EL PROCESO DIFÍCIL DEL CLIENTE
Margaret Warner
Warner (2013). Difficult Client Process.
En M. Mick Cooper, et al. (Eds.), The handbook of person-centred psychotherapy
and counselling. Second Edition (pp. 343–358). Basingstoke: Palgrave Macmillan.
Este
capítulo trata sobre:
●
El concepto
de ‘proceso’ dentro de la teoría centrada en la persona.
●
La noción de
proceso difícil como una forma alternativa de pensar en clientes que
tradicionalmente han sido diagnosticados con trastornos severos.
●
Cómo se desarrollan
las capacidades de procesamiento y relacionarse, y cómo éstas pueden
desarrollarse fuertemente o resultar frustradas; todo esto visto como una
adición a la teoría del desarrollo de Rogers.
●
El proceso
frágil, en el que los individuos tienen dificultad para mantener la experiencia
en atención, modular la intensidad de la experiencia y recibir la experiencia
de los demás sin sentir que su propia experiencia o sentido de sí mismo ha sido
aniquilado.
●
El proceso
disociado, en el que los individuos convincentemente se experimentan a sí
mismos como teniendo sí mismos casi autónomos que no están integrados entre sí
durante ciertos períodos de tiempo.
●
Investigaciones
relativas al desarrollo de las capacidades procesales y relacionales en las
relaciones de apego de la primera infancia.
La mayoría de los clientes encuentran reconfortante y
satisfactoria la experiencia de ser entendidos dentro de una relación genuina y
de valoración, incluso cuando se enfrentan a asuntos difíciles y dolorosos. Si
bien la experiencia de la psicoterapia centrada en la persona rara vez es
fácil, la mayoría de los clientes, en mi experiencia, encuentran un flujo entre
los cambios en su experiencia momento a momento y el desarrollo de nuevas
comprensiones. Tales comprensiones se integran en un sentido evolutivo del yo.
Y este tipo de cambios generan naturalmente la exploración de nuevas opciones
de vida. El proceso inmediato de los clientes, su sentido de tener un sí mismo
sólido e integrado y su sentido de agencia personalmente arraigada se
desarrollan y fortalecen mutuamente.
Pero con algunos clientes, la experiencia de la
psicoterapia es mucho más difícil, ya sea para los propios clientes, para sus
terapeutas o para ambos. Tal proceso difícil puede poner en peligro la
capacidad de los clientes para continuar con la terapia o puede conducir a
crisis innecesariamente intensas y hospitalizaciones. La experiencia de los
clientes puede ser difícil de varias formas interrelacionadas: en cuanto a la
capacidad de los clientes para procesar la experiencia inmediata, su capacidad
para mantener un sentido de sí mismos y su capacidad para tomar decisiones de
vida congruentes. El proceso difícil no se ofrece como una forma de diagnóstico
de personas, ya que los clientes particulares pueden experimentar más de una
forma de proceso difícil. O pueden experimentar formas difíciles de proceso en
diferentes grados. Pueden encontrar su proceso difícil en algunos aspectos de
su experiencia, pero no en otros.
He identificado tres formas de proceso difícil en mi
propia práctica: "proceso frágil", "proceso disociado" y
“proceso psicótico". Estoy segura de que también podrían identificarse
otras formas de procesos difíciles. En mi opinión, el proceso psicótico se
aborda muy bien a través del trabajo de Garry Prouty (ver Prouty, 1994 y el
Capítulo 22). En este capítulo, me limitaré a discutir el proceso frágil y
disociado. Además, en aras de la brevedad, estoy discutiendo el proceso difícil
del cliente a nivel individual, aunque se podría decir mucho sobre el proceso
difícil tal como se desarrolla en las
relaciones, grupos y sociedades.
