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martes, 23 de junio de 2009

Alianza Terapéutica en Psicoterapia Experiencial


RUPTURAS Y REPAROS DE LA ALIANZA TERAPÉUTICA EN PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL

Leslie Greenber & Jeanne Watson

Traducción: Luis Robles Campos.






“Alliance Ruptures and Repairs in Experiential Therapy” en JCPL/In Session: Psychotherapy in Practice, Vol. 56(2), 175-186 (2000).



Resumen:
La formación y la mantención de una positiva alianza de trabajo son fundamentales para el éxito de la terapia experiencial. Los terapeutas experienciales encaran un desafío especial en la medida que ellos deben consideran constantemente si dirigir el proceso terapéutico más activamente o permanecer más cercanos dentro del marco de referencia interna del cliente. Esto requiere que los terapeutas experienciales estén agudamente concientes de la alianza de sus clientes momento a momento durante las sesiones. En este artículo se examinan las rupturas de la alianza, que comprenden quiebres en el acuerdo entre los clientes y los terapeutas sobre las metas y las tareas de la terapia durante las fases iniciales y medias del tratamiento. Ya que las rupturas a menudo son procesos encubiertos, se presentan métodos para detectar su ocurrencia durante las sesiones. Finalmente, se discuten e ilustran técnicas experienciales para forjar, mantener y reparar la alianza entre los clientes y los terapeutas.

Palabras claves: Terapia experiencial, alianza de trabajo, rupturas de la alianza, condiciones de la relación, empatía.



Una importante meta de la terapia experiencial es proveer a los clientes un ambiente de trabajo seguro para identificar y resolver sus problemas cognitivo-afectivos (Greenberg, Rice & Elliot, 1994; Watson & Greenberg, 1994). En terapia experiencial las intervenciones más activas son combinadas con la empatía, la consideración positiva incondicional, y la congruencia para facilitar los procesos de cambio del cliente (Rogers, 1965, 1967). Por esto, los terapeutas experienciales encaran un desafío especial en el que constantemente deben evaluar si sería de mayor ayuda implementar intervenciones más activas o permanecer sensiblemente sintonizados con la visión de mundo fenomenológicamente interna de los clientes, en diferentes momentos del proceso. La perspectiva de que los clientes son agentes activos en el proceso de exploración es fundamental para el establecimiento de una alianza de trabajo colaborativa. A partir de esta ventaja, las intervenciones activas son vistas como facilitadoras de la creación de una alianza en la cual los clientes son expertos acerca de su propia experiencia y los terapeutas son expertos en facilitar diversos tipos de exploración.

Basándose en la conceptualización de Bordin (1979), los terapeutas experienciales enfatizan la meta, la tarea y el vínculo de la alianza (Horvath & Greenberg, 1989, 1994). En nuestra visión, los terapeutas necesitan ser sensibles a diversas necesidades del cliente en distintos momentos de la terapia. Tempranamente en el tratamiento, los terapeutas están más preocupados de conectar y comprometer a los clientes en la terapia. Las principales metas durante las primeras etapas es que los clientes y los terapeutas formen un vínculo empáticamente armonizado, para especificar claramente los problemas cognitivo-afectivos que han traído a los clientes al tratamiento, y desarrollar un acuerdo sobre las tareas y las responsabilidades de cada uno de los participantes en orden de facilitar a los clientes la resolución de sus problemas.

Una vez que los participantes están claros acerca de las metas del cliente en el tratamiento y han acordado una manera de trabajar para alcanzar estas metas, entonces se pueden empezar a mover hacia la fase media de la terapia. Durante esta fase los terapeutas se concentran en facilitar la conciencia y el entendimiento de los clientes en su experiencia interna y los procesos específicos involucrados en su generación para ayudarles a volverse más aceptantes de si mismos, resolver sus problemas interpersonales, hacerse concientes acerca de sus estilos característicos de funcionamiento, y formular cursos alternativos de acción. Así, en las últimas etapas, se espera que los clientes y los terapeutas hayan desarrollado un sentido de confianza y colaboración acerca de las tareas de la terapia que ayudarán a los clientes a resolver sus problemas (Horvath & Greenberg, 1994; Horvarth & Luborsly, 1994)

Los terapeutas experienciales no dirigen el contenido, en el sentido de proveer interpretaciones o confrontar creencias irracionales (Elliot & Greenberg, 1995; Gaston y cols., en prensa), sino que más bien facilitan que los clientes solucionen sus propios problemas al focalizar su atención y promover procesos cognitivo-afectivos particulares en distintos momentos de la terapia para ayudarlos a generar nuevas formas de ver y ser en el mundo. Para este fin, los terapeutas experienciales atienden y escuchan las declaraciones de los clientes, llamadas indicadores, que señalan que los clientes están entrampados en, y listos para trabajar sobre, asuntos problemáticos específicos, tales como sentimientos negativos persistentes hacia otro significativo o hacia un conflicto interno que pueden ser el resultado de una auto-evaluación negativa. Después de identificar un indicador, los terapeutas intervienen activamente para ayudar a los clientes a resolver sus problemas afectivos específicos, por ejemplo, con el trabajo de las dos sillas para facilitar la resolución de conflictos internos, o con el uso de lenguaje vívido y evocativo, en un despliegue evocador sistemático[1] para identificar los estímulos de las reacciones problemáticas de los clientes. Desde esta perspectiva, las intervenciones más activas son vistas como ejemplos de las condiciones de la relación propuestas por Rogers (1965, 1967) y otros, y como formas de promover la alianza, en la medida que ellas comuniquen un profundo comprendimiento empático de los problemas y estados actuales y las metas de los clientes, y facilitar su exploración (Watson & Greenberg, 1994).

