Pre-Terapia: Esquizofrenia, Retraso, Daño Cerebral.

PRE-TERAPIA:
Una evolución teórica en la psicoterapia
centrada-en-la-persona/experiencial de la esquizofrenia y el retardo mental.

Garry Prouty

“Pre-Therapy: A theoretical evolution in Person-Centered experiential psychotherapy of schizophrenia and retardation”. In G. Lietaer, J. Rombauts, & R. Van Balen (Eds.), Client-Centered and experiential psychotherapy in the Nineties (pp. 645-658). Leuven, Belgium: Leuven University Press.
Traducción: Luis Robles Campos (*)


INTRODUCCIÓN: EL ESTUDIO DE WISCONSIN.

Hallazgos empíricos: Rogers (1957) especifica su teoría relacional de la psicoterapia como un conjunto de actitudes. Consideración positiva incondicional, empatía y congruencia. Gendlin (1964) describe su teoría experiencial de la psicoterapia en términos de fenomenología organísmica. El experienciar es un proceso concreto corporalmente sentido. La aplicación de la relación y el experienciar a la psicoterapia de la esquizofrenia está bien documentada por Rogers, Gendlin, y cols., (1967) a través del proyecto Wisconsin. Básicamente estos autores encontraron: 1) Independiente de la realidad de las actitudes del terapeuta, los pacientes tienden a percibir bajos niveles de estas condiciones. 2) No hay diferencia significativa en el movimiento del proceso experiencial al final de la terapia en el grupo esquizofrénico como una función de las actitudes del terapeuta. 3) No hay diferencia significativa en el movimiento del proceso experiencial entre el grupo de tratamiento y el grupo de control.

En una nota más positiva, se encontró que cuando ocurría movimiento del proceso experiencial, era una función de las actitudes del terapeuta. También se encontró que los clientes que recibieron altos niveles de la relación terapéutica, experimentaron la mayor reducción en la patología esquizofrénica. Los clientes tratados evidenciaron puntajes ligeramente mejores de abandono del hospital y presentaron mejoras en los protocolos del Test de Apercepción Temática.

RELACIÓN.

Tsakanika (1987), revisando el estudio de Wisconsin, declaró: “el aprendizaje compartido de este estudio hace aparente que los individuos severamente perturbados tienen dificultad en percibir la comprensión empática y la aceptación positiva incondicional intentada por el terapeuta. Por lo tanto, el contacto empático no se establece y el proceso terapéutico está impedido”.

Esta observación es reafirmada por Rogers (1972, p.118) quien reporta: “Otra observación simple. Nuestros esquizofrénicos tendían a estar masivamente silenciosos o bien a involucrarse en una continua (y no muy reveladora) conversación. Se ha encontrado que la mitad de nuestros esquizofrénicos, en sus segundas entrevistas mostraban menos que el 1% de silencio o más de 40% de silencio… Esto difiere marcadamente marcadamente de los clientes clínicos. Nuestros individuos esquizofrénicos tienden a rechazar las relaciones por un silencio casi completo (a menudo extendido por muchas sesiones) o por un fluir de conversación excesiva la cual es igualmente efectiva en prevenir un encuentro real”. Obviamente la relación es problemática en la psicoterapia de los esquizofrénicos.

EXPERIENCIAR.

Los hallazgos del estudio clínico de Wisconsin incitaron a Gendlin (1970, p.288) a formular la teóricamente la esquizofrenia como un experienciar detenido. “Mi concepción de la enfermedad: No es tanto lo que hay, sino lo que no hay. El proceso experiencial interactivo está ausente, bloqueado, muerto en los dolores del pasado y desconectado del mundo. La psicosis es la cesación o la detención del proceso de interacción de los sentimientos y los eventos”. Claramente, el experienciar es problemático. Está dañado, detenido, o ausente en la psicosis esquizofrénica.

Concluimos nuestra revisión de la relación y el experienciar en la psicoterapia de la esquizofrenia citando a Rogers (1959, p. 251): “Un creciente monto de experiencia con los individuos clasificados como psicóticos (…) podría rondar y enriquecer nuestro pensamiento sistemático, en un área en la que es inadecuado en la actualidad”.

UN CAMBIO EN LA PERSPECTIVA: CUESTIONAMIENTOS METODOLÓGICOS.

El estatus problemático de la relación y el experienciar en la psicoterapia de la esquizofrenia pone un límite sobre el tratamiento centrado-en-la-persona/experiencial de la psicosis y plantea nuevos cuestionamientos.

Asumiendo que la relación y el experienciar son dimensiones validas del proceso psicoterapéutico, ¿cómo pueden desarrollarse o cómo se puede tener acceso a estas funciones psicológicas deterioradas en la población esquizofrénica? ¿Qué clase de método puede facilitar las capacidades relacionales y experienciales deterioradas en este grupo? A partir de estas preguntas llega a formularse la noción de relación/experienciar como metas terapéuticas, y se pone en foco la cuestión de un método “pre”-relacional y “pre”-experiencial.

PRE-TERAPIA: UNA TEORÍA DEL CONTACTO PSICOLÓGICO.

Prouty (1976) describe tres déficits de contacto en los esquizofrénicos crónicos y en los esquizofrénicos retardados. Debido a la institucionalización, sedación excesiva, retraimiento psicológico y aislamiento social, estos clientes exhiben un contacto deteriorado con la realidad, con los otros, y consigo mismos.

Estas funciones psicológicas emergen como condiciones necesarias de la terapia en estas poblaciones. Sin el contacto con la realidad estos clientes no pueden compartir un “aquí y ahora” mutuo con el terapeuta.

Sin el contacto afectivo los clientes no pueden acceder a los sentimientos o las emociones. Sin contacto comunicativo los clientes no pueden ser verbalmente expresivos. Claramente, el contacto afectivo, comunicativo y con la realidad son “pre” condiciones para la terapia que deben estar funcionales.

Aunque Rogers (1959) paralela estas observaciones al describir el “contacto psicológico” como la primera condición de una relación terapéutica, la teoría asume su presencia entre el terapeuta y el cliente. Segundo, la teoría no provee ninguna definición de “contacto psicológico”. Por ejemplo, Watson (1984, p. 18-19) escribe: “Si las condiciones 2 a las 6 están operacionalmente definidas y muestran estar presentes, se deduce entonces que la condición 1 también está presente, así que la condición 1 no requiere definición operacional”. Tercero, al teoría no provee ningún proceso para restaurar o desarrollar el “contacto psicológico” cuando éste está deteriorado o ausente.

Por lo tanto emerge un problema teórico. Los esquizofrénicos crónicos y los esquizofrénicos retardados evidencian deterioro o ausencia en el contacto afectivo, comunicativo y con la realidad, pero aún la teoría rogeriana asume el “contacto psicológico” como presente y no provee ninguna definición acerca de su naturaleza o sobre qué técnicas son necesarias para restaurarlo o desarrollarlo. ¿Qué es lo que la teoría rogeriana especifica en la ausencia o deterioro de la primera condición necesaria, la del “contacto psicológico”? La “pre”-terapia es un intento de responder esta pregunta.

1. Reflejos de Contacto.

Rank (Rychlak, 1971) desarrolló el reflejo como una técnica lingüística para elaborar la comprensión cognitiva del terapeuta. Rogers (1966) lo desarrolló aún más para concretizar la no-directividad, la empatía y la consideración positiva incondicional (todos elementos en su teoría relacional de la terapia). Gendlin (1968) alternativamente describe el reflejo como una técnica experiencial dirijida a la facilitación del proceso concreto sentido en el cliente.

La Pre-Terapia (Leijssen & Roelms, 1988) conceptualiza la técnica del reflejo como la concretización del contacto psicológico del terapeuta. Los reflejos de contacto son el método por el cual el terapeuta hace “contacto” con el cliente, por lo tanto, facilitan las funciones del contacto y las conductas de contacto. Los reflejos de contacto desarrollan o restauran las funciones necesarias para la terapia con clientes sin contacto (esquizofrénicos crónicos y retardados esquizofrénicos).


a. Técnicas.

Esencialmente, la pre-terapia o al modalidad de contacto del reflejar consiste en técnicas que forman un método común, en la medida que ellas se centran sobre los niveles pre-expresivos, pre-verbales y primitivos de la conducta del cliente.

Los reflejos de contacto forman un estilo común debido a quellas son distintivamente literales, duplicativos y concretos.

Hay cinco reflejos de contacto (Prouty, 1976): 1. Situacional (RS), Facial (RF), Palabra-Por-Palabra (RPP), Corporal (RC), y Reiterativo (RR).

(RS) Su función psicológica es el desarrollo o la restauración del contacto con la Realidad (MUNDO). Estos reflejos están dirigidos hacia el ambiente, situación o entorno inmediato del cliente.

(RF) Su función psicológica es el desarrollo o la restauración del Contacto Afectivo (UNO MISMO). Con estos reflejos el terapeuta verbaliza el afecto implícito en la cara del cliente. Esto ayuda al cliente a expresar afecto pre-expresivo.

(RPP) Su función psicológica es la restauración o el desarrollo del Contacto Comunicativo (OTROS) cuando esté ausente o deteriorado. Estos reflejos desarrollan o restauran el habla funcional y asisten al cliente a experienciar prototípicamente el sí mismo como expresivo y comunicador.

(RC) Estos son literales o reflejos verbales de los movimientos bizarros o las posturas corporales del cliente Estos reflejos están dirigidos hacia el “sentido corporal” y a asistir al cliente en una contacto con la realidad generalizada del “aquí y el ahora”.
(RR) Esto es esencialmente re-contacto. Utilizar los reflejos previamente exitosos. Ellos asisten en el efecto interactivo del contacto y el experienciar.

b. Ejemplo Clínico.

Prouty (Prouty & Pietrzak, 1988) describe una viñeta terapéutica que implica la aplicación de los reflejos de contacto a la experiencia alucinatoria. Esta viñeta particular se ha elegido porque ilustra todas las técnicas del método de la Pre-Terapia.

El cliente, “Roger” tenía veinte años y era soltero, era residente de una “casa de medio tiempo” para pacientes psiquiátricos. Él fue consecutivamente diagnosticado como esquizo-afectivo con dependencia a las drogas, esquizofrénico catatónico con tendencias suicidas, y finalmente, esquizofrénico limítrofe con depresión crónica, Un accidente de auto causó que le cortaran una pierna y un coagulo de sangre se formó en su cerebro. El cliente estaba recibiendo 10 mg. De Haldol, cuatro veces al día, por prescripción psiquiátrica para su condición psicótica. Él tuvo una niñez normal, pero, su adolescencia estuvo marcada por poli-consumo de drogas y la adicción a la heroína.

El cliente había sido residente de la “casa de medio tiempo” por seis meses cuando la terapia centrada en-el-cliente/experiencial empezó. Él estaba semi-catatónico, suicida, y a menudo en un estupor letárgico. Esta particular viñeta alucinatoria ocurrió después de seis meses de terapia.

C: Cuidado. Elefantes rosados ahí.
T: (RPP) Cuidado. Elefantes rosados ahí.
T: (RF) Tu cara se ve asustada.
T: (RF) Rus ojos están grandes.
T: (RC) Manos sobre las piernas.
C: Mira. Hieren. Quieren atrapar.
T: (RPP). Mira. Hieren. Quieren atrapar.
T: (RC) Todo tu cuerpo está tieso.
C: Están ahí arriba, un montón de animales.
T: Ahí arriba.
T: (RF) Tus ojos se ponen más grandes.
C: De todo tipo, te hieren. Te dañarán.
T: (RC) Tú apuntas a eso.
T: (RS) Tú apuntas allí arriba.
T: (RC) Tú apuntas, yo apunto.
T: (RC) Los dos apuntamos.
C: Son grandes, rosados y feos.
T: (RPP) Son grandes, rosados y feos.
C: Ellos ríen y gritan y te hieren.
T: (RPP) Ellos ríen y gritan y te hieren.
C: Ellos me hieren
(Unos cuantos minutos de silencio).
T: (RR) Recién estabas apuntando ahí arriba.
T: (RR) Recién estabas apuntando ahí arriba y dijiste: ‘Ellos son grandes. rosados y feos’.
T: (RR) Tú dijiste: ‘Ellos ríen y gritan y te hieren’.
C: Ellos te… Me hieren.
C: Me vieren.
T: (RPP) Me hieren.
(Unos cuantos minutos de silencio).
T: (RS) Hemos estado un tiempo bastante largo en esta habitación.
T: (RF) Alzaste la vista.
T: (RR) Recién dijiste: ‘Ellos me hieren’.
C: Me van a herir.
T: (RPP) Me van a herir.
C: Sí, ella me va a herir.
T: (RPP) Sí, ella me va a herir.
T: (RF) Una pequeña sonrisa en tu cara.
C: La odio.
T: (RPP) La odias.
T: (RF) Tus ojos están grandes.
T: (RC) Tú frotas tus piernas.
T: (RC) Tú te frotas, yo me froto.
T: (RR) Tú la odias.
C: Sí, ella es fea.
T: (RPP) Sí, ella es fea.
C: Ella es fea como un gran elefante.
T: (RPP) Ella es fea como un gran elefante.
C: Ella me pisotea como un gran elefante.
T: (RPP) Ella me pisotea como un gran elefante.
C: Mi madre está totalmente encima de mí.
T: (RPP) Mi madre está totalmente encima de mí.
C: Mi madre me sofoca emocionalmente.
T: (RPP) Mi madre me sofoca emocionalmente.
C: T: (RPP) Estoy rabioso. Mi madre controla mi vida.
T: (RC) Estás enojado. Tú cuerpo se ve retorcido.
C: Estoy rabioso. Mi madre controla mi vida.
(Silencio por unos cuantos minutos).
T: (RR) Tú dijiste que estabas enojado y que tu madre controla tu vida.
C: Sí, ¿qué voy a hacer? Sharon, por donde comienzo.

