Artículos Sobre Filosofía de lo Implícito, Psicoterapia Experiencial, Focusing, Pre-Terapia, y Bio-Espiritualidad. - - - (Si quieres obtener los textos del blog en formato Word o PDF, dirígete al sitio wwws.scribd.com y buscalos por nombre de autor, título o con mi nick luisrobles1977 )

miércoles, 22 de diciembre de 2010

Pre-Terapia y la Experiencia Alucinatoria.


LA PRE-TERAPIA Y EL EXPERIENCIAR PRE-SIMBÓLICO:

Evoluciones en la Aproximaciones Centrada-en-la-Persona y Experiencial a la Experiencia Psicótica.

Garry Prouty


In L. Greenberg, J. Watson & G. Lietaer (Eds.), Handbook of experiential psychotherapy (pp. 388-409). New York: Guilford.

Traducción: Luis Robles Campos (*)


UNA BREVE HISTORIA.

En las poblaciones de los tratamientos centrado-en-la-persona, la esquizofrenia muestra el efecto terapéutico más bajo (Greenberg, Elliott; & Lietaer, 1994). También, es bien sabido que Carl R. Rogers no creía que la terapia centrada-en-la-persona fuera aplicable para clientes mentalmente retardados (Ruedrich & Menolascino, 1984).

Las exploraciones centradas-en-la-persona de la esquizofrenia comenzaron con el trabajo de Shlien (1961), quien describe la desorganización de la estructura psicótica del sí mismo. Empezando con la “vida imposible”, el delinea tres fases: auto-defensa, auto-invalidación, y auto-negación. Rogers, Gendlin, Kiesler, y Truax (1967) describen los mayores hallazgos del Proyecto Wisconsin: (1) los clientes perciben bajos niveles de las “actitudes terapéuticas” independiente de la realidad; (2) el experienciar no mejora como una función de estas “actitudes”; (3) se obtuvieron resultados con los clientes que experimentaron exitosamente las “actitudes” del terapeuta. Gendlin (1967) describe a estos clientes como careciendo de un “proceso auto-propulsado” y como característicamente rechazando al terapeuta. Él propone como una solución el compartir la experiencia congruente. Gendlin (1970) conceptualiza la psicosis esquizofrénica como la ausencia del experienciar. Hinterkopf y Brunswick (1975, 1981) exitosamente le enseñaron a los clientes a utilizar focusing y los reflejos entre sí, concluyendo en resultados exitosos. Teusch, Beyerle, Lange, Schenk, y Stadmüler (1983; también Teusch, 1990) describieron resultados positivos combinando terapia con medicamentos.

La terapia-centrada-en-la-persona (TCP) con clientes retardados ha sido casi inexistente debido a la creencia de Rogers (1942) de que estos clientes carecían de la autonomía y de las habilidades introspectivas necesarias para la terapia. Unos cuantos escritos europeos han aparecido describiendo la TCP con personas retardadas (Peters, 1981, 1986; Badelt, 1990; Pörtner, 1988).




PROBLEMAS TEÓRICOS.

La psicoterapia centrada-en-la-persona clásica/experiencial contiene problemas teóricos que afectan la práctica clínica con las poblaciones esquizofrénicas y retardadas. Primero, la teoría de la terapia de Rogers describe el “contacto psicológico” como la primera condición de una relación terapéutica (Rogers, 1957). Prouty (1990) observa que (1) el contacto es una asunción gratuita en las poblaciones regresivas-psicóticas; (2) que Rogers falló en proveer una descripción teórica del “contacto psicológico”; y 3) que Rogers falló en proveer un método clínico para el “contacto psicológico” deteriorado. Estas limitaciones necesitan el desarrollo de una terapia y un método del contacto psicológico para los clientes que están con el contacto demasiado deteriorado para una relación terapéutica.

Gendlin (1964) propone el concepto experiencial de “ligadura estructural” para describir la experiencia alucinatoria. El experienciar está ligado estructuralmente cuando (1) es percibido “como tal” por el cliente; (2) cuando está aislado, lo que significa, que no está en proceso experiencial. Gendlin también utiliza el adjetivo “estático” y “repetitivo”. Esta estructura pre-procesal conlleva el problema de cómo desarrollar una estructura en proceso con los clientes alucinantes. El procesamiento pre-simbólico es una descripción teórica y práctica que resuelve la problemática de la ligadura estructural.


PARTE I: PRE-TERAPIA.

La Pre-Terapia es una evolución en la terapia-centrada-en-la-persona. Ella desarrolla el concepto de “contacto psicológico” de Rogers (1959) como la primera y necesaria condición de una relación terapéutica, y el concepto de “contacto como una función del ego” de Perls (1969). La Pre-Terapia es descrita como una teoría del contacto psicológico. El resultado de esta fusión es la hipótesis de que el contacto psicológico es la función necesaria, o pre-condición, para una relación terapéutica. La Pre-Terapia desarrolla o restaura el contacto psicológico necesario para la psicoterapia con clientes con contacto deteriorado. Esta aproximación ha probado ser relevante para las poblaciones diagnosticadas como psicóticas y retardadas, por lo tanto, ha expandido el rango general de la terapia humanista-experiencial (Prouty, 1976, 1995, en prensa; Prouty & Kubiak, 1988; Van Werde, 1989, 1990; Prouty & Cronwall, 1990; Prouty, Van Werde, & Pörtner, 1998; Van Werde & Prouty, 1992).

Una Fenomenología Concreta.

La Pre-Terapia es un “apuntar a lo concreto” (Buber, 1964, p.547). Es una respuesta concreta al nivel de experienciar y a la expresión extraordinariamente concreta del cliente que es característica de las personas esquizofrénicas y retardadas (Prouty, 1994).

La Actitud Concreta.

A.Gelb y K. Goldstein (ver Gurwitsch, 1966) describen la “actitud concreta” de los clientes con daño cerebral. Los clientes normales experimentan múltiples grados de un color como el mismo color (actitud categorial). Los soldados con daño cerebral experimentaban los múltiples grados como colores diferentes. Ellos no categorizaban la esencia; ellos estaban limitados respecto del estímulo. Como resultado, ellos manifestaban una “actitud concreta”. La investigación también provee datos similares acerca de clientes esquizofrénicos (Arieti, 1955). La Pre-Terapia representa una respuesta extraordinariamente concreta a la cognición extraordinariamente concreta de los clientes retardados y psicóticos.

El Fenómeno Concreto.

El fenómeno concreto es etiquetado “como tal”. Es una descripción de las propiedades del fenómeno como “naturalistas”, “auto-indicativas”, y “desimbolizadas”. El concepto “naturalista” se refiere a la experiencia del fenómeno exactamente como éste aparece en la conciencia (Farber, 1959, 1967). El concepto “auto-indicativo” describe el fenómeno como significándose a sí mismo, refiriéndose a si mismo, e implicándose a si mismo (Sartre, 1956). El término “desimbolizado” se refiere a la idea de que algo puede darse solo si no está mediado por símbolos. La filosofía es la continua desimbolización del mundo (Scheler, 1953). Estos conceptos son lineamientos que, espero, ayudarán al terapeuta a focalizarse en la literalidad del experienciar y la expresión del cliente.

Estructura Teórica.

La Pre-Terapia emerge del concepto de “contacto psicológico” de Rogers como la primera condición de una relación terapéutica (Rogers, 1959, p.251) y el concepto de Perls del “contacto como una función del ego” (Perls, 1969, p.14). Pre-Terapia es una teoría del contacto psicológico (Prouty, 1990). Como tal, describe las respuestas del terapeuta (los reflejos de contacto), las funciones psicológicas del cliente (Las funciones de contacto), y las conductas emergente medibles (las conductas de contacto).

Reflejos de Contacto.

De acuerdo a Rogers (1966), los reflejos brindan no-directividad, empatía y consideración positiva incondicional. Gendlin (1968) concibe los reflejos como la facilitación del proceso experiencial. La Pre-Terapia describe los reflejos como el desarrollo o la restauración del contacto psicológico. Esto se logra con cinco respuestas muy literales y concretas dentro del contexto de una actitud empática y de recibimiento hacia los niveles pre-expresivos de comunicación y de conducta del cliente.

Reflejos Situacionales (RS). Los reflejos situacionales tienen la función teórica de desarrollar el contacto del cliente con una situación, ambiente o entorno. Un ejemplo simple de RS es “John está moviendo la pelota” Esto facilita el contacto con la realidad.

Reflejos faciales (RF). Los reflejos faciales ayudan a proveer el contacto del cliente con el afecto expresivo. Los clientes a menudo exhiben un afecto aplanado debido al aislamiento psicosocial, la institucionalización, y la sobre-medicación (Reiss, 1994). Ellos no experimentan sus sentimientos con un sentido de sí mismos. Un ejemplo de RF es “John se ve enojado”. Esto provee contacto afectivo.

Reflejos palabra-por-palabra (RPP). Los reflejos palabra-por-palabra ayudan a desarrollar el contacto comunicativo del cliente. Muchos de estos clientes, debido a mecanismos comunicativos esquizofrénicos o al daño cerebral, se expresan a sí mismos de maneras incoherentes. A menudo, hay tramos de incoherencia con pequeñas islas de coherencia; por ejemplo, “sonido vocal inentendible”, “sonido vocal inentendible”, “casa”, “sonido vocal inentendible”, “árbol”, “sonido vocal inentendible”, “sonido vocal inentendible”, “auto”. El terapeuta puede reflejar, separadamente y palabra por palabra: “Casa, árbol, auto”. A veces se reflejan los tonos emocionales. Esto ayuda a desarrollar el contacto comunicativo.

Reflejos corporales (RC). Los clientes psicóticos o los retardados dualmente diagnosticados a menudo se expresan a través de la “corporalidad”. Ejemplos de esto son la catatonia, ecopraxia, u otras formas de conductas bizarras. El terapeuta puede usa RC tales como “Tú cuerpo está tieso” o “Tus brazos están en el aire”. Ocasionalmente los terapeutas pueden usar sus propios cuerpos como expresiones empáticas.

Reflejos reiterativos (RR). Los reflejos reiterativos encarnan el principio del re-contacto. Si uno de los reflejos de contacto es exitoso en producir una respuesta, entonces repita el reflejo. Esto refuerza el contacto y lleva al cliente a profundizar en el proceso de experienciar.


El tiempo y la especialidad también son consideraciones importantes en la pre-terapia. Los terapeutas pueden sub-reflejar o sobre-reflejar, dependiendo del cliente. Los clientes hiperactivos y maniacos pueden requerir respuestas rápidas; clientes depresivos y retraídos pueden necesitar un ritmo lento. Los clientes alucinantes a menudo requieren consideraciones sobre la espacialidad ya que las alucinaciones pueden ser tridimensionales (Havens, 1961).

Funciones del Contacto.

Las funciones del contacto son una expansión del concepto de “contacto como una función del ego” de Perls (1969, p.14). Ellas son concebidas como fu8nciones del darse cuenta que involucran al mundo, uno mismo, y a los otros (Merleau-Ponty, 1962, p.60). Estas funciones del darse cuenta son definidas como sigue:

Contacto con la realidad es el darse cuenta de personas, lugares, cosas y eventos.
Contacto afectivo es el darse cuenta de estados de ánimo, sentimientos, y emociones.
Contacto comunicativo es la simbolización de la realidad y el afecto para los otros.

La pre-terapia es el uso de los reflejos de contacto para facilitar las funciones del contacto. Los reflejos de contacto desarrollan el darse cuenta del mundo, de uno mismo y de los otros. La siguiente viñeta es un ejemplo del desarrollo de la realidad, del afecto y del contacto comunicativo. La cliente, Dorothy, es una paciente custodiada con esquizofrenia crónica.

Dorothy es una mujer vieja que es una de las mujeres más regresivas en su asilo. Ella está musitando algo (como ella usualmente lo hace). Esta vez yo pude escuchar ciertas palabras en su confusión. Reflejé sólo las palabras que yo podía entender claramente. Después de 10 minutos, pude escuchar una frase completa.

C: Ven.

T: (RPP) Ven conmigo. [Dorothy me llevó a la esquina de la sala de estar. Estuvimos allí silenciosamente por lo que pareció ser un tiempo muy largo. Debido a que no podía comunicarme con ella verbalmente, miré sus movimientos corporales y reflejé éstos estrictamente].

C: [La paciente puso su mano en la pared.] Frío.

T: (RPP-RC) [Puse mi mano en la pared y repetí la palabra.] Frío. [Ella había estado sosteniendo mi mano desde el principio, pero cuando hice el reflejo, ella la apretó más. Luego ella empezó a mascullar fragmentos de palabras así que fui cuidadoso en reflejar sólo las palabras que podía entender. Lo que ella estaba diciendo empezó a tener sentido].

C: Ya no se qué es esto. [Tocando la pared – CONTACTO CON LA REALIDAD]. Las paredes y sillas ya no significan nada [Autismo existencial].

T: (RPP-RC) [Tocando la pared.] Ya no sabes qué es esto. Las sillas y las paredes ya no significan nada.

C: [Dorothy empezó a llorar - CONTACTO AFECTIVO - Después de un rato ella empezó a hablar de nuevo. Esta vez ella habló claramente - CONTACTO COMUNICATIVO). No me gusta aquí. Estoy tan cansada, tan cansada.

T: (RPP) [Mientras tocaba acogedoramente su brazo, esta vez fui yo quien apretó su mano cuando hablé]. Está cansada, tan cansada.

C: [La paciente sonrió y me llevó para sentarme en una silla directamente delante de ella y empezó a trenzar mi pelo].


Conductas de contacto.

Los reflejos de contacto facilitan las funciones del contacto produciendo la emergencia de las conductas de contacto. Las conductas de contacto son los resultados medibles de la pre-terapia. Ellas pueden ser utilizadas para construcción de escalas y representar las consecuencias terapéuticas de la pre-terapia.

El Contacto con la Realidad se operacionaliza a través de las verbalizaciones de personas, lugares, cosas y eventos.
El Contacto Afectivo se operacionaliza como la expresión verbal, facial, o corporal del afecto.
El Contacto Comunicativo se designa a través de la verbalización de palabras y frases del cliente.