Es probable que los terapeutas provenientes de
orientaciones más diagnósticamente inclinadas apliquen diagnósticos bastante
severos a los clientes que están experimentando formas de procesos difíciles,
como el trastorno de personalidad narcisista, el trastorno límite de la
personalidad o el trastorno de identidad disociativo (American Psychiatric
Association, 2000). Algunos teóricos ven a estos clientes como particularmente
propensos a ser complicados o manipuladores, o como queriendo, desde un nivel
inconsciente, crear dolor y confusión en el terapeuta (ver, por ejemplo,
Kernberg, 2000; Ogden, 1977). Aunque los terapeutas centrados en la persona
pueden reconocer aspectos conductuales de estas categorías diagnósticas en sus
clientes, es probable que piensen en estos clientes de manera muy diferente a
como lo hacen los terapeutas de otras orientaciones. Y abordan la relación
terapéutica con estos clientes de una manera muy diferente.
Al conceptualizar formas difíciles de proceso, mi
intención no es alterar o agregar algo a las "condiciones necesarias y
suficientes" del cambio psicoterapéutico propuestas por Rogers. Considero
que un estilo de psicoterapia clásicamente orientado y no directiva es
particularmente útil para trabajar con estos clientes. Más bien, espero aportar
al repertorio de comprensiones de los terapeutas de tal manera que puedan estar
más sintonizados en su comprensión empática y sean más genuinos y valorativos
en las relaciones con estos clientes. Además, espero aumentar la conciencia de
los terapeutas sobre las sensibilidades que tienen muchos clientes sobre cómo
se expresa la empatía cuando se encuentran en medio de un proceso difícil.
En mi experiencia, un número significativo de clientes que
están experimentando formas difíciles de proceso se sienten mucho más seguros y
menos estigmatizados en la terapia centrada en la persona que en otras formas
de psicoterapia debido a los niveles más altos de control que tienen sobre el
contenido, estructuración y ritmo de la psicoterapia, y debido a la naturaleza
relativamente no jerárquica, conectada personalmente, de la relación
terapéutica. Para algunos clientes, la psicoterapia centrada en la persona
parece ser la única forma de terapia que pueden tolerar (Cuadro 23.1).
RECUADRO 23.1
La experiencia de terapia de Carol
'Carol' tuvo
varios colapsos y hospitalizaciones mientras asistía con terapeutas
practicantes de estilos más interpretativos y estructurados de terapia. A pesar
de que acababa de terminar un doctorado, terminó viviendo en casa de sus
padres, desempleada y endeudada masivamente por el costo de las
hospitalizaciones. Y dado que sus descompensaciones iniciales fueron provocadas
por interacciones terapéuticas, la aterrorizaba la idea de ver a cualquier
profesional de la salud mental. Solo acudió conmigo porque un amigo cercano le
dijo: "Créame, esta terapia centrada en el cliente será diferente a todo
lo que hayas experimentado antes".
Cuando Carol
vino a verme por primera vez, frecuentemente alucinaba con cadáveres, armas y
accidentes automovilísticos mientras tenía impulsos suicidas casi constantes.
Su trabajo conmigo ha sido difícil e intenso, pero hemos podido trabajar con
sus experiencias de manera colaborativa y sin requerir hospitalización. Si bien
es probable que continúe en terapia durante mucho tiempo, la intensidad de sus
síntomas ha disminuido considerablemente. Ha podido encontrar trabajo, pasando
de niveles mínimos de salario y estatus a trabajos con mayores niveles de
responsabilidad dentro de su campo. Recientemente aprobó los exámenes que le
permiten ejercer dentro de su profesión y está trabajando en un trabajo de
tiempo completo que utiliza sus habilidades.
Creo que los tipos de estructuración, intervención e
interpretación que se ofrecen en otras orientaciones pueden intensificar
fácilmente la volatilidad de las experiencias difíciles de los clientes. Creo
que esto lleva a los clientes a muchos de los comportamientos que los
terapeutas consideran "complicados y manipuladores". Sin embargo,
cuando los terapeutas más directivos han intervenido de manera que aumentan la
volatilidad y la angustia del cliente, a menudo piensan en esto como una
característica del cliente en lugar de verse a sí mismos desempeñando un rol
significativo en estimular las reacciones del cliente.