En este artículo, examinaremos e ilustraremos como los terapeutas experienciales fomentar el desarrollo de una alianza durante las fases iniciales y medias del tratamiento. Se discutirán los problemas específicos que emergen durante cada fase, y las formas de resolver posibles rupturas o quiebres en el acuerdo y colaboración entre los participantes acerca de las metas y tareas de la terapia.

La Fase Inicial de la Terapia.

Durante las primeras etapas del tratamiento, los terapeutas experienciales se esfuerzan en facilitar el compromiso y la colaboración en la tarea molar de la terapia, la de experienciar. Esto consiste en que los clientes se focalicen en su experiencia interna y que la representen simbólicamente para si mismos y para los terapeutas. Otra tarea durante esta fase es el establecimiento de un ambiente seguro y de sentimientos de confianza entre los participantes de manera que los clientes puedan comprometerse en la tarea de experienciar plenamente y sin impedimentos. (Greenberg y cols., 1994; Lietaer, 1990; Watson & Greenberg, 1994). Si el vínculo es débil, o si el acuerdo sobre las tareas y las metas de la terapia son pobremente negociaciones entre los participantes, entonces, pueden ocurrir rupturas en la alianza terapéutica. Las rupturas durante la fase inicial pueden incluir la dificultad de los clientes de prestar atención dentro de si mismos para focalizar en su experiencia interna, sentirse inseguros con sus terapeutas, cuestionar la utilidad de la terapia, y tener expectativas divergentes de las del terapeuta acerca del rol de éste en la terapia.

La tarea de experienciar y el desarrollo de la confianza y la seguridad pueden alcanzarse con los terapeutas respondiendo empáticamente, usando reflejos de sentimientos o metáforas para destilar la esencia de las experiencias de los clientes y su sentido fenomenológico de ser en el mundo. La empatía es comunicada por los terapeutas respondiendo hacia las partes vivas y profundas de las narrativas de los clientes acerca de sus experiencias, y atendiendo sus sentimientos acerca de los eventos y la significancia que éstos tienen para ellos. Ponderar

Una de las principales formas de identificar material que es particularmente vivo y profundo para los clientes, es escuchar su estilo de relato. Rice & Wagstaff (1967) identificaron cuatro diferentes tipos de cualidad de relato indicativos de diferentes procesos de los clientes durante la sesión: focalizado, externalizado, limitado, y emocional. Un estilo de relato focalizado señala un vuelco hacia adentro de la energía atencional para seguir la experiencia interna a fin de representarla simbólicamente en palabras. Tiene una cualidad lenta, vacilante y tentativa, como si los clientes estuvieran tratando de encontrar su camino en un territorio desconocido y de generar nuevas facetas de experiencia. Los momentos en que los relatos de los clientes se vuelven más focalizados proveen a los terapeutas una señal de que sus clientes se han tornado hacia adentro y están tratando de simbolizar su experiencia de maneras nuevas y frescas. Estos momentos proveen ventanas hacia los paisajes internos de los clientes y hacia áreas de su experiencia que puede ser útil que ellos exploren más profundamente. La identificación de los momentos durante las sesiones cuando los clientes están usando un relato focalizado permite a los terapeutas intervenir diferenciadamente y desacelerar a cada uno de los participantes en el diálogo para facilitar que los clientes tengan un acceso continuado hacia, y una focalización sobre, su experiencia interna.

Un estilo externalizado de relato, por contraste, parece revelar un despliegue exteriorizado de energía atencional del cliente como si fuera a producir algún efecto en el mundo exterior. Tiene una cualidad ensayada y rítmica que sugiere que el material que el cliente está simbolizando en palabras no es nuevo sino una recapitulación de la experiencia que le es familiar y casi añeja. Un ejemplo prototípico de este estilo de relato es alguien dando un discurso ya aprendido. Tanto el estilo de relato focalizado como el externalizado se caracterizan por un alto nivel de energía; un estilo de relato limitado involucra una disminución o un retiro de la energía atencional. Este patrón es caracterizado por una cualidad de voz delgada y aguda, como si el cliente estuviera caminando ansiosamente sobre huevos, tratando de distanciarse a si mismo de su experiencia interna y de lo que ella está diciendo. La última categoría, un estilo de relato emocional, identifica un patrón de discurso que es distorsionado o disgregado por la expresión de la emoción como cuando alguien intenta hablar mientras solloza o ríe nerviosamente (Rice & Kerr, 1986). La identificación de los patrones diferenciales de relato de los clientes facilita el desarrollo de una buena alianza de trabajo en la medida que esto permite a los terapeutas ser más sensitivos al procesamiento cognitivo-afectivo de los clientes que ocurre momento a momento durante la terapia, y sirve como medio para detectar rupturas de la alianza y períodos cuando el cliente no está comprometido en la tarea terapéutica.

