibido por los otros como una señal de desajuste emocional y no como respuestas legítimas a las desigualdades de las clases sociales en la escuela y la sociedad.
Debbie describía una historia de fracaso en el colegio y de sentirse constantemente humillada por este fracaso. Cuando ella expresaba su rabia hacia sus parientes, ella era físicamente abusada bajo la excusa del “castigo”. Paul también describía una historia de “fracaso” en la escuela. Él explicaba que en realidad él nunca había aprendido a leer o escribir adecuadamente y que había sido “desechado” en el fondo de una clase donde las prioridades de los profesores era la contención en oposición a la educación. A pesar de la frustración y el aburrimiento de Paul en el colegio, sus parientes lo alentaron sólo a pelear y a pasar el tiempo en la escuela hasta que fuera lo suficientemente mayor para dejarla. Sus peleas le probaron a él y a sus pares que él estaba en el fondo debido a su mala conducta y a su inhabilidad para aprender.
Kring (2000) discute la discrepancia entre la literatura clínica que sugiere que las mujeres internalizan y los hombres externalizan la rabia y los hallazgos de la investigación experimental que generalmente no soportan estas diferencias de género en la población general. Ella sugiere que hay más similitudes que diferencias en la experiencia de la rabia en hombres y mujeres pero que las diferencias son encontradas en contextos particulares. La mayoría de las diferencias son encontradas en la experiencia y la expresión de la rabia entre hombres y mujeres en el contexto de las relaciones interpersonales. Los hombres reportan más ataques físicos hacia objetos y personas y ataques verbales, considerando que las mujeres lloran más a menudo cuando tienen rabia. Ella reporta evidencia que sugiere que las características del rol sexual femenino están asociadas con la supresión de la rabia y las características masculinas son asociadas con la expresión de la rabia tanto en hombres como en mujeres. Algunos autores sugieren que las diferencias de género en la expresión y la experiencia de la rabia pueden reflejar variaciones en el poder o el estatus más que diferencias en el género.
Kring (2000) sugiere que la literatura clínica tiende a perpetuar los estereotipos de los hombres y las mujeres respecto de la expresión de la rabia. Aunque la conducta no tiende a representar estos estereotipos, los estereotipos persisten, de modo que aunque las mujeres pueden experimentar y expresar la rabia, ellas aún son más juzgadas que los hombres por hacerlo. Sin embargo, hay evidencia de que dentro de los contextos forenses las mujeres y los hombres experimentan y expresan la rabia de manera diferente (Suter et al., 2002). Los resultados inconsistentes entre las mujeres en la población general y las mujeres en muestras clínicas pueden representar una diferencia en cómo las mujeres negocian sus estereotipos de rol sexual. Parece que las mujeres que se conforman demasiado o se rebelan fuertemente pueden ser sobre-representadas en las muestras clínicas como opuestas a las muestras de la “población general”, que tienen más mujeres que luchan menos con sus estereotipos de género. Esto puede reflejar la asociación de cómo las mujeres negocian estereotipos de roles de género con la patologización y el diagnóstico.
Chesler (1972), por ejemplo, acuñó el término “doble vínculo” para describir el proceso por el cual las mujeres pueden ser patologizadas tanto por conformarse con, y por fallar en conformarse a las expectativas de la pasividad femenina. El diagnóstico de Trastorno de Personalidad Limítrofe, por ejemplo, puede ser aplicado a mujeres que fallan en vivir de acuerdo a su rol de género porque ellas expresan rabia y agresión. En adición, el diagnóstico es dado a mujeres que se conforman “demasiado”, por internalizar la rabia, y por expresarla a través de conducta auto-focalizada tales como la auto-flagelación. Las diferencias clínicas también pueden reflejar la asociación del malestar y la falta de poder en tales contextos con cómo las mujeres pueden usar los estereotipos del rol sexual para experimentar más poder. Por lo tanto, una situación es establecida en lo contextos clínicos que refuerza los estereotipos de los roles de género, dejando estos estereotipos más disponibles para las mujeres en estos contextos que los usan para incrementar su poder.
