TRATAMIENTO DE LAS ALUCINACIONES (Peters, 1986)

 EL MÉTODO DE PRE-TERAPIA DE PROUTY 

Y EL TRATAMIENTO DE LAS ALUCINACIONES: 

Un Reporte

Hans Peters

Peters, H. (1986). Prouty’s Pre-Therapie methode en de behandeling van hallucinaties: een verslag. Ruit, Multidisciplinair Tijdschrift voor Ontwikkelingsstoornissen, Zwakzinnigheid en Zwakzinnigenzorg, 12(1), 26-34. 

Traducción: Luis Robles Campos (*).

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Del 21 al 23 de octubre de 1985, el autor de este reporte participó en un impresionante taller del estadounidense Garry Prouty, organizado por Bart Santen van De Mark, en Breda - Holanda.

Desde un marco de referencia experiencial/centrado-en-el-cliente, Garry Prouty dio una explicación fascinante de los métodos de tratamiento para las personas con deficiencia mental, autistas, psicóticas, y esquizofrénicas cuyo contacto está severamente perturbado, junto con la visión y las teorías que subyacen a estos métodos.

Lo que es nuevo en Prouty es la categoría de pacientes que trata; es decir, las formas más graves de alteración del contacto, independientemente del nivel intelectual del consultante (en otras palabras, que van desde deficientes mentales hasta individuos altamente dotados); así como los métodos específicos que utiliza, los cuales ha desarrollado en los últimos 15 a 20 años en el trato concreto con pacientes (ver bibliografía más abajo) y a los cuales ha tratado de asignarles una base teórica también.

Rogers, Gendlin y Perls han tenido una profunda influencia en Prouty. De Rogers, a quien Prouty considera principalmente un terapeuta relacional, valora, por ejemplo: (1) su énfasis en la persona total; (2) su concreción; (3) su énfasis en la libertad y los valores democráticos; y (4) su valoración de lo no directivo. De Gendlin aprendió a confiar en el poder del proceso experiencial como el dínamo del cambio, incluso en las formas extremas de patología, como es el caso de la psicosis. En cuanto a Perls, éste influyó en Prouty en el valor que le da al contacto, que Perls, entre otros, ve como la integración del "yo" con la realidad.

El concepto de contacto como base del tratamiento:

El constructo teórico central de la Pre-Terapia se basa en el concepto de contacto, que Prouty ve en cuatro niveles diferentes, a saber, (1) filosófico, (2) psicológico, (3) metodológico y (4) conductual.

1. Nivel Filosófico.

El punto de partida filosófico de Prouty son el modelo existencial-fenomenológico y el experiencial. Influenciado, por un lado, por Heidegger y Husserl, particularmente en lo que se refiere a sus concepciones del ser-en-el-mundo, él siente al mismo tiempo que son demasiado vagos en esta materia. En su fuerte tendencia hacia la concreción, Prouty ha intentado imaginar lo que es ser deficiente mental, esquizofrénico, etc. En su concepción comienza el contacto existencial con la pura observación de lo consciente, y la intencionalidad sobre ello. En otras palabras, cada contacto comienza con la conciencia simbólica de los objetos dentro y alrededor de uno mismo, lo cual es una conciencia-sentida intencional.

(Queda fuera de consideración que también existe una elección básica pre-intencional como base de la percepción, como ha indicado Strasser (1956), entre otros). Esta conciencia de algo tiene lugar, según Prouty, en tres niveles:

1. La conciencia del mundo, es decir, de los objetos concretos que me rodean; Prouty se ocupa de ellos a través de una descripción naturalista de estos objetos.

2. Conciencia de mí mismo, y

3. La conciencia que es también el ser intencional dirigido al otro.

 

Mi existencia humana es mi contacto con el mundo, conmigo mismo y con el otro, que es, según Prouty, una concepción naturalista-fenomenológica. La patología es entonces la carencia/deficiencia en estas tres formas existenciales de ser-en-el-mundo. Si un paciente ha de ser accesible a la terapia, entonces esta perturbación de contacto debe ser disipada en primer lugar. Esto explica el concepto de Pre-Terapia. La Pre-Terapia es una terapia, para que no haya malentendidos; pero en los métodos pre-terapéuticos el prefijo "pre-" se refiere al manejo de los métodos que son necesarios para producir o provocar el contacto del paciente con su mundo, consigo mismo y con el otro, antes de que se puedan aplicar otras formas más convencionales de terapia.

2) Nivel Psicológico:

Para dilucidar esto, primero necesitamos explicar el segundo nivel, la teoría psicológica a partir de la cual trabaja Prouty. Como ya se ha dicho anteriormente, el tema más importante que trabaja Prouty es el de lograr el contacto. Desde su práctica clínica, con frecuencia tuvo que tratar con pacientes que tenían poco o ningún contacto, como pacientes (severamente) deficientes mentales, psicóticos, autistas, etc. La creación o establecimiento del contacto tiene lugar entonces en los tres niveles de la toma de conciencia funcional:

a. Entrar en contacto con la realidad, es decir, con la realidad objetiva de uno mismo y el mundo que nos rodea;

b. El establecimiento del contacto afectivo, es decir, el acceso a los propios estados de ánimo, sentimientos y emociones; y;

c. La promoción del contacto comunicativo, es decir, la simbolización de la conciencia en relación con los demás.

Estas tres formas de contacto son consideradas por Prouty como funciones de contacto del ego, que son las condiciones necesarias para hacer posible un proceso psicoterapéutico, o para hacer progreso.

3) Nivel Metodológico:

Esta visión general nos lleva a la pregunta: "¿Cómo puedo lograr el contacto?". (Es en este sentido que debe entenderse la palabra "metodológico" en Prouty). Puesto que alguna forma de contacto es una pre-condición para las formas más convencionales de terapia, ¿cómo puedo hacer realidad este contacto con pacientes dementes gravemente perturbados, psicóticos alucinantes, etc., para quienes este contacto es el objetivo del tratamiento pre-terapéutico? Prouty ha desarrollado para ello una serie de técnicas, que ha aplicado de una manera muy sensitiva. Se puede decir que sabe cómo tocar al paciente con contacto severamente perturbado de una manera que sea muy reconocible para él/ella, cómo pararse cerca del paciente, pero también cómo contenerse inmediatamente cada vez que comienza a volverse amenazante. Cada vez que se a Prouty involucrado en el trabajo terapéutico, experimentas una forma de trabajo sistemática y metodológica integrada en una experiencia intensamente empática de tratamiento. Metodológicamente hablando, se ocupa de cinco (en sentido estricto, sin embargo, sólo cuatro) formas de "reflejos de contacto", como él las llama. A riesgo de parecer algo técnico, los recapitularé muy brevemente.

Reflejos Situacionales: Por ejemplo: "Te sientas en el suelo", o "Vienen ruidos fuertes de afuera", etc., sirven para facilitar el contacto con la realidad. Este es el comienzo de la interacción (posiblemente muy primitiva o primaria) del cliente con su entorno, la situación y/o el medio).

Reflejos Faciales: Esto se refiere al reflejo de las expresiones faciales, por ejemplo, parecer enojado, feliz, etc. El terapeuta verbaliza el sentimiento que está implícito en el rostro del paciente: "...Esto ayuda al cliente a expresar afecto pre-expresivo", y le ayuda a entrar en contacto afectivo consigo mismo.

Reflejos Palabra-Por-Palabra: Esto implica la repetición literal de lo que dice el paciente. Puede ser un sonido, una palabra o una frase entera. Se trata de llevar al paciente al habla comunicacional, dándole la experiencia de que es él quien está dando expresión a la comunicación.

Reflejos Corporales: Las acciones expresadas corporalmente por el paciente son reproducidas o reflejadas por el terapeuta con la mayor precisión posible. También dependiendo del nivel (comunicacional) del paciente, esto puede ser un registro de las posturas y acciones del paciente, así como la imitación no verbal de estas expresiones, por ejemplo, encogerse de hombros, sentarse mirándose los pies, etc. Esto implica una manera compasiva con el paciente, en su nivel de identidad con su propio cuerpo, la realidad del cuerpo del paciente y la experiencia de mostrarle los detalles generales de la realidad.

Estas cuatro técnicas generalmente van seguidas de, o van acompañadas de, lo siguiente:

Reflejos Reiterativos: Los reflejos utilizados anteriormente, que permitieron el contacto, ahora se repiten. Por lo tanto, no se trata realmente de una técnica nueva, sino sólo del principio de la repetición, que es el centro aquí.

4) Nivel Conductual.