En un intento de promover el experienciar del cliente y sentimientos de seguridad dentro del amiente terapéutico, los terapeutas experienciales tratan de asumir la perspectiva de sus clientes y obtener una sensación de que es lo es ser ellos en momentos particulares, sin fusionarse o sobre-identificarse con ellos. Sin embargo, no es suficiente para los terapeutas empatizar y entender las experiencias de sus clientes pasivamente. Debe ser comunicado a los clientes de una manera activa y debe ser recibido por ellos para que sea efectivo. El establecimiento de un ambiente seguro es promovido por los clientes experimentando a sus terapeutas como apreciándolos y siendo respetuoso con ellos (Elliot & Shapiro, 1990; Lietaer, 1990). Una importante manera en que esto se comunica es con los terapeutas escuchen atentamente las representaciones de los clientes de sus experiencias fenomenológicas internas. Esto sirve para legitimar las experiencias de los clientes y sus sentimientos acerca de sus situaciones, y les ayuda a desarrollar su propia y única voz y perspectiva acerca de sus situaciones, las cuales pueden someter a un estrecho escrutinio y examinación más tarde.

Las condiciones de seguridad se mantienen dentro del ambiente terapéutico si los terapeutas interactúan con los clientes abierta y honestamente y negocian un entendimiento común de las experiencias de sus clientes. Para conseguir esto efectivamente, los terapeutas necesitan estar en contacto con su propia experiencia interna durante la sesión. Además, ellos necesitan ser capaces de percibir claramente qué está ocurriendo en la relación entre los participantes, y responder desde una base de auto-conciencia, tan abierta y espontáneamente como sea posible, sin cargar al cliente o, por otro lado, dañar la relación.


Rupturas de la Alianza Durante la Fase Inicial.

Una serie de problemas y rupturas pueden emerger en la formación de una buena alianza de trabajo en las primeras etapas de la terapia. Estos pueden incluir, primero, a los clientes teniendo dificultad para volcarse hacia su interior para descubrir y representar su experiencia en nuevas formas. Esto puede ser el resultado de un gasto continuo de energías hacia fuera, como evidenciando una cualidad de relato externo, o debido a la disminución o constricción de la energía, evidenciado por una cualidad de relato más limitada. Segundo, los clientes pueden cuestionar el propósito y el valor de comprometerse en terapia, y verla como inefectiva en ayudarles a conseguir sus metas. Tercero, clientes más sofisticados, aunque convencidos de la utilidad y el valor de la terapia, pueden tener expectativas que difieren de las de sus terapeutas. Estos clientes pueden dudar acerca de la pertinencia de varias técnicas. Algunos pueden desear que sus terapeutas experiencialmente orientados pudiera interpretar su experiencia o alertarlos sobre patrones de conducta, mientras que otros pueden desear que sus terapeutas introduzcan intervenciones más activas para facilitar más rápida y más fácilmente el acceso a su experiencia interna.

Si durante las primeras sesiones, el uso del terapeuta de reflejos y metáforas no ha sido exitoso en promocionar la tarea general de la terapia (que los clientes accedan y representen su experiencia interna) entonces ellos pueden recurrir a una serie de intervenciones para facilitar el desarrollo y la mantención de la colaboración de los clientes. Los terapeutas pueden asegurar la cooperación y la colaboración de sus clientes en la tarea de la exploración interna, primero, usando la meta-comunicación, y segundo, implementando tareas especificas para asistir a los clientes a dirigir su atención internamente.

La meta-comunicación involucra que el terapeuta comente sobre el proceso de una manera genuina. Esto puede incluir proveer una explicación a sus clientes sobre la función y el propósito de la terapia y sobre como ésta puede facilitar que los clientes alcancen sus metas en el tratamiento, discutir las preocupaciones de los clientes, y clarificar aspectos confusos o difíciles del proceso. Así, el terapeuta puede explicar a los clientes que una de las tareas básicas de la terapia experiencial es focalizar su atención interiormente para discernir sus sentimientos de modo que ellas puedan llegar a saber el impacto de su entorno sobre si mismos y determinar su significado. Al identificar y etiquetar tanto sus observaciones de su entorno y sus sentimientos en respuesta a aquellas observaciones, ellos pueden ganar un creciente entendimiento de sus necesidades y metas. Esto, en consecuencia, los ayudará a resolver sus problemas y a determinar cursos alternativos de acción.

Para ilustrar, en el siguiente ejemplo, una cliente pregunta cómo hablar acerca de su depresión podría ser útil. Su terapeuta intenta proveer una explicación y asegurar el acuerdo de la cliente para comprometerse en ciertas tareas.

Cliente: No veo como es que hablar contigo acerca de esto podría ayudar mucho… Quiero decir, estoy enojada con mi esposo pero tengo que guardármelo hasta el punto en que siento que voy a explotar.

Terapeuta: Quizás puedas usar esto como un lugar para expresar tu rabia de un modo seguro sin que repercuta negativamente en ti. ¿Qué opinas?

Cliente: Si… Pero no estoy seguro de cómo eso podría ayudar…

Terapeuta: Bueno, te dará la oportunidad de expresar tus sentimientos y la oportunidad de examinar qué está pasando en la relación de modo que puedas planear maneras de actuar que no sean dañinas para ti y que te ayudarían a alcanzar tus metas.

Cliente: Bueno, que tengo que perder… Tengo que hacer algo, se que no puedo continuar con esto.