Estudios pilotos de pre-terapia han desarrollado mediciones de diferencias significativas, de validez de constructo, y confiabilidad (Hinterkopf, Prouty & Brunswick, 1979; De Vre, 1992; Prouty, 1994). Utilizando un esquema de medición diferente, Dinacci (1994, 1997) encontró incrementos significativos en la comunicación con pacientes funcionalmente retardados-psicóticos crónicos.

Los reflejos, las funciones y las conductas de contacto son las estructuras esenciales de la pre-terapia.


Aplicaciones.

Catatonia.

Prouty & Kubiak (1988) describen la aplicación de la pre-terapia a un cliente esquizofrénico catatónico. El cliente un varón caucásico de 22 años que había sido hospitalizado varias veces.

El cliente era uno de trece hijos. Sus padres eran granjeros de nacionalidad polaca. Su madre había estado hospitalizada varias veces por problemas esquizofrénicos.

La observación de la familia revelaba al menos un hermano quien, aunque no había sido hospitalizado, había desplegado síntomas psicóticos. La familia trajo al cliente a Estados Unidos para evaluación. Una observación preliminar confirmó que el cliente era potencialmente sensible a la Pre-Terapia.

De acuerdo a documentos psiquiátricos, el cliente había sido descrito como: “con mutismo”, “autístico”, “catatónico”, “sin hacer contacto ocular”, “exhibiendo conducta tipo trance”, “estuporoso”, “confundido”, “no establece raport”, “delirante”, “paranoico”, y finalmente, “experimentando un severo bloqueo del pensamiento”. Él había sido diagnosticado con varias patologías, como: maniaco-depresivo, reacción histérica, esquizofrénico hebefrénico, esquizofrénico paranoico, esquizofrénico catatónico, profundamente esquizofrénico, y esquizofrénico tipo afectivo. Él había recibido seis tratamientos de electro-shock, así como también numerosas intervenciones químicas incluidas estelazina, diazepam, imipramina, clorpromazina, anafranil, fenotiazina, haldol, y trifluoperazina.

El cliente retornó a su casa por varios meses mientras los planes para cuidado residencial y los detalles legales eran arreglados. Mi terapeuta asociado llegó y se encontró con que el cliente, mantenido en su hogar por muchos meses, se había deteriorado en la psicosis. Los padres no lo habían re-hospitalizado. Él estaba en un estado severamente catatónico, habiéndose retirado al nivel más bajo de la casa de tres pisos. Él no comía los alimentos con la familia, sólo se arrastraba en la noche para usar el refrigerador familiar. Había perdido considerable peso y sus pies estaban azules por estar apretados y tiesos debido a la falta de movimiento y de circulación.

El trabajo de contacto: Esta viñeta describe segmentos de un inusual proceso de 12 horas que ilustra la aplicación de los Reflejos de Contacto, la resolución exitosa del estado catatónico, y el desarrollo del contacto comunicativo (sin medicación).

El paciente estaba sentado en un largo colchón, muy rígido, con los brazos estirados incluso sobre sus hombros. Sus ojos miraban fijamente adelante, su cara era como una máscara, y sus manos y pies eran de color azul-gris.

Segmento I (aproximadamente, 2:00 P.M.).

Terapeuta (RS): Puedo escuchar los niños jugando.
Terapeuta (RS): Es muy frío aquí abajo.
Terapeuta (RS): Puedo escuchar personas hablando en la cocina.
Terapeuta (RS): Estoy sentado contigo en el primer piso de tu casa.
Terapeuta (RS): Puedo escuchar el perro ladrando.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Terapeuta (RC): Estás sentado muy quieto.
Terapeuta (RC): Estás mirando fijamente hacia delante.
Terapeuta (RC): Estás sentado en el colchón en una posición muy recta.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo no se mueve. Tus brazos están en el aire.
Cliente: (No responde, no se mueve).

La terapeuta trae una silla y se sienta justo enfrente del paciente y refleja su cuerpo tal cual se ve.

Segmento II (aproximadamente, 3:30 P.M.)


Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido. Estás sentado en el colchón y no te mueves.

(Aproximadamente 15 a 20 minutos después).

Terapeuta: No puedo mantener mis brazos extendidos. Mis brazos están cansados.
Cliente: (No responde, no se mueve).
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy tieso.
Terapeuta (RC): Tus brazos están extendidos.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo no se mueve.
Cliente: (Pone sus manos en su cabeza, como si la estuviera sujetando, y habla en un murmullo apenas audible).
Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Terapeuta (RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Terapeuta (RC): (La terapeuta coloca sus manos en su cabeza como si la estuviera sujetando).
Terapeuta (RR/RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Cliente: (Continúa sujetando su cabeza durante tres horas).

Segmento III (aproximadamente, 8:00 P.M.).

Terapeuta (RS): Es de tarde. Estamos en el primer piso de tu casa.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Terapeuta (RC): Tus manos están sujetando tu cabeza.
Terapeuta (RR/RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Cliente: (Inmediatamente baja sus manos a sus rodillas y mira directamente a los ojos de la terapeuta).
Terapeuta (RC): Moviste tus manos desde tu cabeza y las pusiste sobre tus rodillas.
Estás mirando directo a mis ojos.
Cliente: (Sentado inmóvil durante horas).
Terapeuta (RR/RC): Bajaste tus manos desde tu cabeza hasta tus rodillas.
Terapeuta (RF): Estás mirando directo a mis ojos.
Cliente: (Inmediatamente, habla en un suspiro apenas audible).
Los sacerdotes son demonios.
Terapeuta (RPP): Los sacerdotes son demonios.
Terapeuta (RC): Tus manos están sobre tus rodillas.
Terapeuta (RF): Estás mirando directo a mis ojos.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Cliente: (Habla en un suspiro apenas audible).
Mis hermanos no pueden perdonarme.
Terapeuta (RPP): Mis hermanos no pueden perdonarme.
Cliente: (Sentado inmóvil durante aproximadamente una ahora).

Segmento IV (Aproximadamente, 1:45 A.M.)

Terapeuta (RS): Está muy silencioso.
Terapeuta (RS): Estás en el primer piso de la casa.
Terapeuta (RS): Es de noche.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Cliente: (Inmediatamente. En un movimiento lento, pone su mano sobre su corazón y habla).
Mi corazón es de madera.
Terapeuta (RC/RPP): (Inmediatamente. Es un movimiento lento, pone su mano sobre su pecho y habla).
Mi corazón es de madera.
Cliente: (Empieza a mover un pie).
Terapeuta: Tu pie se empieza a mover.
Cliente: (Mayor movimiento ocular).

La terapeuta tomó la mano del paciente y lo instó a pararse. Ellos comenzaron a caminar. El paciente caminó con la terapeuta alrededor de la granja y en un modo conversacional normal habló acerca de diferentes animales. El llevó a la terapeuta donde había cachorros recién nacidos y la animó a tomar uno. El cliente tenía buen contacto ocular. El cliente continuó manteniendo contacto comunicativo por los cuatro días siguientes y fue capaz de transferir planes y negociar con la Oficina de Aduanas sobre el viaje a los Estados Unidos. Él era capaz de guiarse a si mismo dentro del establecimiento de tratamiento residencial, donde comenzó psicoterapia centrada-en-la-persona/experiencial clásica.

Esta viñeta ilustra la función de la Pre-Terapia, la cual es restaurar el contacto psicológico del cliente, y en consecuencia habilitar el tratamiento. Muy claramente, el contacto comunicativo y el contacto con la realidad mejoro lo suficiente como para entrar a psicoterapia.


Desarrollos Recientes.

Nuevos desarrollos han ocurrido en la medida que la Pre-Terapia ha sido practicada por terapeutas en diferentes contextos con diferentes poblaciones de clientes.

El Sí Mismo Pre-Expresivo: La Pre-Terapia desarrolla contacto con el sí mismo pre-expresivo. Esta es la intuición central de la aproximación. El sí mismo pre-expresivo es un constructo meta-teórico que organiza diferentes tipos de evidencia. Primero, los estudios de casos de pre-terapia ilustran el esfuerzo del cliente desde un nivel pre-expresivo a uno expresivo. Segundo, datos estadísticos (Hinterkopf et al, 1979; De Vre, 1992; Prouty, 1990, 1994, Dinacci, 1994, 1995) revelan un continuum desde un estado pre-expresivo a uno mucho más expresivo. Tercero, las observaciones clínicas de clientes psicóticos indican una estructura semiótica de la pre-expresividad. Los clientes psicóticos hacen declaraciones que no tienen contexto o referencia directa, por lo tanto, impresionan como “sin realidad”, o psicóticamente sin significado. Estas declaraciones a menudo los potenciales expresivos para la realidad que se manifiesta después en terapia (Prouty & Kubiak, 1988). El concepto psicoanalítico de regresión no ilumina la posibilidad de potenciales expresivos. El concepto de regresión psicótica es descriptivo, no terapéutico. Cuarto, anécdotas clínicas (Prouty, 1994) describen clientes psicóticos y psicológicamente aislados que de repente de movían desde un estado sin contacto pre-expresivo a uno pleno de contacto y expresividad. Aunque este cambio es repentino, aún revela el mismo patrón de movimiento desde un estado pre-expresivo a uno expresivo. Estas anécdotas ilustran la presencia de un sí mismo enterrado que experimenta el contacto y emerge repentinamente.

Todo esto requiere que las actitudes del terapeuta una empatía por los esfuerzos del cliente de moverse desde un estado pre-expresivo a uno expresivo. Esto es particularmente cierto si la tendencia formativa del sí mismo es actualizada en una relación terapéutica. El movimiento desde el sí mismo pre-expresivo al sí mismo expresivo es una forma de actualización para estos clientes. Lo que está involucrado es la presencia de un “sí mismo pre-expresivo” subyacente que es eclipsado por la regresión, el autismo, el retardo, la psicosis, la demencia, los trastornos de la comunicación, etc. Esto debe ser la sensibilidad empática principal del terapeuta. La pre-terapia facilita al sí mismo pre-expresivo para la individualidad existencial del contacto psicológico con el mundo, consigo mismo y con los otros.

La Pre-terapia para un Entorno Protegido: Van Werde (1992, 1994) ha desarrollado un entorno psiquiátrico protegido basado en la pre-terapia. Su propósito fundamental es fortalecer las funciones de contacto del paciente a través de los procesos interpersonales del equipo psiquiátrico de un asilo. Esto no es psicoterapia individual, sino más bien una terapia de asilo. Los miembros aplican los reflejos de contacto durante las interacciones y estructuras cotidianas del asilo, esto es, reuniones del asilo, terapia de percepción, terapia de trabajo, terapia de movimiento, y las ocurrencias espontáneas en la vida del asilo. Esto provee al cliente con un entorno protegido que refuerza el contacto del cliente con el mundo, consigo mismo, o los otros, proveyendo por lo tanto un antídoto anti-psicótico sobre un nivel psicológico.


Otras Aplicaciones.

Roy (1991) describe la aplicación de la pre-terapia a clientes con personalidad múltiple con estructuras del sí mismo alternantes. Algunas de estas estructuras alternantes a menudo se manifiestan en simbolizaciones vacilantes y primitivas a través de la cara, el cuerpo, la situación o las palabras. Roy podía realizar un contacto psicológico pleno con estas estructuras alternantes a través del uso de los reflejos de contacto, contribuyendo así a la integración de ellas.

Profesionales del retardo mental reportan usos adicionales de la pre-terapia. Primero, los reflejos de contacto pueden ser usados como terapia recreacional para clientes profundamente retardados en contextos pre-vocacionales y vocacionales. Se ha reportado que los clientes realmente disfrutan el “contacto humano”. Segundo, los parientes de los clientes profundamente retardados reportan “satisfacción humana” en sí mismos y en sus hijos cuando se usan los reflejos de contacto. Esta aproximación les permite a los parientes y a los niños tener un contacto psicológico que normalmente no estaría presente.

También se ha encontrado que los reflejos de contacto pueden ser usados para resolver crisis psicóticas durante un psicodrama (Prouty, 1994). Estas técnicas ayudan a situar a un cliente de psicodrama en contacto con la realidad si un episodio psicótico ocurre dentro del proceso terapéutico.


PARTE II: EL EXPERIENCIAR PRE-SIMBÓLICO.


El experienciar pre-simbólico (Prouty, 1977, 1983, 1991; Prouty & Pietrzak, 1988) es una descripción teórica de la estructura y el procesamiento de la alucinación esquizofrénica. Surge de una concepción problemática de Gendlin (1964) acerca de la alucinación “ligada estructuralmente”. Gendlin concibe las alucinaciones como “ligada estructuralmente”, lo que significa que las alucinaciones son percibidas “como tales” por el cliente. Segundo, son descritas como “aisladas”, lo que quiere decir que la alucinación no está en el funcionamiento sentido del organismo. Tercero, se describen como “rígidas”, esto es, que no están en proceso experiencial. La dificultad es que esto describe las alucinaciones como una estructura sin proceso. La problemática es cómo concebir la alucinación como una estructura con proceso.

Un Cambio Epistémico.

La reconceptualización de la alucinación como una estructura con proceso requiere un cambio epistémico desde la fenomenología a la simbología. Esto primero necesita una distinción básica entre el símbolo y el fenómeno. Whitehead (1972) describe el símbolo como una experiencia que implica otra experiencia, Sartre (1956), en un contraste marcado, define el fenómeno como una experiencia que se implica a sí misma. El símbolo a implica b y el fenómeno es a implica a. Esta es una distinción epistémica importante en la descripción de la estructura de la alucinación. Nos estamos moviendo desde una descripción fenomenología a una simbólica.

Símbolos y Motivación.

Cassirer (1955) describe al Homo sapiens como “un animal simbólicum” (un animal simbólico). La vasta superestructura de la cultura, incluido el lenguaje, la filosofía, la ciencia, el arte, las comunicaciones, etc., son pensamiento de una “simbolización”. Los seres humanos y su cultura son concebidos como simbólicos. Suzanne K. Langer (1961, pp. 46-47) desarrolla más ampliamente esta concepción al concebir el cerebro humano como un “transformador” que cambia “la corriente de la experiencia en símbolos”. Esta metáfora nos permite pensar en los organismos humanos como motivados a simbolizar la experiencia.