El último elemento nombrado por Prouty, es decir, el contacto, también se encuentra en el nivel conductual. Dado que este término puede provocar malentendidos, es mejor señalar que él entiende que esto son los cambios en la "realidad, el contacto afectivo y comunicativo", que se manifiestan de manera cuantitativa. Esto implica, por ejemplo, la anotación de la conducta, el conteo de palabras y de expresiones afectivas. A este respecto, es importante el aumento de la previsibilidad de la realidad, la conducta afectiva y comunicativa, así como la disminución predecible de las conductas sintomáticas e inapropiadas. Todo esto se ilumina por medio de una serie de casos, y por los resultados de un "estudio piloto": la hipótesis de que la Pre-Terapia mejora las funciones de contacto en una o más de las dimensiones descritas, y reduce el comportamiento sintomático, está sólidamente establecida.

El tratamiento de las alucinaciones:

Un segundo tema importante del taller fue el tratamiento de las alucinaciones con técnicas de métodos pre-terapéuticos. Además de su experiencia desde niño con personas psicológicamente perturbadas dentro de su familia, Prouty menciona una serie de razones por las que trabaja con personas que sufren de alucinaciones.

La primera es puramente humana, a saber, que él está preocupado por el sufrimiento de las personas que están aterrorizadas por sus alucinaciones. Éstas causan una enorme cantidad de estrés.

El segundo se refiere al nivel clínico-metodológico: Prouty ve las alucinaciones como un fenómeno completamente estable, y que por lo tanto es fácilmente accesible a la observación, lo que permite trabajar con la repetición del mismo problema. La alucinación es más accesible y más estable para propósitos de la observación que un sueño: actúa como la "vía regia" hacia el inconsciente y permite iluminar gran parte del estado psicótico.

La tercera razón, que Prouty denomina hipotética estructural, es la severa escisión que él ha observado entre la persona (el “Yo”) y sus alucinaciones. Él considera que la forma psicótica de la alucinación es cualitativamente diferente, y mucho más pesada, que las que sirven de una manera u otra como mecanismos de defensa. Las alucinaciones son fenómenos tan primitivos que ponen fin a la conexión habitual entre la experiencia y el simbolismo: ellas viven como entidades independientes, fuera de la persona, por así decirlo. Si el sueño ha de llamarse proyección, la alucinación es una extroyección, y se percibe fuera de uno mismo. Es, por la extensión de su intensidad y cualidad, mucho más fuertemente disociante que el sueño. La alucinación la observo de cerca y la experimento como fuera de mí, aparte de mi "límite del ego": "es una experiencia del no-yo". Una parte del sí mismo está fuera del "Yo", funciona de una manera disociada y debe ser llevada dentro de los límites del "Yo".

El concepto teórico de tratamiento:

A partir de la renovada consideración del concepto de inconsciente, Prouty intenta desarrollar una teoría del tratamiento de las alucinaciones. A esto lo denomina una "teoría pre-simbólica", que se divide en tres p

artes separadas:

a) La primera parte se refiere a la estructura de las alucinaciones;

b) La segunda parte involucra el proceso pre-simbólico; y;

c) La tercera parte implica el contacto pre-simbólico.

Los puntos "b" y "c" involucran métodos particulares de tratamiento.

a) Sobre la estructura de las alucinaciones.

Prouty está claramente influenciado en sus concepciones sobre las alucinaciones por la filósofa Susanne Langer y los interaccionistas simbólicos, como él mismo reconoce. El espíritu humano es visto como un "transformador": "Transforma la corriente de la experiencia en símbolos". Las experiencias obtenidas son vistas entonces como entrada, y las simbolizaciones como producto de salida. En estas transformaciones, el contenido de realidad de las experiencias no se encuentra de manera evidente, sino que el significado que existe para una experiencia específica es una cuestión de estructuras de significado.

Si ahora existe normalmente una relación de referencia entre símbolo y experiencia, es decir, que el símbolo remite a un "referente"; o después de una experiencia, ese algo es entonces el símbolo. Prouty sostiene que, con el esquizofrénico alucinante, es completamente diferente. Sus simbolizaciones se sitúan precisamente en el nivel pre-simbólico, con lo cual él quiere decir que "...el pre-símbolo es un símbolo que se implica a sí mismo y es autorreferencial".

Prouty luego compara esto con una obra de arte: una obra de arte no se refiere a otra cosa, sino que se simboliza a sí misma, tiene un significado en sí misma. La serpiente alucinada, los gritos alucinados, etc., no son percibidos como algo "referente a otra cosa", sino como una exteriorización pre-simbólica. El Pre-Símbolo es la más concreta de todas las simbolizaciones, y se experimenta como una experiencia directa alienada-del-yo. "El Pre-Símbolo es 'inseparable de lo que simboliza, y 'no puede ser clarificado por nada más'", dice, citando a Jaspers (1971).

La estructura general de la alucinación como Pre-símbolo es descrita por Prouty desde tres ángulos de enfoque.

Vista desde el punto de vista motivacional, la alucinación es "auto-intencionada". Se remonta directamente a una experiencia genuina de la vida, y de ninguna manera se refiere al inconsciente teórico. La imagen alucinatoria tiene su propia intención, busca expresar una experiencia genuina de la vida en un nivel primitivo. No es una manifestación inconsciente de contenido específico. A modo de aproximación, esto también puede significar que no puedo interpretar la alucinación, sino que debo trabajarla experiencialmente. 

Vista desde el punto de vista fenomenológico, la imagen alucinatoria es descrita como "auto-indicativa", se constituye como un fenómeno real, como sostiene Prouty. Si no aceptamos que la persona alucinando percibe a la serpiente como una realidad, no estamos en relación con el paciente. La imagen alucinatoria tiene significancia en sí misma. 

Sucede entonces que el sentimiento de realidad del terapeuta está subordinado al del paciente, aunque esta empatía con el paciente parezca hacer que el paciente se "se aflija más" al principio. En cualquier caso, algo ocurre. Esta empatía con el paciente, a través de los métodos pre-terapéuticos anteriormente descritos, es llevada por Prouty hasta el punto de rechazar el uso de medicamentos durante su tratamiento. No por una negación de los factores constitucionales y endógenos en el origen de las psicosis, sino porque él distingue tantas influencias psicológicas y ambientales, que él prefiere tratar la alucinación “pura”. 

Simbólicamente, la imagen alucinatoria puede ser considerada como "auto-referencial". "La imagen alucinatoria significa ella misma dentro de sí misma”. Tiene su propio "referente" y es su propio contexto. En la concepción de Prouty, la alucinación no sirve como un fenómeno regresivo (patológico), sino más bien como un fenómeno pre-activo, como la posibilidad de ser vista como un crecimiento. La imagen alucinatoria lleva el significado en sí misma, un significado que puede ser desplegado por medio de un proceso experiencial.

Depestele señala acertadamente (en una comunicación personal) a este respecto: "El prefijo 'auto’ en los conceptos auto-intencional, auto-indicativo y auto-referencial, en esta parte temprana y poco clara de la teoría de Prouty, parece referirse a la sustancia activa que esta característica reproduce, la alucinación misma, el 'no-yo' y no la persona". Ciertamente, siempre se trata de la persona, el Yo, el que experimenta la alucinación como algo externo a sí misma. Yo mismo le doy significado...

Los tres niveles que acabamos de describir, forman para Prouty, la definición de "auto-simbolización", que es la cualidad primaria del Pre-Símbolo.

b) El proceso pre-simbólico.

Influenciado por la terapia centrada-en-el-cliente y por la terapia Gestalt, Prouty da su visión del proceso pre-simbólico y del contacto pre-simbólico. El proceso pre-simbólico se refiere a las etapas sucesivas del proceso alucinatorio durante el tratamiento. En esto, la pregunta depende de cómo reaccionar ante las alucinaciones. Alguien que es psicótico severo está fuera de contacto consigo mismo y con su entorno. Del mismo modo, con frecuencia se produce una negación o un rechazo de la alucinación por parte del entorno. Con frecuencia, el paciente se aislado con o en sus alucinaciones, viviendo así en un mundo deshumanizado. Es importante entonces que el paciente sea, en primera instancia, abordado en el nivel "pre-" terapéutico, es decir, por medio de los "Reflejos de Contacto" descritos anteriormente. 

En el momento en que tú, como terapeuta, entras en el mundo del paciente, ese mundo ya no es el mismo para él. El terapeuta sirve para dar al paciente una sensación de seguridad, protección, así como también respecto de la experiencia de las alucinaciones que han existido en un entorno de rechazo. Debe desarrollarse una relación tridimensional entre el terapeuta y el paciente; un "Yo-Tú-Con-Ello", por lo que "ello" es la forma precisa en que este último experimenta sus alucinaciones. Para el terapeuta es vital la información más concreta (o fenomenológica) posible sobre las imágenes alucinatorias (características visuales, auditivas, espaciales, colores, etc.). Tan pronto como se ha producido la relación del terapeuta con el paciente y sus alucinaciones, y se ha logrado una percepción más estable de éstas, puede comenzar el proceso pre-simbólico, que ocurre en cuatro fases sucesivas.