A pesar de mi evaluación general positiva de la terapia
centrada en el cliente, no creo que una orientación centrada en el cliente se
traduzca automáticamente en que los
terapeutas sean buenos para establecer relaciones terapéuticas efectivas con
clientes que experimentan un proceso difícil. He llegado a pensar que es
crucial que los terapeutas centrados en la persona tengan algún repertorio de
comprensiones sobre las formas comunes en que los clientes experimentan los
procesos difíciles. A menudo pienso que este tipo de sensibilidad marca la
diferencia entre el éxito o el fracaso al trabajar con estos clientes. Para
explorar la naturaleza de las formas difíciles de proceso, consideremos primero
el concepto de "proceso" dentro de la tradición centrada en la
persona.
¿Qué es el proceso?
En la tradición centrada en la persona,
"proceso" se refiere a las formas características en que la
experiencia humana pasa por cambios espontáneos y autodirigidos dentro de
relaciones que son genuinas, empáticas y valiosas. Rogers (1961, págs. 129)
señala que:
Quisiera
poder compartir con ustedes mucho más plenamente algo sobre el entusiasmo y
el desaliento de este esfuerzo por
comprender el proceso. Me gustaría hablarles de mi nuevo descubrimiento sobre
la forma en que los sentimientos "golpean" a los clientes, una
palabra que ellos usan con frecuencia.
El cliente
está hablando de algo importante, cuando ¡zas! Lo golpea un sentimiento: algo
que no tiene nombre ni etiqueta, sino una experiencia de algo desconocido que
debe explorarse con cautela antes de poder nombrarlo. Como dice un cliente: 'Es
un sentimiento que me atrapa. Ni siquiera puedo saber con qué se conecta”. La
frecuencia de este evento me sorprende.
Rogers delinea un continuo de "proceso",
acreditando el trabajo conjunto de Eugene Gendlin, William Kirtner y Fred
Zimring en estos esfuerzos iniciales de conceptualización. El continuo
propuesto va “desde lo estático al cambio, de la estructura rígida al flujo,
desde el estancamiento al proceso” (Rogers, 1961, p. 131). Gendlin (1964, 1968,
1995) ha profundizado en gran medida la teoría centrada en la persona
relacionada con el proceso, creando una explicación filosóficamente sofisticada
de la experiencia y la creación de significado.
El proceso, tal como lo describen Rogers, Gendlin y otros,
implica un conjunto de cambios que, en última instancia, permiten a las
personas llegar a versiones articuladas de las situaciones de su vida que les
dan un sentido corporal-total de certeza personal. Como tal, las experiencias
cambian y se vuelven más claras, y tienden a integrarse con el sentido general
de sí mismo de una persona, creando una "congruencia" general dentro
de la experiencia de la persona. Tales niveles crecientes de congruencia
tienden a generar niveles más altos de agencia: una capacidad para tomar
decisiones y tomar acciones que se ajusten a la persona en su totalidad.
Después de delinear el continuo de fluidez e inmediatez
del proceso del cliente, y notar que los niveles más altos de proceso parecen
estar asociados con el éxito en psicoterapia, Rogers pregunta: "¿Es este
el proceso por el cual cambia la personalidad o uno de los muchos tipos de
cambio?" Esto no lo sé’ (Rogers, 1961, p. 155, énfasis original). En
escritos anteriores, Rogers (1951) observa que las experiencias productivas de
los clientes no siempre están
vinculadas al tipo de proceso que él habitualmente observa en las sesiones de
terapia:
la terapia
puede avanzar aunque exteriormente el cliente exhiba muy pocos de los elementos
que hemos considerado característicos del progreso terapéutico... parece más
probable que el resultado se deba a una experiencia en una relación... Una
hipótesis es que el cliente pasa de experimentarse a sí mismo como una persona
indigna, inaceptable y desagradable hasta darse cuenta de que es aceptado,
respetado y amado en esta relación limitada con el terapeuta. (pág. 159)
Esto sugiere una relación compleja entre la aceptación
incondicional, que puede ser curativa en sí misma, y el procesamiento
autodirigido de la experiencia que tiende a surgir dentro de una relación
centrada en la persona.
Proceso difícil y teoría del desarrollo
centrada en la persona.