Estructuras Simbólicas.

Los humanos simbolizan su experiencia en diferentes niveles de abstracción y concreción. Hans Reichenbach (ver Szasz, 1961) describe un continuum de abstracción/concreción para los símbolos. El “meta-símbolo” es un símbolo extremadamente abstracto, como en la formulación científica E=MC². Esto no tiene nada que ver con la experiencia directa. En un nivel un poco más abstracto está el “lenguaje de objeto”. Por ejemplo, la palabra “piedra” arbitrariamente se refiere al objeto físico. En un nivel más básico, una experiencia concreta puede llevar a otra experiencia concreta. Las nubes pueden llevar a la lluvia. Esto es llamado una “señal indéxica” Incluso más concretamente experimentada está la “señal icónica”. La señal icónica es un duplicado del referente. Las fotos, imágenes de TV, emisiones de radio, etc., son copias literales del referente, duplicados reales.

El Pre-Símbolo.

Incluso más concretamente manifestado está el “pre-símbolo” (Prouty, 1994). Esta expresión primitiva se caracteriza como “No puede ser clarificada por nada más” y “Es inseparable de lo que simboliza” (Jaspers, 1971, p.124). El pre-símbolo es la estructura de la alucinación distinta de su procesamiento; esto es, la alucinación es en sí misma un pre-símbolo. Es una forma extraordinariamente concreta de expresión humana.


La Estructura Pre-Simbólica del Proceso Alucinatorio.


El término “pre-símbolo” se refiere a las propiedades literales y conceptualizadas de la imagen alucinada (Prouty, 1986). Ésta es descrita como “expresiva”, “fenomenológica” y “simbólica”.

Expresiva.

Describir las alucinaciones como expresivas se refiere a su cualidad motivacional o a su naturaleza “auto-intencional”. Como ya se citó (Langer, 1961, pp.46-47) el cerebro humano ha sido descrito como un “transformador” que cambia “la corriente de la experiencia en símbolos”. Esta metáfora nos permite pensar en la alucinación como la transformación de la experiencia de vida en forma de imágenes.

Fenomenológica.

Como una estructura fenomenológica, la imagen alucinatoria puede ser descrita como “auto-indicativa”. Se experimenta como real, y como tal significa ella misma. La imagen alucinatoria es “auto-indicativa”. La imagen significa ella misma. La imagen se refiere a sí misma. La experiencia A implica a la experiencia A. La imagen significa ella misma como ella misma.

Simbólica.

Como una estructura simbólica, la alucinación es descrita como “auto-referencial”. Como un símbolo, es una experiencia que implica otra experiencia. La imagen implica una experiencia “originaria”. La imagen implica sus orígenes, se refiere a sus orígenes. La experiencia A implica a la experiencia B. La imagen significa ella misma dentro de ella misma.

La Hipótesis.

Las descripciones auto-intencional, auto-indicativa, y auto-referencial de la imagen alucinatoria se vuelven hipótesis. ¿Realmente ocurren estas propiedades? ¿Pueden detectarse en la experiencia alucinatoria? Prouty (1994) provee una descripción clínica que sustenta estas afirmaciones.


El Cliente.

El cliente, un varón caucásico, de 19 años, fue diagnosticado como moderadamente retardado (Stanford Binet IQ de 65). Provenía de la clase baja originaria de la etnia polaca. No había enfermedad mental en su familia, y no había sido diagnosticado o tratado por enfermedad mental; esto quiere decir que, no estaba recibiendo ninguna medicación por psicosis. Él era un cliente ambulatorio en un taller de rehabilitación vocacional para retardados mentales. Fue derivado conmigo para terapia debido a su severo retraimiento y falta de comunicación. El paciente también actuaba como si estuviera muy afligido. Él estaba sacudiéndose y temblando en su sitio de trabajo y durante su viaje en bus hacia las instalaciones. En casa, raramente hablaba con sus padres y el nunca socializaba con sus pares del vecindario.

Durante las primeras fases de la terapia, el paciente no expresó casi nada e hizo muy poco contacto conmigo. El estaba muy afligido durante las sesiones y apenas podía tolerar estar en la sala conmigo. Gradualmente, con la ayuda de los reflejos de contacto el cliente aceptó una mínima relación y se expresó a si mismo de un modo mínimo. Eventualmente, se hizo claro que el paciente estaba aterrorizado por alucinaciones que estaban constantemente presentes para él.

La siguiente transcripción provee una muestra del procesamiento pre-simbólico. Provee una pauta del movimiento alucinatorio y su subsecuente resolución acerca de sus orígenes.


Fase I: “El Demonio Púrpura”.

Cliente: Es muy mala, está cosa. Lo que quiere hacer es destrozarme, entiendes. Es muy mala… y es muy mala, esta cosa. Me quiere destrozar, pero es muy mala, esta cosa. Es por eso que no quiero nada con ella. Estoy tentado por ella, entiendes. Es muy pequeña, pero tiene mucha fuerza y me quiere destrozar, entiendes. Me quiere llevar al pasado. Quiere… Quiere hacer que el pasado vuelva y yo no quiero que el pasado vuelva como lo hizo hace mucho tiempo atrás. Esta ahí arriba, entiendes. No dará vuelta atrás nunca más. El pasado.

Terapeuta: Es mala y fuerte. Y quiere que el pasado vuelva.

C: Esta cosa mala es una pintura. Es una pintura púrpura que cuelga allí. Sólo cuelga y puedo verla. La puedo ver…la pintura, me entiendes. Es púrpura, es muy oscura. Es muy oscura. Así que puedo verla y no la quiero. No la quiero para nada. Es muy oscura.

T: Es una pintura púrpura oscura y no la quieres.

C: Y es muy tentadora y yo no quiero ser tentado por ella. Es muy pequeña. Es muy mala, sabes… Eso es todo… Sólo cuelga allí. No hace nada. Es muy mala. Es tentadora. Estoy tentado por ella y es muy mala. Es como una pintura. Una pintura púrpura. Solo está ahí. Solo está ahí, entiendes, la pintura… No hace nada, es mala, entiendes, no la quiero para nada. No es buena esta cosa, lo que quiera que sea. Está en el pasado y es muy fuerte, el pasado… Y está arriba y no dará vuelta atrás nunca más, entiendes. Está ahí arriba y no quiero ser tentado por ella nunca más. Si, si…. Es muy mala, muy mala y muy fuerte y tiene un montón de fuerza.

T: Es mala y está en el pasado. Es fuerte y está colgada allí. No quieres ser tentado por ella.

C: Esta cosa, sabes… Esta cosa tiene un montón de fuerza. Es mala, entiendes… Esta cosa tiene un montón de fuerza. Es mala. No es buena y es por eso que es muy mala, esta cosa (risa nerviosa). Está arriba. Es el pasado y no va a dar vuelta atrás nunca más. Está arriba hace mucho tiempo, entiendes. Ya no va a dar la vuelta atrás. Yo solía hablar sobre los árboles y las flores, el pasto, y está sobre todo eso. No dará vuelta atrás. Es algo más. La pintura. La pintura púrpura solo cuelga allí. Es mala, no.

T: La pintura púrpura solo cuelga allí. Es mala y no la quieres.

C: Es mala y viene del pasado y el pasado está con eso. No dará vuelta atrás, entiendes.

T: Viene del pasado.

C: Es una pintura. Es sólo una pintura. Una gran pintura púrpura. Solo cuelga ahí. No creo que logre empujarme. Pienso que es muy fuerte, pero no podrá empujarme, no creo que logre empujarme para nada, no.

T: Es una gran pintura púrpura. No podrá empujarte.

C: Esta cosa se está haciendo más larga y grande. Es muy grande y larga. Me quiere atrapar. No lo voy a permitir. Es mala. Es como un demonio, un demonio maligno. Quiere cortarme entero. No voy a dejar que me corte porque es malo. Muy malo…. (Fuertes sollozos) Como una tentación, como cualquier otra tentación. Una tentación es una tentación. No deberías ser tentado por él y tú sabes que quiero alejarme de eso. No quiero tener que irme por eso.

T: Es grande, larga y maligna. Quiere cortarte. Es muy tentadora.

C: Es muy mala y destructiva. No es buena para nada. Es como un demonio maligno, como un…como un demonio o diablo o algo. Como un demonio maligno y ya no me importa mucho. Entiendes, para nada. Yo… No me gusta para nada. No me gusta para nada, esta cosa. Es muy mala y muy maligna, entiendes. No es buena. Es muy mala. Esta con el pasado y ya no va a dar la vuelta atrás. Está arriba, entiendes, y hablando sobre los árboles y las flores y el pasto y eso es todo. Quiero decir, no va a irse, porque eso está ahí justo ahora, eso.

T: Es muy mala y es muy destructiva. Es como un demonio maligno. Es mala y está con el pasado.

C: No volverá, pero esto está aquí ahora. Puedo sentirla, entiendes. Es como el aire. Está arriba de mí. Está muy encima de mí y puedo sentirla…casi tocarla… Está tan cerca, muy cerca. Es como un demonio, entiendes, demonio, diablo o algo. ‘Woh, woh, woah’ y todo como eso, entiendes… Muy malo, muy malo. Me fuerza, presionando, presionando mucho sobre mí…Presiona mucho, me fuerza, un montón de fuerza y quiere agarrarme, entiendes. El sentimiento quiere agarrarme.

T: Está muy cerca y quiere agarrarte.

C: El sentimiento…el sentimiento… Ah, está en la pintura. El sentimiento está en la pintura. Si, está allí y puedo verlo. No me gusta. Está arriba, entiendes. Es como el pasado y no dará vuelta atrás. Está arriba. Es como los árboles y las flores y el pasto y eso es todo y no dará vuelta atrás.


La fase I describe una imagen púrpura demoníaca que sólo “cuelga allí”. El paciente la experimenta como maligna y poderosa. La imagen es considerada destructiva y quiere destrozar al paciente. Esta fase contiene la propiedad de ser auto-intencional. El paciente expresa: “Me quiere llevar hacia el pasado. Quiere que el pasado vuelva y yo no quiero que el pasado vuelva como lo hizo hace mucho tiempo atrás…Está ahí arriba, me entiendes”.


Fase II: “El Cuadrado Anaranjado de Odio”.


C: Es anaranjado, el color en un cuadrado. Es un color anaranjado que es cuadrado y me odia… y me odia. Ni siquiera le gusto. Me odia.

T: Es anaranjado y es un cuadrado y te odia.

C: Me da miedo mucho, sabes, y me asusta. Me asusto por eso. Me asusto porque me odia.

T: Es anaranjado y es un cuadrado y te asustas mucho.

C: Y porque es anaranjado, me asusta y me asusto del odio maligno.

T: Lo anaranjado y el odio maligno te asustan mucho. Ese odio te asusta.

C: Me asusto por eso. Me asusto mucho. Me asusto con la cosa anaranjada. Es anaranjada.

T: Te da susto esa cosa anaranjada.

C: Una cosa grande anaranjada y cuadrada. Es cuadrada y es anaranjada y me odia. No le gusto porque me odia. Me odia y me asusto y me pongo inquieto con eso también. Me pongo muy inquieto.

T: Te pone muy inquieto.

C: Es inquietante. Estoy inquieto con eso también. Si, si. Me pone muy inquieto. ¿Qué? Me asusto mucho con eso. Hace ruidos. Hace ruidos.

T: Es anaranjado y hace ruidos.

C: Hace ruidos… Me odia. También me pone inquieto. Me pone inquieto. Si, me pone muy, muy inquieto. Me pongo, me pongo, me pongo muy inquieto con eso. Si, si, si. Hay mucho odio y me asusta y me hace sentir incómodo. Si. Y es real, lo es.

T: Es real.

C: Lo es, es muy real.

T: Es muy real… Lo apuntas ahí, está sobre ti. Lo ves.

C: Lo veo. Ahí arriba, ahí arriba.

T: Está allí arriba.

C: Hace sonidos también.


La fase II contiene una imagen que es anaranjada, cuadrada y que tiene odio en ella. El paciente está muy afligido con ella. La fase II contiene propiedades auto-indicativas porque es experimentada como real, como un fenómeno. Se implica a sí misma. El proceso del paciente es como lo siguiente: “Y es real, es…es muy real…lo veo…Allí arriba. Allí arriba… Hace sonidos también”.


Fase III: “La Mujer Mala”.

C: Sí, bueno. Sí, yo podría, podría. Ella es… No lo sé… Aquí vamos. ¿Qué? ¿Qué? (alucinaciones auditivas).

T: De acuerdo, hablemos de lo que estás viendo.

C: Bueno, ella no es real, entiendes, y ella no es real, entiendes. ¿Qué? (alucinaciones auditivas). Ajá, ajá, ajá. (Sollozos). Ella tiene pelo anaranjado y ojos amarillos.

T: Ella tiene pelo anaranjado y ojos amarillos.

C: Ella es muy bonita. Ella es muy bonita. Ella ama ponerse violenta cuando yo soy malo. Ella podría… Ella es mala, entiendes.

T: Ella es bonita y mala.

C: Ella es. Ella es. No, realmente ella es, realmente ella es, con ojos amarillos y pelo abarajando. Eso me asusta mucho. Sí, las dos cosas, la maldad y la… ¿Qué? (alucinación auditiva)…Si, ah, la puedo ver y ni siquiera la quiero ver. Está ahí arriba y no volverá atrás nunca más. Incluso la puedo ver.

T: Puedes verla.

C: Sí, eso me asusta. Sí, me asusta. Pienso en eso. Pienso que me asusta.

T: Cuando piensas acerca de eso, eso te asusta.

C: Me asusto. No quiero pensar en eso. Lo tengo, lo tengo.

T: No quieres pensar en eso, pero lo tienes.

C: Lo tengo. Es anaranjada, sabes. Eso es insistente, ella es insistente.

T: Ella es insistente.

C: Ella me asusta, ella me asusta. Pero cuando soy bueno, pero cuando soy bueno, soy….ella es una amiga.

T: Cuando eres bueno, ella es una amiga.

C: Pero ella me asusta.

T: Ella te asusta.