La primera es la "etapa auto-indicativa": Esta involucra el escaneo de las características (generales) de la imagen alucinatoria, y el hacer claro y estable el fenómeno, por ejemplo, "Lo ves cerca... Oh, está ahí arriba... Está haciendo sonidos...", y así sucesivamente. Es el reflejar sobre lo concreto y sobre las partes emergentes de la alucinación, lo cual es referido como "reflejo de la imagen". En esto, es bueno tener en cuenta que la imagen alucinatoria es vista como una extroyección, como algo que tiene lugar fuera del organismo, por lo que, desde este punto de vista, surgen sentimientos de ese "fragmento del sí mismo", de ese "no-yo", de modo que el terapeuta, en su contacto con el paciente, trabaja sobre las características de esta imagen específica del momento (es redonda, es cuadrada, está mirando, etc.) Este reflejar constante pone en marcha el proceso experiencial y conduce a la siguiente fase, la del "estado auto-emotivo": en esta etapa, los sentimientos del paciente entran en la imagen: "...es como un cuadro en la pared, solo que con sentimientos...". El terapeuta refleja aquí ambas cosas, tanto la imagen como los sentimientos, con el fin de hacer realidad tal "unidad del proceso".

Si uno de los dos está demasiado enfatizado, entonces se produce una división en el proceso. Prouty toma como obvio que originalmente pensó que los "sentimientos" eran más importantes que las "imágenes". Desde el punto de vista terapéutico, ambos son importantes. Cuando te diriges solo a las imágenes, recibes mucho menos.

Pero, en la "etapa de auto-procesamiento", se produce un cambio de "... una (imagen) simbólica a la experiencia no-simbólica (sentimiento)". Es cierto que la imagen y los sentimientos aún no están integrados, y la alucinación sigue siendo experimentada como una parte escindida; sin embargo, va más en la dirección de una experiencia fija y distante, y luego hacia una experiencia más clara, viva, directa e integradora, citando así a Rogers (1961). Mientras que, en la "etapa de auto-integración", el "…El afecto pasa de la imagen alucinatoria al propio sentido de sí mismo de la persona, se integra, se posee y se experimenta como parte de uno mismo". El sentimiento que yace en el exterior se mueve hacia adentro. Las imágenes apuntan a una realidad referida desde el pasado, y el paciente las experimenta en sí mismo; se lleva a cabo un proceso centrado-en-el-cliente. En el momento en que el paciente procesa las alucinaciones del yo-alienado dentro de sí mismo, y las ha integrado, en ese momento el terapeuta puede volver a formas más tradicionales de terapia.

c) El contacto pre-simbólico.

El contacto pre-simbólico es un concepto para tratar otra característica de las alucinaciones, que se divide en tres fases:

         En primer lugar, la etapa de contacto: se trata de un contacto en el que se experimenta espacialmente el límite del "Yo" (el sí mismo) y el "No Yo" (la alucinación). Allí, según diversos autores, las personas esquizofrénicas alucinan en dimensiones espaciales, lo cual se incorpora al tratamiento. La ansiedad con respecto a la serpiente que se ve en la habitación, según la afirmación de la paciente, se aborda colocando límites alrededor de la serpiente, esto se hace junto con el terapeuta. El "límite de contacto" del "yo" es el lugar donde puede tener lugar la integración. Este límite se escanea una y otra vez, de un lado a otro. Poco a poco, se produce más seguridad, y el terapeuta y el paciente son capaces de "caminar juntos". Allí comienza entonces la fase de "más experienciación".

         2º, la "etapa de integración", en la que se produce la integración de las emociones vividas en ese momento. El trauma que causa la alucinación se vive emocional y conscientemente, dice Prouty. Esta transición del contenido alucinatorio ("No yo") a una experiencia experimentada como propia (Auto-Experimentación del "Yo") es vista por Prouty, siguiendo a Polster (1974), como un "Episodio de Contacto", y es considerada como un crucial ingrediente terapéutico. De esta manera, el significado emocional de la serpiente se integra en la conciencia. Por ejemplo, los deseos homicidas de la madre, simbolizados inicialmente en la serpiente, aparecen en la conciencia. A continuación, se detalla:

         3º, la "etapa de procesamiento": Una vez que la sustancia de la alucinación se ha integrado en su propia estructura, es importante llegar a una síntesis dentro del sí mismo, porque, aunque el contenido de la alucinación se ha interiorizado, todavía no se ha asimilado. Esta asimilación se logra mejor por medio del reflejo experiencial, y facilita el "...proceso concreto de sentimiento y la clarificación que el organismo hace de sí mismo para sí mismo", dice Prouty.

En el momento en que el deseo homicida de la madre ha entrado en la conciencia del paciente, éste debe ser trabajado, si se quiere perder el sentido de la realidad y la intensidad de la imagen alucinatoria.

Resumen.

Si el lector está tan perdido como varios participantes en el taller, que habían leído de antemano varios artículos de Prouty y observaron que las técnicas expuestas eran bastante secas, carentes de sentimiento y bastante técnicas, entonces usted no está solo.  Sin embargo, una vez que lo vimos en acción, en demostraciones de role playing de Garry Prouty con su compañera Jill Winer (que sabe interpretar con gran habilidad a personas con discapacidades psicológicas), esta clase de consideraciones se acabó de inmediato. Puedes diferir sobre el significado de su teorías, concepciones y filosofía, que a veces plantea sin mayor pudor, pero también puedes estar preparado para discutir y revisar los aspectos específicos de las mismas. Sin embargo, no se puede negar que Prouty es una persona que observa bien, trabaja con sentimiento y aplica los métodos que utiliza de forma evidente y muy humana.

Mientras que todas las escuelas terapéuticas presuponen una base mínima de contacto, si quieren lograr un tratamiento exitoso, Prouty excede este límite trabajando con la falta o escasez de contacto. En otra publicación anterior escribí que “... varias terapias fallidas son las culpables de que estemos completamente orientados en una sola dirección, de que queramos sentir por el paciente y no estemos en condiciones de interactuar con sus sentimientos básicos, para llegar a lo más profundo de su ser (Peters, 1984, página 75), y ahora darse cuenta de que Prouty, en la forma en que ha convertido el elemento básico del “contacto” en un tratamiento práctico y terapéutico, ha hecho una importante contribución a la reducción del problema. En este sentido, la cuestión de si la psicoterapia parece ser aplicable a pacientes con un limitado nivel de desarrollo está "fuera de lugar": sus métodos parecen ser aplicables a pacientes con deficiencias mentales graves, autistas, psicóticos y también a esquizofrénicos. Además, sus métodos conectan lo que el paciente muestra, a menudo en oposición a los métodos terapéuticos conductuales, sobre todo en el caso de pacientes con deficiencias mentales. Hay una diferencia importante entre la confirmación de una conducta parcial, como un contacto visual secundario, y las experiencias y conductas de los pacientes que se recuperan a través de empatía profundamente emocional. La posibilidad es que, durante los sentimientos y comportamientos auténticos de los pacientes, se mantenga la empatía es mucho mayor y, por tanto, también la posibilidad de generalizar el comportamiento. Además, el método de Pre-Terapia de Prouty es aplicable en cualquier lugar deseado y, por tanto, también a la terapia de grupo. Él menciona sesiones de tratamiento dos o tres veces por semana, de media hora a una hora, en las viviendas de discapacitados psicológicos. Por otro lado, describe en “El desarrollo del contacto comunicativo con un esquizofrénico catatónico” (en prensa) el tratamiento de un “...esquizofrénico severamente retraído que había sido inaccesible”, en el que la sesión duró más de un día, y los reflejos se desarrollaron en fragmentos de 5 a 10 minutos cada vez.

Prouty considera la Pre-Terapia como un conjunto de “técnicas simples”. La evidente sencillez que expresa, sin embargo, se desmorona si el tratamiento es excesivo. En ese punto, parece necesaria algo de práctica y experiencia. Si somos capaces de elevar nuestras terapias en nuestras situaciones de trabajo diarias, real y verdaderamente, a un nivel emocional y preponderantemente verbal, entonces nuestro funcionamiento corporal entra en juego, pero puede, sin embargo, parecer muy crucial en el tratamiento de pacientes discapacitados psicológicamente.

Referencias.

Hinterkopf, E. & Brunswick, L. (1981). Teaching mental patients to use client-centered and experiential therapeutic skills with each other. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 18(3), 394-403.

Hinterkopf, E., Prouty, G. & Brunswick, L. (1979). A pilot study of pre-therapy method applied to chronic schizophrenic patients. Psychological Rehabilitation Journal, 3(3), 11-19. 

Jaspers, K. (1971). Philosophy. University of Chicago Press. Vol. 3.

Langer, S. (1961). Philosophy in a new key. New York: Mentor Books.

Polster, E. & Polsters, M. (1974). Gestalttherapy integrated. New York: Vintage Books. 

Peters, H. (1984). Client-centered therapie en gedragstherapie: Een aanzet tot integratie [Client-centered therapy and behavior therapy: An attempt for integration]. Lisse: Swets & Zeitlinger. 