Esta conceptualización del proceso difícil no desafía la
teoría de Rogers (1957) de las condiciones "necesarias y suficientes"
del cambio terapéutico de la personalidad. Sin embargo, ofrece una dimensión
adicional a la teoría del desarrollo de Rogers. En la teoría del cambio de
personalidad de Rogers (1951, 1959), sugiere que las "condiciones de
valía" en la infancia son la fuente principal de incongruencia y
psicopatología en los clientes (ver Capítulo 8). Tales condiciones de valía
tienen que ver con otras personas significativas en la infancia de los individuos
que han comunicado que algunas de sus formas reales o potenciales de ser no
merecen una consideración positiva y con los individuos internalizando estas
actitudes.
Estoy sugiriendo que, además de las actitudes sobre formas particulares de ser, los niños pequeños
tienen una tendencia a desarrollar un conjunto estrechamente entrelazado de
capacidades de procesamiento y relación. Al igual que la famosa patata de
Rogers que trata de crecer hacia una fuente distante de luz, el desarrollo de
estas capacidades puede verse frustrado por circunstancias de la primera
infancia menos que óptimas o ser el resultado de una variedad de tipos de
factores biológicos. A pesar de ello, estas capacidades son tan fundamentales
para el organismo humano y su tendencia a actualizarse que seguirán intentando
desarrollarse a lo largo de la vida de una persona. Con un desarrollo menos que
óptimo (o un deterioro posterior), estas capacidades de procesamiento y
relación continuarán funcionando, aunque de formas que tienden a ser difíciles
para todos los involucrados. La terapia centrada en la persona ofrece un
entorno de contención particularmente sensible y seguro para el procesamiento y
la relación de momento a momento. También abre un camino para el desarrollo
continuo o el restablecimiento de estas capacidades humanas fundamentales.
Varios tipos de capacidades que se desarrollan dentro de
las relaciones de apego de la primera infancia parecen particularmente
fundamentales para las habilidades posteriores de las personas para procesar la
experiencia personal y su capacidad para entablar relaciones mutuamente
satisfactorias. Estas son las capacidades (1) de mantener la experiencia en la
atención, (2) de modular la intensidad de la experiencia y (3) de nombrar la
experiencia de una manera que resuene con la totalidad de la experiencia vivida
por la persona. El desarrollo suficientemente bueno de estas tres capacidades
parece permitir el desarrollo de una cuarta capacidad: la capacidad de asimilar
la experiencia de otra persona sin sentir que la propia experiencia ha sido
aniquilada. Estas capacidades se manejan inicialmente en una díada entre un
adulto que cuida y el niño. En condiciones óptimas, el niño pequeño las
internaliza gradualmente como capacidades relativamente autónomas.
Sostener la experiencia en atención.
Los bebés que se dejan solos se vuelven malhumorados muy
rápidamente: no son muy buenos para mantener un foco de atención placentero por
sí mismos. Sin embargo, desde sus primeros días, los bebés buscan los rostros
de los adultos. Fogel (1982) encuentra que, en el primer año de vida, los bebés
con apego seguro mantienen interacciones placenteras durante períodos de tiempo
cada vez más largos. Numerosos estudios han demostrado que los padres de bebés
con apego seguro muestran altos niveles de sintonía momento a momento, tanto en
la iniciación de las interacciones como en responder a la angustia (Sroufe,
1996). Por otro lado, los cuidadores de bebés con apego menos seguro tienden a
no responder o a responder de manera que dejan al bebé frustrado o
sobreestimulado.
Modulando la intensidad de las
experiencias
Por supuesto, los bebés inicialmente casi no tienen
capacidad para modular la intensidad de la angustia por sí mismos. Si un bebé
tiene frío, está mojado y tiene hambre, y ningún adulto viene a ayudarlo, la
experiencia pronto se convierte en una tortura. Idealmente, los adultos vienen
y toman medidas para aliviar cualquier fuente de angustia corporal
experimentada por un bebé, además de involucrar al bebé en interacciones no
verbales placenteras. Schore (1994) señala que, a través de experiencias
repetidas de aumento y modulación de la excitación, el cerebro aumenta su
capacidad para amortiguar la excitación alta y regular la emoción en general.
El área orbital prefrontal del cerebro, que permite que un niño pequeño cambie
de niveles altos a bajos de excitación, experimenta un crecimiento acelerado
durante el final del primer año y en el segundo año de la infancia (Schore,
1997; Sroufe, 1996).