C: Asusta. Ojos amarillos, pelo anaranjado ella tiene, si. Me recuerda un dragón, sabes. Sus ojos son como eso.

T: Sus ojos son como de dragón.

C: Casi, entiendes, como un dragón… Sus ojos son como un dragón… Ella es fuerte… Ella es fuerte, yo soy débil. Y yo soy bueno, pero ella también es mala. Ella puede ser mala también, ves. Y yo soy bueno, sí, yo soy bueno, soy, realmente lo soy, pero ella es toda… Ella es muy mala. Ella puede ser mala… Y eso me asusta.

T: Ella es mala y eso te asusta.

C: Ella me mira desde arriba. Ella me observa desde arriba, pero ella tiene ojos como dragón… Cierto. Son como de dragón y entonces ella me asusta y yo me asusto.


Hasta este punto el paciente parecía perturbado y quiso apagar la grabadora. Sobre las próximas dos sesiones, la imagen se proceso hacia una monja quien había golpeado al cliente retardado porque él no entendía sus tareas escolares.

La fase III contiene una imagen de una mujer que el paciente describe como bonita, mala y que asusta. Ella tiene pelo anaranjado y ojos amarillos. Esto aterra profundamente al paciente. La observación teórica significativa de esta fase es su procesamiento hacia su experiencia de origen. El cliente recaptura un recuerdo real de ser golpeado por una monja que lo castigaba por no completar sus tareas de la escuela. Esta fase ilustra la propiedad auto-referencial de las alucinaciones; esto es, que simbolizan una experiencia dentro de otra. Se refiere a un evento “gatillante” (la monja).


RESUMEN.

Este capítulo describe dos conjuntos de la teoría y la práctica sobre los clientes esquizofrénicos y mentalmente retardados. El primero es la Pre-Terapia. El segundo es la concepción pre-simbólica.

La pre-terapia es una evolución en la teoría de la psicoterapia de Rogers. La primera condición de Rogers para la psicoterapia es el contacto psicológico. Rogers falló en definir el contacto psicológico y no describió una técnica para restaurarlo cuando está deteriorado. La pre-terapia es una teoría del contacto psicológico. Al nivel de la práctica, se describe como los reflejos de contacto. Al nivel del funcionamiento psicológico interno se describe como las funciones del contacto. El nivel de la medición conductual se define como las conductas de contacto. La pre-terapia desarrolla o restaura el contacto psicológico necesario para el tratamiento. Estudios pilotos proveen evidencia preliminar para la validez de constructo, la confiabilidad, y el movimiento significativo en las direcciones predichas.

La concepción pre-simbólica es una evolución en la teoría y la práctica experiencial. Gendlin describe la alucinación como una ligadura estructural, lo cual significa esencialmente que la experiencia de las alucinaciones no está en proceso. El problema es cómo mover la estructura sin proceso hacia una estructura con proceso. Esto involucra un cambio en las bases epistemológicas desde la fenomenología a la simbología. El pre-símbolo describe la estructura y las propiedades de la alucinación. El término auto-intencional se refiere a los aspectos motivacionales expresivos de la alucinación. El término auto-indicativo se refiere a su propiedad fenomenológica. El término auto-referencial se refiere a su naturaleza expresiva. El lenguaje de los pre-símbolos tiene la propiedad dual de ser simbólico y fenomenológico. Las historias de caso demuestran la existencia de estas propiedades y el cambio desde una estructura sin proceso a una estructura en proceso.

Las metodologías y las historias de caso presentadas en este capítulo, espero, animen al lector a ver a los clientes psicóticos como seres humanos pre-expresivos. Las alucinaciones no necesitan ser alarmantes para el terapeuta, más bien, ellas deben ser vistas como una oportunidad de restaurar el sí mismo.


REFERENCIAS.

(Pendiente).



(*) Traducción: Luis Robles Campos (Diciembre, 2010).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
Estudiante de Magíster en Psicología Clínica Adultos,
Universidad de Chile – Santiago de Chile.
luisrobles1977@gmail.com

martes, 14 de diciembre de 2010

Introducción a la Pre-Terapia (3 viñetas clínicas)


¿MÁS ALLÁ DEL ALCANCE TERAPÉUTICO?
Una introducción a la Pre-Terapia.

Lisbeth Sommerbeck.

Centro Psiquiátrico de Bornholm, Dinamarca.


“Beyond Psychotherapeutic Reach? An introduction to Pre-Therapy”. Este artículo apareció primero en el Journal de la Asociación Psicológica Danesa bajo el título “Udenfor Terapeutisk Rækkevidde? Introduktion til Præ-Terapi,. Psykolog Nyt, 60(8), 12-20, (2006). El texto fue traducido al inglés y ligeramente revisado por la autora para el sitio web de la WAPCEP[1].


Traducción: Luis Robles Campos (*)


La mayoría de los clientes más perturbados en los patios traseros de los psiquiátricos tradicionalmente han sido considerados como “más allá del alcance terapéutico”. Ellos están aparenetemente incapacitados para cooperar en un curso ordinario de terapia (de cualquier orientación). Las razones para esto son muy a menudo citadas como insuficiente interés en, o capacidad para: 1) mantener un foco sustancial, 2) comunicarse comprensiblemente hacia el terapeuta, 3) relacionarse críticamente hacia ellos mismos y hacia su situación, y 4) recibir retroalimentación desde el terapeuta. El diagnóstico psiquiátrico de estos clientes puede variar, pero ellos más a menudo son diagnosticados con alguna forma de psicosis o frecuentemente esquizofrenia. A veces, sin embargo, ellos sufren de demencia severa o retardo mental. Independiente del diagnostico, ellos parecen tener una cosa en común: Ellos son experimentados como estando “fuera de contacto”. Raramente los otros tienen una idea de qué es lo que pasa dentro de ellos, o la experiencia es que nada ocurre en absoluto dentro de ellos.

La Pre-Terapia es una manera de estar junto a estos clientes, que está basada completamente sobre sus propias premisas y no demanda contribución de contacto de parte de ellos. La Pre-Terapia puede mejorar su capacidad para estar en contacto con los otros, y, como su nombre lo indica, a veces contribuye a que ellos se vuelvan de tan buen funcionamiento que ellos pueden participar en, y beneficiarse de, un curso ordinario de terapia. Esto ha sido demostrado por el psicólogo Americano Garry Prouty quien desarrolló la Pre-Terapia y escribió su obra principal acerca de eso en 1994 (Theoretical Evolutions in Person-Centered/Experiential Therapy: Applications to Schizophrenic and Retarded Psychoses[2]). La Pre-Terapia puede verse como una extensión de la terapia centrada-en-el-cliente de Carl Rogers (1951).

En 1967, Rogers y sus colaboradores publicaron su libro acerca del proyecto de investigación que ellos habían abordado para clarificar los procesos y los resultados de la terapia centrada-en-el-cliente con personas diagnosticadas con esquizofrenia (Rogers et al., 1967). Rogers se había esperanzado en ser capaz de demostrar resultados positivos, pero los resultados fueron decepcionantes. Un análisis del proyecto (Sommerbeck, 2002) muestra, sin embargo, que los resultados decepcionantes eran parcialmente una consecuencia de, la más bien persistente, resistencia a la psicoterapia de los sujetos de la investigación, y parcialmente una consecuencia de los terapeutas del proyecto, que resultaron decepcionados en sus expectativas de ser capaces de relacionarse con esas personas a través de la comprensión empática.

La comunicación de comprensión empática del terapeuta del marco de referencia interna del cliente es comúnmente considerado como un factor terapéutico significativo en la terapia centrada-en-el-cliente (y en otras orientaciones también, de acuerdo a la investigación dentro de la importancia de los llamados factores “no específicos” en psicoterapia, dentro de los cuales la empatía figura como una contribución significativa y bien documentada del terapeuta (Vea por ejemplo Norcross (2002)). Sin embargo, una pre-condición para la comprensión empática es, que los clientes tengan un interés en comunicar al terapeuta acerca de si mismos y de su mundo mientras es experimentado. Garry Prouty llama a estos clientes expresivos en oposición a los pre-expresivos (Sanders, 2007, p. 25-26). Esto, sin embargo, no parece ser el caso con los pacientes más perturbados, por ejemplo, los clientes pre-expresivos. En contraste con los clientes expresivos, los pre-expresivos no parecen incluir a los otros en sus experiencias, al mismo nivel que los primeros, en el sentido que ellos no empatizan con, ni se adaptan a la necesidad de información relevante de los otros, al expresarse de maneras que incrementarían la probabilidad de que los otros los entiendan. Ellos no adaptan sus expresiones para un receptor, probablemente porque ellos no están interesados en ser entendidos, dan por sentado el entendimiento de los otros no importa como se expresen a si mismos, o son, por varias razones incapaces de hacerse entender. John Shlien (1961, p.296) escribió: “La mente emerge a través de un proceso de comunicación- Esto involucra la interacción social sobre la base de lo que Mead llama “símbolos significantes” (usualmente palabras). Un símbolo significante es aquel que es reflexivo, por ejemplo, cuando es usado presupone a otra persona, anticipa su respuesta, involucra por parte del usuario un sentido sobre cómo se sentirá el otro… Reconocer al otro es esencial para la existencia de la mente, desde el principio hasta el final”. Es precisamente un no-reconocimiento central del otro (el terapeuta incluido) el que parece ser la característica de la experiencia de estar “fuera de contacto” con los clientes psicóticos. Uno tiene la impresión que estos clientes no quieren, al mismo grado que otros, ser entendidos por los demás o que no son capaces de hacerse entendibles para los otros. Por lo tanto, los terapeutas están perdiendo un sentido de “mutualidad empática” en su contacto con estos clientes.

La Pre-Terapia se acomoda a los clientes pre-expresivos (y a sus terapeutas) al no requerir la comprensión empática del terapeuta acerca del cliente. El terapeuta no tiene la expectativa de ser capaz de “entrar bajo la piel”, o de formular ideas sobre lo que pasa dentro de ellos, porque los clientes pre-expresivos no se comunican en formas que den una piedra de base para esta clase de empatía. En lugar de la comprensión empática explícita en la forma de reflejos empáticos que es característica de la terapia centrada-en-el-cliente, la pre-terapia ofrece los llamados “reflejos de contacto”. Los reflejos de contacto son reflejos totalmente literales de la conducta verbal y no verbal del cliente y de la realidad concreta alrededor del cliente y del terapeuta en cualquier momento dado. De acuerdo a Garry Prouty ellos facilitan el desarrollo de la capacidad del cliente para el contacto, donde Prouty cuenta tres tipos de “funciones del contacto”: Contacto con uno mismo y con las propias emociones (llamado “contacto afectivo”); contacto con la realidad no-social (llamado “contacto con la realidad”); y contacto con los otros (llamado “contacto comunicativo”) (Prouty, 1994, pp.40-42).

Prouty menciona cinco diferentes reflejos de contacto: (Prouty, 1994, pp.38-40).

1. Reflejos Situacionales (RS).

El terapeuta refleja algún aspecto del alrededor inmediato del cliente y del terapeuta, principalmente aquellos aspectos de los cuales el cliente puede estar consciente y/o atento, aquí y ahora: “El sol está brillando”, “Alguien está hablando ahora”, “Tu chaqueta es verde”, “Está muy quieto”, “El pájaro hace un montón de ruido”, etc.

Los reflejos situacionales facilitan el contacto con la realidad.


2. Reflejos Corporales (RC).

El terapeuta refleja la postura corporal o los movimientos del cliente, ya sea por imitación corporal, por reflejo verbal, o ambas: “Te ves muy tieso”, “Tu cabeza está en tus manos”, “Tu te levantas, yo me levanto”. El terapeuta sacude su cabeza y dice: “Tu sacudes tu cabeza”. El terapeuta sube y baja el piso junto al cliente y dice: “Subimos y bajamos el piso”.

Los reflejos corporales facilitan una imagen corporal más realista.


3. Reflejos Faciales (RF).

El terapeuta refleja lo que ve en la cara del cliente, o los sentimientos que piensa que ve expresados en la mímica del cliente: “Hay lágrimas en tus ojos”, “Se hacen arrugas en tu frente”, “Luces aburrido”, “Luces afligido”.

Los reflejos de sentimientos desde las expresiones faciales del cliente marcan una transición a los reflejos empáticos del marco de referencia interna del cliente que es característico de la terapia centrada-en-el-cliente ordinaria.

A menudo, un reflejo facial estimula cambio en los sentimientos del cliente y por lo tanto, también, en su expresión facial. Es importante entonces, reflejar también esta nueva expresión facial. Si, por ejemplo, el terapeuta ha dicho: “Pareces enojado”, y luego la expresión facial del cliente cambia a una de ansiedad, el terapeuta sigue con: “Luces ansioso”.

Los reflejos faciales facilitan el contacto afectivo.


4. Reflejos Palabra-Por-Palabra (RPP).

El terapeuta refleja, palabra por palabra, lo que el cliente ha dicho. Con clientes cuyo lenguaje parece absolutamente desencajado, como “ensalada de palabras”, y que quizás contiene palabras que el terapeuta no entiende (los llamados neologismos, el terapeuta refleja las palabras, sentencias y fragmentos de las sentencias que él o ella entiende, o las palabras, sentencias y fragmentos de las sentencias que parecen más importantes para el cliente:

C: Es todo, la cosa sexual está ahí, común y general.
T: La cosa sexual está ahí, común y general.
C: Ellos me sacaron; ellos me lo dieron para mejorarme de eso.
T: Ellos te lo dieron para mejorarte de eso.

Los reflejos palabra-por-palabra facilitan el contacto comunicativo.


5. Reflejos Reiterativos (RR).

El terapeuta repite un reflejo que ha sido aparentemente exitoso en facilitar mejoras del contacto. El extracto de arriba continúa como sigue:

C: Para prepararme.
T: Para prepararte (RPP).
(Pausa)
C: Tu dijiste: “Ellos me lo dieron para mejorarme de eso”
T: Ellos me prepararon con la medicina, que era para eso.
(Más tarde en la sesión, C dice con indignación de su convicción que su psiquiatra quería una relación sexual con ella y la preparó para eso con la medicación).