Prouty, G. (1976). Pre-Therapy – a method of treating pre-expressive psychotic and retarded patients. Psychotherapy: Theory 

Research and Practice, 3, 290-295.

Prouty, G. (1977). Protosymbolic method: a phenomenological treatment of schizophrenic hallucinations. Journal of Mental Imagery, 2, 339-343.

Prouty, G. (1981). Pre-symbolic theory. Invitational Lecture, University of Rgina Saskatchewan. Canada.

Prouty, G. (1981). The psychotherapy of hallucinations. Invitational Lecture, Departement of Psychology, Michigan Sate University, East Lansing, Michigan. 

Prouty, G. (1983). Hallucinatory contact: a phenomenological treatment of schizophrenics. Journal of Communication Therapy, 1, 99-103.

Prouty, G. (1985, in press). The pre-symbolic structure and therapeutic transformations of hallucinations. 

Prouty, G. (1985). The development of reality, affect and communication in

psychotic retardates. Unpublished manuscript.

Prouty. G.  & Kubiak, A. (1985, in press). The development of communicative contact with a catatonic schizophrenic. Journal of Communication Therapy. 

Rogers, C.R. (1961). On becoming a person. Boston: Houghton-Mifflin Co.

Strasser, S. (1956). Das Gemüt. Grundgedanken zu einer phänomenologischen Philosophie uns Theorie des menschlichen Gefühlslebens. Utrecht/Freiburg: Het Spectrum. 

Traducción: (*) Realizada a partir de una versión informal e imprecisa en inglés, Prouty’s Pre-Therapy Method and the Treatment of Hallucinations: A Report -- Hans Peters.  disponible en: https://docs.google.com/document/d/1bxbU5XsjLtkuS3vDN_hXiCPOd1rvn_36/edit?usp=sharing&ouid=104645671635180763786&rtpof=true&sd=true

 Luis Robles Campos (2023). Psicólogo – Universidad de Tarapacá. Arica – Chile. 

Focusing Trainer – Acreditado por Focusing Institute, New York. 

luisrobles1977@gmail.com

TRABAJANDO CON CLIENTES QUE HAN EXPERIMENTADO TRAUMA

SER TESTIGO: TRABAJANDO CON CLIENTES QUE HAN EXPERIMENTADO TRAUMA

Consideraciones para un enfoque centrado-en-la-persona

Morna C. Rutherford 

Counselling Unit, University of Strathclyde, Glasgow

Rutherford, Morna C. (2007) Bearing witness: working with clients who have experienced trauma - considerations for a person-centered approach to counseling. Person-Centered and Experiential Psychotherapies, 6 (3). pp. 153-168. ISSN 1477-9757

  

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Resumen: Este artículo explora la experiencia traumática desde una perspectiva tanto cultural como neurofisiológica. Se desarrolla un argumento para apoyar y desafiar al enfoque centrado-en-la-persona en el trabajo con clientes que han vivenciado trauma. A través de un estudio de caso, se ilustran componentes teóricos. Con fundamentos en una creciente base de conocimientos en neurofisiología, este artículo se propone fortalecer la confianza en una sintonización empática más amplia y trae atención sobre la seguridad del consultante y del terapeuta.

Palabras Clave: Trauma, neurofisiología, perspectiva cultural, sintonía empática.

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La experiencia del trauma inspira toda una gama de posibilidades terapéuticas. Existe una gran cantidad de literatura sobre el tema y muchos enfoques terapéuticos inteligentes basados en la investigación, la sabiduría y principios sólidos. Dentro de este artículo, es mi intención examinar la relevancia de las respuestas neurofisiológicas respecto de la experiencia traumática y relacionar la comprensión actual con el enfoque centrado-en-la-persona para la consejería. Situaré esta discusión dentro de un argumento de que la especificidad de la cultura requiere tanto apreciación como perspectiva para comprometerse más plenamente con la respuesta curativa. Finalmente, propondré un caso desde el enfoque centrado-en-la-persona de la consejería que enfatiza la sintonía empática y una mayor base de conocimiento como una forma de promover la confianza, la seguridad y la integración de la experiencia personal tanto para el cliente como para el terapeuta.

 

LENGUAJE Y CONCEPTOS

 

Cualquier experiencia puede ser considerada traumática si causa un dolor psíquico insoportable (Kalsched, 1996). El modelo médico de la cultura occidental define el trauma más particularmente como un evento, y la respuesta a este evento como estrés postraumático (American Psychiatric Association, 1994). Dentro de este modelo, la experiencia del trauma se convierte en un factor estresante si la respuesta personal implica miedo intenso, impotencia u horror. La personalización de esta definición abre una puerta a una experiencia bastante global y reconocible, sin embargo, la noción de que un evento traumático puede crear estrés o trastorno puede no ser significativa en una cultura donde el destino, los valores sobrenaturales y espirituales predominan y determinan la estructura psíquica (Summerfield, 2004). Incluso dentro de la cultura occidental, los valores relacionados con el género pueden enfatizar la contención emocional como un signo de fortaleza, cuestionando así la utilidad de un diagnóstico.

 

La definición del modelo médico continúa afirmando que si el trauma se experimenta como si no hubiera terminado, si hay evitación de los estímulos asociados con el trauma, si hay adormecimiento emocional y arousal elevado, un individuo puede ser diagnosticado con trastorno de estrés postraumático (TEPT). Para calificar para este diagnóstico, los síntomas deben persistir durante al menos un mes y causar deterioro. Inspirada en las experiencias durante la guerra de Vietnam, esta terminología es culturalmente específica de la ciencia y la ideología occidentales y se relaciona tanto con el tratamiento como con el apoyo forense. Dentro de esta cultura, un diagnóstico puede ser importante terapéutica o políticamente para un cliente que experimenta impotencia como resultado de su experiencia. Relacionado con el diagnóstico está el acceso potencial a un sistema potente y, por lo tanto, una posible ruta hacia varios tipos de ayuda. Además, un diagnóstico puede proporcionar alivio, una especie de "dar sentido" a los síntomas paralizantes. A pesar de ello, la utilidad de un diagnóstico para algunas personas contrasta con la irrelevancia de este modelo médico para otras. Summerfield (2004), en su examen de las perspectivas transculturales sobre la medicalización del sufrimiento humano, afirma:

 

La medicalización de la angustia implica una pérdida de identificación entre el individuo y el mundo social, y una tendencia a transformar lo social en biológico. La objetivación de la angustia o la miseria comprensibles como una entidad patológica, un problema técnico al que se aplican soluciones técnicas a corto plazo como la consejería, es una grave distorsión. No se trata, por supuesto, de restar importancia a lo que la gente puede sufrir, sino de subrayar que el sufrimiento no es psicopatología. Para la gran mayoría, el "estrés postraumático" es una pseudo-condición. (pág. 241)

 

Existe un desafío cultural, político y filosófico para el enfoque centrado-en-la-persona de la consejería, que también buscaría determinar la experiencia de un individuo en términos fenomenológicos y, sin embargo, vivir en un mundo donde el poder determinista del pensamiento occidental es omnipresente. La consideración de la experiencia traumática no puede separarse del contexto cultural. Summerfield sugiere que la especificidad de la terminología médica, en sí misma, puede contribuir a una experiencia traumática secundaria al perder una perspectiva humana.

 

Mearns y Cooper (2005) ofrecen una perspectiva existencial sobre el trauma, describiendo la disrupción de "todo el marco supuesto sobre el que se funda nuestro sentido de uno mismo" (p. 65). Ellos cuestionan la pertinencia de la terminología diagnóstica debido a su incapacidad para reconocer el significado experiencial y, por lo tanto, agregan profundidad al argumento en contra de la utilidad de un modelo médico. Este desafío nos acerca a una perspectiva más amplia que puede incluir dimensiones espirituales de la experiencia aparentemente descuidadas por la terminología médica. Summerfield (2004) señala simplemente que un diagnóstico en sí mismo no nos dice qué es lo que realmente está mal. Esta importante perspectiva apoya el pensamiento expansivo en lugar del determinista. Haciéndose eco de esta posición, Sanders (2005) argumenta apasionadamente en contra de todo el concepto de medicalización. Él desafía a quienes se alinean con el modelo médico.

 

Teniendo en cuenta la relevancia de un diagnóstico en paralelo, el cliente comienza a equilibrar el poder de la contribución médica en relación con la experiencia de sí mismo. El pensamiento más amplio considera el contacto psicológico con el cliente en contexto, prestando atención a las implicaciones culturales, espirituales y socioeconómicas. En apoyo de este enfoque, Summerfield (2004) hace hincapié en la evolución del significado del lenguaje. Curiosamente, él observa que negar la terminología médica prevaleciente puede, paradójicamente, parecer minimizar la experiencia. El trauma y cualquier interpretación concurrente de las secuelas surgen de un contexto social y cultural, que está moldeado por significados co-creados que evolucionan continuamente. Por esta razón, soy partidaria de una apreciación de la especificidad de la cultura que se mantiene en relación con la historia de su evolución. Al mismo tiempo, defiendo un lenguaje significativo que apoye la experiencia terapéutica.