La meta-comunicación tiene dos importantes funciones. Primero, provee una explicación para los clientes acerca de las tareas y las metas de la terapia de modo que ellos puedan percibir más claramente la función y la utilidad de comprometerse en un discurso terapéutico. Segundo, clarifica las metas y las intenciones del terapeuta de modo que los clientes puedan discernir si éstas son congruentes con las suyas, abriendo la posibilidad de los participantes de negociar un claro entendimiento de los objetivos del cliente.

Una alternativa a la meta-comunicación para fomentar y reparar quiebres en la colaboración durante la primera fase de la terapia son tareas específicas que facilitan que el paciente se vuelque interiormente para acceder a su experiencia interna. Si los clientes se comprometen en tales tareas exitosamente, ellos empiezan a percibir la utilidad y el valor de la exploración interna. Al considerar tales tareas terapéuticas, es de ayuda mantener en mente la distinción entre clientes hecha por Leijssen (1994) en términos de su relativa distancia de su experiencia. Algunos clientes están inundados por sus sentimientos y son incapaces de adquirir suficiente distancia para regular y modular sus reacciones afectivas y transacciones interpersonales. Otros clientes están tan distantes de su experiencia interna que casi siempre están inconcientes de su existencia, y por lo tanto, son incapaces de usarla como una importante fuente de información y punto de referencia para sus respuestas y transacciones con su entorno.

Los clientes que están inundados por sus sentimientos y respuestas afectivas pueden más fácilmente dirigir su atención hacia su interior y comprometerse en una búsqueda experiencial interiormente dirigida con sus terapeutas. En contraste, aquellos clientes que están más externamente focalizados, y que están menos concientes y menos sintonizados con sus reacciones e interacciones con otros en su entorno, necesitan más asistencia para dirigir su atención interiormente. Tales clientes a menudo despliegan una cualidad de relato externalizada indicando que ellos están más interesados en actuar en el mundo que en reflexionar y formular nueva experiencia. Con aquellos clientes, los terapeutas pueden usar pueden usar la tarea de Focusing (Gendlin, 1982) pidiéndoles que se sintonicen dentro de sus sensaciones corporales u otros aspectos de su ambiente interior. Esto redirige la atención de los clientes interiormente y les provee una fuente alternativa de información que yace dentro de si mismos en lugar del mundo externo.

Otra tarea que les provee a los clientes un prototipo o modelo de trabajo del tipo de actividades en las cuales comprometerse para trabajar productivamente en psicoterapia experiencial es la exploración de reacciones problemáticas (Greenberg y cols., 1994; Rice & Saperia, 1984). Como una ayuda para que los clientes se focalicen en si mismos, los terapeutas pueden sugerir un ejercicio como tarea para la casa para que los clientes se observen a si mismos entre sesiones, para determinar si se encuentran a si mismos actuando o reaccionando de una manera que los confunda o que los deje perplejos. Por ejemplo, una cliente puede observar que ella se pone intensamente furiosa después de una interacción con un miembro de su familia sin entender que la ha llevado a esa respuesta.

Las reacciones confusas del cliente pueden ser exploradas usando el despliegue evocador sistemático para facilitar la recolección y la reexperienciación de sus experiencias sobre la situación y sus sentimientos en el momento de la sesión. Después que está escena ha sido evocada vividamente, se anima a los clientes a dirigir su atención interiormente y simbolizar su sentido subjetivo interno en palabras para proveer un entendimiento de sus sentimientos, reacciones, necesidades, y metas en las situaciones. Como resultado de esta exploración, los clientes ganan entendimiento de sus reacciones en situaciones particulares y empiezan a percibir vínculos entre los eventos, sus sentimientos, y sus conductas (Greenberg y cols., 1994).

Un compromiso productivo en estas tareas tempranamente en la terapia ayuda no solo a establecer, sino que también a reparar, la alianza de trabajo, y permite a los participantes de adquirir una apreciación de los asuntos y los problemas de los clientes para formular el foco específico y las metas del tratamiento. Las tareas individuales proveen a los clientes modelos de trabajo de las actividades específicas de la terapia experiencial, las cuales están designadas para ayudarlos a alcanzar sus metas. Al establecer colaborativamente las metas y los acuerdos alcanzaos acerca de las tareas de la terapia, el vínculo de la alianza de trabajo se desarrolla y se mantiene, y los clientes aprenden a sentirse apreciados, entendidos, y confidentes que ellos tiene un aliado que está ávido y dispuesto a asistirlos en la resolución de sus problemas.


Las Etapas Medias de la Terapia.

Una vez que un ambiente seguro de trabajo ha sido establecido y los clientes están claros acerca de la tarea general de la terapia experiencial y han desarrollado un foco de indagación para ayudar a explorar sus dificultades, las intervenciones activas se implementan más frecuentemente. Durante esta fase, los terapeutas escuchan activamente las declaraciones de los clientes que sirven como indicadores que señalan que están luchando con problemas específicos en diferentes puntos de la sesión. Por ejemplo, los terapeutas pueden notar que los clientes están siendo auto-críticos, expresando persistentes malos sentimientos acerca de otros significativos, o más generalmente cuestionando su conducta en situaciones específicas. Después de confirmar su entendimiento de lucha de los clientes, el terapeuta les sugiere a éstos comprometerse en intervenciones terapéuticas específicas designadas para facilitar la resolución del problema específico que está preocupando actualmente (Greenberg y cols., 1994; Rice & Greenberg, 1984).