2. Funciones de Contacto.

Rogers define el contacto psicológico como la primera condición necesaria de una relación terapéutica. Basado en este contexto y ampliamente concebida, la Pre-Terapia conceptualiza el contacto psicológico como las funciones necesarias para la terapia pueda ocurrir (para esquizofrénicos y retardados esquizofrénicos). El contacto psicológico (LAS FUNCIONES DEL CONTACTO) son descritas sobre tres niveles de funcionamiento del darse cuenta: 1. Contacto con la Realidad (EL MUNDO), 2. Contacto Afectivo (UNO MISMO), y 3. Contacto Comunicativo (LOS OTROS).

El contacto con la realidad (EL MUNDO) es definido como el darse cuenta literal de personas, lugares, cosas y eventos. El contacto afectivo (UNO MISMO) es descrito como darse cuenta de estados de ánimo, sentimientos, y emociones. El contacto comunicativo (LOS OTROS) es conceptualizado como la simbolización del darse cuenta de la realidad y de los afectos para otros. Las funciones de la realidad, afectivas y comunicativas son necesarias para que la psicoterapia ocurra. En la medida que estas FUNCIONES DE CONTACTO están ampliamente deterioras en los esquizofrénicos crónicos y los retardados psicóticos, ellos se vuelven la meta clínica en la “Pre-Terapia”.

Ejemplo Clínico.

Prouty (1985) describe una viñeta en la cual se facilita el contacto con afectivo, comunicativo y con realidad (FUNCIONES DEL CONTACTO). La cliente es una esquizofrénica crónica que lleva largo tiempo hospitalizada.

“Dorothy es una mujer vieja, que es una de las mujeres más regresivas en el asilo X. Ella está murmurando algo (como usualmente lo hace). Esta vez pude escuchar ciertas palabras en su confusión. Repetí sólo las palabras que pude entender claramente, Después de cerca de diez minutos, pude escuchar una frase entera”.

C: Ven.
T: (RPP) Ven conmigo.
[La paciente me llevó a la sala de estar. Estuvimos allí silenciosamente por lo que pareció ser un tiempo muy largo. Debido a que no podía comunicarme con ella verbalmente, miré sus movimientos corporales y reflejé éstos estrictamente].
C: [La paciente puso su mano en la pared.] Frío.
T: (RPP-RC) [Puse mi mano en la pared y repetí la palabra.] Frío.
[Ella había estado sosteniendo mi mano desde el principio, pero cuando hice el reflejo, ella la apretó más. Luego ella empezó a mascullar fragmentos de palabras así que fui cuidadoso en reflejar sólo las palabras que podía entender. Lo que ella estaba diciendo empezó a tener sentido].
C: Ya no se qué es esto.
[Tocando la pared – CONTACTO CON LA REALIDAD]. Las paredes y sillas ya no significan nada].
T: (RPP-RC) [Tocando la pared.] Ya no sabes qué es esto. Las sillas y las paredes ya no significan nada.
C: [La paciente empezó a llorar - CONTACTO AFECTIVO. Después de un rato ella empezó a hablar de nuevo. Esta vez ella habló claramente - CONTACTO COMUNICATIVO). No me gusta aquí. Estoy tan cansada, tan cansada.
T: (RPP) [Mientras tocaba acogedoramente su brazo, esta vez fui yo quien apretó su mano cuando hablé]. Está cansada, tan cansada.
C: [La paciente sonrió y me llevó para sentarme en una silla directamente delante de ella y empezó a trenzar mi pelo].

3. Conductas de Contacto.

Como resultado de los reflejos de contacto y la facilitación de las funciones de contacto, un cliente es más expresivo acerca del MUNDO (Contacto con la realidad), de SÍ MISMO (Contacto afectivo), y los OTROS (Contacto comunicativo). Como una consecuencia, el cliente es más accesible a la psicoterapia o al programa de tratamiento (social, vocacional, educacional).

Las conductas de contacto son las manifestaciones conductuales emergentes del contacto afectivo, comunicativo y con la realidad. Conductualmente, el contacto con la realidad es la verbalización del cliente acerca de personas, lugares, cosas y eventos. El contacto afectivo es la verbalización del cliente de las emociones a través de palabras que expresen sentimiento (por ejemplo, triste), o a través de la expresión corporal o facial de la emoción. El contacto comunicativo es el uso social del lenguaje por parte del cliente: palabras o frases. Estas categorías conductuales específicas sirven como la base para el desarrollo de escalas y para la evaluación estadística.

Caso intensivo de caso: Conductas de Contacto.

El cliente “N” era uno de cinco clientes retardados que exhibían síntomas esquizofrénicos y que era referido para Pre-Terapia por el hogar residencial de estado de Illinois. Estos clientes constituían la base de un estudio para una investigación piloto acerca de los efectos de la Pre-Terapia (Prouty, 1985).

Todos los residentes eran tratados dos veces por semana durante dos años por terapeutas para-profesionales (AAS en Salud Mental), quienes grababan en cada sesión. Todas las sesiones grabadas fueron transcritas textualmente en una hoja de datos para ser puntuadas por los terapeutas y por evaluadores independientes. Todos los terapeutas y los evaluadores fueron pre-entrenados hacia una competencia de correlación de .6 con los evaluadores expertos. Cada terapeuta y evaluador puntuó y tabuló las frecuencias de las conductas de contacto. Los datos señalados representan puntajes medios simples de los contacto del cliente por minuto.

La cliente “N”, femenino, IQ 17, edad mental tres años y un mes, fue alternativamente diagnosticada como esquizofrénica y/o autista. A los seis años, ella estuvo en un accidente de auto que además agregó daño cerebral configurando un complicando diagnóstico. Ella fue referida a Pre-Terapia debido a su conducta agresiva y falta general de comunicación apropiada. Como resultado de esta conducta desadaptada, ella no era apropiada para rehabilitación vocacional en un taller de la comunidad.

Como resultado del tratamiento, la cliente “N” se comunicó más realísticamente, evidenció emociones más integradas y redujo su agresividad. Subsecuentemente, ella fue puesta en un programa pre-vocacional. Lo que se presenta son descripciones “pre” y “post” tratamiento del terapeuta, un psicólogo del equipo y datos cuantitativos que señalan avances significativos en las funciones de la realidad, el afecto y la comunicación.

a. Descripción pre-tratamiento del terapeuta, 1982.

La cliente “N” hablaba con una voz silenciosa y áspera con una pobre articulación. Ella hablaba mayoritariamente frases no identificables combinadas con neologismos. En otros momentos ella evidenciaba risa inapropiada con voz de bebé. Ella también mostraba habla explosiva y repentina acompañada con tocaciones ritualísticas en los brazos y las piernas. Esto también era acompañado por pisadas y gritos ritualísticos. Había poco contacto ocular. Su tolerancia a la frustración era muy baja y esto la llevaba a conductas auto-abusivas y a agresión hacia los otros. La cliente era muy resistente al contacto físico y muy resistente a las intromisiones a su espacio de juego. Ella podía jugar con el cuerpo del terapeuta como si fuera un títere. Esto involucraba empujar, golpear y modelarlo como si fuera una cosa.

b. Descripción post-tratamiento del terapeuta, 1984.

La cliente “N” está motivada a articular. Ella habla más claramente con menos neologismos y comunica más sus necesidades. Ella hace más intentos de conversación. Ella es más sociable y hace más contacto ocular.

Hay considerablemente menos conducta autística, ritualística y agresiva. Ella está mucho más contactada corporalmente y está mucho más consciente del terapeuta como persona. Ella exhibe mejor hábitos de aseo y estima sobre sus logros (entrada al taller pre-vocacional). Ella despliega más conciencia emocional y más adecuación. También pasa significativamente menos tiempo alucinando.

c. Reporte psicológico del equipo, 1984.

La cliente ha empezado a adquirir paciencia con frustraciones mínimas que la lleva a una reducción en sus conductas desajustadas. Ella ha disminuido tremendamente las conductas destructivas y agresivas en la casa y en la escuela. Los mecanismo de autocontrol han sido internalizadas, incrementando su habilidad de expresarse verbalmente sus emociones en lugar de actuarlas conductuales. Ella parece, en general, más estable emocional y conductualmente. Esta estabilidad afectiva no se había conseguido hace un año antes. Su habilidad de adaptarse para cambiar ha mejorado. Ella es más sociable que en el pasado.

RESUMEN.

La Pre-Terapia es una teoría y metodología diseñada para desarrollar o restaurar las funciones de la realidad, afectivas y comunicativas necesarias para las acciones terapéuticas con los clientes psicóticos/retardados o esquizofrénicos crónicos. Teóricamente, expande la discusión de Rogers de que el cliente y el terapeuta necesitan estar en “contacto psicológico” como la primera condición necesaria de una relación terapéutica. Sin embargo, en contraste con la teoría clásica, la Pre-Terapia no asume su presencia con las poblaciones crónicamente regresivas. La Pre-Terapia, en la ausencia de una definición teórica de Rogers, también provee una conceptualización del “contacto psicológico”. Específicamente, la Pre-Terapia define contacto psicológico, funciones de contacto y conductas de contacto como un sistema teórico interdependiente.

1. Reflejos de Contacto.

Los reflejos de contacto son las técnicas por las que la Pre-Terapia facilita las funciones de contacto (realidad, afecto, y comunicación). Los reflejos situacionales facilitan el contacto con la realidad. Los reflejos faciales facilitan el contacto afectivo. Los reflejos palabra-por-palabra desarrollan el contacto comunicativo. Los reflejos corporales asisten el contacto generalizado con el “aquí y el ahora”. Los reflejos reiterativos asisten el re-contacto.

2. Funciones de Contacto.

El contacto es conceptualizado como el darse cuenta del MUNDO, de UNO MISMO, y de los OTROS. El contacto con la realidad (MUNDO), definido como conciencia de personas, lugares, cosas y eventos. El contacto afectivo (UNO MISMO) es definido como el darse cuenta de sentimientos, estados de ánimo y emociones.
El contacto comunicativo (los OTROS) es definido como la simbolización del darse cuenta de la realidad y del afecto para otros. El contacto con la realidad, afectivo y comunicativo son las funciones psicológicas necesarias para el tratamiento.

3. Conductas de Contacto.

Como resultado de los reflejos de contacto, el cliente podría evidenciar más contacto con la realidad, afectivo y comunicativo, por ejemplo, el cliente expresa más contacto con el MUNDO, CONSIGO MISMO, y con los OTROS; por lo tanto, haciéndose más accesible para programas o psicoterapia. Como una manifestación conductual emergente, el contacto con la realidad es la verbalización de personas, lugres, cosas y eventos. El contacto afectivo es la expresión de la emoción a través de palabras de sentimientos o concretizaciones corporales y faciales. El contacto comunicativo es la utilización del lenguaje en palabras o frases. Las conductas de contacto resultan en la operacionalización necesaria para la investigación.


REFERENCIAS.
(

Pendiente).

(*) Traducción: Luis Robles Campos (Febrero, 2011).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Focusing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
Estudiante de Magíster en Psicología Clínica Adultos,
Universidad de Chile – Santiago de Chile.
luisrobles1977@gmail.com

Pre-Terapia y la Experiencia Alucinatoria.

LA PRE-TERAPIA Y EL EXPERIENCIAR PRE-SIMBÓLICO:

Evoluciones en la Aproximaciones Centrada-en-la-Persona y Experiencial a la Experiencia Psicótica.

Garry Prouty

In L. Greenberg, J. Watson & G. Lietaer (Eds.), Handbook of experiential psychotherapy (pp. 388-409). New York: Guilford.

Traducción: Luis Robles Campos (*)

UNA BREVE HISTORIA.

En las poblaciones de los tratamientos centrado-en-la-persona, la esquizofrenia muestra el efecto terapéutico más bajo (Greenberg, Elliott; & Lietaer, 1994). También, es bien sabido que Carl R. Rogers no creía que la terapia centrada-en-la-persona fuera aplicable para clientes mentalmente retardados (Ruedrich & Menolascino, 1984).

Las exploraciones centradas-en-la-persona de la esquizofrenia comenzaron con el trabajo de Shlien (1961), quien describe la desorganización de la estructura psicótica del sí mismo. Empezando con la “vida imposible”, el delinea tres fases: auto-defensa, auto-invalidación, y auto-negación. Rogers, Gendlin, Kiesler, y Truax (1967) describen los mayores hallazgos del Proyecto Wisconsin: (1) los clientes perciben bajos niveles de las “actitudes terapéuticas” independiente de la realidad; (2) el experienciar no mejora como una función de estas “actitudes”; (3) se obtuvieron resultados con los clientes que experimentaron exitosamente las “actitudes” del terapeuta. Gendlin (1967) describe a estos clientes como careciendo de un “proceso auto-propulsado” y como característicamente rechazando al terapeuta. Él propone como una solución el compartir la experiencia congruente. Gendlin (1970) conceptualiza la psicosis esquizofrénica como la ausencia del experienciar. Hinterkopf y Brunswick (1975, 1981) exitosamente le enseñaron a los clientes a utilizar focusing y los reflejos entre sí, concluyendo en resultados exitosos. Teusch, Beyerle, Lange, Schenk, y Stadmüler (1983; también Teusch, 1990) describieron resultados positivos combinando terapia con medicamentos.