 

Dentro del trabajo de trauma, esta apertura mental es particularmente relevante. Las respuestas fisiológicas y emocionales al trauma tienen sus raíces en reacciones primitivas. Al descentralizar la influencia de los sistemas de pensamiento dominantes a través de la apreciación de su implicación y función junto con otras perspectivas culturales, nos alejamos significativamente de una mayor influencia paralizante. La libertad inherente a esta actitud puede comprometer más plenamente una respuesta sanadora a través de la conciencia de la influencia colectiva. Esta actitud de apertura mental se encuentra en el corazón de la práctica y proporciona la base para el resto de este artículo.

 

La exploración de la relevancia de la neurociencia para la práctica terapéutica ya no puede verse como un tema separado. Damasio (1994) comienza a reflexionar sobre los circuitos del cerebro formados por la ascendencia, la historia única, las circunstancias individuales y la influencia colectiva. Afirma que "Para comprender de manera satisfactoria el cerebro que fabrica la mente humana y el comportamiento humano, es necesario tener en cuenta su contexto social y cultural" (p.260). Por lo tanto, mi interés radica en una base de conocimientos más amplia e integrada.

 

Esta discusión, sin embargo, no nos lleva ni de lejos a una apreciación más completa de la experiencia del miedo y el trauma continuos. La mayor parte de la literatura explora el trauma como un evento que ha pasado, y mi enfoque a lo largo de este artículo es permitir la curación de la lesión traumática que, aunque pasada, todavía se siente en el presente. La experiencia de trabajar con personas que viven continuamente en circunstancias traumáticas, aunque relacionadas, está más allá del alcance de este artículo.

 

 

UNA PERSPECTIVA NEUROCIENTÍFICA

 

Las respuestas fisiológicas al trauma involucran el sistema nervioso autónomo (SNA) dentro del cuerpo. Hay una gran cantidad de investigaciones neurofisiológicas que enfatizan la importancia de la excitación del SNA y el sistema límbico en el cerebro. Remito al lector a algunos textos variados y excelentes sobre el tema (Pert, 1997; Greenfield, 2000; Cozolino, 2002; Schore, 2003; Damasio, 2003; Gerhardt, 2004). Dentro de mi propia investigación, estoy interesada específicamente en el funcionamiento del hipocampo. Esta pequeña parte del sistema límbico parece ser relevante para la curación en la medida en que está involucrada en la contextualización de la memoria y la línea de tiempo de un evento.

 

El hipocampo está asociado con la amígdala (también situada dentro del sistema límbico), que es nuestro evaluador de "primera alerta" de peligro y seguridad. Si se percibe peligro, la amígdala desencadena una cascada de eventos bio-fisiológicos. La respuesta del neurotransmisor actúa como un servicio de mensajería, comunicándose en todo el cuerpo. La cascada libera hormonas del estrés, asegurando el rápido y mejor funcionamiento del cuerpo dadas las circunstancias. Esta reacción química al peligro apaga el sistema inmunológico, la capacidad de aprender y las funciones digestivas y excretoras del cuerpo. La energía a través del aumento del suministro de sangre se canaliza a las extremidades y a la percepción sensorial para luchar o huir. La amígdala no se ve abrumada por el estrés. Continuará llamando a la alerta y funcionando sin importar qué productos químicos estén inundando el sistema. Esta función primitiva depende del hipocampo para procesar y enviar una señal a la corteza prefrontal en el cerebro de que el evento ha terminado. A través de este proceso de neurotransmisión, se estimulan sustancias químicas para calmar la reacción de estrés amigdaloidal. Sin embargo, la función del hipocampo se ve comprometida si la excitación es demasiado alta. Esto significa que, en circunstancias abrumadoras, el evento traumático no se puede procesar por completo y la función estimulada de la amígdala permanece activada. Con el tiempo, en este estado de excitación, el cuerpo se adapta: los receptores neuromoduladores pueden apagarse, creando una experiencia de desconexión o shock. Aunque no se comprende completamente, este estado de entumecimiento emocional ofrece sólo un alivio parcial. La experiencia traumática todavía está "retenida" en el sistema del cuerpo. Sin saber que un evento ha terminado, no se puede asignar al pasado (a donde pertenece). Esta apreciación es fundamental para un individuo que está plagado de pensamientos intrusivos, experiencias retrospectivas y pesadillas inquietantes. Además, la hipervigilancia asociada a haber experimentado un evento traumático sugeriría la expectativa de un trauma repetido sin seguridad interior de resiliencia personal para evitar o superar la adversidad. El procesamiento y el aprendizaje sólo son posibles cuando se percibe la seguridad y se calma la excitación.

 

Cuando se encuentra un evento traumático, se producirá una de las tres respuestas primitivas e involuntarias: luchar, huir o congelarse. La evaluación neurofisiológica automática e inmediata a través de la amígdala y la corteza cerebral determinará la fortaleza del individuo en relación con el evento y cualquier trayectoria de huida. Si no hay fuerzas suficientes para luchar o no hay posibilidad de huir, la mejor estrategia de supervivencia es congelarse. En esta situación, tanto el sistema nervioso simpático como el parasimpático (dentro del SNA) se excitan juntos para crear una inmovilidad "rígida" o "flácida" del cuerpo. El individuo no tiene control voluntario sobre esta decisión de supervivencia. En relación con la recuperación, esta información podría ser de utilidad para los clientes que se han juzgado a sí mismos, o que se avergüenzan, en relación con la reacción de congelarse frente a la adversidad. La respuesta de inmovilidad es automática y no está bajo control consciente.

 

Si el hipocampo se ve abrumado y no puede proporcionar su función habitual de procesar, comparar y almacenar información, entonces las redes cortico-hipocampales no puede integrar las experiencias somáticas, sensoriales y emocionales dentro de las redes de memoria autobiográfica (Colozino, 2002). La apreciación de esta teoría neurofisiológica básica ofrece una idea de la importancia crítica de establecer la seguridad de tal manera que la excitación pueda calmarse. No es posible procesar la experiencia traumática mientras se está en un alto estado de excitación. Lograr una sensación de control puede permitir que el sistema nervioso simpático vuelva a su estado anterior a la excitación, lo que permite que se produzca el procesamiento a través del hipocampo. Es posible entonces establecer una secuencia de experiencia personal, incluyendo una sensación de distancia del evento traumático. Esta secuencia crea una narrativa y un significado personal, y da una sensación de un "sí mismo a salvo" con el tiempo, en lugar de una sensación de un "sí mismo atormentado por el trauma". El efecto subsiguiente de la experiencia traumática en el cuerpo y el cerebro, y la modulación de esta experiencia a través de intervenciones de apoyo, rituales o tratamientos, es un tema de investigación en curso. Aunque este sistema de pensamiento científico es parte de la ortodoxia occidental, la importancia del equilibrio dentro del cuerpo y la restauración de la función es una búsqueda transcultural, observada también en la medicina oriental y tribal.

 

Tres principios básicos de la intención terapéutica emergen de la exploración neurobiológica:

• Proporcionar un entorno seguro.

• Permitir el control interno.

• Para restaurar o promover la resiliencia.

 

Estos tres se vinculan bien entre sí. Una vez que un individuo se sienta en control suficiente, se experimentará la seguridad. Esta sensación de estar lo suficientemente seguro parece reducir la excitación de tal manera que se pueden identificar los recursos internos y apoyar una sensación de resiliencia. Entrar en el encuentro terapéutico con esta intención implica un propósito del que hablaré más adelante.

 

Dentro del enfoque centrado-en-la-persona de la consejería, Brodley (2006) argumenta claramente a favor de la sintonía en lugar de los objetivos para los clientes. Presenta un importante recordatorio de que: "La no interferencia sistemática protege la autodeterminación, la autonomía y el sentido de sí mismo del cliente: permite y facilita la autocuración y el autodesarrollo" (p. 47). La práctica clásica centrada-en-la-persona confía en la sintonía y la capacidad de respuesta a todo el organismo del cliente. Esto es suficiente para que se produzca la curación. No es necesario saber nada de biología.

 

Mi argumento es que una comprensión básica de la neurofisiología, junto con la sensibilidad cultural, apoya una capacidad de respuesta informada y finamente ajustada que no necesita ser directiva o selectiva. Estoy interesada en presentar un caso que apoye la sintonía empática expansiva con una base de conocimiento adicional, de modo que la práctica no solo se enriquezca, sino que también se desafíe continuamente. Al discutir más a fondo el enfoque centrado-en-la-persona para trabajar con el trauma, exploraré también algunos elementos generales de la terapia del trauma a través de las modalidades terapéuticas.