Hay dos objetivos primarios en esta etapa. Lo primero es desarrollar un foco de indagación para ayudar a los clientes a explorar problemas cognitivos-afectivos específicos que están interfiriendo con su funcionamiento actual. El segundo objetivo es elevar el arousal emocional para promover el acceso a, y la expresión emocional de su experiencia interna durante la sesión. Esto es perseguido, en conjunto con el objetivo de la primera fase de tratamiento, mantener y profundizar los sentimientos de confianza (Greenberg y cols., 1994; Watson & Rennie, 1994). Los sentimientos de confianza y seguridad necesitan desarrollarse tanto interpersonalmente, entre los clientes y los terapeutas, como intra-personalmente, dentro de los clientes, si ellos han de comprometer exitosamente en las tareas durante esta fase.


Rupturas de la Alianza en la Fase Media.

Para los clientes para los cuales las terapias de larga duración son más apropiadas, dos distintos focos de trabajo tienden a emerger, una en la cual la relación se vuelve una preocupación central, y la otra en la que los clientes son focalizados internamente, persiguiendo su propia senda interna y resolviendo problemas específicos en otros dominios con la ayuda de las intervenciones de tareas específicas (Rennie, 1993; Watson & Greenberg, 1994). Consecuentemente, durante la fase media de la terapia, puede haber rupturas en la alianza de trabajo respecto de la implementación de intervenciones activas así como también de asuntos relacionales más generales. La naturaleza de las dificultades que pueden emerger durante la fase media de la terapia, que se relacionan o bien con las tareas o con el vínculo terapéutico, son en parte determinadas por la relativa duración de la terapia y los asuntos específicos con los cuales el cliente está lidiando.

Las rupturas respecto de las dificultades relacionadas con las tareas durante esta fase pueden consistir en los clientes rehusándose a comprometerse en ciertas actividades. Esto puede ocurrir por una serie de razones. Primero, los clientes pueden estar inseguros de experienciar sus sentimientos en la sesión, por ejemplo, cuando se les pide que imaginen a un otro significativo. Segundo, los clientes pueden estar asustados de perder el control en la sesión o pueden tener una sensación de que el proceso es demasiado rápido o abrumador. Tercero, los clientes pueden estar reacios de comprometerse en las tareas porque ellos no las perciben como relevantes para sus metas, tales como construir la escena donde ellos experimentan sus reacciones problemáticas usando un lenguaje concreto y vivido; o, ellos pueden encontrar que las actividades requeridas en ciertas de ciertas tareas son muy artificiales y planificadas, y sentirse tontos realizándolas, por ejemplo, cuando se les pide hablar hacia una silla vacía.

Las rupturas de la relación terapéutica que emergen durante la fase media a menudo reflejan un quiebre en la confianza y la colaboración. Algunos clientes pueden ser sensibles a las diferencias de poder en la situación terapéutica, por ejemplo, algunos hombres que tienen problemas con mujeres en posiciones de autoridad y poder, pueden tener dificultades para trabajar con terapeutas mujeres. Alternativamente, clientes viejos pueden ver a los terapeutas jóvenes como demasiado inexpertos, y otros clientes pueden sentir que sus terapeutas los están frustrando deliberadamente y rehusándose a responder a sus particulares y dificultosas situaciones de vida y necesidades. Por ejemplo, un cliente se quejó que su terapeuta era como un gobernante de la monarquía y él, el cliente, un súbdito más bajo, por quien el terapeuta solo simulaba preocupación. Otra cliente reprochó a su terapeuta por ser despreocupado. Ella sentía que dejaría de existir en cualquier momento que dejara la oficina del terapeuta y que ella no tenía ninguna importancia dentro de su esquema de cosas. Consecuentemente, ella estaba reacia a hablar de ella misma para no aumentar su sensación de abandono.

En algunos casos, las rupturas en la alianza son claras, cuando los clientes se rehúsan a comprometerse en las tareas. Sin embargo, las rupturas no son siempre inmediatamente evidentes para los terapeutas. Numerosos investigadores han observado que las rupturas en la alianza a menudo son procesos encubiertos dentro de los clientes, de los cuales el terapeuta está inconciente y acerca de los cuales los clientes no hablan libremente (Rennie, 1993; Rhodes, Hill, Thompson & Elliot, 1994; Watson & Rennie, 1994). A veces, cuando la alianza está rota, a menudo los clientes defieren de los requerimientos del terapeuta.

Por ejemplo, en un estudio en los cuales los clientes estaban explorando reacciones problemáticas, todos ellos reportaron en una entrevista después de sus sesiones que mientras realizaban la tarea, ellos habían cuestionado silenciosamente los requerimientos de sus terapeutas de pintar un dibujo de la escena en la cuales ellos experimentaban sus reacción. Aquellos que subsecuentemente vieron la intervención como productiva y como proveyendo a la sesión con velocidad y dirección, la juzgaron como valiosa. Esto tuvo un impacto positivo en sus alianzas con sus terapeutas, y ellos fueron capaces de comprometerse en su exploración más productivamente que aquellos clientes que continuaron sintiéndose confundidos e internamente resistentes, pero lo que no sorprende, es que este último grupo falló en resolver sus reacciones problemáticas (Watson & Greenberg, 1994; Watson & Rennie, 1994).