La terapia-centrada-en-la-persona (TCP) con clientes retardados ha sido casi inexistente debido a la creencia de Rogers (1942) de que estos clientes carecían de la autonomía y de las habilidades introspectivas necesarias para la terapia. Unos cuantos escritos europeos han aparecido describiendo la TCP con personas retardadas (Peters, 1981, 1986; Badelt, 1990; Pörtner, 1988).




PROBLEMAS TEÓRICOS.

La psicoterapia centrada-en-la-persona clásica/experiencial contiene problemas teóricos que afectan la práctica clínica con las poblaciones esquizofrénicas y retardadas. Primero, la teoría de la terapia de Rogers describe el “contacto psicológico” como la primera condición de una relación terapéutica (Rogers, 1957). Prouty (1990) observa que (1) el contacto es una asunción gratuita en las poblaciones regresivas-psicóticas; (2) que Rogers falló en proveer una descripción teórica del “contacto psicológico”; y 3) que Rogers falló en proveer un método clínico para el “contacto psicológico” deteriorado. Estas limitaciones necesitan el desarrollo de una terapia y un método del contacto psicológico para los clientes que están con el contacto demasiado deteriorado para una relación terapéutica.

Gendlin (1964) propone el concepto experiencial de “ligadura estructural” para describir la experiencia alucinatoria. El experienciar está ligado estructuralmente cuando (1) es percibido “como tal” por el cliente; (2) cuando está aislado, lo que significa, que no está en proceso experiencial. Gendlin también utiliza el adjetivo “estático” y “repetitivo”. Esta estructura pre-procesal conlleva el problema de cómo desarrollar una estructura en proceso con los clientes alucinantes. El procesamiento pre-simbólico es una descripción teórica y práctica que resuelve la problemática de la ligadura estructural.


PARTE I: PRE-TERAPIA.

La Pre-Terapia es una evolución en la terapia-centrada-en-la-persona. Ella desarrolla el concepto de “contacto psicológico” de Rogers (1959) como la primera y necesaria condición de una relación terapéutica, y el concepto de “contacto como una función del ego” de Perls (1969). La Pre-Terapia es descrita como una teoría del contacto psicológico. El resultado de esta fusión es la hipótesis de que el contacto psicológico es la función necesaria, o pre-condición, para una relación terapéutica. La Pre-Terapia desarrolla o restaura el contacto psicológico necesario para la psicoterapia con clientes con contacto deteriorado. Esta aproximación ha probado ser relevante para las poblaciones diagnosticadas como psicóticas y retardadas, por lo tanto, ha expandido el rango general de la terapia humanista-experiencial (Prouty, 1976, 1995, en prensa; Prouty & Kubiak, 1988; Van Werde, 1989, 1990; Prouty & Cronwall, 1990; Prouty, Van Werde, & Pörtner, 1998; Van Werde & Prouty, 1992).

Una Fenomenología Concreta.

La Pre-Terapia es un “apuntar a lo concreto” (Buber, 1964, p.547). Es una respuesta concreta al nivel de experienciar y a la expresión extraordinariamente concreta del cliente que es característica de las personas esquizofrénicas y retardadas (Prouty, 1994).

La Actitud Concreta.

A.Gelb y K. Goldstein (ver Gurwitsch, 1966) describen la “actitud concreta” de los clientes con daño cerebral. Los clientes normales experimentan múltiples grados de un color como el mismo color (actitud categorial). Los soldados con daño cerebral experimentaban los múltiples grados como colores diferentes. Ellos no categorizaban la esencia; ellos estaban limitados respecto del estímulo. Como resultado, ellos manifestaban una “actitud concreta”. La investigación también provee datos similares acerca de clientes esquizofrénicos (Arieti, 1955). La Pre-Terapia representa una respuesta extraordinariamente concreta a la cognición extraordinariamente concreta de los clientes retardados y psicóticos.

El Fenómeno Concreto.

El fenómeno concreto es etiquetado “como tal”. Es una descripción de las propiedades del fenómeno como “naturalistas”, “auto-indicativas”, y “desimbolizadas”. El concepto “naturalista” se refiere a la experiencia del fenómeno exactamente como éste aparece en la conciencia (Farber, 1959, 1967). El concepto “auto-indicativo” describe el fenómeno como significándose a sí mismo, refiriéndose a si mismo, e implicándose a si mismo (Sartre, 1956). El término “desimbolizado” se refiere a la idea de que algo puede darse solo si no está mediado por símbolos. La filosofía es la continua desimbolización del mundo (Scheler, 1953). Estos conceptos son lineamientos que, espero, ayudarán al terapeuta a focalizarse en la literalidad del experienciar y la expresión del cliente.

Estructura Teórica.

La Pre-Terapia emerge del concepto de “contacto psicológico” de Rogers como la primera condición de una relación terapéutica (Rogers, 1959, p.251) y el concepto de Perls del “contacto como una función del ego” (Perls, 1969, p.14). Pre-Terapia es una teoría del contacto psicológico (Prouty, 1990). Como tal, describe las respuestas del terapeuta (los reflejos de contacto), las funciones psicológicas del cliente (Las funciones de contacto), y las conductas emergente medibles (las conductas de contacto).

Reflejos de Contacto.

De acuerdo a Rogers (1966), los reflejos brindan no-directividad, empatía y consideración positiva incondicional. Gendlin (1968) concibe los reflejos como la facilitación del proceso experiencial. La Pre-Terapia describe los reflejos como el desarrollo o la restauración del contacto psicológico. Esto se logra con cinco respuestas muy literales y concretas dentro del contexto de una actitud empática y de recibimiento hacia los niveles pre-expresivos de comunicación y de conducta del cliente.

Reflejos Situacionales (RS). Los reflejos situacionales tienen la función teórica de desarrollar el contacto del cliente con una situación, ambiente o entorno. Un ejemplo simple de RS es “John está moviendo la pelota” Esto facilita el contacto con la realidad.

Reflejos faciales (RF). Los reflejos faciales ayudan a proveer el contacto del cliente con el afecto expresivo. Los clientes a menudo exhiben un afecto aplanado debido al aislamiento psicosocial, la institucionalización, y la sobre-medicación (Reiss, 1994). Ellos no experimentan sus sentimientos con un sentido de sí mismos. Un ejemplo de RF es “John se ve enojado”. Esto provee contacto afectivo.

Reflejos palabra-por-palabra (RPP). Los reflejos palabra-por-palabra ayudan a desarrollar el contacto comunicativo del cliente. Muchos de estos clientes, debido a mecanismos comunicativos esquizofrénicos o al daño cerebral, se expresan a sí mismos de maneras incoherentes. A menudo, hay tramos de incoherencia con pequeñas islas de coherencia; por ejemplo, “sonido vocal inentendible”, “sonido vocal inentendible”, “casa”, “sonido vocal inentendible”, “árbol”, “sonido vocal inentendible”, “sonido vocal inentendible”, “auto”. El terapeuta puede reflejar, separadamente y palabra por palabra: “Casa, árbol, auto”. A veces se reflejan los tonos emocionales. Esto ayuda a desarrollar el contacto comunicativo.

Reflejos corporales (RC). Los clientes psicóticos o los retardados dualmente diagnosticados a menudo se expresan a través de la “corporalidad”. Ejemplos de esto son la catatonia, ecopraxia, u otras formas de conductas bizarras. El terapeuta puede usa RC tales como “Tú cuerpo está tieso” o “Tus brazos están en el aire”. Ocasionalmente los terapeutas pueden usar sus propios cuerpos como expresiones empáticas.

Reflejos reiterativos (RR). Los reflejos reiterativos encarnan el principio del re-contacto. Si uno de los reflejos de contacto es exitoso en producir una respuesta, entonces repita el reflejo. Esto refuerza el contacto y lleva al cliente a profundizar en el proceso de experienciar.


El tiempo y la especialidad también son consideraciones importantes en la pre-terapia. Los terapeutas pueden sub-reflejar o sobre-reflejar, dependiendo del cliente. Los clientes hiperactivos y maniacos pueden requerir respuestas rápidas; clientes depresivos y retraídos pueden necesitar un ritmo lento. Los clientes alucinantes a menudo requieren consideraciones sobre la espacialidad ya que las alucinaciones pueden ser tridimensionales (Havens, 1961).

Funciones del Contacto.

Las funciones del contacto son una expansión del concepto de “contacto como una función del ego” de Perls (1969, p.14). Ellas son concebidas como fu8nciones del darse cuenta que involucran al mundo, uno mismo, y a los otros (Merleau-Ponty, 1962, p.60). Estas funciones del darse cuenta son definidas como sigue:

Contacto con la realidad es el darse cuenta de personas, lugares, cosas y eventos.
Contacto afectivo es el darse cuenta de estados de ánimo, sentimientos, y emociones.
Contacto comunicativo es la simbolización de la realidad y el afecto para los otros.

La pre-terapia es el uso de los reflejos de contacto para facilitar las funciones del contacto. Los reflejos de contacto desarrollan el darse cuenta del mundo, de uno mismo y de los otros. La siguiente viñeta es un ejemplo del desarrollo de la realidad, del afecto y del contacto comunicativo. La cliente, Dorothy, es una paciente custodiada con esquizofrenia crónica.

Dorothy es una mujer vieja que es una de las mujeres más regresivas en su asilo. Ella está musitando algo (como ella usualmente lo hace). Esta vez yo pude escuchar ciertas palabras en su confusión. Reflejé sólo las palabras que yo podía entender claramente. Después de 10 minutos, pude escuchar una frase completa.

C: Ven.

T: (RPP) Ven conmigo. [Dorothy me llevó a la esquina de la sala de estar. Estuvimos allí silenciosamente por lo que pareció ser un tiempo muy largo. Debido a que no podía comunicarme con ella verbalmente, miré sus movimientos corporales y reflejé éstos estrictamente].

C: [La paciente puso su mano en la pared.] Frío.

T: (RPP-RC) [Puse mi mano en la pared y repetí la palabra.] Frío. [Ella había estado sosteniendo mi mano desde el principio, pero cuando hice el reflejo, ella la apretó más. Luego ella empezó a mascullar fragmentos de palabras así que fui cuidadoso en reflejar sólo las palabras que podía entender. Lo que ella estaba diciendo empezó a tener sentido].

C: Ya no se qué es esto. [Tocando la pared – CONTACTO CON LA REALIDAD]. Las paredes y sillas ya no significan nada [Autismo existencial].

T: (RPP-RC) [Tocando la pared.] Ya no sabes qué es esto. Las sillas y las paredes ya no significan nada.

C: [Dorothy empezó a llorar - CONTACTO AFECTIVO - Después de un rato ella empezó a hablar de nuevo. Esta vez ella habló claramente - CONTACTO COMUNICATIVO). No me gusta aquí. Estoy tan cansada, tan cansada.

T: (RPP) [Mientras tocaba acogedoramente su brazo, esta vez fui yo quien apretó su mano cuando hablé]. Está cansada, tan cansada.

C: [La paciente sonrió y me llevó para sentarme en una silla directamente delante de ella y empezó a trenzar mi pelo].


Conductas de contacto.

Los reflejos de contacto facilitan las funciones del contacto produciendo la emergencia de las conductas de contacto. Las conductas de contacto son los resultados medibles de la pre-terapia. Ellas pueden ser utilizadas para construcción de escalas y representar las consecuencias terapéuticas de la pre-terapia.

El Contacto con la Realidad se operacionaliza a través de las verbalizaciones de personas, lugares, cosas y eventos.
El Contacto Afectivo se operacionaliza como la expresión verbal, facial, o corporal del afecto.
El Contacto Comunicativo se designa a través de la verbalización de palabras y frases del cliente.


Estudios pilotos de pre-terapia han desarrollado mediciones de diferencias significativas, de validez de constructo, y confiabilidad (Hinterkopf, Prouty & Brunswick, 1979; De Vre, 1992; Prouty, 1994). Utilizando un esquema de medición diferente, Dinacci (1994, 1997) encontró incrementos significativos en la comunicación con pacientes funcionalmente retardados-psicóticos crónicos.

Los reflejos, las funciones y las conductas de contacto son las estructuras esenciales de la pre-terapia.


Aplicaciones.

Catatonia.

Prouty & Kubiak (1988) describen la aplicación de la pre-terapia a un cliente esquizofrénico catatónico. El cliente un varón caucásico de 22 años que había sido hospitalizado varias veces.

El cliente era uno de trece hijos. Sus padres eran granjeros de nacionalidad polaca. Su madre había estado hospitalizada varias veces por problemas esquizofrénicos.

La observación de la familia revelaba al menos un hermano quien, aunque no había sido hospitalizado, había desplegado síntomas psicóticos. La familia trajo al cliente a Estados Unidos para evaluación. Una observación preliminar confirmó que el cliente era potencialmente sensible a la Pre-Terapia.

De acuerdo a documentos psiquiátricos, el cliente había sido descrito como: “con mutismo”, “autístico”, “catatónico”, “sin hacer contacto ocular”, “exhibiendo conducta tipo trance”, “estuporoso”, “confundido”, “no establece raport”, “delirante”, “paranoico”, y finalmente, “experimentando un severo bloqueo del pensamiento”. Él había sido diagnosticado con varias patologías, como: maniaco-depresivo, reacción histérica, esquizofrénico hebefrénico, esquizofrénico paranoico, esquizofrénico catatónico, profundamente esquizofrénico, y esquizofrénico tipo afectivo. Él había recibido seis tratamientos de electro-shock, así como también numerosas intervenciones químicas incluidas estelazina, diazepam, imipramina, clorpromazina, anafranil, fenotiazina, haldol, y trifluoperazina.