Como resultado, los bebés con apego seguro aprenden que la
experiencia corporal sentida es, en general, algo bueno, y que las
interacciones con los demás tienden a hacer que la experiencia sea más
manejable y placentera. Los bebés con apego menos seguro parecen llegar a un
conjunto opuesto de aprendizajes: que es difícil mantener la atención
comprometida emocionalmente de una manera que conduzca a experiencias positivas
sostenidas; que es probable que las situaciones de alta excitación conduzcan a
una sobrecarga y desorganización; y que los cuidadores no son muy efectivos
para calmar la angustia cuando ocurre.
Nombrar las experiencias.
Inicialmente, la experiencia de un bebé es intensamente
sentida de una manera inmediata que, por supuesto, es completamente no verbal.
Gendlin (1964) llama a estos significados implícitos:
el dato
'implícito' o 'sentido' del experienciar es un sentir de la vida corporal. Como
tal puede tener innumerables aspectos organizados, pero esto no quiere decir
que estén formados conceptualmente… los completamos y formamos cuando nos
explicamos. (págs. 113 y 14)
Al principio, la mayoría de los padres comienzan a
involucrarse en un tipo particular de interacción empática en la que comienzan
a nombrar las experiencias del bebé y ofrecen razones hipotéticas para estas
experiencias, tal vez diciendo que el bebé está 'cansado' cuando llora o que
piensa ' la espinaca es repugnante' cuando la escupe. Esencialmente, los padres
están ofreciendo símbolos verbales que podrían llevar la experiencia sentida
implícitamente por el bebé hacia un significado explícito si el bebé tuviera
palabras. En algún momento, los niños llegan a reconocer una correspondencia o
una discrepancia entre las palabras y la propia experiencia sentida. Por
supuesto, existe una gran variación en la calidad de la empatía de los padres
en esta temprana denominación de la experiencia infantil y la claridad de las
razones ofrecidas para tales experiencias. Tales experiencias que nunca han
sido recibidas con empatía en la infancia probablemente se sientan irreales, o
de alguna manera misteriosa, malas o venenosas para la persona en su adultez.
Llegar a comprender y responder a las
experiencias de los demás.
A medida que los niños crecen, se espera cada vez más que
respondan a las demandas de los demás y comprendan las experiencias de los
otros. A partir de la observación de los clientes, he llegado a una observación
central sobre el procesamiento. Esta última capacidad, la capacidad de asimilar
las experiencias y perspectivas de otras personas, depende del desarrollo
previo de las capacidades de procesamiento. Si una persona tiene dificultades
para mantener una experiencia clave en atención, moderar su intensidad o
nombrarla, es muy probable que ella tenga grandes dificultades para cambiar la
atención a cualquier cosa que surja
del marco de referencia de otras personas sin experimentar gran malestar. Es
importante notar que esto es diferente de la situación en la que una persona
podría entender la experiencia de otra pero no lo hace por egoísmo o pereza
emocional. Si las personas están en medio de un proceso frágil, ellas no pueden considerar la experiencia de
otras personas sin tener la sensación de aniquilar la suya propia.
El trauma y el desarrollo de las
capacidades de procesamiento
Las experiencias extremas o repetidas de trauma tienden a
interrumpir el desarrollo de todas las capacidades relevantes para el
procesamiento mencionadas anteriormente. El trauma inunda al niño con
experiencias que no se pueden manejar, a menudo en circunstancias en las que
los adultos relevantes no están dispuestos o no son capaces de nombrar con
precisión la circunstancia que enfrenta el niño.
Proceso frágil
Las personas que experimentan lo que yo llamo un “proceso
frágil” tienen dificultad para controlar la intensidad y la focalización de su
experiencia (Warner, 2000; Cuadro 23.2)
Cuadro 23.2 Proceso frágil
Es probable que las personas que experimentan un proceso
frágil tengan dificultades para:
●
mantener la
experiencia en atención sin experimentar vulnerabilidad extrema o vergüenza;
●
modular la
intensidad de la experiencia;
●
empezar o
detener la experiencia;
●
nombrar los
fenómenos de manera que encajen con la totalidad de su experiencia;
●
asimilar la
experiencia de los demás sin sentir que su propia experiencia y sentido de sí
mismo ha sido aniquilado.