Mucha investigación ha sido conducida estudiando diferencias en la experimentación y la expresión de la rabia dependiendo de las variables estructurales tales como género, etnicidad y clase social. Esta investigación es consistente con la sugerencia de que las diferencias en la experimentación y la expresión de la rabia refleja variaciones en el poder o el estatus. Esto soporta mi argumento de que la rabia a menudo es una respuesta a la falta de poder o hacia la amenaza de perder el poder. Esto parece ser una consecuencia natural de nuestra sociedad jerárquica, donde la vida es una constante competición para permanecer en lo alto, y colocar las necesidades de los otros abajo. Otra característica de este sistema jerárquico es que aquellos que están debajo de nosotros son deshumanizados, haciendo más fácil para ellos ser víctimas de nuestra violencia.
Rabia y trauma.La experiencia de rabia puede estar claramente relacionada a la experiencia de falta de poder adicionalmente a través de una consideración de los efectos del trauma. La rabia es una de las reacciones emocionales comunes a la experiencia de trauma. Walsh (1995) demostró una relación entre la exposición a la violencia de la comunidad y síntomas de malestar y expresión de rabia en adolescentes. De Zuleta (1993) argumenta que la violencia es un resultado de la invalidación de nuestro sentido de sí mismos a través de la deprivasión, la pérdida o el trauma. Finkelhor (1986) identifica cuatro dinámicas que siguen la experiencia de abuso sexual en la niñez, las cuales incluyen la estigmatización y la experiencia de falta de poder. Ambas dinámicas están relacionadas a la experiencia de deshumanización. Parece que la violencia puede ser el resultado del miedo a la vulnerabilidad o a la experiencia de que se tome ventaja de la propia vulnerabilidad.
La falta de poder y el malestar psicológico.Yo argumento que la experiencia de la falta de poder es uno de los factores causales más significativos que contribuyen a la experiencia del malestar psicológico. El poder, el control y la experiencia de la falta de poder son factores mayores para entender todo tipo de malestares psicológicos. Yo también argumento que la mayor prevalencia de miembros de grupos oprimidos en los sistemas de salud mental refleja la posición de poder de los grupos involucrados (Proctor, 2002a,b). Hay mucha evidencia para asociar la probabilidad de sufrir malestar psicológico según la posición del individuo en la sociedad con respecto al poder estructural de la sociedad. Cuando los profesionales de la salud mental ignoran los vínculos entre las inigualdades sociales y el malestar psicológico, ellos sirven los intereses de los grupos sociales privilegiados en lugar de los de sus clientes. Como Smail (1987) declara, los clientes del sistema de salud mental son personas a quienes el mundo ha afectado en cualquiera de una serie de formas dolorosas. Son menos las personas con quienes todo está mal en comparación con las personas que han sufrido mal. El poder de la medicalización y la patologización de los individuos sirven para desviar la atención de las causas ambientales del malestar, las experiencias de abuso, la deprivación y la falta de poder. En cambio los individuos “trastornados” son culpados por las enfermedades de la sociedad.
Starhawk (28) distingue entre poder-sobre y poder-interior y poder-con. El poder-sobre es la dominación, la autoridad coercitiva, y su última manifestación es la violencia. La sociedad está basada en estructuras de poder-sobre dentro de jerarquías donde aquellos que están arriba tienen poder-sobre aquellos que están debajo. En contraste, el poder-interior es una fortaleza interna desde un sentido de maestría sobre la propia habilidad y el valor innato, lo cual también surge desde la sensación de conexión con otros humanos y el entorno. Esto también es similar al concepto de “poder personal” de Rogers (Natiello, 2001; Rogers, 1978).
El poder-con es el poder de los individuos, dentro de un grupo de iguales, para sugerir y ser escuchado. Esto es reminiscente al concepto de poder por colectividad y consenso de Arendt (1986). Arendt enfatiza el “enorme potencial” en el poder de la mutualidad y de la gente actuando en conjunto para el beneficio de todos. Estos tres aspectos del poder están interrelacionados. Las personas tienen menos necesidad de tomar poder-sobre otros cuando ellos tienen un fuerte sentido de poder-interior o poder-con. La violencia es sólo necesaria cuando la influencia falla.