Esta naturaleza invisible de muchas de estas transacciones interpersonales subraya la necesidad para los terapeutas de ser más explícitos acerca de sus intenciones durante las sesiones y alcanzar mayor congruencia entre sus objetivos y los de sus clientes. Esto puede lograrse explicándoles a los clientes el propósito de alguna de sus intervenciones, así como también el porqué ellos piensan que éstas pueden ser útiles, y asegurándose de tener el acuerdo de sus clientes, momento a momento, para comprometerse en diversas actividades relacionadas con las tareas.

Los terapeutas experienciales necesitan mostrar una elevada sensibilidad y estar altamente sintonizados a posibles rupturas cuando implementan las tareas y ser más directivos del proceso terapéutico. Cuando ellos perciben disarmonías o posibles rupturas en la alianza, ellos tienen una serie de cursos alternativos de acción. Primero, ellos deben volverse más empáticos y respondientes hacia sus clientes, enlenteciendo o interrumpiendo las intervenciones activas y usar reflejos en lugar de ellas. Los clientes deben ser animados a hablar acerca de su reticencia y a darle voz a sus preocupaciones de modo que sus terapeutas puedan tener un mejor entendimiento de sus metas y necesidades en diferentes puntos de la sesión. Los miedos y preocupaciones de los clientes son reconocidos como legítimos y vistos como proveyendo a ambos participantes información acerca de las experiencias de los clientes en la terapia y sus maneras de experienciar en general. Los terapeutas experienciales están preocupados de reducir la sensación de amenaza o vulnerabilidad de los clientes en la sesión. Al responder empáticamente a las preocupaciones de los dientes, los terapeutas pueden romper la sensación de aislamiento, a diferencia de otros en su ambiente. Además, la reducción en la ansiedad interpersonal que sigue de ser entendido y validado por otro lleva a la habilidad de tolerar un gran monto de ansiedad intrapersonal.

La validación y el reconocimiento de los terapeutas hacia las preocupaciones de sus clientes es importante en términos de la tarea general de la terapia experiencial, esto es, que los clientes atiendan y usen su propia experiencia subjetiva como una fuente vital de información acerca de su ambiente. Más aún, es importante en términos de mantener un ambiente de trabajo seguro y de establecer confianza interpersonal e intrapersonal. Al representar sus preocupaciones simbólicamente en palabras, los clientes usan sus experiencias internas como dato, y hacen sus miedos concretos y conocidos, lo cual tiene el efecto tanto de contenerlos como de exponerlos para una examinación y reevaluación más profunda. Las condiciones de seguridad se potencian y mantienen si los clientes perciben a sus terapeutas como dispuestos y capaces de ver sus preocupaciones como legítimas.

Un segundo paso correctivo que los terapeutas experienciales realizan es indagar si hay algo en su propia conducta o interacciones con sus clientes que pueda contribuir a que los clientes se sientan reacios o incómodos durante la sesión. Por ejemplo, una cliente que se había comprometido con dificultad en la tarea terapéutica al comienzo de la terapia reportó sentirse presionada al principio en una de sus sesiones. Su terapeuta indagó si había algo que ella estuviera haciendo que hiciera que la cliente se sintiera así.

Cliente: No se por dónde comenzar…muy siento muy presionada ahora mismo.

Terapeuta: Te sientes presionada… ¿Como si tuvieras que actuar de alguna manera aquí? Me pregunto si hay algo que yo esté haciendo que contribuya a esos sentimientos.

Cliente: No, a menudo me siento así justo antes de empezar. Tengo que hacerme el tiempo para estar aquí así que no quiero perderlo.


Es especialmente importante para los terapeutas ser comprensivos y respetuosos cuando los clientes les reprochen por fallas que ellos perciben, por ejemplo, estar insensibles o indispuestos. Cuando los clientes develan sus descontento, enojo, y frustración, los terapeutas experienciales intentan estar completamente presentes y reconocer los sentimientos de sus clientes hacia ellos. Al mismo tiempo, ellos deben reafirmar sus límites en términos de los que ellos pueden hacer por sus clientes. Sin embargo, como expertos en sus propias experiencias y en el interés de promocionar su crecimiento y autonomía, los sentimientos de los clientes de sentirse malentendidos o confundidos en tareas particulares son reconocidos como genuinos. Los puntos de vistas de los clientes tienen supremacía dentro de la relación, con los terapeutas experienciales intentando diluir y aminorar cualquier desequilibrio de poder, así como también tratando de ser muy cuidadosos al no criticar a sus clientes por su reticencia a colaborar. Esto es posible, en parte, porque los terapeutas experienciales no tienen un interés particular en ningún punto de vista, o solución para sus clientes.

Si los clientes sienten que sus terapeutas han actuado de maneras que han exacerbado sus sentimientos de miedo y reticencia, pueden ser exploradas alternativas para hacerlos sentir más confortables. A menudo, sencillamente estar disponible a compartir los propios sentimientos de distrés, entenderlos y reconocerlos puede aminorarlos, haciendo innecesarios remedios más concretos. Al lidiar honestamente con la relación en el aquí y el ahora, y al reconocer su propia contribución a los quiebres de la alianza, los terapeutas experienciales facilitan ampliamente a que sus clientes encuentren su propia voz y que se sientan respetados y valorizados.