 

 

LA TERAPIA DEL TRAUMA Y EL ENFOQUE CENTRADO-EN-LA-PERSONA

 

Lograr una sensación de seguridad y control son indicadores clave para reducir la excitación del SNA y ofrecen un lugar para que comience el proceso de curación. Hay muchos contextos diferentes para la curación, y la consejería es solo una de esas oportunidades. Las personas suelen ser resilientes ante la adversidad y los contextos culturales han desarrollado mecanismos de apoyo específicos que pueden ser más relevantes que la consejería individual (Herbert y Sageman, 2004). El enfoque centrado-en-la-persona para la consejería ha evolucionado dentro de la cultura occidental. La sensibilidad a la idoneidad de este medio terapéutico es una consideración esencial. Dado que la idoneidad de la consejería, el contexto terapéutico y el apoyo para el terapeuta están bien considerados en la supervisión, surge entonces la pregunta de si la terapia del trauma requiere o no experiencia especializada.

 

El enfoque centrado-en-la-persona, con su énfasis en el contacto relacional, puede ofrecer una oportunidad importante para el control personal a través de la conexión momento-a-momento. Para aquellos clientes que se sumergen en la expresión de su experiencia traumática con urgencia, impulsados por la necesidad de liberarse de su tormento, es importante tener cuidado con la seguridad psicológica y fisiológica. A través de la atención a la fisiología, la resonancia empática (Schmid y Mearns, 2006) y el contacto relacional, el enfoque centrado-en-la-persona tiene contribuciones clave hacia la seguridad. Voy a desentrañar estos lineamientos un poco más. La percepción de la excitación del SNA puede conectarse con la resonancia empática, de modo que la adecuación del contacto pueda ser finamente afinada. La percepción puede ser visual, observando cambios en la coloración y el tono de la piel. Sin embargo, lo más probable es que la percepción se produzca a través de una sensación de cambio en el contacto relacional. Sentirse abrumado sugiere que la experiencia interna supera el contacto relacional seguro que sustenta la terapia. Si el terapeuta es consciente de la importancia de que el cliente no se sienta abrumado, entonces se hace necesaria la misma atención al contacto relacional, a la fisiología del cliente y a su experiencia fenomenológica. Esto implica una sintonía intencionada con los niveles de excitación del cliente. La experiencia interna momento-a-momento del terapeuta ofrece una sensación adicional y concurrente de distancia o fluctuación en el contacto. A pesar de esto, lograr un contacto psicológico consistente es un desafío tanto para el terapeuta como para el cliente cuando la necesidad de éste de estar libre del trauma crea elementos disociativos. Captar el punto de fluctuación, justo antes de que la excitación se vuelva tan abrumadora que el hipocampo deje de funcionar por completo, es una habilidad sensible. Y, por supuesto, la observación expresa de la fluctuación fisiológica o el contacto relacional puede interrumpir el flujo del cliente. Mi argumento es que mantener la atención en el cuerpo, en la distancia relacional y en la resonancia empática, puede ofrecer suficiente rango de contacto y presencia terapéutica para sostener o apoyar la integración de la experiencia del cliente.

 

Prouty (en Krietemeyer y Prouty, 2003) observa la importancia del ritmo de contacto. "El contacto va y viene entre las personas. Es importante ser consciente de este flujo y reflujo como proceso, y aceptarlo en lugar de tratar de presionar para que se establezca un contacto constante" (p. 160). La sensibilidad al ritmo de contacto apoya el control del cliente en la sesión y es probable que ofrezca la oportunidad de reducir la excitación del SNA. Aquí hay un hilo de teoría que teje el marco de trabajo de la terapia del trauma desde un enfoque centrado-en-la-persona.

 

Enfatizar la sintonía empática momento a momento con la totalidad de la experiencia del cliente, incluida la experiencia fisiológica, ofrece una conexión sutil pero poderosa con el ritmo del cuerpo. Las respuestas fisiológicas revelan pistas idiosincrásicas sobre la hiperexcitación y también sobre el alivio. A través de la conexión momento-a-momento, el enfoque centrado-en-la-persona ofrece la posibilidad de seguridad y control a un cliente que puede necesitar procesar experiencias altamente cargadas. A través de la voluntad de conectarse con el flujo y reflujo de la fisiología del cliente, mientras, al mismo tiempo, captar empáticamente la experiencia del cliente, el cuidado y la atención pueden mantenerse juntos. Además, la orientación hacia el "aquí y ahora" enfatiza una separación del evento traumático. El procesamiento puede llevarse a cabo con relativa seguridad.

 

 

REFLEXIONES SOBRE UNA CLIENTE

 

Una vez trabajé con una cliente que se congeló. Había sido testigo de un evento horrible que abrumó su capacidad de recursos anteriores, la impactó en todos los niveles y la dejó incapaz de funcionar excepto de la manera más básica. Sabía que necesitaba ayuda y finalmente pudo acercarse a su médico. Él reconoció su necesidad de atención especializada y la derivó a mí a través de la prestación del Servicio de Salud. Me dijo que se sentía aliviada de tener un reconocimiento concreto de su terror a través de un diagnóstico de trastorno de estrés postraumático, pero se quedó petrificada en nuestra primera sesión, sin saber qué esperar. Aunque también era blanca y escocesa, su diferencia cultural para mí se enfatizó cuando entró en mi sala de terapia. Nuestros diferentes orígenes sociales se articularon a través de nuestro uso del lenguaje. Veníamos de la misma ciudad, pero éramos mundos aparte. Su hipervigilancia e incomodidad eran palpables y solo se aliviaron cuando comencé a sintonizar con su acento y a usar algo de su lenguaje.

 

Empezamos a hacer una conexión basada en su disposición a verme y mi respeto por la distancia cultural entre nosotras. Me dijo desde el principio que no podía entenderla ni lo que le había pasado. También tenía la expectativa de que la consejería no la ayudaría. Mi reto, en esa primera sesión, fue apreciar plenamente lo que quería decir. Para acceder a mi resonancia empática, tuve que vencer mi orgullo. Valoré mucho mi capacidad para comprender muchas experiencias diferentes. Me sentí humilde por su desafío y me abrí lo más que pude a la experiencia de no saber (Schmid, 2002). Empecé a apreciar la importancia que tenía para ella su diagnóstico médico. El término TEPT le ofreció un ancla en medio de su experiencia de desintegración. Sintió que ahora tenía alguna dirección, un camino a seguir tanto legal como terapéuticamente. Aprecié su alivio al encontrar la definición. Mi reto consistía en comprender lo más plenamente posible las formas en que ella podría necesitar que la ayudara. Tenía también una apertura hacia su "ser" en relación conmigo que estaba más allá de cualquier definición. Estaba dispuesta a mantener la importancia específica para ella de definir la terminología sin dejar que este enfoque médico limitara mi sintonía. Este proceso empático y la actitud de profundo respeto contribuyeron enormemente a reducir mi propia sensación de amenaza dentro de este encuentro terapéutico inicial. Además, al sentirse escuchada, mi clienta tuvo cierta sensación de ser personalmente efectiva en relación conmigo desde el principio.

 

Esto fue hace doce años, antes de que se escribiera mucho en este campo. Me interesó el trabajo de Judith Herman (1992) y entendí la importancia de la seguridad. Esta clienta se presentó en un estado de terror abyecto. Nunca antes había experimentado nada tan profundo dentro de mi práctica. Preparada a partir de un curso de formación sobre Pre-Terapia de Garry Prouty (1994), tomé la decisión de simplificar algunas de mis respuestas con reflejos de contacto. Van Werde (2002) presenta un modelo para el trabajo de contacto con personas con una amplia gama de funciones pre-expresivas. Él sugiere el valor de los reflejos de contacto dentro del funcionamiento mixto. Cuando el contacto está parcialmente presente, la conexión puede fortalecerse a través de respuestas simples y concretas. Mi razón de ser consistía en dar testimonio de la presentación inmediata de la clienta. Desde entonces, Coffeng (1996, 2002, 2004) ha descrito su práctica con clientes traumatizados de maneras que enfatizan este delicado contacto. Estaba presenciando la "condición" de esta clienta, su "traumatismo de guerra". Al reflejarle a ella las formas en que observaba su estado corporal, me volví muy consciente de sus niveles de excitación. Lo que había presenciado era indescriptible, pero me dijo que necesitaba no tener que ser la única que lo había visto. Luché por mantener el límite entre mi voluntad de estar completamente presente para ella y mi curiosidad. No compartí esta lucha con ella, ya que se sentía más como un desafío personal que como información que podría haberle sido útil. Entendí la importancia de que no nos sintiéramos abrumadas.

 

Rothschild (2000) aboga por varias formas útiles que permiten a los clientes aplicar los frenos. Su razonamiento es que si un cliente puede lograr una distancia perceptual del evento traumático y orientarse hacia una realidad presente que no contenga amenazas, entonces la opción vuelve a estar disponible para volver a experimentar el recuerdo traumático o no, dependiendo de la evaluación de la seguridad emocional. Esta aproximación es seguida por Scharwachter (2005) que presenta un enfoque orientado-al-focusing para el tratamiento del trauma. Él describe el establecimiento de límites combinado con la creación de un espacio seguro como la base para proporcionar un contexto que el cliente y el consejero puedan co-determinar y controlar.