Claramente, la manera de lidiar con las dificultades que se derivan del abuso, la deprivación y la falta de poder es no imponer más poder y control a través del sistema psiquiátrico. Los sistemas psiquiátricos son mucho más exitosos en controlar personas que experimentan malestar que en ayudar a aliviar tal malestar. Un ejemplo de esto es la respuesta común a la auto-flagelación dentro de los hospitales psiquiátricos, donde los pacientes son puestos en “observación” para tratar y prevenir la auto-flagelación. Sin embargo, raramente hay intervenciones para ayudar a los pacientes con su malestar subyacente. O, cuando estas intervenciones están disponibles, los pacientes a menudo son forzados a hablarle al equipo, independiente de si quieren o no. No podemos resolver el malestar (como opuesto a ejercer un rol policial sobre el malestar) al tomar más poder-sobre las personas (Proctor, 2002; Starhawk, 1987). Una relación donde el poder del individuo no es arrebatado y donde él es tratado con respeto, provee la mejor oportunidad para que las personas sanen de las experiencias y desarrollen otras formas de sentir su propio poder-interior, en lugar de tener poder-sobre otros.
Trabajando dentro del contexto actual.El contexto de trabajo de control médico y social actual produce dificultades particulares y reprime a los practicantes que quieren trabajar de un modo centrado-en-la-persona o con marcos de trabajo éticos que priorizan la autonomía, el control y la elección del cliente. Sin embargo, si una persona identifica un problema por sí misma, yo creo que es posible trabajar fenomenológicamente desde una base ética dentro de las presiones del sistema para capacitar a las personas a realizar cambios por sí mismos, lo que es probable que resulte en una disminución del riesgo para otras personas. Si la salud pública puede estar focalizada sobre las necesidades del individuo en su contexto social, los resultados fortuitos de eso son usualmente que el daño a los otros también es reducido. Cuando se satisfacen las necesidades de las personas, parece que es menos probable que ellos dañen a otros. Cuando las personas son entendidas, ellas son más capaces de entender a los demás y cuando las personas son valoradas, es más probable que valoren a los otros.
Terapia centrada-en-la-persona (TCP).Los resultados de 40 años de investigación en psicoterapia han descubierto consistentemente la importancia de la calidad de la relación terapéutica para la terapia efectiva y beneficiosa. Resúmenes de estudios de resultado de investigación en los últimos 35 años (Bozarth, 1998; Paley & Lawton, 2001) demuestran que la efectividad de la psicoterapia depende principalmente de la relación terapéutica y de los recursos internos y externos del cliente. En la mayoría de los casos se ha encontrado que el tipo de terapia, las técnicas usadas, el entrenamiento o las credenciales de los terapeutas son irrelevantes, y las más consistentes variables relacionadas con la efectividad son la empatía, la genuinidad y la consideración positiva incondicional. Las comunalidades de las relaciones de terapia exitosa son consistentes con la filosofía y la teoría de la terapia entrada-en-la-persona (PCT).
Rogers examinó metodológicamente horas de grabaciones y sesiones de terapias transcritas para chequear cuáles eran los ingredientes de la terapia efectiva. El resultado de esta investigación fue la descripción de las seis condiciones necesarias y suficientes del proceso terapéutico. Luego, él elaboró esta teoría de terapia hacia una teoría de la personalidad (Rogers, 1959). Él teorizó que estas condiciones de la terapia servían a la tendencia actualizante a encontrar su total potencial y a funcionar tan bien como le sea posible y para contrarrestar las condiciones de valor (Rogers, 1959. Rogers describe estas condiciones similarmente en su “declaración de integración” (Bozarth, 1998), donde él asegura que estas son las condiciones necesarias y suficientes en todas las terapias.
Terapia centrada-en-la-persona y el poder.