Otra manera de reajustar ambivalencias en la relación incluye al terapeuta haciéndose vulnerable dentro del encuentro al auto-revelar apropiadamente algunos pequeños detalles de su historia personal, o revelar sus propios sentimientos de preocupación acerca del bienestar de sus clientes. Sin embargo, es importante comunicar a los clientes que ellos no tienen que asumir responsabilidad por los sentimientos de sus terapeutas. Además, el grado de auto-revelación debería ser limitado y relevante a las preocupaciones del cliente para asegurar que es facilitativa de la exploración de los clientes y no los distraiga de ella, al asumir un foco central dentro de las sesiones. Una manera en que el terapeuta puede salvaguardar que su auto-develación no ensombrecerá los asuntos de sus clientes en la sesión es dejar el foco final de la intervención sobre los procesos internos y problemas de los clientes.

La tercera forma en que los terapeutas experienciales lidian con rupturas en la alianza durante la fase media de la terapia es implementar intervenciones de tareas para los miedos y las preocupaciones de los clientes. De esta manera el terapeuta ayuda a los clientes a expresar sus miedos y a confrontar cualquier dificultad que ellos estén experimentando en la sesión. Por lo tanto, si el cliente reporta que se está quedando en blanco en un punto difícil de la sesión, su terapeuta le puede pedir que permanezcan con el estar en blanco, para focalizarlo, y para hablar desde ese estado a fin de obtener un mejor sentido de lo que le está pasando. Al focalizar al cliente sobre su sensación de estar en blanco durante la sesión, el terapeuta le demuestra que él está en control del proceso, así como también la utilidad de estar en contacto con su experiencia interna. Esto provee al cliente con un insight adicional sobre sus propios procesos internos, respuestas y conductas en varias situaciones.

La cuarta forma en que los terapeutas experienciales usan para asegurar la colaboración de sus clientes es por medio de la meta-comunicación acerca de las técnicas y metas de la terapia. Si los terapeutas explican el propósito de las intervenciones especificas y cómo éstas pueden potenciar el proceso de los clientes en la sesión, ellos pueden estar más dispuestos a proceder. Más aún, los terapeutas le aseguran a los clientes que ellos son libres de detener el proceso en cualquier momento, y que ellos permanecen siendo los mejores jueces de lo que es tolerable para ellos para soporten en la sesión. Esto sitúa el locus de control en los clientes, permitiéndoles sentirse más confiados en que el proceso no está saliéndose fuera de control con ellos en el asiento de pasajeros.


Caso de Ilustración.

El siguiente caso ilustra como un terapeuta experiencial intenta reparar y fomentar la alianza con la cliente quien estaba ambivalente acerca de comprometerse en la terapia debido al miedo de contactarse y experienciar sus sentimientos, así como también preocupada por los resultados de la terapia. La cliente era una mujer de 40 años que había buscado tratamiento para la depresión después de perder su trabajo y porque estaba teniendo dificultades en su matrimonio. Ella es graduada universitaria y había estado en psicoterapia previamente. Estaba escéptica acerca de si la terapia sería beneficiosa y se oponía a discutir su historia de vida ya que sentía que ella ya había entendido sus dinámicas familiares en una experiencia previa de terapia.

La cliente presentaba dos posturas muy diferentes en el tratamiento. Una postura era sumamente racional, analítica y demandante. Mientras que la otra era infantil, emocional y atormentada. Ella despreciaba sus emociones considerándolas disruptivas. Uno de los principales temas que emergió durante la terapia fue que ella tenía dificultades para ser asertiva en sus relaciones interpersonales más cercanas y con personas de autoridad. También encontraba que se estaba volviendo severamente depresiva, muy frecuentemente, y sin razón aparente.

En la quinta sesión, después que la cliente dice que estaba ambivalente acerca de asistir a la sesión, el terapeuta adopta una forma empática y reflectiva de reconocer los sentimientos de la cliente, y luego sugiere que ellos se comprometan en la tarea de las dos sillas para comprender y representar la ambivalencia de la cliente acerca de estar en terapia más profundamente involucrada. La cliente expresa su incomodidad al comienzo de la sesión.

Cliente: Oh, no quiero. Sólo quiero levantarme e irme a algún otro lugar ahora mismo. Me siento realmente en conflicto.

Terapeuta: Es realmente difícil para ti estar aquí.

Cliente: Me siento realmente agitada.

Terapeuta: Puedes separar las dos partes, la parte que quiere estar aquí y la que quiere salir arrancando. ¿Puede el lado agitado decirle al lado que quiere estar aquí qué es lo que le está agitando?


La cliente ha articulado que ella está dividida entre comprometerse en la terapia y detener el proceso. El terapeuta sugiere que se comprometan en un diálogo de las dos sillas para desarrollar y entender los dos lados del conflicto más profundamente.


Cliente (silla 1): Esto va a cambiar las cosas y tú no vas a ser la misma. Tengo como manejarlo de la manera en que las cosas están ahora pero no se si lo podré manejar de la manera en que las cosas serán después de esto.

Terapeuta: Así que tienes miedo del cambio. ¿Puedes decirle a ella algunas de las cosas que te asustan?

Cliente (silla 1): He estado trabajando para lidiar con todo esto, y ahora tengo miedo de que vaya a desaparecer.