Espero que los ejemplos dados arriba den una impresión de la extraordinaria concreción de los reflejos de contacto. Los terapeutas que trabajan con clientes cuyas funciones de contacto están firmemente establecidas a menudo no están concientes de los altos niveles de abstracción de sus respuestas empáticas explícitas (Reflejos empáticos), porque el cliente se está expresando en el mismo alto nivel de abstracción. Sin embargo, ese no es el caso con muchos pacientes psicóticos y autísticos. Su nivel de experiencia y expresión es típicamente muy concreto y el terapeuta debe responder en el mismo nivel si allí ha de haber cualquier posibilidad de entrar en contacto con el cliente. Muchos intentos de contactar a esto clientes están dirigidos por sobre sus posibilidades y, por lo tanto, no son exitosos. Acostumbrarse a trabajar a este nivel muy concreto no es fácil y toma tiempo. Por un período de inicio muy extenso, cuando yo empecé a aplicar pre-terapia, yo me sentía casi condescendiente con los clientes, o haciendo un remedo de ellos, porque mis reflejos eran tan totalmente literales. Me ayude a mi misma a superar este sentimiento pensando en la relación que uno tiene con un infante. Crecen espontáneamente y amorosamente reflejar a los bebes y a los niños pequeños literalmente. Ellos dicen: “Oye, no estás yendo muy rápido”, o “Oh, que gran sorpresa”, o “Lo estás pintando todo de rojo”, etc., y ellos buscan, amorosamente, al “próximo movimiento” del infante. Mientras el tiempo pasa, y mientras he experimentado los efectos positivos de mis reflejos de contacto en establecer contacto con mi cliente, he llegado a experimentar la concreción de estos reflejos como una expresión gentil de mi deseo de entrar en contacto con el cliente. Ellos expresan mi aceptación del cliente, y mi deseo de avanzar siguiendo al cliente. Para mí, un aspecto muy importante de los reflejos de contacto es que ellos me han permitido estar con los clientes que están muy asustados y temerosos del contacto, de una manera no impositiva, no intrusiva, y no demandante. Los reflejos de contacto me ayudan a encontrarme con estos clientes en el lugar donde están, de una manera que, para mí, se siente de manera real como incondicionalmente aceptante y centrada-en-el-cliente.

La similitud experimentada entre la concreción de los reflejos de contacto y los reflejos de crecimiento de los niños pequeños es difícilmente coincidencia. Hans Peters (2005) ha escrito acerca de la cercana conexión entre el énfasis que Garry Prouty le da a la importancia de los reflejos de contacto para el desarrollo de las personas con serios disturbios del contacto, por una parte, y el énfasis que Daniel Stern le da a la importancia de la sintonización imitativa de los padres hacia sus niños pequeños para el positivo desarrollo de ellos, por otra. Se podría decir que los reflejos de contacto tienen el objetivo de representar la sintonización óptima del terapeuta a los clientes pre-expresivos.

En general, el desarrollo psicoanalítico moderno de la teoría del apego y las teorías acerca de la mentalización (ver por ejemplo Allen y cols., 2008), así como la investigación documentada de la existencia de las “neuronas espejo” (Rizolatti & Craighero, 2004), le parecen a esta autora que soportan la teoría de Garry Prouty (y la de Rogers también).

Es notable que la pre-terapia pueda ser aplicada con todas las personas “fuera de contacto”, no sólo con los pacientes psicóticamente retraídos. Se han hecho experiencias con personas que no sólo están psicóticamente retraídas, sino que intelectualmente retardadas (Prouty, 1994); con personas que están retraídas a causa de la depresión en combinación con el retraso mental (Prouty & Cronwall, 1990); con los niños de la calle en Brasil (Morato, 1991); y con personas en avanzados estados de demencia, por ejemplo, aquellas que sufren la enfermedad de Altzheimer (van Werde & Morton, 1999).

Con respecto a las personas que sufren demencia, el objetivo de los reflejos de contacto no es, por supuesto, la restauración de sus funciones de contacto a sus niveles previos, sino que la facilitación de sus funciones de contacto del momento al mayor nivel posible.

Finalmente, estos años se verá investigación sobre la aplicabilidad de la pre-terapia con niños autistas (Carrick & MacKenzie, en prensa). La pre-terapia ofrece no sólo a los terapeutas centrados-en-el-cliente, sino que a los terapeutas de todas las orientaciones, así como también a otros profesionales involucrados en la “psiquiatría pesada” y contextos similares, una camino hacia una interacción más satisfactoria con aquellos que comúnmente son considerados de más difícil involucramiento. Pienso que es único en la Pre-Terapia que los profesionales, que están entrenados en ella, no se preguntan, como normalmente es el caso: ¿Está este paciente demasiado perturbado para beneficiarse de la aproximación? Por el contrario, ellos se preguntan: ¿Está este paciente muy poco perturbado para beneficiarse de la aproximación? Con la teoría de Garry Prouty, por primera vez, parece existir una descripción sistemática de una manera de contactarse de la cual pueden beneficiarse los pacientes más perturbados y sus cuidadores. Marlis Portner (2000), en particular, ha descrito cómo los reflejos de contacto de la pre-terapia, y la actitud centrada-en-la-persona que la subyace, puede ser usada por todo tipo de cuidadores en todos los tipos de contextos que intenten cuidar y dar ayuda a las personas con contacto demasiado perturbado.

Por lo tanto, la pre-terapia puede ser usada como un elemento en la interacción diaria con estas personas, y puede ser usada como una forma bien delineada de psicoterapia. Es necesario hablar de trabajo de contacto pre-terapéutico y psicoterapia pre-terapéutica para diferenciar entre estas dos maneras de usar pre-terapia.

Cuando la pre-terapia es usada como una forma psicoterapéutica de tratamiento, el terapeuta puede esperar que no haya ninguna cooperación de parte del cliente, normalmente, por un gran largo periodo de tiempo. Esto quiere decir que no se pueden realizar acuerdos con el cliente. En lugar de eso, el terapeuta realiza “acuerdos” consigo mismo acerca de contactar al cliente cuando y donde se suponga que el cliente esté más receptivo. Típicamente, esto significa ir a ver al cliente en su cuarto en una institución casi al anochecer, ya que estos clientes a menudo cambian la noche por el día. También demanda una disposición del terapeuta a encontrarse con que a veces el cliente está ausente. La paciencia y el trabajo con una perspectiva de largo tiempo, normalmente extendida a años más que a meses, es un deber (Poli, 2005). La perspectiva del tiempo, sin embargo, también depende de la calidad del contacto que es ofrecida al cliente desde los cuidadores y otras personas. Dion van Werde (2005) ha descrito el trabajo en un asilo para personas psicóticas donde la pre-terapia no es sólo aplicada como psicoterapia en sesiones de tiempo limitado, sino que como la base para el trabajo terapéutico diario del asilo.

Dion van Werde (ibid.) también ha usado el término “contacto en la zona gris” para describir el contacto con los clientes psicóticos que tienen un poco mejor de contacto quienes frecuentemente van y vuelven de estar auto-expresivos con una narrativa comprensible a estar pre-expresivos sin capacidad/interés en hacerse a sí mismos comprensibles. Es característico de la psicoterapia con “los clientes en la zona gris” que los terapeutas siguen el nivel temporal de contacto del cliente cambiando entre los reflejos de contacto de la pre-terapia y los reflejos empáticos de la terapia centrada-en-el-cliente, dependiendo del sentido del terapeuta de lo que está ocurriendo bajo la piel del cliente. Con estos clientes los terapeutas a menudo experimentan los efectos beneficios de los reflejos de contacto dentro de una sesión particular. Esto no quiere decir, sin embargo, que el cliente se estabiliza sobre un mejor nivel de contacto. En la próxima sesión, el terapeuta encontrará al cliente tan pre-expresivo y fuera de contacto como éste estaba al principio de la sesión previa. El cliente logrará sólo lentamente un contacto con la realidad, un contacto comunicativo y un contacto afectivo más estable.

Ejemplos de diálogo.

En los siguientes tres ejemplos, los reflejos situacionales son señalados con RS, los reflejos corporales con RC, los reflejos palabra-por-palabra con RPP, los reflejos faciales con RF, los reflejos reiterativos con RR, y los reflejos empáticos con RE. Los ejemplos ilustran los varios usos de la pre-terapia. El primer ejemplo es psicoterapia con un cliente pre-expresivo, el segundo ejemplo es psicoterapia con un cliente en la “zona gris”, y el tercer ejemplo es trabajo de contacto con un cliente que sufre de la enfermedad de Alzheimer.


Diálogo con un cliente pre-expresivo[3].

“Michael”, un hombre de sesenta años divorciado y recientemente casado, fue derivado como paciente ambulatorio. Su diagnóstico original era neurosis fóbica, sin embargo, el psiquiatra que había derivado describió al cliente como experimentando un episodio depresivo agudo y estaba preocupado acerca de una posible hospitalización por una psicosis esquizofrénica en desarrollo. El cliente no estaba recibiendo medicación. Los síntomas presentes eran imágenes muy intensas y vívidas que el cliente periódicamente experimentaba como real. Los problemas físicos correspondientes eran sudor, presión sanguínea incrementada, temblores, y otras manifestaciones físicas de la ansiedad. Estos síntomas ocurrieron después que el cliente se casó con su señora “conviviente” de muchos años. El cliente reportó que no tuvo esos síntomas durante los 30 años previos de matrimonio o durante otras relaciones íntimas.

Michael experimentaba imágenes de ser ahogado, y personas sin rostros siendo heridas. Él reportaba sentimientos de estar en una situación peligrosa que él no podría explicar.

C: Es como si me estuviera ahogando.
T: Te estás ahogando (RPP).
C: Sí.
T: Es como si te estuvieras ahogando (RR).
C: No puedes darte cuenta…donde estoy.
T: ¿Dónde estás? Tu cara está distorsionada (RPP; RF).
C: Donde…es horrible.
T: Es horrible, te estás moviendo mucho.
C: Es como si me estuviera ahogando. Sí, soy yo.
T: Eres tu (RPP).
C: Soy yo ahogándome. No es grande, es una bañera o algo así.
T: Eres tu…bañera o algo así (RPP).
C: No puedo respirar (manos a la garganta).
T: Está ahogándote (manos a la garganta).
C: Están por todos lados…los rostros. Están por todos lados.
T: Están por todos lados (RPP).
C: Personas negras.
T: Personas negras (RPP).
C: El frío. Me está atrapando.
T: El frío. Me está atrapando. Están por todos lados (RPP, RR).
C: Soy yo en una bañera. Los rostros. Estoy en una bañera.
T: Estás en una bañera. (RPP).
(Larga pausa).
C: Estoy en una bañera. Me estoy ahogando. Los rostros, las personas, ¿Están siendo heridas?
T: Eres tú en una bañera (RPP).
C: Soy yo… ¿Qué está pasando? Me está atrapando. Me estoy ahogando. Los rostros son feos.
T: Te das vuelta. Te estás ahogando… Feos (RC, RPP).
C: Me está atrapando.
T: Te está atrapando (RPP).
C: Son aquellos rostros.
T: Son aquellos rostros, feos (RPP).
C: Esos rostros son locos y negros.
T: Esos rostros son locos y negros (RPP).
C: Me estoy ahogando (llora). Sólo soy yo.
T: Estás llorando. Te estás ahogando. Sólo soy yo (RF, RPP).
C: Me está asfixiando. Ya no hay agua en la bañera.
T: Te está asfixiando. No hay agua. (RPP).
C: No hay agua… El rostro me está molestando (C. llora aún más. Larga pausa).
T: No hay agua…El rostro te está molestando. Estás llorando (RPP, RF).
C: Es mi ex esposa. Ella me está asfixiando. (Larga pausa). Oh, estoy en el sótano.
T: Estoy en la sótano (RPP).
C: Ayúdame (C. solloza).
T: Es tu ex esposa. Estás en el sótano. (RPP, RR).
C: Sí, está frío y oscuro.
T: Es frío y oscuro.
C: Mi cama está en la esquina. Es pequeña.
T: Mi cama está en la esquina. Es pequeña (RPP).
C: Yo duermo en el sótano. Mi matrimonio me asfixió.
T: Mi matrimonio me asfixió. Te ves afligido, con los ojos grandes (RPP, RF).
C: Sí, me duele. Mi matrimonio me asfixió. Es como si me estuviera ahogando en la relación.
T: Te está doliendo, el matrimonio era asfixiante. Tu relación era como estarse ahogando.
C: Todos esos años. Yo estaba sofocado por nuestros votos de matrimonio. No podíamos divorciarnos porque éramos católicos. Estar casado de nuevo es estar atado a aquellos horribles recuerdos de nuestro matrimonio y nuestra religión.
T: El matrimonio es horrible debido a los votos (RPP).
C: No puedo estar casado. Tengo miedo de estar sofocado y estar perdido en el mar.
T: No puedo estar casado. Tengo miedo de estar sofocado y estar perdido en el mar (RPP).
C: Se tornó eterno el obtener una anulación antes. No puedo vivir por siempre de esa manera de nuevo.
T: Se tornó eterno el obtener una anulación antes. No puedo vivir por siempre de esa manera de nuevo. Dejaste de llorar (RPP, RF).
C: No sé cómo estar casado ahora. Cuando voy a la cama, recuerdo las noches en el sótano. Oh Dios, eran horribles.

Más tarde, Michael empezó a lidiar con asuntos con su matrimonio pasado y actual. Él había ganado insight sobre cómo su matrimonio pasado afectó su matrimonio actual. Las alucinaciones cesaron.

Diálogo con una cliente en la zona gris[4].

En las primeras tres sesiones, Lilian, diagnosticada con esquizofrenia paranoica, habló bastante libremente de su convicción de que sus nuevos vecinos querían matarla. Una consecuencia de esta convicción es que ella empezó a vivir en su departamento como si ella no estuviera ahí, para así no atraer ninguna atención hacia ella, especialmente de sus vecinos. Ella dejó de salir, dejó de abrir ventanas, de prender la luz o dar el agua, dejó de usar la radio y la televisión, etc. Finalmente, reunió todo su coraje y telefoneó a la policía a quienes les contó con una voz susurrante su predicamento. El policía se ofreció a ir y llevarla a un hospital. Ella aceptó esta oferta con alivio y ella toma parte en diversas actividades de su sala con gran placer. Ella se siente segura y cómoda en el hospital.