Rogers explícitamente planteó cambiar el rol del terapeuta desde el de un experto y apuntar hacia una relación terapéutica más igualitaria. Esto se deriva de la filosofía subyacente en la terapia centrada-en-la-persona. Rogers (1978) sostiene que la premisa de la tendencia actualizante desafía la necesidad de controlar a las personas, por ejemplo, desafía:
“La visión de que la naturaleza del individuo es tal que no se puede confiar en él – que él debe ser guiado, instruido, cuidado, castigado y controlado por aquellos que están más alto en estatus”. (p.8)
Él explica las implicancias de esta filosofía y valora:
“La política del enfoque centrado-en-la-persona es una renuncia y una evitación conciente del terapeuta de todo el control sobre, o decisión hecha para, el cliente. Es la facilitación del auto-poseerse del cliente y de las estrategias por las cuales esto puede obtenerse; el lugar del locus de la toma de decisiones y la responsabilidad para los efectos de esta decisiones. Es políticamente centrado en el cliente” (Rogers, 1978; p.14).
Esta confianza en el proceso del cliente lleva a la actitud no-directiva. La actitud no-directiva es una manera en que los terapeutas expresan su compromiso para evitar el desempoderamiento del cliente (Brodley, 1997). En este sentido la TCP es una ruptura radical de las dinámicas de poder en la terapia. Natiello (2001) (p.11) explica que, “Tal postura está en conflicto radical con el prevaleciente paradigma de poder autoritario”. Yo argumento que el objetivo del terapeuta centrado-en-la-persona es reducir el “poder-sobre” el cliente tanto como sea posible y maximizar el “poder-interior” tanto del cliente como del terapeuta y el “poder-con” en la relación terapéutica (Proctor, 2002).
Rogers afirma que la oposición a la terapia centrada-en-la-persona surge ‘principalmente debido a que choca como un golpe vergonzoso contra el poder del terapeuta’ (Rogers, 1978) (p.16). Él desafía la noción de conocimiento experto que da poder, y cree en el conocimiento y el poder que viene de la congruencia, que:
“en la medida que un individuo funcione de una manera unificada, tenemos la mejor posible base para la acción sabia. Es un proceso de base, no una base de autoridad estática. Es una confianza que no descansa en el conocimiento ‘científico’” (Rogers, 1978; p.250).
Principios éticos.El principio ético fundamental detrás de la TCP es el de la autonomía del cliente como opuesto al principio moral de beneficencia (hacer lo que se juzga como mejor para el cliente) empleado por muchos otros modelos de terapia. Muchas personas han tenido demasiadas experiencias en que otros les dijeron qué hacer (personas tomando “poder-sobre”) y demasiadas pocas experiencias en que realmente confiaran en ellas y ayudadas para decidir qué es lo correcto para ellas mismas (experimentar su “poder-interior”). Este es probable que sea particularmente cierto para clientes en un contexto forense.
Siguiendo el principio ético de autonomía está el énfasis sobre el consentimiento informado y la apertura y la honestidad de los clínicos. Debido a las muchas razones por las cuales la mayoría de los clientes no confiarán en personas en autoridad, estos principios dan al clínico un buen comienzo al proveer una inusual base de honestidad para una relación en un servicio que está demasiado a menudo basado en el secreto y la autoridad. Paul sólo estaba de acuerdo en trabajar conmigo sobre la base de que él viera cada cosa que yo escribía en su expediente, incluida las cartas a otros trabajadores. Esto fue como resultado de haber tenido previamente diversos informes escritos acerca de él que habían sido usados para propósitos legales, que lo habían etiquetado con muchos diagnósticos y juicios personales, incluido el de ser “psicópata” y sugiriendo que cualquier tipo de tratamiento o terapia estaba condenada a fallar ya que no había ninguna esperanza de que él cambiara.
El proceso de la terapia centrada-en-la-persona.