Terapeuta: Ven aquí… (A la silla 2). ¿Qué pasa cuando la oyes decir a ella que está asustada…que resultará destruida destruida?

Cliente (silla 2): Bueno, pienso que lo está, y yo estoy asustada de eso también, y lo lamento.

Terapeuta: Así que lo lamentas, también. (A la silla 1) ¿Qué es lo que sientes cuando ella expresa tristeza de que tu desaparezcas?

Cliente (silla 1): No siento rabia, más bien molesta y resignada. Ella va a hacerlo de todos modos.


El terapeuta anima a la cliente a chequear sus reacciones internas a las diferentes partes del diálogo para determinar sus necesidades y el impacto de sus diversas declaraciones.

Terapeuta (a la silla 2): ¿Qué pasa cuando oyes este lado diciendo ‘me siento atrapada e incapaz de controlarte?

Cliente (silla 2): (Solloza) Se que es eso lo que estoy haciendo, pero algo saldrá. No voy a destruirlo todo por completo. Desearía que ella no estuviera tan asustada de eso.

Terapeuta (a la silla 1): ¿Qué pasa cuando le oyes decir que algo saldrá?

Cliente (silla 1): Me siento un poco mejor… No me siento tan atrapada.

Terapeuta (a la silla 1): ¿Qué necesitas de ella mientras ella hace esto?

Cliente (silla 1): Necesito saber que esto valdrá la pena y que ella mantendrá algunas cosas, como mis ideas.

Terapeuta: Así como tu visión… tu intelecto. Cambio a la otra silla… (A la silla 2) ¿Qué pasa cuando tu oyes decir ‘salva a estas partes de mi y cuídalas’?

Cliente (silla 2): No se que decir, pero trataré… Son importantes para mí también.

Terapeuta: Así que tu valoras esos aspectos también. (A la silla 1) ¿Qué pasa cuando le oyes decir eso?

Cliente (silla 1): Me siento más calmada... También la separación está desapareciendo un poco.


La sesión fue un punto de giro para resolver la reticencia de la cliente a comprometerse completamente en la terapia. Durante la sesión, la cliente percibió que estaba en control del proceso y que era capaz de negociar las condiciones de seguridad que le permitirían proceder más profundamente. Un asunto importante que esta cliente estaba trabajando era la expresión de sus propias necesidades en relación con los otros, así como también aprender a aceptar la parte más emocional de su personalidad, la cual ella constantemente subyugaba a favor de la razón.

Siendo despreciativa de sus emociones cuando ella empezó la terapia, al término ella había integrado estos dos aspectos en conflicto de su personalidad dentro de un todo más funcionante. Después de esta sesión, la cliente fue capaz de comprometerse en al terapia más fácilmente y examinar su depresión más detenidamente. Subsecuentemente, ella fue capaz de identificar los antecedentes de su depresión y de determinar maneras alternativas de ser en ciertas situaciones para apropiarse sus síntomas depresivos.


Conclusión.

A fin de que los clientes se comprometan en las tareas de la terapia, ellos tienen que sentirse seguros tanto interpersonalmente, en la presencia de sus terapeutas, así como también dentro de ellos, como se ha ejemplificado con la cliente descrita aquí. Una meta importante es lograr que los clientes recuperen su fortaleza y se vuelvan más empoderados durante las sesiones de modo que ellos puedan efectuar los cambios necesarios para resolver sus dificultades por las cuales ellos buscaron tratamiento, con los terapeutas actuando como aliados y guías para facilitar los procesos efectivos de los clientes durante las sesiones.

Para alcanzar estas metas, los terapeutas experienciales no intentan localizar las rupturas en la alianza históricamente como una función de las relaciones tempranas de lo clientes. En lugar de eso, las rupturas son vistas como reflejos certeros de lo que está ocurriendo en el aquí y el ahora entre los participantes. Los terapeutas experienciales intentan ser óptimamente sensibles todo el tiempo y especialmente cuando detectan rupturas en la alianza. En estos momentos, ellos buscan entender cómo ellos pueden haber contribuido a que los clientes se sintieran perturbados o reticencias durante la sesión. Ellos también pueden emplear la meta-comunicación para explicar y revelar sus intenciones y metas, para determinar si ella encajan con las metas y las intenciones de los clientes, y para negociar un entendimiento compartido. Finalmente, ellos implementan tareas específicas designadas para reparar los quiebres y las rupturas en la alianza en puntos específicos de la terapia.


Referencias Citadas - Lecturas Recomendadas.

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[1] Nota del Traductor: El Despliegue Evocador Sistemático es una técnica que se utiliza para esclarecer las reacciones problemáticas de los clientes en situaciones concretas. Con ella se busca, a través de la visualización paso a paso de la situación particular, identificar los activadores emocionales que han provocado la reacción problemática, así como también las implicaciones de significado relevantes para el sí mismo en dicha situación (Greenberg, Rice & Elliot, 1993). Cabe señalar, para los lectores no relacionados con la terapia experiencial, que las posibilidades del Despliegue Evocador Sistemático guardan cierta similitud con la técnica de la Moviola propuesta en la Terapia Procesal Sistémica Post-Racionalista de Vittorio Guidano (1994).
Traducción: Luis Robles Campos (2009).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
luisrobles1977@gmail.com
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