Sin embargo, en la cuarta sesión la condición de Lilian cambió, toda la energía parecía haberse agotado en ella, ella se sentó con su cabeza hacia debajo de modo que la terapeuta no podía ver su rostro, y ella no comenzó a hablar como ella lo hizo, por iniciativa propia, en las sesiones anteriores. Ella se sentó así por algunos minutos, y el terapeuta no tenía idea que estaba pasando en ella.

T: Estamos sentado en silencio y tu agachaste tu cabeza (RS, RC).
(L permanece en la misma posición por un momento. Luego ella levanta la cabeza un poco y lleva sus dos manos a su cabeza, tirando sus cabellos y usándolos como correas para sacudir su cabeza).
T: (Imitando su gesto): Sacudes tu cabeza con tu pelo (RC).
(L deja que sus manos reposen en su regazo y se vuelve a mirar a la terapeuta con lo que parece como una expresión de desesperanza en su rostro y sus ojos).
T: Te ves desesperanzada (RF).
L (Mirando debajo de nuevo ): Sí,…No lo sé.
T: Dijiste: “Sí”, y “No lo sé” (RPP).
L: No sé qué decir, estoy tan cansada.
T: Demasiado cansada incluso para hablar, ¿es así como te sientes? (RE).
L: Sí,… sí.
(Hay una larga pausa, donde T permanece en silencio, y L permanece sin movimiento, con su cabeza agachada, como al principio de la sesión. Entonces, se escucha el fuerte canto de un gallo cercano y L levanta su cabeza y mira a través de la ventana)
T: Te levantaste con el sonido del gallo (RC, RS).
L: Se gira hacia la terapeuta y le sonríe.
T (sonriéndole a Lilian): te levantaste con el sonido del gallo y ahora nos sonreímos la una a la otra, y te ves alegre (RR, RS, RF).
L: Solíamos tener un montón de animales en casa cuando yo era niña, gallos también, a veces ellos mantenían a todos despiertos (risas).
T (sonriendo): Suena bien y divertido, recordar eso, ¿no? (RE).
L: Sí, (luciendo triste), desearía estar ahí de nuevo.
T: te ves triste cuando hablas de cuánto extrañas en estar en casa como cuando eras niña (RF, RE).
L: Sí, desearía tener a mi familia, me siento tan sola, y no sé qué hacer, tengo miedo de volver a casa.
T: “Si tuviera una familia para volver a casa, no me sentiría tan sola y asustada”, ¿es algo así? (RE).
L: Sí, K (su enferma de contacto) propuso en otro día que tratara de ir a casa, a mi apartamento con ella, uno de estos días, para ver cómo se siente; yo creo que ellos quieren que me vaya a casa pronto.
T: Tú piensas que te ven lista como para volver a casa pronto, pero no te sientes bien para nada. ¿Sientes que ellos te presionan un poco? (RE).
L: Sí, pero pienso que debería intentar ir a casa con K.
T: ¿Piensas que deberías intentarlo? (RE).
L: Sí, realmente no sé qué hacer, cómo me voy a manejar en casa. Ya no estoy tan asustada de los vecinos, pero quizás podría hacer algo que les moleste, entonces se quejarán de mí al portero y me echarán del departamento, eso es lo que pienso todo el tiempo.
T: Eso te preocupa tanto que no quieres hacer cosas en la casa, ¿porque eso podría enojar de alguna manera a los vecinos? (RE).
L: Quizás. Ellos tienen dos niños así que ellos son cuatro y yo estoy sola, y su apartamento es del mismo tamaño que el mío…
T: ¿Sientes como si no tuvieras derecho a ocupar ese gran espacio mientras que ellos tienen tan poco? (RE).
L: Sé que tengo derecho, por supuesto, pero… Pienso que me siento un poco culpable acerca de eso… pero es eso solamente…Me hace decaer, los pensamientos, me siguen dando y dando vueltas en mi cabeza (inclina su cabeza y se aleja nuevamente, mientras dice esto).
T: (aún sintiéndose un poco fuera de contacto con Lilian): Tú dijiste: “Me hace decaer” y agachaste tu cabeza (RPP, RC).
L (después de una larga pausa, casi inaudible): No creo que pueda ir a casa con K, ¿crees que ella se molestará conmigo?
T: No lo sé, desearía decirte por seguro que ella no se enojará, porque supongo que realmente te asusta hacerla enojar (RE).
L: sí, ella ha hecho mucho por mi y ella se ofreció para acompañarme a casa, y después yo ni siquiera puedo pensar en intentarlo.
T: Como si no hubiera nada que desearas más que sentirte capaz de aceptar su oferta y sentirte ayudada, pero en lugar de eso te sientes presionada con eso, ¿es algo como eso? (re).
L: Sí, demasiado, y no sé cómo decírselo.
T: Mhm, mhm,… ¿Cómo se lo podré decir? (RE)
L: Mhm (Permanece en silencio por un buen rato, mirando pensativamente).
T: te ves pensativa (RF).
L: quizás si lo posponemos una semana o dos, quizás ahí este bien, con K, después de todo no he estado en el hospital por largo tiempo, ni cerca del largo tiempo que han estado muchos otros pacientes.


Desde este punto, el terapeuta se sintió en contacto con L por el resto de la sesión. En esta sesión y en las siguientes, las cuales siguieron un patrón similar a la de arriba, L expresó sentimientos mucho más profundos de desvalorización, soledad y ansiedad acerca de valerse por sí misma. Los problemas con los vecinos eran sólo el último evento en una larga y difícil lucha para vivir, en la medida de la posible, una vida más cercana a lo que ella consideraba normal. Se le ofreció la posibilidad de ingresar un albergue protegido, y después de pensarlo, en algunas sesiones, y con su enfermera principal, ella decidió aceptar la oferta.

Con esta decisión, ella sintió que ya no necesitaba psicoterapia, y ella terminó satisfecha de sentirse mucho más esperanzada acerca de su futuro. Las últimas noticias acerca de ella es que ella prospera bien y es una miembro bastante apreciada en el albergue protegido.


Diálogo con una cliente que sufre la enfermedad de Altzheimer[5].

Este ejemplo es con una señora (C) que previamente funcionaba bastante bien, y que ahora está sufriendo la enfermedad de Altzheimer. Ella también es pariente de la terapeuta (L). Por lo tanto, ejemplo ilustra que el trabajo de contacto pre-terapéutico también puede ser aplicado beneficiosamente por pariente de las personas pre-expresivas.

C nunca inicia ningún contacto y pasa la mayor parte de tu tiempo o bien en su habitación, o bien en el living compartido de la casa de enfermería, durmiendo o mirando fijamente enfrente de ella. Si se le aproximaba con preguntas o comentarios que demandara conciencia de eventos pasados o de posibilidades futuras o cualquier cosa más allá de la conciencia concreta del “aquí y el ahora”, ella se volvía evidentemente incómoda y a veces incluso temerosa.

L encontraba a C en la ventana del jardín, mirando delante de ella como era usual. L se sienta al lado de ella, se dirige hacia ella y toma su mano. L sabe que a C le agrada este contacto físico.

L: Estoy sosteniendo tu mano (RS).
C: (Se da vuelta hacía mi y me sonríe).
L: Yo te sostengo la mano y tu me sonríes (RS, RF).
C: (Sonríe incluso más ampliamente).
L: Estamos sentada al lado de la otra y te ves alegre (RS, RF).
C: Sí. ¿Me veo bien? (Diciéndote esto ella miró hacia abajo su vestido y estiró algunas arrugas en él. Este es un paso mayor porque usualmente ella no muestra ningún interés en sus ropas o en otros aspectos de su alrededor).
L: Me preguntas: “¿Me veo bien?” Y estiras las arrugas en tu vestido (RPP, RC).
C: Sí, me gusta cuando estoy bien vestida.
L. Sí, te gusta verte bien (L me sonríe, aprieta su mano un poco, y ella se sienta un rato en silencio).
C: (Mira fuera de la ventana).
L: Estás mirando fuera de la ventana, a los árboles, los arbustos y la pequeña charca. (RC, RS).
C: Y el pájaro.
L: Estás mirando el pájaro sobre la piedra al lado de la charca (RS, RC).
C: Sí, mirando…se está bañando.
L: Sí.
(L y C mirando el pájaro bañándose por un rato).
C: ¿Dónde estamos?

L le responde mientras silenciosamente disfruta el despliegue de iniciativa e interés de C. La conversación continúa con un poco más hasta que los ojos de C se empiezan a cerrar. L permanece en silencio y C se queda dormida.


Referencias.

Allen, J., Fonagy, P. & Bateman, A. (2008): Mentalizing in clinical practice. American Psychiatric Publishing Inc.
Carrick, L. & MacKenzie, S. (in press): A heuristic examination of the application of Pre-Therapy skills and the person-centred approach in the field of autism. Person-Centred and Experiential Psychotherapies
Morato, Henriette (1991): Pré-contato com a Pré-terapia do Dr. Garry Prouty. Boletim Paulista da Abordagem Centrada na Pessoa, (12), pp. 3-4.
Norcross, J. (Ed.) (2002): Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients. New York: Oxford University Press.
Peters, Hans (2005): Pretherapy from a Developmental Perspective. Journal of Humanistic Psychology, vol. 45, 1, pp. 62-82.
Poli, Elenia (2005): Paolo: The Rediscovery of the Contact and of the World. International Pre-Therapy Review, Vol. 4, n. 4. pp. 11-12
Prouty, Garry (1994): Theoretical Evolutions in Person-Centered/Experiential Therapy: Applications to Schizophrenic and Retarded Psychoses. Westport: Praeger.
Prouty, G. & Cronwall, M. (1990): Psychotherapeutic Approaches in the Treatment of Depression in Mentally Retarded Adults. I Dosen, A. & Menolascino, F. (Eds.): Depression in Mentally Retarded Children and Adults. Leiden, The Netherlands: Logon Publications, pp. 281-293.
Pörtner, Marlis (2000): Trust and Understanding: The Person-Centred Approach to Everyday Care for People with Special Needs. Ross-on-Wye, UK: PCCS Books.
Rizolatti, G. & Craighero, L. (2004): The mirror-neuron system. Annu Rev Neurosci, 27, 169-192.
Rogers, Carl (1951): Client-centered therapy. Boston: Houghton Mifflin Company.
Rogers, Carl (1959): A Theory of Therapy, Personality, and Interpersonal Relationships as Developed in the Client-Centered Framework. I E. Koch (red.): Psychology: A Study of a Science, Vol. 3, New York: McGraw-Hill.
Rogers, C., Gendlin, E., Kiesler, D. & Truax, C. (1967): The Therapeutic Relationship With Schizophrenics. Wisconsin: The University of Wisconsin Press.
Sanders, P. (Ed.) (2007): The contact work primer. Ross-on-Wye: PCCS Books.
Shlien, John M. (1961): A Client-Centered Approach to Schizophrenia: First Approximation. In Burton, Arthur (red.): Psychotherapy of the Psychoses (pp. 285-317). New York: Basic Books.
Sommerbeck, Lisbeth (2002): The Wisconsin Watershed – Or the Universality of CCT. The Person-Centered Journal, Volume 9, Number 2, pp. 140-157.
Sommerbeck, Lisbeth (2003): Client-centred therapy in psychiatric contexts. Ross-on-Wye: PCCS Books
Stern, Daniel N. (1985): The Interpersonal World of the Infant. New York: Basic Books.
van Werde, Dion (2005): Facing Psychotic Functioning: Person-Centred Contact Work in Residential Psychiatric care. I Joseph, S. & Worsley, R. (red.): Person-Centred Psychopathology: A Positive Psychology of Mental Health. Ross-on-Wye, UK: PCCS Books.
van Werde, Dion and Morton, Ian (1999): The Relevance of Prouty’s Pre-Therapy to Dementia Care. In Morton, Ian (1999): Person-Centred Approaches to Dementia Care. Oxon: Winslow Press.
Villemoes, Palle (1989): Hur Jaget Struktureras. Om jagstrukturerande psykoterapi. Psykoterapienheten i Härnösand.


(*) Traducción: Luis Robles Campos (Diciembre, 2010).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
Estudiante de Magíster en Psicología Clínica Adultos,
Universidad de Chile – Santiago de Chile.
luisrobles1977@gmail.com



[1] WAPCEPC: World Association for Person Centered & Experiential Psychotherapy & Counseling (Asociación Mundial para la Psicoterapia Centrada-en-la-persona y Experiencial y la Consejería).
[2] Evoluciones Teóricas en la Terapia Centrada-en-la-Persona/Experiencial: Aplicaciones a esquizofrénicos y psicóticos retardados.
[3] Este ejemplo es de Prouty, G., van Werde, D., & Portner, M. (2002). Pre.Therapy: Reaching contact-impaired clients, p.44-46. Ross-on-Wye, PCCS Books.
[4] Este ejemplo es de de Sommerbeck, L. (2003): Client-centered therapy psychiatric contexts. Ross-on-Wye, PCCS Books.
[5] Este ejemplo también es de Sommerbeck, L. (2003): Client-centered therapy in psychiatric contexts. Ross-on-Wye, PCCS Books.

Práctica de la Pre-Terapia (Viñeta con Catatonia)



LA PRÁCTICA DE LA PRE-TERAPIA
Garry Prouty



Journal of Contemporary Psychotherapy; Spring 2001; 31, 1, pp-31-40.

Traducción: Luis Robles Campos (*)


Resumen: La Pre-Terapia es una conceptualización teórica acerca del contacto psicológico practicado con personas de bajo funcionamiento. Esta categoría incluye a personas esquizofrénicas, personas retardadas, y clientes geriátricos que están demasiado aislados y retraídos para la psicoterapia habitual. Las técnicas, conocidas como Reflejos de Contacto, son los reflejos Situacionales, Faciales, Palabra-Por-Palabra, Corporales y Reiterativos. El terapeuta expresa la creencia fundamental en la individualidad implícita como la presentada en los episodios de lucidez. Hay compasión por el esfuerzo de auto-expresión incluso en los niveles más regresivos. La recepción del terapeuta de la expresión sintomática brinda empatía. La historia e caso ilustra la aplicación de los Reflejos de Contacto con un cliente catatónico sin el uso de neurolépticos. Esto da un ejemplo claro de los efectos psicológicos de la Pre-Terapia.
Palabras Clave: Psicoterapia, esquizofrenia, retardo, geriátricos.