Rogers (1959,1961) describe el proceso que característicamente atraviesa un cliente que experimenta las condiciones facilitadoras de la terapia. Los resultados característicos de la terapia (como generalizaciones desde la investigación) no llevan al terapeuta a abrazar objetivos para el cliente sino que sencillamente describen cambios que son probables que ocurran como un resultado de las condiciones facilitadoras. Durante el proceso de terapia, es probable que el cliente esté más conciente de su experiencia interna y sea capaz de experienciar adecuadamente sus percepciones. En reciprocidad con las actitudes experimentadas por el terapeuta hacia el cliente, es probable que el cliente progresivamente sienta una auto-valoración positiva, sea progresivamente libre de ser él mismo y se entienda a si mismo mejor. En reciprocidad con estos cambios hacia si mismo, también es probable que el cliente experimente una consideración y entendimiento más positivo hacia los otros.
Este proceso puede ser relevante de muchas maneras para los clientes que son rabiosos. En el proceso de percibir y entender más adecuadamente su experiencia interna, es probable que el cliente esté mejor al identificar todos sus sentimientos en reacción a sus experiencias. Puede ser que clientes que previamente reaccionaban con rabia a muchas experiencias, sean capaces de diferenciar sus sentimientos con mayor amplitud e identificar sentimientos diferentes a la rabia, tales como el sentirse herido, lo que ellos previamente entendían como rabia. En la medida que el cliente se siente más congruente y experimenta más auto-consideración positiva y empatía, es menos probable que él o ella distorsione y niegue experiencias tanto en el presente como los recuerdos de experiencias previas. Por lo tanto, es probable que un cliente que ha tenido experiencias que le llevaban a la rabia esté conciente de estas experiencias en una mayor amplitud y así, quizás, experimenta más rabia; sin embargo, es más probable que esta rabia sea experimentada y comprendida como asociada con estas experiencias específicas. Es probable que la rabia de un cliente hacia si mismo disminuya en la media que la auto-consideración se incremente. Es probable que la violencia contra otras personas decrezca en la medida que el entendimiento y la consideración positiva del cliente hacia otras aumente.
En el proceso de la TCP, Debbie elaboró sus emociones acerca de cómo su familia la había tratado en el pasado y de cómo otros estaban tratándola actualmente; y estaba comunicando mucho más de cuán herida y avergonzada ella se sentía en adición a sentir rabia. En la medida que ella exploraba esto en terapia, se volvió progresivamente capaz de hablar a otros trabajadores acerca de su malestar. Ella también incrementó su expresión de su sentido de justicia acerca de su situación. Durante la terapia de Debbie, ella expresó más y más detalles acerca del abuso que ella recibió cuando niña, particularmente los aspectos de estas experiencias con las cuales ella se sentía más avergonzada. Ella expresó su experiencia de falta de poder, fracaso, vergüenza y gran dolor cuando su niño le fue apartado. Ella también se volvió más conciente de cómo sus situaciones actuales tienen el potencial de causar emociones similares a aquellas que están en relación a su experiencias de niñez. En la medida que Debbie exploró más acerca de cómo fue tratada cuando niña y culpada por este trato, ella empezó a desafiar más y más esta percepción y a sentir que nada que ella haya hecho la habría llevado a merecer el abuso que ella recibió. Con el paso del tiempo, Debbie estuvo más clara que la responsabilidad por sus experiencias de abuso la tenían sus abusadores. Mientras ella trataba de entender por qué sus abusadores actuaron de esta manera, su rabia hacia los abusadores no disminuyó. Sin embargo, ella era más capaz durante el proceso de terapia de entender como no necesariamente intencional la conducta de otros en su vida actual quienes la molestaban y le faltaban el respeto, mientras aferrándose a su valor como persona.