El cliente retornó a su casa por varios meses mientras los planes para cuidado residencial y los detalles legales eran arreglados. Mi terapeuta asociado llegó y se encontró con que el cliente, mantenido en su hogar por muchos meses, se había deteriorado en la psicosis. Los padres no lo habían re-hospitalizado. Él estaba en un estado severamente catatónico, habiéndose retirado al nivel más bajo de la casa de tres pisos. Él no comía los alimentos con la familia, sólo se arrastraba en la noche para usar el refrigerador familiar. Había perdido considerable peso y sus pies estaban azules por estar apretados y tiesos debido a la falta de movimiento y de circulación.

El trabajo de contacto: Esta viñeta describe segmentos de un inusual proceso de 12 horas que ilustra la aplicación de los Reflejos de Contacto, la resolución exitosa del estado catatónico, y el desarrollo del contacto comunicativo (sin medicación).

El paciente estaba sentado en un largo colchón, muy rígido, con los brazos estirados incluso sobre sus hombros. Sus ojos miraban fijamente adelante, su cara era como una máscara, y sus manos y pies eran de color azul-gris.

Segmento I (aproximadamente, 2:00 P.M.).

Terapeuta (RS): Puedo escuchar los niños jugando.
Terapeuta (RS): Es muy frío aquí abajo.
Terapeuta (RS): Puedo escuchar personas hablando en la cocina.
Terapeuta (RS): Estoy sentado contigo en el primer piso de tu casa.
Terapeuta (RS): Puedo escuchar el perro ladrando.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Terapeuta (RC): Estás sentado muy quieto.
Terapeuta (RC): Estás mirando fijamente hacia delante.
Terapeuta (RC): Estás sentado en el colchón en una posición muy recta.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo no se mueve. Tus brazos están en el aire.
Cliente: (No responde, no se mueve).

La terapeuta trae una silla y se sienta justo enfrente del paciente y refleja su cuerpo tal cual se ve.

Segmento II (aproximadamente, 3:30 P.M.)

Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido. Estás sentado en el colchón y no te mueves.

(Aproximadamente 15 a 20 minutos después).

Terapeuta: No puedo mantener mis brazos extendidos. Mis brazos están cansados.
Cliente: (No responde, no se mueve).
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy tieso.
Terapeuta (RC): Tus brazos están extendidos.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo no se mueve.
Cliente: (Pone sus manos en su cabeza, como si la estuviera sujetando, y habla en un murmullo apenas audible).
Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Terapeuta (RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Terapeuta (RC): (La terapeuta coloca sus manos en su cabeza como si la estuviera sujetando).
Terapeuta (RR/RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Cliente: (Continúa sujetando su cabeza durante tres horas).

Segmento III (aproximadamente, 8:00 P.M.).

Terapeuta (RS): Es de tarde. Estamos en el primer piso de tu casa.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Terapeuta (RC): Tus manos están sujetando tu cabeza.
Terapeuta (RR/RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Cliente: (Inmediatamente baja sus manos a sus rodillas y mira directamente a los ojos de la terapeuta).
Terapeuta (RC): Moviste tus manos desde tu cabeza y las pusiste sobre tus rodillas.
Estás mirando directo a mis ojos.
Cliente: (Sentado inmóvil durante horas).
Terapeuta (RR/RC): Bajaste tus manos desde tu cabeza hasta tus rodillas.
Terapeuta (RF): Estás mirando directo a mis ojos.
Cliente: (Inmediatamente, habla en un suspiro apenas audible).
Los sacerdotes son demonios.
Terapeuta (RPP): Los sacerdotes son demonios.
Terapeuta (RC): Tus manos están sobre tus rodillas.
Terapeuta (RF): Estás mirando directo a mis ojos.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Cliente: (Habla en un suspiro apenas audible).
Mis hermanos no pueden perdonarme.
Terapeuta (RPP): Mis hermanos no pueden perdonarme.
Cliente: (Sentado inmóvil durante aproximadamente una ahora).

Segmento IV (Aproximadamente, 1:45 A.M.)

Terapeuta (RS): Está muy silencioso.
Terapeuta (RS): Estás en el primer piso de la casa.
Terapeuta (RS): Es de noche.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Cliente: (Inmediatamente. En un movimiento lento, pone su mano sobre su corazón y habla).
Mi corazón es de madera.
Terapeuta (RC/RPP): (Inmediatamente. Es un movimiento lento, pone su mano sobre su pecho y habla).
Mi corazón es de madera.
Cliente: (Empieza a mover un pie).
Terapeuta: Tu pie se empieza a mover.
Cliente: (Mayor movimiento ocular).

La terapeuta tomó la mano del paciente y lo instó a pararse. Ellos comenzaron a caminar. El paciente caminó con la terapeuta alrededor de la granja y en un modo conversacional normal habló acerca de diferentes animales. El llevó a la terapeuta donde había cachorros recién nacidos y la animó a tomar uno. El cliente tenía buen contacto ocular. El cliente continuó manteniendo contacto comunicativo por los cuatro días siguientes y fue capaz de transferir planes y negociar con la Oficina de Aduanas sobre el viaje a los Estados Unidos. Él era capaz de guiarse a si mismo dentro del establecimiento de tratamiento residencial, donde comenzó psicoterapia centrada-en-la-persona/experiencial clásica.

Esta viñeta ilustra la función de la Pre-Terapia, la cual es restaurar el contacto psicológico del cliente, y en consecuencia habilitar el tratamiento. Muy claramente, el contacto comunicativo y el contacto con la realidad mejoro lo suficiente como para entrar a psicoterapia.


Desarrollos Recientes.

Nuevos desarrollos han ocurrido en la medida que la Pre-Terapia ha sido practicada por terapeutas en diferentes contextos con diferentes poblaciones de clientes.

El Sí Mismo Pre-Expresivo: La Pre-Terapia desarrolla contacto con el sí mismo pre-expresivo. Esta es la intuición central de la aproximación. El sí mismo pre-expresivo es un constructo meta-teórico que organiza diferentes tipos de evidencia. Primero, los estudios de casos de pre-terapia ilustran el esfuerzo del cliente desde un nivel pre-expresivo a uno expresivo. Segundo, datos estadísticos (Hinterkopf et al, 1979; De Vre, 1992; Prouty, 1990, 1994, Dinacci, 1994, 1995) revelan un continuum desde un estado pre-expresivo a uno mucho más expresivo. Tercero, las observaciones clínicas de clientes psicóticos indican una estructura semiótica de la pre-expresividad. Los clientes psicóticos hacen declaraciones que no tienen contexto o referencia directa, por lo tanto, impresionan como “sin realidad”, o psicóticamente sin significado. Estas declaraciones a menudo los potenciales expresivos para la realidad que se manifiesta después en terapia (Prouty & Kubiak, 1988). El concepto psicoanalítico de regresión no ilumina la posibilidad de potenciales expresivos. El concepto de regresión psicótica es descriptivo, no terapéutico. Cuarto, anécdotas clínicas (Prouty, 1994) describen clientes psicóticos y psicológicamente aislados que de repente de movían desde un estado sin contacto pre-expresivo a uno pleno de contacto y expresividad. Aunque este cambio es repentino, aún revela el mismo patrón de movimiento desde un estado pre-expresivo a uno expresivo. Estas anécdotas ilustran la presencia de un sí mismo enterrado que experimenta el contacto y emerge repentinamente.

Todo esto requiere que las actitudes del terapeuta una empatía por los esfuerzos del cliente de moverse desde un estado pre-expresivo a uno expresivo. Esto es particularmente cierto si la tendencia formativa del sí mismo es actualizada en una relación terapéutica. El movimiento desde el sí mismo pre-expresivo al sí mismo expresivo es una forma de actualización para estos clientes. Lo que está involucrado es la presencia de un “sí mismo pre-expresivo” subyacente que es eclipsado por la regresión, el autismo, el retardo, la psicosis, la demencia, los trastornos de la comunicación, etc. Esto debe ser la sensibilidad empática principal del terapeuta. La pre-terapia facilita al sí mismo pre-expresivo para la individualidad existencial del contacto psicológico con el mundo, consigo mismo y con los otros.

La Pre-terapia para un Entorno Protegido: Van Werde (1992, 1994) ha desarrollado un entorno psiquiátrico protegido basado en la pre-terapia. Su propósito fundamental es fortalecer las funciones de contacto del paciente a través de los procesos interpersonales del equipo psiquiátrico de un asilo. Esto no es psicoterapia individual, sino más bien una terapia de asilo. Los miembros aplican los reflejos de contacto durante las interacciones y estructuras cotidianas del asilo, esto es, reuniones del asilo, terapia de percepción, terapia de trabajo, terapia de movimiento, y las ocurrencias espontáneas en la vida del asilo. Esto provee al cliente con un entorno protegido que refuerza el contacto del cliente con el mundo, consigo mismo, o los otros, proveyendo por lo tanto un antídoto anti-psicótico sobre un nivel psicológico.


Otras Aplicaciones.

Roy (1991) describe la aplicación de la pre-terapia a clientes con personalidad múltiple con estructuras del sí mismo alternantes. Algunas de estas estructuras alternantes a menudo se manifiestan en simbolizaciones vacilantes y primitivas a través de la cara, el cuerpo, la situación o las palabras. Roy podía realizar un contacto psicológico pleno con estas estructuras alternantes a través del uso de los reflejos de contacto, contribuyendo así a la integración de ellas.

Profesionales del retardo mental reportan usos adicionales de la pre-terapia. Primero, los reflejos de contacto pueden ser usados como terapia recreacional para clientes profundamente retardados en contextos pre-vocacionales y vocacionales. Se ha reportado que los clientes realmente disfrutan el “contacto humano”. Segundo, los parientes de los clientes profundamente retardados reportan “satisfacción humana” en sí mismos y en sus hijos cuando se usan los reflejos de contacto. Esta aproximación les permite a los parientes y a los niños tener un contacto psicológico que normalmente no estaría presente.

También se ha encontrado que los reflejos de contacto pueden ser usados para resolver crisis psicóticas durante un psicodrama (Prouty, 1994). Estas técnicas ayudan a situar a un cliente de psicodrama en contacto con la realidad si un episodio psicótico ocurre dentro del proceso terapéutico.


PARTE II: EL EXPERIENCIAR PRE-SIMBÓLICO.

El experienciar pre-simbólico (Prouty, 1977, 1983, 1991; Prouty & Pietrzak, 1988) es una descripción teórica de la estructura y el procesamiento de la alucinación esquizofrénica. Surge de una concepción problemática de Gendlin (1964) acerca de la alucinación “ligada estructuralmente”. Gendlin concibe las alucinaciones como “ligada estructuralmente”, lo que significa que las alucinaciones son percibidas “como tales” por el cliente. Segundo, son descritas como “aisladas”, lo que quiere decir que la alucinación no está en el funcionamiento sentido del organismo. Tercero, se describen como “rígidas”, esto es, que no están en proceso experiencial. La dificultad es que esto describe las alucinaciones como una estructura sin proceso. La problemática es cómo concebir la alucinación como una estructura con proceso.

Un Cambio Epistémico.

La reconceptualización de la alucinación como una estructura con proceso requiere un cambio epistémico desde la fenomenología a la simbología. Esto primero necesita una distinción básica entre el símbolo y el fenómeno. Whitehead (1972) describe el símbolo como una experiencia que implica otra experiencia, Sartre (1956), en un contraste marcado, define el fenómeno como una experiencia que se implica a sí misma. El símbolo a implica b y el fenómeno es a implica a. Esta es una distinción epistémica importante en la descripción de la estructura de la alucinación. Nos estamos moviendo desde una descripción fenomenología a una simbólica.

Símbolos y Motivación.

Cassirer (1955) describe al Homo sapiens como “un animal simbólicum” (un animal simbólico). La vasta superestructura de la cultura, incluido el lenguaje, la filosofía, la ciencia, el arte, las comunicaciones, etc., son pensamiento de una “simbolización”. Los seres humanos y su cultura son concebidos como simbólicos. Suzanne K. Langer (1961, pp. 46-47) desarrolla más ampliamente esta concepción al concebir el cerebro humano como un “transformador” que cambia “la corriente de la experiencia en símbolos”. Esta metáfora nos permite pensar en los organismos humanos como motivados a simbolizar la experiencia.

Estructuras Simbólicas.

Los humanos simbolizan su experiencia en diferentes niveles de abstracción y concreción. Hans Reichenbach (ver Szasz, 1961) describe un continuum de abstracción/concreción para los símbolos. El “meta-símbolo” es un símbolo extremadamente abstracto, como en la formulación científica E=MC². Esto no tiene nada que ver con la experiencia directa. En un nivel un poco más abstracto está el “lenguaje de objeto”. Por ejemplo, la palabra “piedra” arbitrariamente se refiere al objeto físico. En un nivel más básico, una experiencia concreta puede llevar a otra experiencia concreta. Las nubes pueden llevar a la lluvia. Esto es llamado una “señal indéxica” Incluso más concretamente experimentada está la “señal icónica”. La señal icónica es un duplicado del referente. Las fotos, imágenes de TV, emisiones de radio, etc., son copias literales del referente, duplicados reales.

El Pre-Símbolo.

Incluso más concretamente manifestado está el “pre-símbolo” (Prouty, 1994). Esta expresión primitiva se caracteriza como “No puede ser clarificada por nada más” y “Es inseparable de lo que simboliza” (Jaspers, 1971, p.124). El pre-símbolo es la estructura de la alucinación distinta de su procesamiento; esto es, la alucinación es en sí misma un pre-símbolo. Es una forma extraordinariamente concreta de expresión humana.