 

Mirando hacia atrás, creo que mi clienta y yo logramos este control de otra manera. Mantuve a esta clienta a salvo observando y reflejando su condición corporal fluctuante inmediata mientras se sentaba frente a mí. Esta observación fue doble: le permitió cierta conexión con su cuerpo en el "aquí y ahora"; y la orienté sobre su situación actual conmigo en la sala de terapia. Ya no estaba sola. Esta conexión y orientación contrastaba con su experiencia potencialmente aniquiladora de estar congelada en el tiempo en relación con el evento traumático. Coffeng (2002) afirma que "los reflejos de contacto simplemente reportan la observación del terapeuta y se refieren a la realidad" (p. 159). Estas observaciones concretas pueden ayudar al cliente a distinguir entre la experiencia interior y la realidad exterior.

La presentación inmediata de mi clienta ante mí fue de disociación en relación con el sentimiento, la sensación, el tiempo y el significado. Reflejaba estos fragmentos mediante la observación literal a medida que surgían, es decir, "Me estás diciendo que no sientes nada", "Me hablas de no tener sensación en tu cuerpo", "Me estás diciendo que no tienes sentido del tiempo", "Te escucho decirme que ya no sabes lo que significan las cosas". Esta forma lenta de responder estaba en sintonía con su estado congelado y nos mantenía a distancia del evento traumático. Al hacerlo, también mantuvimos algún contacto relacional. A medida que me respondía, pude sintonizar empáticamente con su experiencia y reflexionar sobre lo que significaba para ella estar tan "apagada" e "ida". Estos reflejos conectaron con su experiencia y le ofrecieron un alivio tangible. Suspiró y su respiración se hizo más profunda a medida que se conectaba con su cuerpo. También fue algo poderoso para ella su percepción de mi falta de juicio. Dentro de su grupo social, había estado experimentando presión para "volver a la normalidad" y esta falta de comprensión había aumentado su sensación de aislamiento. Mi reto era ofrecer coherencia de consideración dentro de mi cualidad de presencia, de modo que se pudiera confiar en el encuentro terapéutico.

Binder (1998) describe el contacto empático con clientes que experimentan procesos psicóticos. Enfatiza los reflejos de contacto de Prouty como un medio para desarrollar la estructura del yo, la experiencia del sí mismo y la referencia relacional: "De esta manera, el paciente no se experimenta a sí mismo simplemente como parte de una relación interpersonal, sino que se experimenta a sí mismo a través de la capacidad de influir y controlar el proceso. Esto significa que se refuerza el autocontrol y el control ambiental" (p. 226). El contacto empático ofrece una clave para la seguridad con los clientes que han experimentado un trauma. Ser consciente de lo importante que es restablecer el control ayuda al terapeuta a empatizar no sólo con lo que el cliente está diciendo, sino con sus fluctuaciones fisiológicas. Una vez que la excitación se siente bajo control y el cliente se da cuenta de que se está prestando atención a cualquier fluctuación, el cliente puede experimentar una mayor sensación de seguridad. La terapeuta actúa como una partera hacia el cuidado de lo interno, lo externo y el todo. Mantener la conexión empática de una manera que sea respetuosa con la seguridad psicológica implica una resonancia continua a través del contacto momento-a-momento con el interior, el exterior y el todo.

Con mi clienta, utilicé mi experienciar en relación con ella para tratar de mantenerla a salvo, una resonancia personal como la describen Schmid y Mearns (2006). Cuando sentía distancia entre nosotras y no estaba segura de nuestra conexión psicológica, o cuando temía que ella se estuviera volviendo a traumatizar a sí misma al volver a experimentar la circunstancia traumática, le comuniqué esta experiencia para restablecer el contacto presente. Este proceso a veces se sentía como "demasiado tarde", como si me hubiera perdido algo. Me faltaba confidencia. No sabía si la experiencia terapéutica sería capaz de ayudar a esta clienta a sentir la posibilidad de su vida nuevamente. Esta era la razón por la que había buscado ayuda. Sentía que lo había perdido todo. Ahora me doy cuenta de que me había adelantado a mí misma y que había perdido el contacto con la “base" terapéutica en la que me encuentro. Además, esta base parecía algo insustancial frente al terror abrumador de este clienta. Aparte de perderme una gama de sintonía empática que incluía la sensibilidad fisiológica, me había perdido algo muy básico y simple en torno a la seguridad ambiental.

 

Rothschild (2000) enfatiza la conciencia dual como un prerrequisito para una terapia de trauma segura. Este concepto tiene que ver con la orientación a la realidad presente como algo diferente del evento traumático. Es probable que las personas que experimentan un trauma pierdan esta discriminación, y las sensaciones internas se asocian con eventos pasados. La realidad actual se nutre entonces de esta experiencia pasada. Biermann-Ratjen (1998) describe los esfuerzos que las personas hacen para superar esta experiencia de disonancia dentro de la estructura-del-sí-mismo. Hay un intento de integrar la experiencia traumática como experiencia-del-sí-mismo. Al mismo tiempo, el organismo persiste en defenderse de experimentar esta amenaza interna. Este proceso de presión y falta de distinción crea un estrés extremo. Apoyar la conciencia dual de experiencias diferentes (y separadas) enfatiza una perspectiva que podría contribuir al alivio.

 

Me di cuenta de que mi clienta estaba "al límite" (literalmente al borde de su asiento) durante nuestras sesiones. Parecía estar bajo una continua amenaza actual. Reflexioné sobre esto con ella, pero no comprobé cómo percibía la diferencia entre la realidad presente y la pasada. Rothschild (2000) sugiere que si un cliente mira alrededor de la sala de terapia, puede comprobar la realidad presente en busca de peligro. Esta es una forma sencilla de distinguir la seguridad y apoya la experiencia de estar el control. La función del hipocampo de contextualizar la información comenzará a funcionar de nuevo cuando se experimente la seguridad. Los reflejos situacionales de la Pre-Terapia ofrecen otra forma concreta y no directiva de llamar la atención sobre la realidad exterior presente. Establecer la realidad presente junto con el cliente construye una afirmación co-creada del entorno. Además, tomar conciencia de distinguir la conciencia perceptiva puede ayudar al cliente en el entorno potencialmente más amenazante más allá de la sala de terapia.

 

También perdí de vista la necesidad de esta clienta de "ir y venir" en relación con la calidad del contacto conmigo y consigo misma. Ahora me doy cuenta más plenamente de la vitalidad de salir de estos intensos momentos de experiencia para procesar o recuperarse. A pesar de mi falta de este conocimiento en ese momento, mis simples reflejos de contacto todavía parecían mantener a mi clienta en un espacio dentro del cual encontraba un poco de estabilidad, tal vez esto era suficiente. Además, mi apreciación de cómo sobrevivió parecía desafiar su autojuicio de que podría haber hecho más.

 

Biermann-Ratjen (1998), en su descripción de la experiencia de incongruencia en relación con la reacción de estrés traumático, enfatiza la dificultad de no poder integrar la experiencia del sí mismo. Junto con la importancia de la consideración positiva incondicional, escribe sobre la transmisión de la comprensión de los síntomas de un cliente dentro de la experiencia empática. Ella afirma: "La reacción de estrés agudo es un mensaje completamente inteligible y lógico que transmite cómo reacciona todo el organismo al encontrarse física o psíquicamente en peligro: tiene sentido" (p.123). Los mecanismos fisiológicos de supervivencia son un recurso vital. Esta información podría haber sido útil para mi clienta. La apreciación (tanto por parte del terapeuta como del cliente) de la respuesta neurofisiológica abre otra dimensión de la comprensión de la respuesta primitiva al trauma.

 

Mi clienta completó su proceso terapéutico después de doce sesiones con la decisión de trabajar voluntariamente con personas en países devastados por la guerra. A través del proceso de consejería y la restauración del equilibrio en su SNA, su experiencia congelada lentamente se “desbloqueó”. Se reconectó con su resiliencia anterior y pudo volver a ver un futuro, aunque muy diferente al que imaginaba antes de la traumática experiencia. Lamentó que le hubieran "robado su otra vida".

 

 

DIVERSIDAD DENTRO DEL ENFOQUE CENTRADO-EN-LA-PERSONA.

 

Un debate dentro del enfoque centrado-en-la-persona para la consejería es el de la no directividad versus la directividad (Brodley, 2006). Es tentador sugerir que, dada la sabiduría prevaleciente de promover la seguridad y el control con los clientes que han experimentado un trauma, sería útil una línea de enfoque más directiva, pero no he llegado a esta conclusión. Soy consciente del efecto calmante de la sintonía empática mantenida con una consideración positiva incondicional. Si un cliente está demasiado excitado o disociado para percibir la capacidad de respuesta del consejero, surge una pregunta sobre la mejor manera de restablecer el contacto. Mi argumento resalta la capacidad de respuesta del consejero durante y también antes de que la excitación cree una experiencia abrumadora o una desconexión.