En el proceso de la TCP para Paul, él pensaba más acerca de sus experiencias de niño y cómo habido sido enseñado a ser violento desde una edad temprana. Él exploró cómo había empezado a usar la violencia para ganar poder cuando se sentía sin poder y para mantener a los otros apartados de él con miedo para así sentirse menos vulnerable. En la medida que empezó a entenderse más a si mismo, también comenzó a sentirse más positivo acerca de si mismo y a valorar sus fortalezas y sus habilidades para adaptarse para sobrevivir. Él también se volvió más aceptante de su vulnerabilidad y de su necesidad de otros y más abierto a los demás cuando se está sintiendo asustado o inseguro. Cuando su ansiedad y depresión le impidieron ser parte de la cultura de la que había sido parte, él decidió usar esta oportunidad para dejar de ser violento y en la medida que decreció su ansiedad él sintió menos necesidad de defenderse de esta manera. Esto fue difícil por algún tiempo debido a su dificultad de cambiar la percepción de los otros acerca de él y de ser aún parte del mismo círculo social. Sin embargo, con el paso del tiempo, en la medida que se hizo más abierto a sus vulnerabilidades, él fue capaz de depender más de otros para obtener soporte emocional y desarrolló relaciones más cercanas, las cuales nuevamente incrementaron su autoestima. Mientras se abrió más a los otros, él encontró que las personas cercanas hacían lo mismo que él y empezó a encontrar más fácil entender y respetar las motivaciones y conductas de los otros.
Dificultades al trabajar con la TCP con clientes rabiosos/violentos.Los clientes vistos en un contexto forense a menudo son dados como ejemplos de cómo debe ser difícil mantener las condiciones actitudinales para el terapeuta en la TCP. Los estudiantes de la TCP a menudo preguntan: ¿Cómo puedes experimentar consideración positiva incondicional (CPI) o comprensión empática por un cliente que ha violado o asesinado? ¿Cómo puedes ser congruente si te sientes horrorizado, disgustado o enojado acerca de lo que tu cliente ha hecho o sentirte libre de ser tu mismo si te sientes asustado del cliente?
Yo también pienso que mi juicio podría ser un problema antes de trabajar en esta área. Mi objetivo inicial era no juzgar a la persona incluso si yo juzgaba la conducta. Sin embargo, yo encontraba que incluso si yo trataba de separar la conducta y juzgar eso, esto me prevenía de entender realmente cómo el cliente llegó a actuar de esa forma. En lugar de eso, he encontrado que entre más dispuesto esté a cumplir las condiciones y a entender mi cliente sin juicios, más soy capaz de realmente entender las razones del porqué ellos han cometido las ofensas que han hecho, y al entender eso yo encuentro muy sencillo no juzgar. En ocasiones me encuentro a mi misma juzgando aspectos de las actitudes de los clientes y luego trabajo en supervisión qué es lo que está impidiéndome estar más cerca para entender sus perspectivas. A partir de eso he sido capaz de identificar, en mis creencias y experiencias, qué me impide adentrarme en la perspectiva de individuos particulares. Sin embargo, incluso con el cliente con quien tengo el más dificultoso entendimiento y sin juzgar (realmente no en el contexto forense), yo aún soy capaz de continuar tratando de entender más con supervisión regular y de estar con él lo suficiente para que él encuentre esto valioso a pesar de mis (para mi) claras deficiencias.
Respecto de la congruencia, en ocasiones me he sentido horrorizada, furiosa o molesta por lo que los clientes me han dicho lo que han hecho o quieren hacer, usualmente cuando me estoy identificando con la víctima potencial en lugar de hacerlo con mi cliente. Nuevamente, la supervisión ha sido invaluable para que yo comparta estos sentimientos. Cuando un cliente está hablando que está considerando hacer algo para herir a alguien ciertamente expresaré mi preocupación por la víctima potencial, si preocuparme por la víctima me está impidiendo estar con el cliente. Luego me concentro en tratar de entender la complejidad de su experiencia en curso y si aún estoy preocupada al final de la entrevista de que ellos probablemente harán lo que están planeando, discutiré mis preocupaciones de nuevo y decidiré si es necesario informar a alguien más en línea con mis límites de confidencialidad, de los cuales mis clientes ya estarán concientes.
Trabajando con Debbie, por algún tiempo encontré difícil entender y aceptar cómo ella era incapaz de tomar responsabilidad por herir a la gente que ella asaltaba. Sin embargo, con el paso del tiempo, su confusión acerca de su falta de responsabilidad por esto, aunque fuera detenida por la policía, se hizo más clara en la medida que ella exploró las conexiones entre su conducta actual y sus experiencias de ser herida cuando niña y siempre creyendo que era su culpa y responsabilidad, debido a que su conducta molestaba a su padre.