La Estructura Pre-Simbólica del Proceso Alucinatorio.

El término “pre-símbolo” se refiere a las propiedades literales y conceptualizadas de la imagen alucinada (Prouty, 1986). Ésta es descrita como “expresiva”, “fenomenológica” y “simbólica”.

Expresiva.

Describir las alucinaciones como expresivas se refiere a su cualidad motivacional o a su naturaleza “auto-intencional”. Como ya se citó (Langer, 1961, pp.46-47) el cerebro humano ha sido descrito como un “transformador” que cambia “la corriente de la experiencia en símbolos”. Esta metáfora nos permite pensar en la alucinación como la transformación de la experiencia de vida en forma de imágenes.

Fenomenológica.

Como una estructura fenomenológica, la imagen alucinatoria puede ser descrita como “auto-indicativa”. Se experimenta como real, y como tal significa ella misma. La imagen alucinatoria es “auto-indicativa”. La imagen significa ella misma. La imagen se refiere a sí misma. La experiencia A implica a la experiencia A. La imagen significa ella misma como ella misma.

Simbólica.

Como una estructura simbólica, la alucinación es descrita como “auto-referencial”. Como un símbolo, es una experiencia que implica otra experiencia. La imagen implica una experiencia “originaria”. La imagen implica sus orígenes, se refiere a sus orígenes. La experiencia A implica a la experiencia B. La imagen significa ella misma dentro de ella misma.

La Hipótesis.

Las descripciones auto-intencional, auto-indicativa, y auto-referencial de la imagen alucinatoria se vuelven hipótesis. ¿Realmente ocurren estas propiedades? ¿Pueden detectarse en la experiencia alucinatoria? Prouty (1994) provee una descripción clínica que sustenta estas afirmaciones.


El Cliente.

El cliente, un varón caucásico, de 19 años, fue diagnosticado como moderadamente retardado (Stanford Binet IQ de 65). Provenía de la clase baja originaria de la etnia polaca. No había enfermedad mental en su familia, y no había sido diagnosticado o tratado por enfermedad mental; esto quiere decir que, no estaba recibiendo ninguna medicación por psicosis. Él era un cliente ambulatorio en un taller de rehabilitación vocacional para retardados mentales. Fue derivado conmigo para terapia debido a su severo retraimiento y falta de comunicación. El paciente también actuaba como si estuviera muy afligido. Él estaba sacudiéndose y temblando en su sitio de trabajo y durante su viaje en bus hacia las instalaciones. En casa, raramente hablaba con sus padres y el nunca socializaba con sus pares del vecindario.

Durante las primeras fases de la terapia, el paciente no expresó casi nada e hizo muy poco contacto conmigo. El estaba muy afligido durante las sesiones y apenas podía tolerar estar en la sala conmigo. Gradualmente, con la ayuda de los reflejos de contacto el cliente aceptó una mínima relación y se expresó a si mismo de un modo mínimo. Eventualmente, se hizo claro que el paciente estaba aterrorizado por alucinaciones que estaban constantemente presentes para él.

La siguiente transcripción provee una muestra del procesamiento pre-simbólico. Provee una pauta del movimiento alucinatorio y su subsecuente resolución acerca de sus orígenes.


Fase I: “El Demonio Púrpura”.

Cliente: Es muy mala, está cosa. Lo que quiere hacer es destrozarme, entiendes. Es muy mala… y es muy mala, esta cosa. Me quiere destrozar, pero es muy mala, esta cosa. Es por eso que no quiero nada con ella. Estoy tentado por ella, entiendes. Es muy pequeña, pero tiene mucha fuerza y me quiere destrozar, entiendes. Me quiere llevar al pasado. Quiere… Quiere hacer que el pasado vuelva y yo no quiero que el pasado vuelva como lo hizo hace mucho tiempo atrás. Esta ahí arriba, entiendes. No dará vuelta atrás nunca más. El pasado.

Terapeuta: Es mala y fuerte. Y quiere que el pasado vuelva.

C: Esta cosa mala es una pintura. Es una pintura púrpura que cuelga allí. Sólo cuelga y puedo verla. La puedo ver…la pintura, me entiendes. Es púrpura, es muy oscura. Es muy oscura. Así que puedo verla y no la quiero. No la quiero para nada. Es muy oscura.

T: Es una pintura púrpura oscura y no la quieres.

C: Y es muy tentadora y yo no quiero ser tentado por ella. Es muy pequeña. Es muy mala, sabes… Eso es todo… Sólo cuelga allí. No hace nada. Es muy mala. Es tentadora. Estoy tentado por ella y es muy mala. Es como una pintura. Una pintura púrpura. Solo está ahí. Solo está ahí, entiendes, la pintura… No hace nada, es mala, entiendes, no la quiero para nada. No es buena esta cosa, lo que quiera que sea. Está en el pasado y es muy fuerte, el pasado… Y está arriba y no dará vuelta atrás nunca más, entiendes. Está ahí arriba y no quiero ser tentado por ella nunca más. Si, si…. Es muy mala, muy mala y muy fuerte y tiene un montón de fuerza.

T: Es mala y está en el pasado. Es fuerte y está colgada allí. No quieres ser tentado por ella.

C: Esta cosa, sabes… Esta cosa tiene un montón de fuerza. Es mala, entiendes… Esta cosa tiene un montón de fuerza. Es mala. No es buena y es por eso que es muy mala, esta cosa (risa nerviosa). Está arriba. Es el pasado y no va a dar vuelta atrás nunca más. Está arriba hace mucho tiempo, entiendes. Ya no va a dar la vuelta atrás. Yo solía hablar sobre los árboles y las flores, el pasto, y está sobre todo eso. No dará vuelta atrás. Es algo más. La pintura. La pintura púrpura solo cuelga allí. Es mala, no.

T: La pintura púrpura solo cuelga allí. Es mala y no la quieres.

C: Es mala y viene del pasado y el pasado está con eso. No dará vuelta atrás, entiendes.

T: Viene del pasado.

C: Es una pintura. Es sólo una pintura. Una gran pintura púrpura. Solo cuelga ahí. No creo que logre empujarme. Pienso que es muy fuerte, pero no podrá empujarme, no creo que logre empujarme para nada, no.

T: Es una gran pintura púrpura. No podrá empujarte.

C: Esta cosa se está haciendo más larga y grande. Es muy grande y larga. Me quiere atrapar. No lo voy a permitir. Es mala. Es como un demonio, un demonio maligno. Quiere cortarme entero. No voy a dejar que me corte porque es malo. Muy malo…. (Fuertes sollozos) Como una tentación, como cualquier otra tentación. Una tentación es una tentación. No deberías ser tentado por él y tú sabes que quiero alejarme de eso. No quiero tener que irme por eso.

T: Es grande, larga y maligna. Quiere cortarte. Es muy tentadora.

C: Es muy mala y destructiva. No es buena para nada. Es como un demonio maligno, como un…como un demonio o diablo o algo. Como un demonio maligno y ya no me importa mucho. Entiendes, para nada. Yo… No me gusta para nada. No me gusta para nada, esta cosa. Es muy mala y muy maligna, entiendes. No es buena. Es muy mala. Esta con el pasado y ya no va a dar la vuelta atrás. Está arriba, entiendes, y hablando sobre los árboles y las flores y el pasto y eso es todo. Quiero decir, no va a irse, porque eso está ahí justo ahora, eso.

T: Es muy mala y es muy destructiva. Es como un demonio maligno. Es mala y está con el pasado.

C: No volverá, pero esto está aquí ahora. Puedo sentirla, entiendes. Es como el aire. Está arriba de mí. Está muy encima de mí y puedo sentirla…casi tocarla… Está tan cerca, muy cerca. Es como un demonio, entiendes, demonio, diablo o algo. ‘Woh, woh, woah’ y todo como eso, entiendes… Muy malo, muy malo. Me fuerza, presionando, presionando mucho sobre mí…Presiona mucho, me fuerza, un montón de fuerza y quiere agarrarme, entiendes. El sentimiento quiere agarrarme.

T: Está muy cerca y quiere agarrarte.

C: El sentimiento…el sentimiento… Ah, está en la pintura. El sentimiento está en la pintura. Si, está allí y puedo verlo. No me gusta. Está arriba, entiendes. Es como el pasado y no dará vuelta atrás. Está arriba. Es como los árboles y las flores y el pasto y eso es todo y no dará vuelta atrás.


La fase I describe una imagen púrpura demoníaca que sólo “cuelga allí”. El paciente la experimenta como maligna y poderosa. La imagen es considerada destructiva y quiere destrozar al paciente. Esta fase contiene la propiedad de ser auto-intencional. El paciente expresa: “Me quiere llevar hacia el pasado. Quiere que el pasado vuelva y yo no quiero que el pasado vuelva como lo hizo hace mucho tiempo atrás…Está ahí arriba, me entiendes”.


Fase II: “El Cuadrado Anaranjado de Odio”.

C: Es anaranjado, el color en un cuadrado. Es un color anaranjado que es cuadrado y me odia… y me odia. Ni siquiera le gusto. Me odia.

T: Es anaranjado y es un cuadrado y te odia.

C: Me da miedo mucho, sabes, y me asusta. Me asusto por eso. Me asusto porque me odia.

T: Es anaranjado y es un cuadrado y te asustas mucho.

C: Y porque es anaranjado, me asusta y me asusto del odio maligno.

T: Lo anaranjado y el odio maligno te asustan mucho. Ese odio te asusta.

C: Me asusto por eso. Me asusto mucho. Me asusto con la cosa anaranjada. Es anaranjada.

T: Te da susto esa cosa anaranjada.

C: Una cosa grande anaranjada y cuadrada. Es cuadrada y es anaranjada y me odia. No le gusto porque me odia. Me odia y me asusto y me pongo inquieto con eso también. Me pongo muy inquieto.

T: Te pone muy inquieto.

C: Es inquietante. Estoy inquieto con eso también. Si, si. Me pone muy inquieto. ¿Qué? Me asusto mucho con eso. Hace ruidos. Hace ruidos.

T: Es anaranjado y hace ruidos.

C: Hace ruidos… Me odia. También me pone inquieto. Me pone inquieto. Si, me pone muy, muy inquieto. Me pongo, me pongo, me pongo muy inquieto con eso. Si, si, si. Hay mucho odio y me asusta y me hace sentir incómodo. Si. Y es real, lo es.

T: Es real.

C: Lo es, es muy real.

T: Es muy real… Lo apuntas ahí, está sobre ti. Lo ves.

C: Lo veo. Ahí arriba, ahí arriba.

T: Está allí arriba.

C: Hace sonidos también.


La fase II contiene una imagen que es anaranjada, cuadrada y que tiene odio en ella. El paciente está muy afligido con ella. La fase II contiene propiedades auto-indicativas porque es experimentada como real, como un fenómeno. Se implica a sí misma. El proceso del paciente es como lo siguiente: “Y es real, es…es muy real…lo veo…Allí arriba. Allí arriba… Hace sonidos también”.


Fase III: “La Mujer Mala”.

C: Sí, bueno. Sí, yo podría, podría. Ella es… No lo sé… Aquí vamos. ¿Qué? ¿Qué? (alucinaciones auditivas).

T: De acuerdo, hablemos de lo que estás viendo.

C: Bueno, ella no es real, entiendes, y ella no es real, entiendes. ¿Qué? (alucinaciones auditivas). Ajá, ajá, ajá. (Sollozos). Ella tiene pelo anaranjado y ojos amarillos.

T: Ella tiene pelo anaranjado y ojos amarillos.

C: Ella es muy bonita. Ella es muy bonita. Ella ama ponerse violenta cuando yo soy malo. Ella podría… Ella es mala, entiendes.

T: Ella es bonita y mala.

C: Ella es. Ella es. No, realmente ella es, realmente ella es, con ojos amarillos y pelo abarajando. Eso me asusta mucho. Sí, las dos cosas, la maldad y la… ¿Qué? (alucinación auditiva)…Si, ah, la puedo ver y ni siquiera la quiero ver. Está ahí arriba y no volverá atrás nunca más. Incluso la puedo ver.

T: Puedes verla.

C: Sí, eso me asusta. Sí, me asusta. Pienso en eso. Pienso que me asusta.

T: Cuando piensas acerca de eso, eso te asusta.

C: Me asusto. No quiero pensar en eso. Lo tengo, lo tengo.

T: No quieres pensar en eso, pero lo tienes.

C: Lo tengo. Es anaranjada, sabes. Eso es insistente, ella es insistente.

T: Ella es insistente.

C: Ella me asusta, ella me asusta. Pero cuando soy bueno, pero cuando soy bueno, soy….ella es una amiga.

T: Cuando eres bueno, ella es una amiga.

C: Pero ella me asusta.

T: Ella te asusta.

C: Asusta. Ojos amarillos, pelo anaranjado ella tiene, si. Me recuerda un dragón, sabes. Sus ojos son como eso.

T: Sus ojos son como de dragón.

C: Casi, entiendes, como un dragón… Sus ojos son como un dragón… Ella es fuerte… Ella es fuerte, yo soy débil. Y yo soy bueno, pero ella también es mala. Ella puede ser mala también, ves. Y yo soy bueno, sí, yo soy bueno, soy, realmente lo soy, pero ella es toda… Ella es muy mala. Ella puede ser mala… Y eso me asusta.

T: Ella es mala y eso te asusta.

C: Ella me mira desde arriba. Ella me observa desde arriba, pero ella tiene ojos como dragón… Cierto. Son como de dragón y entonces ella me asusta y yo me asusto.