 

La diversidad experiencial dentro del enfoque centrado-en-la-persona, como el focusing (Gendlin, 1981), la terapia proceso-experiencial (Greenberg, Rice y Elliott, 1993) y también la pre-terapia (Prouty, 1990), ofrecen fundamentos terapéuticos distintos basados en la evidencia de la investigación. Cada uno de estos enfoques se adhiere a las condiciones terapéuticas de la terapia centrada-en-la-persona y cada uno de ellos proporciona evidencia de trabajar de manera efectiva con varios clientes que han experimentado un trauma (Hendricks, 2001; Elliott, et al., 1996; Krietemeyer y Prouty, 2003). El enfoque clásico no directivo ofrece otro contexto para el procesamiento seguro de la experiencia traumática (Joseph, 2005). Sin embargo, a pesar de que Rogers (1963) se basa en el proceso biológico para explicar su hipótesis de la tendencia actualizante, hay muy poco escrito sobre neurobiología en relación con el enfoque centrado-en-la-persona de la consejería. Tal vez esta perspectiva biológica se considere innecesaria en un mundo fenomenológico, pero mi argumento es que la función neurológica es una parte de todo un sistema de teorías que, cuando se adopta una metaperspectiva, se relacionan de alguna manera entre sí.

 

Cozolino (2002) examina la neurobiología en relación con la psicoterapia y argumenta que:

Una relación empática segura establece un contexto emocional y neurobiológico propicio para el trabajo de reorganización neuronal. Sirve como un amortiguador y andamiaje dentro del cual un cliente puede tolerar mejor el estrés requerido para la reorganización neuronal. (pág. 291) 

Warner (2006) ofrece una perspectiva adicional. Si bien reconoce que "cualquier deterioro significativo de los procesos fisiológicos o bioquímicos en el cerebro es probable que dificulte el procesamiento ordinario de la experiencia" (p. 13), afirma que "el organismo humano está profundamente orientado a tratar de dar sentido a la experiencia y tiene a su disposición numerosas formas alternativas de procesamiento" (ibíd.). Levine (1997) parece apoyar este punto de vista y nos señala hacia una apreciación de la evolución. En su exploración de la respuesta de inmovilidad en relación con la experiencia traumática, describe cómo el cerebro humano ha evolucionado y puede anular algunos impulsos instintivos.

La atención a la persona en su totalidad dentro de un contexto cultural e histórico implica también el conocimiento del sistema de defensa primitivo de esta persona en relación con la evolución. Esta perspectiva más completa de sistemas de pensamiento diferentes, pero interconectados, contribuye a sanar la brecha entre el cuerpo y la mente que aún prevalece en la medicina occidental (Damasio, 1994). Si esta base de conocimientos más amplia ofrece una perspectiva relevante para el cliente y el consejero, entonces la confianza y la esperanza pueden mejorar. Además, si tanto el cliente como el consejero tienen esperanza, entonces la potencia terapéutica parece aumentar (Snyder, Michael y Cheavens, 2002). Sobre todo, este factor parece fundamental dentro de la terapia del trauma.

 

 

AUTOCONCIENCIA PARA EL TERAPEUTA

 

Al concluir este artículo, vuelvo a los principios fundamentales que se articulan a través de las modalidades: seguridad, contacto y la autoconciencia del terapeuta. Dar testimonio de un cliente también significa ser capaz de soportar este contacto. Mearns y Cooper (2005) introducen el concepto de "referentes existenciales" (p. 137), experiencias personales de las que se puede extraer tanto fortaleza como la relacionabilidad. Estas experiencias referenciales pueden ofrecer una profunda conexión existencial mientras anclan al terapeuta en su propia experiencia de vida sobrevivida. Estos referentes también ofrecen una oportunidad de desarrollo para el terapeuta. Annie Rogers (1995) escribe poderosamente a través de su viaje de angustia mental mientras trabaja con un niño traumatizado.

 

En cualquier situación de tratamiento, es el terapeuta el responsable de mantener dos historias o dos obras de teatro juntas. El trabajo de sostener una relación terapéutica exige una doble cara o perspectiva para entender ambas historias. Y la profundización de esta relación a lo largo del tiempo exige honestidad e intimidad y, a veces, un coraje extraordinario. Sabiendo que somos humanos y, por lo tanto, limitados en nuestra comprensión y coraje, podemos sentirnos abrumados por estas responsabilidades. (págs. 319-320)

Aunque única, su historia ofrece un increíble insight sobre el desafío de la relación terapéutica para el terapeuta. Como consejeros, bien podemos pensar que hemos prestado atención a nuestros propios prejuicios, suposiciones, desarrollo personal y resolución de cualquier evento traumático en nuestras vidas, sin embargo, encontrarnos con un cliente es un evento único para el cual no podemos prepararnos completamente. Ser tocado y ser humano es parte de nuestro trabajo (Schmid, 2002). Otro aspecto de la experiencia relacional es la diferencia cultural, social e individual. Por muy sutil que sea, si se experimenta la diferencia, se despiertan mecanismos de defensa primitivos y nuestro sistema está "en alerta". La terapia es una ocupación peligrosa: no sabemos lo que podemos encontrar dentro del cliente o dentro de nosotros mismos. 

Esto me recuerda la sincronización involucrada en la sintonización empática. Yo olvido constantemente que este trabajo me afecta profundamente. Rothschild (2006) ha escrito sobre la psicofisiología de la fatiga por compasión y la traumatización vicaria:

 

Todos sabemos que la empatía es el tejido conectivo de una buena terapia. Facilita el desarrollo de la confianza en nuestros clientes y nos permite encontrarnos con ellos tanto con nuestros sentimientos como con nuestros pensamientos. La empatía también perfecciona nuestras herramientas de perspicacia e intuición, y complementa nuestro conocimiento teórico. Pero cuando los mecanismos de la empatía no están en nuestra conciencia o bajo nuestro control, podemos encontrarnos en verdaderos problemas... Sin el dominio de nuestros propios talentos y tendencias hacia la empatía, puede mutar, torciendo nuestra compasión en fatiga por compasión y nuestra resonancia en traumatización vicaria. (pág. 208)

 

Aquí la advertencia se hace explícita. Afortunadamente, Rothschild indica que hay formas de evitar ponerse en peligro a sí mismo: la autoconciencia es, sin duda, una clave. El concepto de autoprotección desafía la ilusión de que (como terapeutas) somos lo suficientemente resistentes como para encontrarnos con cualquier cosa.

EN CONCLUSIÓN

 

El conocimiento neuropsicológico básico, dentro de una perspectiva cultural, ofrece una visión adicional sobre el proceso que puede ser un complemento útil para apreciar y comprometerse con el encuentro terapéutico. Si el proceso terapéutico puede ser visto y apreciado desde diferentes direcciones, entonces es probable que la consideración positiva incondicional y la empatía se enriquezcan. Esta perspectiva más amplia implica una atención más completa al proceso de sanación y fomento de la resiliencia del cliente. Además, la información sobre la respuesta neurofisiológica puede ofrecer tanto al orientador como al cliente una forma útil de contextualizar e integrar la experiencia de sí mismo. El alivio concurrente experimentado a través de este proceso de integración puede promover la regulación de todo el sistema del cliente. La investigación adicional sobre las formas en que el contacto y el proceso terapéutico influyen en los mecanismos neuropsicológicos en relación con el trauma es de particular interés dentro de un contexto médico.

 

Dentro de una cultura medicalizada occidental, un enfoque centrado-en-la-persona para trabajar con clientes que han experimentado un trauma ofrece una contribución importante. A través del énfasis en el contacto  momento-a-momento y relacional, este enfoque de mente abierta y hábil tiene el potencial de involucrar una dimensión humana que reduce el miedo y promueve la integración biofisiológica y emocional. Las secuelas de la experiencia traumática y la modulación de estos procesos a través del apoyo o el tratamiento merecen una mayor investigación.

 

Sintonizar y responder momento a momento a las señales de la fisiología y el lenguaje del cliente significa que tanto el orientador como el cliente pueden ser guiados por el proceso de la experiencia personal y relacional del cliente. Co-creamos la terapia. Una mayor base de conocimientos contribuye a una apreciación más amplia y diversa del proceso. Esta perspectiva adicional amplía la base sobre la que nos encontramos y, por lo tanto, puede ofrecer una fuerza adicional a la conexión entre el cliente y el terapeuta a través de la potencia de la esperanza y la confianza. Por último, una autoconciencia más amplia puede alertar a los consejeros también sobre las formas en que podemos prestar atención sensible a nuestro propio ser dentro de la relación terapéutica.

 

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