La Pre-Terapia es un reciente desarrollo teórico y práctico de la Terapia Centrada-en-el-Cliente (Prouty, 1990). Rogers (1957) describe el contacto psicológico como la primera condición de una relación terapéutica. Sin embargo, él falló en definirlo conceptual y operacionalmente.


La Pre-Terapia es la teórica y práctica del contacto psicológico, definido en términos del trabajo del terapeuta (Los Reflejos de Contacto), el proceso interno del cliente (Las Funciones del Contacto), y las conductas para las mediciones (Conductas de Contacto). Descripciones teóricas acabadas pueden ser encontradas en Leijssen & Roelens (1988), Peters (1986), Prouty (2000), y Prouty, Van Werde & Portner (1999); exploraciones empíricas están reportadas por Hinterkopf, Prouty & Brunswick (1979), De Vre (1992), Prouty (1994), y Dinacci (1997, 2000).

Las poblaciones objetivo han sido los esquizofrénicos agudos y crónicos, así como también los clientes mentalmente disminuidos y demenciados. Los aspectos psicóticos de la personalidad múltiple también pueden ser tratados a través de esta aproximación. Muchas de estas poblaciones están con un “contacto deteriorado”: aislados de significado, regresivos, o retraídos con rasgos autísticos severos.



LOS REFLEJOS DE CONTACTO.


La aproximación, según fue originalmente descrita por Prouty (1976) consiste en cinco respuestas terapéuticas que, cuando se aplican con empatía, constituyen un método de Pre-terapia. Las técnicas están basadas en las funciones cognitivas concretas de los clientes con daño cerebral y esquizofrénicos (Goldstein, 1939; Goldstein & Scheerer, 1941; Freideman, 1961; Gurswitch, 1966; Mazumadar & Mazumadar, 1983) Esto resulta en una cualidad ultra-concreta de los reflejos que apuntan a capturar la experiencia viva del cliente. Basándose en Buber (1964, p.547), la Pre-Terapia puede ser descrita como apuntando a lo concreto.



REFLEJOS SITUACIONALES.


Los pensadores existenciales a menudo describen a los humanos como “en situaciones”, lo que significa estar relacionalmente inmersos en el mundo existencial (Brockleman, 1980). Los Reflejos Situacionales (RS) que siguen el proceso del cliente están orientados hacia la situación, el ambiente, o el entorno del cliente. Por ejemplo, reflejos tales como: “Estás empujando la pelota”, o “Estás mirando el piso”, facilitan el contacto con la realidad.



REFLEJOS FACIALES.



Arthur Brown (1973) vio el rostro humano en términos filogenéticos y evolutivos como el “órgano” expresivo exclusivamente del humano. Muchos pacientes regresivos y crónicos pre-expresivamente corporizan sus sentimientos en sus rostros. Ellos tienen historias de aislamiento psico-social, institucionalización, y sobre-medicación (Reiss, 1994). Consecuentemente, muchos clientes presentan afecto latente o pre-expresivo en sus rostros. Un ejemplo de Reflejo Facial (RF) podría ser: “Hay lágrimas en tus ojos”. Otro ejemplo podría ser: “Te ves asustado”. Más concretamente, el terapeuta podría comentar: “Tus ojos están grandes”. Estos reflejos ayudan a desarrollar contacto afectivo en el cliente.



REFLEJOS PALABRA-POR-PALABRA.


Los Reflejos Palabra-Por-Palabra (RPP) son intentos de desarrollar contacto comunicativo con los clientes regresivos que están comunicativamente deteriorados. Estas poblaciones, a menudo psicóticos, con daño cerebral, o retardados, despliegan síntomas tales como fragmentación de oraciones y palabras, ecolalia, neologismos, o ensalada de palabras. Por ejemplo, un cliente puede decir “árbol” (ininteligible) “auto” (ininteligible) “ojos” (ininteligible). El terapeut6ab podría reflejar las palabras claras incluso sin el significado de la “oración” no es entendible. Estos reflejos dan al cliente la experiencia de ser recibidos como un humano comunicante. Ocasionalmente, los sonidos son reflejados. Los Reflejos Palabra-Por-Palabra facilitan el contacto comunicativo para el cliente.



REFLEJOS CORPORALES.



El lenguaje existencial de Medard Boss (1994) describe el organismo humano como “corporalmente orientado”. Esto quiere decir que el organismo humano es expresivo. Los Reflejos Corporales (RC), que responden empáticamente a esa orientación corporal hacia, resultan en cambios a la comunicación verbal de los clientes. Tales resultados pueden ser vistos en la exploración de la sintomatología catatónica (Prouty & Kubiak, 1988a). Hay dos tipos de reflejos corporales. El primero es verbal, tales como: “Tus brazos están en el aire”. El segundo es mucho más literal. Aquí, los terapeutas pueden reflejar usando sus propios cuerpos, por ejemplo, levantando sus propios brazos de manera empática. Los Reflejos Corporales ayudan a integrar el sí mismo dentro de la experiencia corporal, por lo tanto, reducen la disociación psicótica.



REFLEJOS REITERATIVOS.


Los Reflejos Reiterativos (RR) no son técnicas específicas. Más bien, ellos encarnan el principio del re-contacto. Si cualquier reflejo particular tiene éxito en producir una respuesta, el terapeuta debería repetir el reflejo. Hay dos tipos de respuestas empáticas. La primera es de corta data, la segunda es de larga data. Un ejemplo de contacto de corta data es: Una cliente permanece silencioso, simplemente tocando su frente, lo cual el terapeuta se mantiene reflejando. La cliente eventualmente dice “Abuelita”, lo cual la mueve posteriormente dentro de algunos sentimientos reales sobre la muerte de su abuela. Un ejemplo de re-contacto de larga data ocurre cuando el terapeuta dice: “la última sesión dijiste ‘bebé’ y apuntaste a tu vientre”. Gradualmente, el proceso de desenvuelve en una historia verdadera acerca de un embarazo real y al trauma de un aborto.

Si uno mira a este método desde un punto de vista práctico, las siguientes observaciones vienen a la mente: 1) El cliente con contacto deteriorado está experimentando una “red” de contacto desde el terapeuta que facilita el contacto con la realidad, así como el contacto afectivo y comunicativo del cliente. 2) El terapeuta se está comunicando al nivel cognitivo del cliente, reforzando por lo tanto la posibilidad de relacionabilidad. 3) Las actitudes centradas-en-el-cliente de no-directividad, consideración positiva incondicional, y empatía son brindadas a través del contacto y el experienciar concreto.
Muchos ejemplos prácticos de reflejos de contacto con muchas poblaciones de bajo funcionamiento están disponibles (Prouty, 1976, 1990, 1995, 1998a, 1998b; Prouty & Cronwell, 1990; Prouty & Kubiak, 1998a, 1988b; Prouty & Prietzak, 1988; McWilliams & Prouty, 1998; Peters, 1992, 1999; Portner, 1996, Van Werde, 1989, 1990, 1992, 1994; Van Werde & Morton, 1999, Van Werde & Prouty, 1992).





FACTORES TEMPORALES Y ESPACIALES.



Los teóricos existenciales (Binswanger, 1963) describen la experiencia temporal y espacial como parte del “Ser-en-el-Mundo” humano. En la Pre-Terapia, el tiempo y el espacio juegan un rol importante. Primero, el ritmo del cliente es un elemento que requiere atención. Algunos clientes son muy lentos en su expresión, mientras que otros son más rápidos. Por ejemplo, los clientes deprimidos a menudo tienen un ritmo mucho más lento de comunicación, mientras que las personas hiper-activas o maniacas son mucho más rápidas. La técnica Palabra-Por-Palabra puede ayudar a mantener contacto terapéutico con los clientes lentos. Uno debe simplemente ser cuidadoso en reflejar de una manera que de “espacio” al cliente y que no abrume su esfuerzo expresivo. Una expresión rápida por parte del cliente puede dejar al terapeuta incapaz de mantener el ritmo. La técnica es expresar reflejos de “mantenimiento”. Esto involucra el reflejo periódico de frases o palabras que el terapeuta puede captar a su propio ritmo. Ambas estrategias mantienen el contacto con el cliente.


Las consideraciones a menudo entran en la Pre-Terapia. Primero, muchas personas esquizofrénicas o psicóticas son reactivas a la cercanía literal del terapeuta. Esto es porque ellos son sensitivos a posibles amenazas relacionales. Adicionalmente, las alucinaciones son tridimensional en naturaleza (Prouty, 1983), y los terapeutas pueden introducirse dentro de este espacio psicótico por accidente, y en consecuencia, causar perturbación psicológica.



LA NATURALEZA DE LOS REFLEJOS.


El reflejo Centrado-en-el-Cliente tradicional tiene sus raíces conceptuales en Rank (Rychlak, 1971), quien usaba los reflejos con la intención de clarificar su entendimiento del cliente. Rogers (1942) desarrolló este método al agregar el reflejo de los sentimientos del cliente. Gendlin (1968) conceptualizó el reflejo como un proceso experiencial. La Pre-terapia utiliza los reflejos al servicio del contacto psicológico. Incluso aunque todos los reflejos de contacto apuntan a lo concreto, ellos hacen eso en grados variables. Es importante que el terapeuta esté consciente de esto porque afecta la manera en que se brinda la empatía. Lo más concreto es mucho más literal, tales como el Reflejo Corporal o los Reflejos Faciales no verbales. El siguiente nivel es verbal, pero apunta directamente a lo concreto: “Hay lágrimas en tus ojos” o “Estás llorando”. Un reflejo menos concreto podría ser: “Te ves triste”. Otros reflejos varías con la mixtura de la comunicación psicótica y congruente. El terapeuta va y viene entre las respuestas de Pre-Terapia y las respuestas rogerianas “clásicas” (Van Werde, 1994). Otra visión explicada por Lucieer (2000) presenta ejemplos de trabajo en crisis con catatónicos. Sus Reflejos de Contacto incluyen más piezas de realidad de los que el cliente expresa porque, en su visión, esto es mucho más útil para brindar contacto y afirma la presencia del terapeuta.



EMPATÍA EXISTENCIAL: DÓNDE Y CÓMO.



La empatía es más difícil dentro de la Pre-Terapia, porque el terapeuta a menudo no conoce el marco de referencia interna del cliente. El terapeuta depende de la comunicación pre-expresiva del cliente, tales como la expresión corporal y facial, fragmentos de palabras o frases, así como también de una confusa orientación a la realidad. Entonces, la empatía necesita referirse a la personalidad pre-expresiva del cliente. Esto se despliega en varios niveles. Primero, hay un sentimiento de que “hay alguien ahí adentro”. Roelens (citado por Prouty, 1994) describe tales episodios de lucidez entre los clientes esquizofrénicos regresivos crónicos. Se necesita una empatía existencial acerca de la presencia de la persona. Segundo, fluyendo desde esta sensación del cliente como persona hay una apreciación para el esfuerzo que el cliente está haciendo al tratar de comunicar, no importa que tan regresivo se vea. Lo siguiente, la empatía necesita estar presente en la “recepción” de la sintomatología conductual particular concreta como la ecolalia, las posturas corporales, etc. Estas conductas son estructuras congeladas de significado que están aisladas y son repetitivas. Una presencia humana empática, debido a los Reflejos de Contacto, rompe el aislamiento y empieza en proceso de relacionarse. Este tipo de empatía es diferente en forma de la respuesta empática clásica al marco de referencia del cliente. Tal fenomenología no está inmediatamente presente y restringe al terapeuta a la fenomenología de la conducta.




ALGUNOS LINEAMIENTOS FENOMENOLÓGICOS.



Sartre (1963) describe la experiencia como “absolutamente auto-indicativa”. Esto quiere decir que la experiencia se refiere a si misma o se implica a sí misma. En la Pre-Terapia, la comprensión primaria es para la experiencia literal, no para la experiencia interpretada. Muchos terapeutas no responden al experienciar literal. Ellos responden a través de esquemas acerca de la experiencia. El primer lineamiento es tratar de responder a lo que hay ahí, en el momento fenomenológico, no desde una idea pre-concebida acerca de lo que existe.



Scheler (1953) creía que la fenomenología es experiencia “desimbolizada”. Esto significa que la experiencia ocurre “bajo” el nivel del lenguaje. Esto nos da el sentido alternativo que el experienciar puede ser expresado de una forma sub-lingüística a través de maneras corporales, faciales, situacionales, y verbalmente fragmentadas. El segundo lineamiento significa que el terapeuta necesita mirar y observar la fenomenología de la conducta a fin de suplementar el modo normal de escuchar psicoterapéutico.



UN EJEMPLO CLÍNICO.



El cliente era uno de trece hijos. Sus padres eran granjeros de nacionalidad polaca. Su madre había estado hospitalizada varias veces por problemas esquizofrénicos. La observación de la familia revelaba al menos un hermano quien, aunque no había sido hospitalizado, había desplegado síntomas psicóticos. La familia trajo al cliente a Estados Unidos para evaluación. Una observación preliminar confirmó que el cliente era potencialmente sensible a la Pre-Terapia.



Documentos psiquiátricos describían al cliente de estas maneras: “con mutismo”, “autístico”, “catatónico”, “sin hacer contacto ocular”, “exhibiendo conducta tipo trance”, “estuporoso”, “confundido”, “no establece raport”, “delirante”, “paranoico”, y finalmente, “experimentando un severo bloqueo del pensamiento”.



Él había sido diagnosticado con varias patologías, como: maniaco-depresivo, reacción histérica, esquizofrénico hebefrénico, esquizofrénico paranoico, esquizofrénico catatónico, profundamente esquizofrénico, y esquizofrénico tipo afectivo. Él había recibido seis tratamientos de electro-shock, así como también numerosas intervenciones químicas incluidas estelazina, diazepam, imipramina, clorpromazina, anafranil, fenotiazina, haldol, y trifluoperazina.