Esto toma varias formas. Los clientes que se encuentran en
medio de un estilo de procesamiento frágil tienden a experimentar asuntos
centrales con niveles de intensidad muy bajos o altos (Warner, 2000). Ellos
tienden a tener dificultades para iniciar y detener experiencias que son
personalmente significativas o emocionalmente conectadas. Además, es probable que
tengan dificultades para aceptar el punto de vista de otra persona mientras
permanecen en contacto con tales experiencias. No me refiero aquí a niveles más
moderados de malestar emocional. Estos son momentos en los que las experiencias
centrales del cliente llegan con una intensidad difícil de controlar, a menudo
combinada con niveles muy altos de vulnerabilidad y vergüenza. En medio de
estas experiencias, el cliente es incapaz de adoptar una perspectiva más amplia
sin una sensación de aniquilación personal. La mayoría de las personas
experimentan procesos frágiles en los bordes más vulnerables de su experiencia.
Algunas personas experimentan un proceso frágil en relación con un gran número
de experiencias personales, de modo que afecta gran parte de sus vidas.
Por ejemplo, un cliente puede hablar sobre los eventos del
día a día durante la mayor parte de una hora de terapia y solo conectarse con
un sentimiento subyacente de dolor al final con la sensación de que podría
llorar para siempre. En este punto, puede ser extremadamente difícil para el
cliente detener la sesión y salir al mundo solo, y mucho menos volver al
trabajo. Es probable que los clientes con un proceso frágil de baja intensidad
experimenten reacciones personales como matices emocionales sutiles, como hilos
de experiencia que apenas pueden captar y retener. Sin embargo, si los tocan,
se sienten intensamente avergonzados y les resulta difícil permanecer con
ellos. Si son distraídos o contradecidos, es probable que renuncien a la idea
de que tales experiencias tienen algún significado. Los clientes que
experimentan un proceso frágil de alta intensidad sienten que su experiencia es
abrumadora y potencialmente interminable. Una persona puede sentir un pozo sin
fondo de tristeza o una rabia tan abrumadora que la persona podría destruir su
entorno.
Debido a esta vulnerabilidad a la experiencia volátil,
vergonzosa y personalmente abrumadora, los clientes a menudo viven con una
barrera considerable entre su vida diaria y sus respuestas a asuntos emocionales
centrales. O pueden vivir vidas muy volátiles y caóticas. En cualquier caso, si
alguna situación de la vida o alguna respuesta del terapeuta toca temas
frágiles, sus reacciones pueden volverse al instante abrumadoramente presentes
con altos niveles de vulnerabilidad y vergüenza.
Las respuestas de comprensión empática (ver Capítulo 11)
son a menudo el único tipo de respuestas que las personas pueden recibir
mientras se encuentran en medio de un proceso frágil sin sentirse traumatizados
o desconectados de su experiencia. La presencia continua de una persona
aceptante y empática puede ser esencial para la habilidad de la persona de
mantenerse conectada sin sentirse abrumada. Si un terapeuta es capaz de
permanecer con la experiencia del cliente de una manera sensible y sintonizada,
esto puede ayudar al cliente a permanecer con la experiencia por sí mismo con
menos sentido de vergüenza y aislamiento. Ser respondido por una persona
empática y de confianza puede ayudar al cliente a tolerar el nivel de intensidad
y/o llevar la intensidad a un nivel algo más moderado. En cierto sentido, los
clientes en medio de un proceso frágil se están preguntando si su forma de
experimentarse en ese momento tiene derecho a existir en el mundo. Cualquier
nombre erróneo de la experiencia o sugerencia de que miren la experiencia de
una manera diferente puede experimentarse como una respuesta negativa a esa
pregunta.