Hasta este punto el paciente parecía perturbado y quiso apagar la grabadora. Sobre las próximas dos sesiones, la imagen se proceso hacia una monja quien había golpeado al cliente retardado porque él no entendía sus tareas escolares.

La fase III contiene una imagen de una mujer que el paciente describe como bonita, mala y que asusta. Ella tiene pelo anaranjado y ojos amarillos. Esto aterra profundamente al paciente. La observación teórica significativa de esta fase es su procesamiento hacia su experiencia de origen. El cliente recaptura un recuerdo real de ser golpeado por una monja que lo castigaba por no completar sus tareas de la escuela. Esta fase ilustra la propiedad auto-referencial de las alucinaciones; esto es, que simbolizan una experiencia dentro de otra. Se refiere a un evento “gatillante” (la monja).


RESUMEN.

Este capítulo describe dos conjuntos de la teoría y la práctica sobre los clientes esquizofrénicos y mentalmente retardados. El primero es la Pre-Terapia. El segundo es la concepción pre-simbólica.

La pre-terapia es una evolución en la teoría de la psicoterapia de Rogers. La primera condición de Rogers para la psicoterapia es el contacto psicológico. Rogers falló en definir el contacto psicológico y no describió una técnica para restaurarlo cuando está deteriorado. La pre-terapia es una teoría del contacto psicológico. Al nivel de la práctica, se describe como los reflejos de contacto. Al nivel del funcionamiento psicológico interno se describe como las funciones del contacto. El nivel de la medición conductual se define como las conductas de contacto. La pre-terapia desarrolla o restaura el contacto psicológico necesario para el tratamiento. Estudios pilotos proveen evidencia preliminar para la validez de constructo, la confiabilidad, y el movimiento significativo en las direcciones predichas.

La concepción pre-simbólica es una evolución en la teoría y la práctica experiencial. Gendlin describe la alucinación como una ligadura estructural, lo cual significa esencialmente que la experiencia de las alucinaciones no está en proceso. El problema es cómo mover la estructura sin proceso hacia una estructura con proceso. Esto involucra un cambio en las bases epistemológicas desde la fenomenología a la simbología. El pre-símbolo describe la estructura y las propiedades de la alucinación. El término auto-intencional se refiere a los aspectos motivacionales expresivos de la alucinación. El término auto-indicativo se refiere a su propiedad fenomenológica. El término auto-referencial se refiere a su naturaleza expresiva. El lenguaje de los pre-símbolos tiene la propiedad dual de ser simbólico y fenomenológico. Las historias de caso demuestran la existencia de estas propiedades y el cambio desde una estructura sin proceso a una estructura en proceso.

Las metodologías y las historias de caso presentadas en este capítulo, espero, animen al lector a ver a los clientes psicóticos como seres humanos pre-expresivos. Las alucinaciones no necesitan ser alarmantes para el terapeuta, más bien, ellas deben ser vistas como una oportunidad de restaurar el sí mismo.


REFERENCIAS.

(Pendiente).



(*) Traducción: Luis Robles Campos (Diciembre, 2010).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
Estudiante de Magíster en Psicología Clínica Adultos,
Universidad de Chile – Santiago de Chile.
luisrobles1977@gmail.com

Introducción a la Pre-Terapia (3 viñetas clínicas)

¿MÁS ALLÁ DEL ALCANCE TERAPÉUTICO?
Una introducción a la Pre-Terapia.

Lisbeth Sommerbeck.

Centro Psiquiátrico de Bornholm, Dinamarca.

“Beyond Psychotherapeutic Reach? An introduction to Pre-Therapy”. Este artículo apareció primero en el Journal de la Asociación Psicológica Danesa bajo el título “Udenfor Terapeutisk Rækkevidde? Introduktion til Præ-Terapi,. Psykolog Nyt, 60(8), 12-20, (2006). El texto fue traducido al inglés y ligeramente revisado por la autora para el sitio web de la WAPCEP[1].


Traducción: Luis Robles Campos (*)


La mayoría de los clientes más perturbados en los patios traseros de los psiquiátricos tradicionalmente han sido considerados como “más allá del alcance terapéutico”. Ellos están aparenetemente incapacitados para cooperar en un curso ordinario de terapia (de cualquier orientación). Las razones para esto son muy a menudo citadas como insuficiente interés en, o capacidad para: 1) mantener un foco sustancial, 2) comunicarse comprensiblemente hacia el terapeuta, 3) relacionarse críticamente hacia ellos mismos y hacia su situación, y 4) recibir retroalimentación desde el terapeuta. El diagnóstico psiquiátrico de estos clientes puede variar, pero ellos más a menudo son diagnosticados con alguna forma de psicosis o frecuentemente esquizofrenia. A veces, sin embargo, ellos sufren de demencia severa o retardo mental. Independiente del diagnostico, ellos parecen tener una cosa en común: Ellos son experimentados como estando “fuera de contacto”. Raramente los otros tienen una idea de qué es lo que pasa dentro de ellos, o la experiencia es que nada ocurre en absoluto dentro de ellos.

La Pre-Terapia es una manera de estar junto a estos clientes, que está basada completamente sobre sus propias premisas y no demanda contribución de contacto de parte de ellos. La Pre-Terapia puede mejorar su capacidad para estar en contacto con los otros, y, como su nombre lo indica, a veces contribuye a que ellos se vuelvan de tan buen funcionamiento que ellos pueden participar en, y beneficiarse de, un curso ordinario de terapia. Esto ha sido demostrado por el psicólogo Americano Garry Prouty quien desarrolló la Pre-Terapia y escribió su obra principal acerca de eso en 1994 (Theoretical Evolutions in Person-Centered/Experiential Therapy: Applications to Schizophrenic and Retarded Psychoses[2]). La Pre-Terapia puede verse como una extensión de la terapia centrada-en-el-cliente de Carl Rogers (1951).

En 1967, Rogers y sus colaboradores publicaron su libro acerca del proyecto de investigación que ellos habían abordado para clarificar los procesos y los resultados de la terapia centrada-en-el-cliente con personas diagnosticadas con esquizofrenia (Rogers et al., 1967). Rogers se había esperanzado en ser capaz de demostrar resultados positivos, pero los resultados fueron decepcionantes. Un análisis del proyecto (Sommerbeck, 2002) muestra, sin embargo, que los resultados decepcionantes eran parcialmente una consecuencia de, la más bien persistente, resistencia a la psicoterapia de los sujetos de la investigación, y parcialmente una consecuencia de los terapeutas del proyecto, que resultaron decepcionados en sus expectativas de ser capaces de relacionarse con esas personas a través de la comprensión empática.

La comunicación de comprensión empática del terapeuta del marco de referencia interna del cliente es comúnmente considerado como un factor terapéutico significativo en la terapia centrada-en-el-cliente (y en otras orientaciones también, de acuerdo a la investigación dentro de la importancia de los llamados factores “no específicos” en psicoterapia, dentro de los cuales la empatía figura como una contribución significativa y bien documentada del terapeuta (Vea por ejemplo Norcross (2002)). Sin embargo, una pre-condición para la comprensión empática es, que los clientes tengan un interés en comunicar al terapeuta acerca de si mismos y de su mundo mientras es experimentado. Garry Prouty llama a estos clientes expresivos en oposición a los pre-expresivos (Sanders, 2007, p. 25-26). Esto, sin embargo, no parece ser el caso con los pacientes más perturbados, por ejemplo, los clientes pre-expresivos. En contraste con los clientes expresivos, los pre-expresivos no parecen incluir a los otros en sus experiencias, al mismo nivel que los primeros, en el sentido que ellos no empatizan con, ni se adaptan a la necesidad de información relevante de los otros, al expresarse de maneras que incrementarían la probabilidad de que los otros los entiendan. Ellos no adaptan sus expresiones para un receptor, probablemente porque ellos no están interesados en ser entendidos, dan por sentado el entendimiento de los otros no importa como se expresen a si mismos, o son, por varias razones incapaces de hacerse entender. John Shlien (1961, p.296) escribió: “La mente emerge a través de un proceso de comunicación- Esto involucra la interacción social sobre la base de lo que Mead llama “símbolos significantes” (usualmente palabras). Un símbolo significante es aquel que es reflexivo, por ejemplo, cuando es usado presupone a otra persona, anticipa su respuesta, involucra por parte del usuario un sentido sobre cómo se sentirá el otro… Reconocer al otro es esencial para la existencia de la mente, desde el principio hasta el final”. Es precisamente un no-reconocimiento central del otro (el terapeuta incluido) el que parece ser la característica de la experiencia de estar “fuera de contacto” con los clientes psicóticos. Uno tiene la impresión que estos clientes no quieren, al mismo grado que otros, ser entendidos por los demás o que no son capaces de hacerse entendibles para los otros. Por lo tanto, los terapeutas están perdiendo un sentido de “mutualidad empática” en su contacto con estos clientes.

La Pre-Terapia se acomoda a los clientes pre-expresivos (y a sus terapeutas) al no requerir la comprensión empática del terapeuta acerca del cliente. El terapeuta no tiene la expectativa de ser capaz de “entrar bajo la piel”, o de formular ideas sobre lo que pasa dentro de ellos, porque los clientes pre-expresivos no se comunican en formas que den una piedra de base para esta clase de empatía. En lugar de la comprensión empática explícita en la forma de reflejos empáticos que es característica de la terapia centrada-en-el-cliente, la pre-terapia ofrece los llamados “reflejos de contacto”. Los reflejos de contacto son reflejos totalmente literales de la conducta verbal y no verbal del cliente y de la realidad concreta alrededor del cliente y del terapeuta en cualquier momento dado. De acuerdo a Garry Prouty ellos facilitan el desarrollo de la capacidad del cliente para el contacto, donde Prouty cuenta tres tipos de “funciones del contacto”: Contacto con uno mismo y con las propias emociones (llamado “contacto afectivo”); contacto con la realidad no-social (llamado “contacto con la realidad”); y contacto con los otros (llamado “contacto comunicativo”) (Prouty, 1994, pp.40-42).

Prouty menciona cinco diferentes reflejos de contacto: (Prouty, 1994, pp.38-40).

1. Reflejos Situacionales (RS).

El terapeuta refleja algún aspecto del alrededor inmediato del cliente y del terapeuta, principalmente aquellos aspectos de los cuales el cliente puede estar consciente y/o atento, aquí y ahora: “El sol está brillando”, “Alguien está hablando ahora”, “Tu chaqueta es verde”, “Está muy quieto”, “El pájaro hace un montón de ruido”, etc.

Los reflejos situacionales facilitan el contacto con la realidad.


2. Reflejos Corporales (RC).

El terapeuta refleja la postura corporal o los movimientos del cliente, ya sea por imitación corporal, por reflejo verbal, o ambas: “Te ves muy tieso”, “Tu cabeza está en tus manos”, “Tu te levantas, yo me levanto”. El terapeuta sacude su cabeza y dice: “Tu sacudes tu cabeza”. El terapeuta sube y baja el piso junto al cliente y dice: “Subimos y bajamos el piso”.

Los reflejos corporales facilitan una imagen corporal más realista.


3. Reflejos Faciales (RF).

El terapeuta refleja lo que ve en la cara del cliente, o los sentimientos que piensa que ve expresados en la mímica del cliente: “Hay lágrimas en tus ojos”, “Se hacen arrugas en tu frente”, “Luces aburrido”, “Luces afligido”.

Los reflejos de sentimientos desde las expresiones faciales del cliente marcan una transición a los reflejos empáticos del marco de referencia interna del cliente que es característico de la terapia centrada-en-el-cliente ordinaria.

A menudo, un reflejo facial estimula cambio en los sentimientos del cliente y por lo tanto, también, en su expresión facial. Es importante entonces, reflejar también esta nueva expresión facial. Si, por ejemplo, el terapeuta ha dicho: “Pareces enojado”, y luego la expresión facial del cliente cambia a una de ansiedad, el terapeuta sigue con: “Luces ansioso”.

Los reflejos faciales facilitan el contacto afectivo.


4. Reflejos Palabra-Por-Palabra (RPP).

El terapeuta refleja, palabra por palabra, lo que el cliente ha dicho. Con clientes cuyo lenguaje parece absolutamente desencajado, como “ensalada de palabras”, y que quizás contiene palabras que el terapeuta no entiende (los llamados neologismos, el terapeuta refleja las palabras, sentencias y fragmentos de las sentencias que él o ella entiende, o las palabras, sentencias y fragmentos de las sentencias que parecen más importantes para el cliente:

C: Es todo, la cosa sexual está ahí, común y general.
T: La cosa sexual está ahí, común y general.
C: Ellos me sacaron; ellos me lo dieron para mejorarme de eso.
T: Ellos te lo dieron para mejorarte de eso.

Los reflejos palabra-por-palabra facilitan el contacto comunicativo.


5. Reflejos Reiterativos (RR).

El terapeuta repite un reflejo que ha sido aparentemente exitoso en facilitar mejoras del contacto. El extracto de arriba continúa como sigue:

C: Para prepararme.
T: Para prepararte (RPP).
(Pausa)
C: Tu dijiste: “Ellos me lo dieron para mejorarme de eso”
T: Ellos me prepararon con la medicina, que era para eso.
(Más tarde en la sesión, C dice con indignación de su convicción que su psiquiatra quería una relación sexual con ella y la preparó para eso con la medicación).