El cliente retornó a su casa por varios meses mientras los planes para cuidado residencial y los detalles legales eran arreglados. Mi terapeuta asociado llegó y se encontró con que el cliente, mantenido en su hogar por muchos meses, se había deteriorado en la psicosis. Los padres no lo habían re-hospitalizado. Él estaba en un estado severamente catatónico, habiéndose retirado al nivel más bajo de la casa de tres pisos. Él no comía los alimentos con la familia, sólo se arrastraba en la noche para usar el refrigerador familiar. Había perdido considerable peso y sus pies estaban azules por estar apretados y tiesos debido a la falta de movimiento y de circulación.



El trabajo de contacto: Esta viñeta describe segmentos de un inusual proceso de 12 horas que ilustra la aplicación de los Reflejos de Contacto, la resolución exitosa del estado catatónico, y el desarrollo del contacto comunicativo (sin medicación).



El paciente estaba sentado en un largo colchón, muy rígido, con los brazos estirados incluso sobre sus hombros. Sus ojos miraban fijamente adelante, su cara era como una máscara, y sus manos y pies eran de color azul-gris.



Segmento I (aproximadamente, 2:00 P.M.).



Terapeuta (RS): Puedo escuchar los niños jugando.
Terapeuta (RS): Es muy frío aquí abajo.
Terapeuta (RS): Puedo escuchar personas hablando en la cocina.
Terapeuta (RS): Estoy sentado contigo en el primer piso de tu casa.
Terapeuta (RS): Puedo escuchar el perro ladrando.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Terapeuta (RC): Estás sentado muy quieto.
Terapeuta (RC): Estás mirando fijamente hacia delante.
Terapeuta (RC): Estás sentado en el colchón en una posición muy recta.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo no se mueve. Tus brazos están en el aire.
Cliente: (No responde, no se mueve).

La terapeuta trae una silla y se sienta justo enfrente del paciente y refleja su cuerpo tal cual se ve.

Segmento II (aproximadamente, 3:30 P.M.)

Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido. Estás sentado en el colchón y no te mueves.

(Aproximadamente 15 a 20 minutos después).

Terapeuta: No puedo mantener mis brazos extendidos. Mis brazos están cansados.
Cliente: (No responde, no se mueve).
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy tieso.
Terapeuta (RC): Tus brazos están extendidos.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo no se mueve.
Cliente: (Pone sus manos en su cabeza, como si la estuviera sujetando, y habla en un murmullo apenas audible).



Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Terapeuta (RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Terapeuta (RC): (La terapeuta coloca sus manos en su cabeza como si la estuviera sujetando).
Terapeuta (RR/RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Cliente: (Continúa sujetando su cabeza durante tres horas).

Segmento III (aproximadamente, 8:00 P.M.).

Terapeuta (RS): Es de tarde. Estamos en el primer piso de tu casa.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Terapeuta (RC): Tus manos están sujetando tu cabeza.
Terapeuta (RR/RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Cliente: (Inmediatamente baja sus manos a sus rodillas y mira directamente a los ojos de la terapeuta).
Terapeuta (RC): Moviste tus manos desde tu cabeza y las pusiste sobre tus rodillas.
Estás mirando directo a mis ojos.
Cliente: (Sentado inmóvil durante horas).
Terapeuta (RR/RC): Bajaste tus manos desde tu cabeza hasta tus rodillas.
Terapeuta (RF): Estás mirando directo a mis ojos.
Cliente: (Inmediatamente, habla en un suspiro apenas audible).
Los sacerdotes son demonios.
Terapeuta (RPP): Los sacerdotes son demonios.
Terapeuta (RC): Tus manos están sobre tus rodillas.
Terapeuta (RF): Estás mirando directo a mis ojos.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Cliente: (Habla en un suspiro apenas audible).
Mis hermanos no pueden perdonarme.
Terapeuta (RPP): Mis hermanos no pueden perdonarme.
Cliente: (Sentado inmóvil durante aproximadamente una ahora).

Segmento IV (Aproximadamente, 1:45 A.M.)

Terapeuta (RS): Está muy silencioso.
Terapeuta (RS): Estás en el primer piso de la casa.
Terapeuta (RS): Es de noche.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Cliente: (Inmediatamente. En un movimiento lento, pone su mano sobre su corazón y habla).
Mi corazón es de madera.
Terapeuta (RC/RPP): (Inmediatamente. Es un movimiento lento, pone su mano sobre su pecho y habla).
Mi corazón es de madera.
Cliente: (Empieza a mover un pie).
Terapeuta: Tu pie se empieza a mover.
Cliente: (Mayor movimiento ocular).

La terapeuta tomó la mano del paciente y lo instó a pararse. Ellos comenzaron a caminar. El paciente caminó con la terapeuta alrededor de la granja y en un modo conversacional normal habló acerca de diferentes animales. El llevó a la terapeuta donde había cachorros recién nacidos y la animó a tomar uno. El cliente tenía buen contacto ocular. El cliente continuó manteniendo contacto comunicativo por los cuatro días siguientes y fue capaz de transferir planes y negociar con la Oficina de Aduanas sobre el viaje a los Estados Unidos. Él era capaz de guiarse a si mismo dentro del establecimiento de tratamiento residencial, donde comenzó psicoterapia centrada-en-la-persona/experiencial clásica.




Esta viñeta ilustra la función de la Pre-Terapia, la cual es restaurar el contacto psicológico del cliente, y en consecuencia habilitar el tratamiento. Muy claramente, el contacto comunicativo y el contacto con la realidad mejoro lo suficiente como para entrar a psicoterapia.




REFERENCIAS.




Binswanger, L. (1963). Being in the world." Selected papers of Ludwig Binswanger (pp. 314, 317). New York: Basic Books.
Boss, M. (1994). Existential foundations of medicine and psychology (pp. 102-104). London: Jason-Aronson.
Brockleman, P. (1980). Existential phenomenology and the world of ordinary experience. New York: University Press of America.
Buber, M. (1964). Phenomenological analysis of existence versus pointing to the concrete. In M. Friedman (Ed.), The worlds of Existentialism (p. 547). New York: Random House.
Burton, A. (1973). The presentation of the face in psychotherapy. Psychotherapy, Theory, Research and Practice, 10(4), 31.
DeVre, R. (1992). Prouty's Pre-Therapy. Unpublished master's thesis, Department of Psychology, University of Ghent, Belgium.
Dinacci, A. (1997). Ricera sperimentale sul trattemento psicologico de pazenti schizopfrenici con la Pre-Terapia. Psicologia della Persona, 2(4), 3-8.
Dinacci, A. (2000). Objective Evaluation Criterion for the Pre-Therapy Interview. International Pre-Therapy Review, 1, 31-35.
Friedman, G. (1961). Conceptual thinking in schizophrenic children. Genetic Psychology Monographs, 63, 149-196.

Gendlin, E. T. (1968). The experiential response. In E. Hammer (Ed.), Use of interpretation in therapy (pp. 208-227). New York: Grune & Stratton.
Goldstein, K. (1939). The significance of special tests for the diagnosis and prognosis of schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 96, 575-588.
Goldstein, K. & Scheerer, M. (1941). Abstract and concrete behavior: An experimental study with special tests. Psychological Monographs, 53(2), 51.
Gurswitch, A. (1966). Gelb-Goldstein's concept of "concrete" and "categorical" attitude and the phenomenology of ideation. In Studies in phenomenology and psychology (pp. 359-389). Evanston, Illinois: Northwestern University Press.
Hinterkopf, E., Prouty, G., & Brunswick, L. (1979). A pilot study of Pre-Therapy applied to chronic schizophrenic patients. Psychosocial Rehabilitation Journal, 3, 11-19.
· Leijssen, M. & Roelens, L. (1988). The contact functions of Prouty’s Pre-Therapy. Belgium: Tijdschrift Klinsche Psychologie.
· Lucieer, W. (2000). Pre-Therapy applied to catatonic episodes. Unpublished paper presented at Pre-Therapy International Network Meeting, Ghent, Belgium.
Mazumdar, D. & Mazumdar, T. (1983). Abstract and concrete behavior of organic, schizophrenic and normal subjects on the Goldstein-Scheerer Cube Test. Indian Journal of Clinical Psychology, 10(1), 5-10.
· McWilliams, K. & Prouty, G. (1998). Life enrichment of a profoundly retarded woman: An application of Pre-Therapy. The Person-Centered Journal, Volume 5, Issue, 1998.
Peters, H. (1986). Client-centered benaderingswijzen in de zwakzinngerzorg, in Droom en Werkelijheid. Edited by Van Balen, R., Leijssen, M., Lietaer, G.; Leuven, Belgium, Acco Press, 1986, pp.205-220.
· Peters, H. (1992). Psychotherapie bij geestelijk gehandicapten. Amsterdam: Swets & Zeitlinger.
Peters, H. (1999). Pre-therapy: A client-centered/experiential approach to mentally handicapped people. Journal of Humanistic Psychology, 39, 8- 30.
Peters, H. (1996). Prouty’s pre-therapeutische methodes bij geestelijke gehandicapten. Tijdschrift voor Orthopedagogik, Kiderpsychiatrie en Klinische Kinderpsychologie 3:23-35.
Prouty, G. (1976). Pre-Therapy: A method of treating pre-expressive psychotic and retarded patients. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 13, 290-294.
Prouty, G. (1983). Hallucinatory Contact: a phenomenological treatment of schizophrenics. Journal of Communication Therapy, 2, 99-103
Prouty, G. (1990). Pre-Therapy: A theoretical evolution in Person-Centered experiential psychotherapy of schizophrenia and retardation. In G. Lietaer, J. Rombauts, & R. Van Balen (Eds.), Client-Centered and experiential psychotherapy in the Nineties (pp. 645-658). Leuven, Belgium: Leuven University Press.
Prouty, G. (1994). Theoretical evolutions in Person-Centered/Experiential Therapy: Applications to schizophrenics and retarded psychoses. Westport, CT: Praeger.
Prouty, G. (1995). Pre-Therapy: An overview. Chinese Journal of Mental Health, 9(5), 223-225.
Prouty, G. (1998a). Pre-Therapy and pre-symbolic experiencing: Evolutions in Person-Centered/ experiential approaches to psychotic experience. In L. Greenberg, J. Watson, & G. Lietaer (Eds.), Handbook of experiential psychotherapy. New York:Guilford Press.
Prouty, G. (1998b). Uma intrducao a pre-therapia. A Pessoa Como Centro (pp. 57-62). Lisbon, Portugal: Associacao Portugese de Psicoterapia Centrada na Passoa e Counseling.
Prouty, G. and Cronwall, M. (1990). Psychotherapy with a depressed, mentally retarded adult: An application of Pre-Therapy. In A. Dosen and F. Menalascino (Eds.), Depression in mentally retarded children and adults (pp 281-93). Leiden, The Netherlands: Logon Publications.
Prouty, G. & Kubiak, M. (1988a). The development of communicative contact with a catatonic schizophrenic. Journal of Communication Therapy, 4(1), 13-20.
Prouty, G. & Kubiak, M. (1988b). Pre-Therapy with mentally retarded/psychotic clients. Psychiatric Aspects of Mental Retardation Review, 7(10), 62-66.
Prouty G. & Pietrzak, S. (1988). Pre-Therapy method applied to persons experiencing hallucinatory images. Person-Centered Review, 3(4), 426-41.
Prouty, G., Van Werde, D. & Portner, M. (1998). Prae-Therapie. Stuttgart: Klett-Cotta.
Reiss, S. (1994). Overmedication. In Handbook of challenging behavior: Mental health aspects of mental retardation (p. 171). Worthington, OH: IDS Publishing.
Rogers, C. (1942). Counseling and Psychotherapy. Boston, MA, Houghton Mifflin, pp.115-122.
Rogers, C. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology, 21(2), 95-102.
Rychlak, J. (1971). Applied phenomenology: The client centered psychology of Carl Rogers. In Introduction to personality and psychotherapy. Boston: Houghton Mifflin.
Sartre, J.P. (1956). Being and nothingness (pp. 3-9). New York: Washington Square Press
Scheler, M. (1953). Phenomenology and the theory of cognition. In Selected philosophical essays (p. 14). Evanston, IL: Northwestern University Press.
Van Werde, D. (1989). Restauratie van het psychologisch contact bij acute psychose. Tijdschrift Voor Psychotherapie, 5:271-279.
Van Werde, D: De Pre-Therapie Van Prouty: psychotherapie met pre-expressieve zwakzinnige client, in Zorg Voor Geestelijke Gezonheid By Zwakzinnigen. Edited by Dosen, A., Filkweert, D.A. Groningen, Netherlands, Stichting Kinderstudies, 1990a, pp.26-32.
Van Werde, D. (1990). Psychotherapy with a retarded schizoaffective woman: An application of Prouty’s pre-therapy, in Treatment of Mental Illness and Behavioral Disorder in the Mentally Retarded, Edited by Dosen, A., Van Gennep, A. Zwanikken, G. Leiden, Netherlands, Logon Publications, pp.469-477.
Van Werde, D. (1992). Contact faciliterend werk op een afedling psychosenzorg Een Verttaling van Prouty’s pre-therapie. Verenigning voor Rogerian Therapie, 4, 3-20.
· Van Werde, D. (1994). Dealing with the possibility of psychotic content in a seemingly congruent communication. In D. Mearns, Developing Person-Centered Couselling (2nd edition. Sage, London.
Van Werde, D. & Morton, I. (1999). The relevance of Prouty’s Pre-Therapy to dementia care. In I. Morton (Ed.), Person-Centered approaches to dementia care (pp. 139-166). Bicester, Oxon:
Van Werde, D., & Prouty, G. (1992). Het herstellen van het psychologisch contact bij een schizofrene jonge vrouw: een toepassing van Pre-Therapie. Tijdschrift Klinische Psychologie, 22(4), 269-280.

(*) Traducción: Luis Robles Campos (Diciembre, 2010).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
Estudiante de Magíster en Psicología Clínica Adultos,
Universidad de Chile – Santiago de Chile.
luisrobles1977@gmail.com