Dificultades particulares al trabajar con la TCP en un contexto forense.
En lugar de la naturaleza del cliente mismo en este sistema o las ofensas que ellos han cometido, mi mayor dificultad al hacer PCT está en ser parte de tal sistema coercitivo, enjuiciativo, castigador y parentalista. El estigma enfrentado por los clientes que están o han sido parte del servicio de psiquiatría forense es inmenso, ya que el cliente es etiquetado tanto como un criminal (malo) como un loco. Las personas en el Reino Unido que han sido trasladados desde prisión a un contexto de salud mental son proclives a ser encarcelados por mucho más tiempo que si ellos hubieran permanecido en un contexto de justicia criminal, y a veces con muy poco en la línea de “tratamiento” de la que podría ser ofrecida en una prisión estándar. Hay trabajadores atraídos a esta área porque ellos disfrutan el poder de controlar y castigar a las personas y toman orgullo en la imagen de “macho” de este trabajo.
Los clientes en este sistema enfrentan una gran discriminación en términos de empleo y vivienda en adición a sus decisiones diarias sobre en quién confiar y con qué información. Cordess (2002) localiza a las personas definidas como “criminales” y “mentalmente enfermas” dentro de una gran historia de ser etiquetadas como “diferentes" y por lo tanto estigmatizadas. Estos “otros diferentes” son luego analizados “no como ciudadanos o incluso no como personas sino como problemas para ser resueltos o confinados”. Este proceso es reminiscente del proceso de deshumanización de aquellos que están debajo de nosotros en la jerarquía. Cordess (2002) advierte que “más y más coerción sencillamente induce más identificación con tales métodos coercitivos”. La coerción incrementa la falta de poder, la suspicacia, la desconfianza y la paranoia en clientes y trabajadores por igual.
Obviamente, dentro de esta cultura y ambiente es muy difícil crear un ambiente de honestidad, confianza, y empoderamiento dentro de la terapia. Yo dejo claro con los clientes y los colegas que yo no tomaré parte en que los clientes sean presionados a verme, y enfatizo su elección de elegir ser parte de la terapia. Sin embargo, no siempre puedo ser conciente de lo que otros trabajadores le han dicho a sus clientes o cómo ellos han tratado de “persuadir” o coercionar a sus clientes para verme. Considerando que esto es siempre el caso en cualquier tipo de contexto de terapia considerando otras personas en la vida del cliente, necesito trabajar más duramente en este sistema para dar el mensaje de opción al cliente y a los colegas.
La base moral de la TCP es completamente diferente con la cultura general de los servicios forenses en la NHS. Allí, los principios exaltados son la desconfianza del cliente y de los profesionales expertos cuyo trabajo es proteger al público controlando a los clientes peligrosos. Este gran foco en la protección pública a menudo es, en mi visión, priorizado por sobre el cuidado del cliente. Si la preocupación principal del terapeuta es reducir el riesgo y él ve al cliente como “peligroso”, las actitudes del terapeuta en la TCP es posible que sean más difíciles de alcanzar. Para ser capaz de trabajar hacia estas actitudes el terapeuta debe ser capaz de focalizarse sobre las necesidades del cliente.
Los principios políticos del servicio proveen severas restricciones para el practicante centrado-en-la-persona, y yo me esfuerzo por ser tan honesta y abierta como sea posible con mis clientes acerca de mi rol dentro del sistema y en particular acerca de mis responsabilidades adicionales para la protección del público. Estoy clara acerca de los límites de mi confidencialidad y cuándo necesito alejarme de tratar de estar con y entender al cliente para preguntar específicamente acerca del riesgo para los demás e informar a otros acerca de estos riesgos. Sin embargo, pensar en proteger a los otros a veces me aleja de estar con mi cliente y limita lo mucho que puedo estar realmente con un cliente y tratar de entrar a su mundo, aunque parte de mi juzga desde afuera si necesito evaluar el riesgo actual para los otros.