Espero que los ejemplos dados arriba den una impresión de la extraordinaria concreción de los reflejos de contacto. Los terapeutas que trabajan con clientes cuyas funciones de contacto están firmemente establecidas a menudo no están concientes de los altos niveles de abstracción de sus respuestas empáticas explícitas (Reflejos empáticos), porque el cliente se está expresando en el mismo alto nivel de abstracción. Sin embargo, ese no es el caso con muchos pacientes psicóticos y autísticos. Su nivel de experiencia y expresión es típicamente muy concreto y el terapeuta debe responder en el mismo nivel si allí ha de haber cualquier posibilidad de entrar en contacto con el cliente. Muchos intentos de contactar a esto clientes están dirigidos por sobre sus posibilidades y, por lo tanto, no son exitosos. Acostumbrarse a trabajar a este nivel muy concreto no es fácil y toma tiempo. Por un período de inicio muy extenso, cuando yo empecé a aplicar pre-terapia, yo me sentía casi condescendiente con los clientes, o haciendo un remedo de ellos, porque mis reflejos eran tan totalmente literales. Me ayude a mi misma a superar este sentimiento pensando en la relación que uno tiene con un infante. Crecen espontáneamente y amorosamente reflejar a los bebes y a los niños pequeños literalmente. Ellos dicen: “Oye, no estás yendo muy rápido”, o “Oh, que gran sorpresa”, o “Lo estás pintando todo de rojo”, etc., y ellos buscan, amorosamente, al “próximo movimiento” del infante. Mientras el tiempo pasa, y mientras he experimentado los efectos positivos de mis reflejos de contacto en establecer contacto con mi cliente, he llegado a experimentar la concreción de estos reflejos como una expresión gentil de mi deseo de entrar en contacto con el cliente. Ellos expresan mi aceptación del cliente, y mi deseo de avanzar siguiendo al cliente. Para mí, un aspecto muy importante de los reflejos de contacto es que ellos me han permitido estar con los clientes que están muy asustados y temerosos del contacto, de una manera no impositiva, no intrusiva, y no demandante. Los reflejos de contacto me ayudan a encontrarme con estos clientes en el lugar donde están, de una manera que, para mí, se siente de manera real como incondicionalmente aceptante y centrada-en-el-cliente.

La similitud experimentada entre la concreción de los reflejos de contacto y los reflejos de crecimiento de los niños pequeños es difícilmente coincidencia. Hans Peters (2005) ha escrito acerca de la cercana conexión entre el énfasis que Garry Prouty le da a la importancia de los reflejos de contacto para el desarrollo de las personas con serios disturbios del contacto, por una parte, y el énfasis que Daniel Stern le da a la importancia de la sintonización imitativa de los padres hacia sus niños pequeños para el positivo desarrollo de ellos, por otra. Se podría decir que los reflejos de contacto tienen el objetivo de representar la sintonización óptima del terapeuta a los clientes pre-expresivos.

En general, el desarrollo psicoanalítico moderno de la teoría del apego y las teorías acerca de la mentalización (ver por ejemplo Allen y cols., 2008), así como la investigación documentada de la existencia de las “neuronas espejo” (Rizolatti & Craighero, 2004), le parecen a esta autora que soportan la teoría de Garry Prouty (y la de Rogers también).

Es notable que la pre-terapia pueda ser aplicada con todas las personas “fuera de contacto”, no sólo con los pacientes psicóticamente retraídos. Se han hecho experiencias con personas que no sólo están psicóticamente retraídas, sino que intelectualmente retardadas (Prouty, 1994); con personas que están retraídas a causa de la depresión en combinación con el retraso mental (Prouty & Cronwall, 1990); con los niños de la calle en Brasil (Morato, 1991); y con personas en avanzados estados de demencia, por ejemplo, aquellas que sufren la enfermedad de Altzheimer (van Werde & Morton, 1999).

Con respecto a las personas que sufren demencia, el objetivo de los reflejos de contacto no es, por supuesto, la restauración de sus funciones de contacto a sus niveles previos, sino que la facilitación de sus funciones de contacto del momento al mayor nivel posible.

Finalmente, estos años se verá investigación sobre la aplicabilidad de la pre-terapia con niños autistas (Carrick & MacKenzie, en prensa). La pre-terapia ofrece no sólo a los terapeutas centrados-en-el-cliente, sino que a los terapeutas de todas las orientaciones, así como también a otros profesionales involucrados en la “psiquiatría pesada” y contextos similares, una camino hacia una interacción más satisfactoria con aquellos que comúnmente son considerados de más difícil involucramiento. Pienso que es único en la Pre-Terapia que los profesionales, que están entrenados en ella, no se preguntan, como normalmente es el caso: ¿Está este paciente demasiado perturbado para beneficiarse de la aproximación? Por el contrario, ellos se preguntan: ¿Está este paciente muy poco perturbado para beneficiarse de la aproximación? Con la teoría de Garry Prouty, por primera vez, parece existir una descripción sistemática de una manera de contactarse de la cual pueden beneficiarse los pacientes más perturbados y sus cuidadores. Marlis Portner (2000), en particular, ha descrito cómo los reflejos de contacto de la pre-terapia, y la actitud centrada-en-la-persona que la subyace, puede ser usada por todo tipo de cuidadores en todos los tipos de contextos que intenten cuidar y dar ayuda a las personas con contacto demasiado perturbado.

Por lo tanto, la pre-terapia puede ser usada como un elemento en la interacción diaria con estas personas, y puede ser usada como una forma bien delineada de psicoterapia. Es necesario hablar de trabajo de contacto pre-terapéutico y psicoterapia pre-terapéutica para diferenciar entre estas dos maneras de usar pre-terapia.

Cuando la pre-terapia es usada como una forma psicoterapéutica de tratamiento, el terapeuta puede esperar que no haya ninguna cooperación de parte del cliente, normalmente, por un gran largo periodo de tiempo. Esto quiere decir que no se pueden realizar acuerdos con el cliente. En lugar de eso, el terapeuta realiza “acuerdos” consigo mismo acerca de contactar al cliente cuando y donde se suponga que el cliente esté más receptivo. Típicamente, esto significa ir a ver al cliente en su cuarto en una institución casi al anochecer, ya que estos clientes a menudo cambian la noche por el día. También demanda una disposición del terapeuta a encontrarse con que a veces el cliente está ausente. La paciencia y el trabajo con una perspectiva de largo tiempo, normalmente extendida a años más que a meses, es un deber (Poli, 2005). La perspectiva del tiempo, sin embargo, también depende de la calidad del contacto que es ofrecida al cliente desde los cuidadores y otras personas. Dion van Werde (2005) ha descrito el trabajo en un asilo para personas psicóticas donde la pre-terapia no es sólo aplicada como psicoterapia en sesiones de tiempo limitado, sino que como la base para el trabajo terapéutico diario del asilo.

Dion van Werde (ibid.) también ha usado el término “contacto en la zona gris” para describir el contacto con los clientes psicóticos que tienen un poco mejor de contacto quienes frecuentemente van y vuelven de estar auto-expresivos con una narrativa comprensible a estar pre-expresivos sin capacidad/interés en hacerse a sí mismos comprensibles. Es característico de la psicoterapia con “los clientes en la zona gris” que los terapeutas siguen el nivel temporal de contacto del cliente cambiando entre los reflejos de contacto de la pre-terapia y los reflejos empáticos de la terapia centrada-en-el-cliente, dependiendo del sentido del terapeuta de lo que está ocurriendo bajo la piel del cliente. Con estos clientes los terapeutas a menudo experimentan los efectos beneficios de los reflejos de contacto dentro de una sesión particular. Esto no quiere decir, sin embargo, que el cliente se estabiliza sobre un mejor nivel de contacto. En la próxima sesión, el terapeuta encontrará al cliente tan pre-expresivo y fuera de contacto como éste estaba al principio de la sesión previa. El cliente logrará sólo lentamente un contacto con la realidad, un contacto comunicativo y un contacto afectivo más estable.

Ejemplos de diálogo.

En los siguientes tres ejemplos, los reflejos situacionales son señalados con RS, los reflejos corporales con RC, los reflejos palabra-por-palabra con RPP, los reflejos faciales con RF, los reflejos reiterativos con RR, y los reflejos empáticos con RE. Los ejemplos ilustran los varios usos de la pre-terapia. El primer ejemplo es psicoterapia con un cliente pre-expresivo, el segundo ejemplo es psicoterapia con un cliente en la “zona gris”, y el tercer ejemplo es trabajo de contacto con un cliente que sufre de la enfermedad de Alzheimer.


Diálogo con un cliente pre-expresivo[3].

“Michael”, un hombre de sesenta años divorciado y recientemente casado, fue derivado como paciente ambulatorio. Su diagnóstico original era neurosis fóbica, sin embargo, el psiquiatra que había derivado describió al cliente como experimentando un episodio depresivo agudo y estaba preocupado acerca de una posible hospitalización por una psicosis esquizofrénica en desarrollo. El cliente no estaba recibiendo medicación. Los síntomas presentes eran imágenes muy intensas y vívidas que el cliente periódicamente experimentaba como real. Los problemas físicos correspondientes eran sudor, presión sanguínea incrementada, temblores, y otras manifestaciones físicas de la ansiedad. Estos síntomas ocurrieron después que el cliente se casó con su señora “conviviente” de muchos años. El cliente reportó que no tuvo esos síntomas durante los 30 años previos de matrimonio o durante otras relaciones íntimas.

Michael experimentaba imágenes de ser ahogado, y personas sin rostros siendo heridas. Él reportaba sentimientos de estar en una situación peligrosa que él no podría explicar.

C: Es como si me estuviera ahogando.
T: Te estás ahogando (RPP).
C: Sí.
T: Es como si te estuvieras ahogando (RR).
C: No puedes darte cuenta…donde estoy.
T: ¿Dónde estás? Tu cara está distorsionada (RPP; RF).
C: Donde…es horrible.
T: Es horrible, te estás moviendo mucho.
C: Es como si me estuviera ahogando. Sí, soy yo.
T: Eres tu (RPP).
C: Soy yo ahogándome. No es grande, es una bañera o algo así.
T: Eres tu…bañera o algo así (RPP).
C: No puedo respirar (manos a la garganta).
T: Está ahogándote (manos a la garganta).
C: Están por todos lados…los rostros. Están por todos lados.
T: Están por todos lados (RPP).
C: Personas negras.
T: Personas negras (RPP).
C: El frío. Me está atrapando.
T: El frío. Me está atrapando. Están por todos lados (RPP, RR).
C: Soy yo en una bañera. Los rostros. Estoy en una bañera.
T: Estás en una bañera. (RPP).
(Larga pausa).
C: Estoy en una bañera. Me estoy ahogando. Los rostros, las personas, ¿Están siendo heridas?
T: Eres tú en una bañera (RPP).
C: Soy yo… ¿Qué está pasando? Me está atrapando. Me estoy ahogando. Los rostros son feos.
T: Te das vuelta. Te estás ahogando… Feos (RC, RPP).
C: Me está atrapando.
T: Te está atrapando (RPP).
C: Son aquellos rostros.
T: Son aquellos rostros, feos (RPP).
C: Esos rostros son locos y negros.
T: Esos rostros son locos y negros (RPP).
C: Me estoy ahogando (llora). Sólo soy yo.
T: Estás llorando. Te estás ahogando. Sólo soy yo (RF, RPP).
C: Me está asfixiando. Ya no hay agua en la bañera.
T: Te está asfixiando. No hay agua. (RPP).
C: No hay agua… El rostro me está molestando (C. llora aún más. Larga pausa).
T: No hay agua…El rostro te está molestando. Estás llorando (RPP, RF).
C: Es mi ex esposa. Ella me está asfixiando. (Larga pausa). Oh, estoy en el sótano.
T: Estoy en la sótano (RPP).
C: Ayúdame (C. solloza).
T: Es tu ex esposa. Estás en el sótano. (RPP, RR).
C: Sí, está frío y oscuro.
T: Es frío y oscuro.
C: Mi cama está en la esquina. Es pequeña.
T: Mi cama está en la esquina. Es pequeña (RPP).
C: Yo duermo en el sótano. Mi matrimonio me asfixió.
T: Mi matrimonio me asfixió. Te ves afligido, con los ojos grandes (RPP, RF).
C: Sí, me duele. Mi matrimonio me asfixió. Es como si me estuviera ahogando en la relación.
T: Te está doliendo, el matrimonio era asfixiante. Tu relación era como estarse ahogando.
C: Todos esos años. Yo estaba sofocado por nuestros votos de matrimonio. No podíamos divorciarnos porque éramos católicos. Estar casado de nuevo es estar atado a aquellos horribles recuerdos de nuestro matrimonio y nuestra religión.
T: El matrimonio es horrible debido a los votos (RPP).
C: No puedo estar casado. Tengo miedo de estar sofocado y estar perdido en el mar.
T: No puedo estar casado. Tengo miedo de estar sofocado y estar perdido en el mar (RPP).
C: Se tornó eterno el obtener una anulación antes. No puedo vivir por siempre de esa manera de nuevo.
T: Se tornó eterno el obtener una anulación antes. No puedo vivir por siempre de esa manera de nuevo. Dejaste de llorar (RPP, RF).
C: No sé cómo estar casado ahora. Cuando voy a la cama, recuerdo las noches en el sótano. Oh Dios, eran horribles.

Más tarde, Michael empezó a lidiar con asuntos con su matrimonio pasado y actual. Él había ganado insight sobre cómo su matrimonio pasado afectó su matrimonio actual. Las alucinaciones cesaron.

Diálogo con una cliente en la zona gris[4].

En las primeras tres sesiones, Lilian, diagnosticada con esquizofrenia paranoica, habló bastante libremente de su convicción de que sus nuevos vecinos querían matarla. Una consecuencia de esta convicción es que ella empezó a vivir en su departamento como si ella no estuviera ahí, para así no atraer ninguna atención hacia ella, especialmente de sus vecinos. Ella dejó de salir, dejó de abrir ventanas, de prender la luz o dar el agua, dejó de usar la radio y la televisión, etc. Finalmente, reunió todo su coraje y telefoneó a la policía a quienes les contó con una voz susurrante su predicamento. El policía se ofreció a ir y llevarla a un hospital. Ella aceptó esta oferta con alivio y ella toma parte en diversas actividades de su sala con gran placer. Ella se siente segura y cómoda en el hospital.

Sin embargo, en la cuarta sesión la condición de Lilian cambió, toda la energía parecía haberse agotado en ella, ella se sentó con su cabeza hacia debajo de modo que la terapeuta no podía ver su rostro, y ella no comenzó a hablar como ella lo hizo, por iniciativa propia, en las sesiones anteriores. Ella se sentó así por algunos minutos, y el terapeuta no tenía idea que estaba pasando en ella.

T: Estamos sentado en silencio y tu agachaste tu cabeza (RS, RC).
(L permanece en la misma posición por un momento. Luego ella levanta la cabeza un poco y lleva sus dos manos a su cabeza, tirando sus cabellos y usándolos como correas para sacudir su cabeza).
T: (Imitando su gesto): Sacudes tu cabeza con tu pelo (RC).
(L deja que sus manos reposen en su regazo y se vuelve a mirar a la terapeuta con lo que parece como una expresión de desesperanza en su rostro y sus ojos).
T: Te ves desesperanzada (RF).
L (Mirando debajo de nuevo ): Sí,…No lo sé.
T: Dijiste: “Sí”, y “No lo sé” (RPP).
L: No sé qué decir, estoy tan cansada.
T: Demasiado cansada incluso para hablar, ¿es así como te sientes? (RE).
L: Sí,… sí.
(Hay una larga pausa, donde T permanece en silencio, y L permanece sin movimiento, con su cabeza agachada, como al principio de la sesión. Entonces, se escucha el fuerte canto de un gallo cercano y L levanta su cabeza y mira a través de la ventana)
T: Te levantaste con el sonido del gallo (RC, RS).
L: Se gira hacia la terapeuta y le sonríe.
T (sonriéndole a Lilian): te levantaste con el sonido del gallo y ahora nos sonreímos la una a la otra, y te ves alegre (RR, RS, RF).
L: Solíamos tener un montón de animales en casa cuando yo era niña, gallos también, a veces ellos mantenían a todos despiertos (risas).
T (sonriendo): Suena bien y divertido, recordar eso, ¿no? (RE).
L: Sí, (luciendo triste), desearía estar ahí de nuevo.
T: te ves triste cuando hablas de cuánto extrañas en estar en casa como cuando eras niña (RF, RE).
L: Sí, desearía tener a mi familia, me siento tan sola, y no sé qué hacer, tengo miedo de volver a casa.
T: “Si tuviera una familia para volver a casa, no me sentiría tan sola y asustada”, ¿es algo así? (RE).
L: Sí, K (su enferma de contacto) propuso en otro día que tratara de ir a casa, a mi apartamento con ella, uno de estos días, para ver cómo se siente; yo creo que ellos quieren que me vaya a casa pronto.
T: Tú piensas que te ven lista como para volver a casa pronto, pero no te sientes bien para nada. ¿Sientes que ellos te presionan un poco? (RE).
L: Sí, pero pienso que debería intentar ir a casa con K.
T: ¿Piensas que deberías intentarlo? (RE).
L: Sí, realmente no sé qué hacer, cómo me voy a manejar en casa. Ya no estoy tan asustada de los vecinos, pero quizás podría hacer algo que les moleste, entonces se quejarán de mí al portero y me echarán del departamento, eso es lo que pienso todo el tiempo.
T: Eso te preocupa tanto que no quieres hacer cosas en la casa, ¿porque eso podría enojar de alguna manera a los vecinos? (RE).
L: Quizás. Ellos tienen dos niños así que ellos son cuatro y yo estoy sola, y su apartamento es del mismo tamaño que el mío…
T: ¿Sientes como si no tuvieras derecho a ocupar ese gran espacio mientras que ellos tienen tan poco? (RE).
L: Sé que tengo derecho, por supuesto, pero… Pienso que me siento un poco culpable acerca de eso… pero es eso solamente…Me hace decaer, los pensamientos, me siguen dando y dando vueltas en mi cabeza (inclina su cabeza y se aleja nuevamente, mientras dice esto).
T: (aún sintiéndose un poco fuera de contacto con Lilian): Tú dijiste: “Me hace decaer” y agachaste tu cabeza (RPP, RC).
L (después de una larga pausa, casi inaudible): No creo que pueda ir a casa con K, ¿crees que ella se molestará conmigo?
T: No lo sé, desearía decirte por seguro que ella no se enojará, porque supongo que realmente te asusta hacerla enojar (RE).
L: sí, ella ha hecho mucho por mi y ella se ofreció para acompañarme a casa, y después yo ni siquiera puedo pensar en intentarlo.
T: Como si no hubiera nada que desearas más que sentirte capaz de aceptar su oferta y sentirte ayudada, pero en lugar de eso te sientes presionada con eso, ¿es algo como eso? (re).
L: Sí, demasiado, y no sé cómo decírselo.
T: Mhm, mhm,… ¿Cómo se lo podré decir? (RE)
L: Mhm (Permanece en silencio por un buen rato, mirando pensativamente).
T: te ves pensativa (RF).
L: quizás si lo posponemos una semana o dos, quizás ahí este bien, con K, después de todo no he estado en el hospital por largo tiempo, ni cerca del largo tiempo que han estado muchos otros pacientes.


Desde este punto, el terapeuta se sintió en contacto con L por el resto de la sesión. En esta sesión y en las siguientes, las cuales siguieron un patrón similar a la de arriba, L expresó sentimientos mucho más profundos de desvalorización, soledad y ansiedad acerca de valerse por sí misma. Los problemas con los vecinos eran sólo el último evento en una larga y difícil lucha para vivir, en la medida de la posible, una vida más cercana a lo que ella consideraba normal. Se le ofreció la posibilidad de ingresar un albergue protegido, y después de pensarlo, en algunas sesiones, y con su enfermera principal, ella decidió aceptar la oferta.

Con esta decisión, ella sintió que ya no necesitaba psicoterapia, y ella terminó satisfecha de sentirse mucho más esperanzada acerca de su futuro. Las últimas noticias acerca de ella es que ella prospera bien y es una miembro bastante apreciada en el albergue protegido.


Diálogo con una cliente que sufre la enfermedad de Altzheimer[5].

Este ejemplo es con una señora (C) que previamente funcionaba bastante bien, y que ahora está sufriendo la enfermedad de Altzheimer. Ella también es pariente de la terapeuta (L). Por lo tanto, ejemplo ilustra que el trabajo de contacto pre-terapéutico también puede ser aplicado beneficiosamente por pariente de las personas pre-expresivas.

C nunca inicia ningún contacto y pasa la mayor parte de tu tiempo o bien en su habitación, o bien en el living compartido de la casa de enfermería, durmiendo o mirando fijamente enfrente de ella. Si se le aproximaba con preguntas o comentarios que demandara conciencia de eventos pasados o de posibilidades futuras o cualquier cosa más allá de la conciencia concreta del “aquí y el ahora”, ella se volvía evidentemente incómoda y a veces incluso temerosa.

L encontraba a C en la ventana del jardín, mirando delante de ella como era usual. L se sienta al lado de ella, se dirige hacia ella y toma su mano. L sabe que a C le agrada este contacto físico.

L: Estoy sosteniendo tu mano (RS).
C: (Se da vuelta hacía mi y me sonríe).
L: Yo te sostengo la mano y tu me sonríes (RS, RF).
C: (Sonríe incluso más ampliamente).
L: Estamos sentada al lado de la otra y te ves alegre (RS, RF).
C: Sí. ¿Me veo bien? (Diciéndote esto ella miró hacia abajo su vestido y estiró algunas arrugas en él. Este es un paso mayor porque usualmente ella no muestra ningún interés en sus ropas o en otros aspectos de su alrededor).
L: Me preguntas: “¿Me veo bien?” Y estiras las arrugas en tu vestido (RPP, RC).
C: Sí, me gusta cuando estoy bien vestida.
L. Sí, te gusta verte bien (L me sonríe, aprieta su mano un poco, y ella se sienta un rato en silencio).
C: (Mira fuera de la ventana).
L: Estás mirando fuera de la ventana, a los árboles, los arbustos y la pequeña charca. (RC, RS).
C: Y el pájaro.
L: Estás mirando el pájaro sobre la piedra al lado de la charca (RS, RC).
C: Sí, mirando…se está bañando.
L: Sí.
(L y C mirando el pájaro bañándose por un rato).
C: ¿Dónde estamos?

L le responde mientras silenciosamente disfruta el despliegue de iniciativa e interés de C. La conversación continúa con un poco más hasta que los ojos de C se empiezan a cerrar. L permanece en silencio y C se queda dormida.


Referencias.

Allen, J., Fonagy, P. & Bateman, A. (2008): Mentalizing in clinical practice. American Psychiatric Publishing Inc.
Carrick, L. & MacKenzie, S. (in press): A heuristic examination of the application of Pre-Therapy skills and the person-centred approach in the field of autism. Person-Centred and Experiential Psychotherapies
Morato, Henriette (1991): Pré-contato com a Pré-terapia do Dr. Garry Prouty. Boletim Paulista da Abordagem Centrada na Pessoa, (12), pp. 3-4.
Norcross, J. (Ed.) (2002): Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients. New York: Oxford University Press.
Peters, Hans (2005): Pretherapy from a Developmental Perspective. Journal of Humanistic Psychology, vol. 45, 1, pp. 62-82.
Poli, Elenia (2005): Paolo: The Rediscovery of the Contact and of the World. International Pre-Therapy Review, Vol. 4, n. 4. pp. 11-12
Prouty, Garry (1994): Theoretical Evolutions in Person-Centered/Experiential Therapy: Applications to Schizophrenic and Retarded Psychoses. Westport: Praeger.
Prouty, G. & Cronwall, M. (1990): Psychotherapeutic Approaches in the Treatment of Depression in Mentally Retarded Adults. I Dosen, A. & Menolascino, F. (Eds.): Depression in Mentally Retarded Children and Adults. Leiden, The Netherlands: Logon Publications, pp. 281-293.
Pörtner, Marlis (2000): Trust and Understanding: The Person-Centred Approach to Everyday Care for People with Special Needs. Ross-on-Wye, UK: PCCS Books.
Rizolatti, G. & Craighero, L. (2004): The mirror-neuron system. Annu Rev Neurosci, 27, 169-192.
Rogers, Carl (1951): Client-centered therapy. Boston: Houghton Mifflin Company.
Rogers, Carl (1959): A Theory of Therapy, Personality, and Interpersonal Relationships as Developed in the Client-Centered Framework. I E. Koch (red.): Psychology: A Study of a Science, Vol. 3, New York: McGraw-Hill.
Rogers, C., Gendlin, E., Kiesler, D. & Truax, C. (1967): The Therapeutic Relationship With Schizophrenics. Wisconsin: The University of Wisconsin Press.
Sanders, P. (Ed.) (2007): The contact work primer. Ross-on-Wye: PCCS Books.
Shlien, John M. (1961): A Client-Centered Approach to Schizophrenia: First Approximation. In Burton, Arthur (red.): Psychotherapy of the Psychoses (pp. 285-317). New York: Basic Books.
Sommerbeck, Lisbeth (2002): The Wisconsin Watershed – Or the Universality of CCT. The Person-Centered Journal, Volume 9, Number 2, pp. 140-157.
Sommerbeck, Lisbeth (2003): Client-centred therapy in psychiatric contexts. Ross-on-Wye: PCCS Books
Stern, Daniel N. (1985): The Interpersonal World of the Infant. New York: Basic Books.
van Werde, Dion (2005): Facing Psychotic Functioning: Person-Centred Contact Work in Residential Psychiatric care. I Joseph, S. & Worsley, R. (red.): Person-Centred Psychopathology: A Positive Psychology of Mental Health. Ross-on-Wye, UK: PCCS Books.
van Werde, Dion and Morton, Ian (1999): The Relevance of Prouty’s Pre-Therapy to Dementia Care. In Morton, Ian (1999): Person-Centred Approaches to Dementia Care. Oxon: Winslow Press.
Villemoes, Palle (1989): Hur Jaget Struktureras. Om jagstrukturerande psykoterapi. Psykoterapienheten i Härnösand.


(*) Traducción: Luis Robles Campos (Diciembre, 2010).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
Estudiante de Magíster en Psicología Clínica Adultos,
Universidad de Chile – Santiago de Chile.
luisrobles1977@gmail.com



[1] WAPCEPC: World Association for Person Centered & Experiential Psychotherapy & Counseling (Asociación Mundial para la Psicoterapia Centrada-en-la-persona y Experiencial y la Consejería).
[2] Evoluciones Teóricas en la Terapia Centrada-en-la-Persona/Experiencial: Aplicaciones a esquizofrénicos y psicóticos retardados.
[3] Este ejemplo es de Prouty, G., van Werde, D., & Portner, M. (2002). Pre.Therapy: Reaching contact-impaired clients, p.44-46. Ross-on-Wye, PCCS Books.
[4] Este ejemplo es de de Sommerbeck, L. (2003): Client-centered therapy psychiatric contexts. Ross-on-Wye, PCCS Books.
[5] Este ejemplo también es de Sommerbeck, L. (2003): Client-centered therapy in psychiatric contexts. Ross-on-Wye, PCCS Books.