Mi confianza en el potencial innato de cada cliente para el crecimiento positivo o el cambio (la tendencia actualizante) no significa que pueda confiar en que el cliente no pueda ofender o dañar a otros durante su proceso de crecimiento. Ciertamente no puedo predecir cuándo aparecerá ese proceso en el cliente, pero creerlo es la base más confiable para el cambio positivo. Finalmente, yo confío en la tendencia innata del cliente hacia el crecimiento que lo pondrá sobre el paso más positivo posible para él, mejor que si yo o alguien más pudiera saber qué paso podría ser. Yo encuentro que entre más respeto la autonomía de un cliente y trato y entiendo sus experiencias, a menudo, más son capaces de elaborar para si mismos porqué ellos hacen las cosas que han hecho y toman pasos para ser responsables y se detienen de herir a otros. Incluso si ellos son incapaces de tomar esta responsabilidad, a menudo dentro del contexto de nuestra relación, ellos están dispuestos de darme la información necesaria para actuar y prevenir el riesgo hacia ellos mimos o hacia los otros.
Worral (2001) describe esto como sigue:
“… [La Empatía] demanda una inteligencia crítica así como también sensibilidad emocional, cabeza así como también corazón. Demanda que confiemos en el proceso de actualización y que al mismo tiempo que procesamos la confianza, la critiquemos, de modo que trabajemos con los ojos abiertos. En esta forma, lleva la filosofía del enfoque centrado-en-la-persona y crea un espacio legítimo para el optimismo del enfoque en un mundo que a menudo es más cínico que optimista”.
También he aprendido desde la experiencia la importancia de la claridad considerando la diferencia entre entender los sentimientos de rabia o de deseo de herir a otro y actuar sobre la base de los planes de alguien para hacer eso inmediatamente. Yo actúo dentro de la TCP cuando trato y entiendo los sentimientos de alguien y luego puedo necesitar clarificar si yo también tengo una carga de protección pública para actuar desde ella. A veces, no es claro si los clientes están expresando sus sentimiento de rabia hacia las personas (lo cual pudiera requerir TCP), o si ellos están declarando intenciones de herir a otros (lo cual podría requerir mi acción de informar a alguien). En estos momentos, yo clarifico con mis clientes el significado de sus comunicaciones y si hay cualquier intención de actuar.
Conclusión.
La rabia y la violencia son experiencias humanas que necesitan ser entendidas dentro del contexto cultural de cada individuo. Trabajar con gente rabiosa dentro de los servicios forenses plantea muchas dificultades como resultado del contexto social y cultural del sistema. El asunto del poder penetra el sistema dentro del cual trabajo y los objetivos duales de tratamiento y control a menudo son opuestos. Trabajar en servicios forenses con el enfoque centrado-en-la-persona es un desafío constante. Esta cultura hace mi aproximación aún más esencial para tratar y proveer una experiencia más empoderadora para los clientes. Yo encuentro que este trabajo es posible si yo me identifico firmemente con mi cliente y trato de estar ahí para sus necesidades.
Sin embargo, en mi sistema de salud mental ideal, yo estaría disponible a proveer un servicio más efectivo y empoderador para clientes que experimentan dificultades con la rabia.
Trabajar éticamente con clientes que están experimentando rabia necesita claridad acerca de quién tiene el problema. Los servicios de salud mental necesitan establecerse con la prioridad de reducir el malestar, dejando el rol fiscalizador y la protección pública al sistema de justicia criminal. Sólo si dejamos los problemas de la violencia que daña a otros al sistema de justicia criminal, pueden los servicios de salud mental darle a los clientes rabiosos como Debbie y Paul la consideración que ellos se merecen, sin asumir la negatividad necesaria de la rabia y tratando de entender las experiencias en lugar de condenarlas y controlarlas.
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(*) Traducción: Luis Robles Campos (2010).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
Estudiante de Magíster en Psicología Clínica Adultos,
Universidad de Chile – Santiago de Chile.
luisrobles1977@gmail.com 