Esto trae una elección crucial en el trabajo con clientes
en medio de un proceso frágil. Los comentarios, interpretaciones o
intervenciones estructuradas del terapeuta pueden intensificar el proceso
frágil de una manera que se siente extremadamente abrumadora y vergonzosa para
el cliente, mientras que al mismo tiempo dificulta que el cliente reciba o
comprenda las experiencias desde la perspectiva del terapeuta. En este tipo de
situación, los clientes pueden experimentar rupturas en sus relaciones con los
terapeutas y verse atraídos por una variedad de conductas autodestructivas
mientras intentan responder a sus altos niveles de malestar. Los terapeutas de
relaciones objetales como Kernberg (1984, 2000) tienden a aceptar o incluso
estimular este tipo de escalada de sentimientos y el consecuente bloqueo de la
comprensión de las perspectivas de los demás por parte del cliente. En lugar de
evitar estas escaladas, es probable que utilicen los sentimientos estimulados
en el cliente y en el terapeuta como una ocasión para la interpretación.
Los teóricos de la tradición centrada en el cliente, por
otro lado, proponen que las capacidades de procesamiento tienen una tendencia
natural y espontánea a desarrollarse en condiciones de relaciones facilitadoras
incluso mucho más tarde en la vida (Warner, 2000). Las escaladas frecuentes o
severas de malentendidos entre el cliente y el terapeuta, en lugar de ser un
terreno útil para la interpretación, se considera que tienen el potencial de
interferir con este tipo natural de proceso de desarrollo. La respuesta
empática permite a los clientes permanecer en contacto con la experiencia
frágil mientras minimiza las rupturas en la relación terapéutica. Los teóricos
de la psicología del self, aunque no abordan el proceso directamente, hacen un
comentario similar al hablar sobre el desarrollo de las funciones del sí
mismo-objeto (Kohut, 1984).
Los terapeutas a menudo subestiman en gran medida cuán
sensibles son los clientes cuando se encuentran en medio de un proceso frágil.
En general, los terapeutas centrados en el cliente se centran en la respuesta
empática y evitan incluso las preguntas, sugerencias o interpretaciones
moderadamente directivas. Sin embargo, en momentos vulnerables, un cliente
puede necesitar formas aún más precisas de respuestas de comprensión empática;
por ejemplo, el cliente puede necesitar escuchar la comprensión del terapeuta
casi en sus palabras exactas para sentirse comprendido. O, cuando un cliente
está atendiendo a algo que no está claro, las palabras abiertas como
"algo" o "de alguna manera" pueden permitir que el
terapeuta "haga espacio" para la falta de claridad en lo que dice el
cliente sin agregar ningún significado contrario. Tomemos, por ejemplo, este
diálogo entre un cliente (C) y un terapeuta (T):
C:
La situación en el trabajo es un peso sin esperanza en mi vida.
T:
Un peso sin esperanza. Algo acerca de toda esa situación en el trabajo es un
peso sin esperanza.
C:
Sí, exactamente. [llantos]
Incluso parafrasear las palabras de un cliente puede hacer
que pierda la capacidad de retener la experiencia y generar un sentimiento de
que la experiencia (y posiblemente su yo en relación con el terapeuta) ha sido
aniquilada, lo que hace que el cliente se sienta enojado o se rinda en la
interacción y tienda a retirarse. Por ejemplo:
C:
La situación en el trabajo es un peso sin esperanza en mi vida.
T:
Te sientes realmente frustrada en el trabajo.
C:
¡¡¡NO DIJE QUE ME SENTÍA FRUSTRADA!!! ¿¿¿POR QUÉ DIJISTE ESO??? NO ME ENTIENDES
PARA NADA
Más aún, los comentarios del terapeuta que tienen la
intención de ser útiles y avanzar en la autoexploración del cliente pueden
resultar contraproducentes. Por ejemplo, el cliente podría simplemente
desconectarse de los sentimientos y cumplir con el terapeuta:
C:
La situación en el trabajo es un peso sin esperanza en mi vida.
T:
¿Por qué te sientes así?
C:
Bueno, supongo que no debería sentirme así, doctor. Usted sabe más de estas
cosas que yo. ¿Debería actuar más alegre?
El riesgo aquí es que los terapeutas pueden ver fácilmente
la ira o el retraimiento de los clientes como un problema del cliente, sin ver
que el comportamiento del terapeuta tiene mucho que ver con la respuesta del
cliente. Los terapeutas asumen que los clientes podrían apagar el proceso
frágil si quisieran, y luego proceden a verlos como complicados o
manipuladores.
Proceso disociado.
Los clientes que experimentan un "proceso
disociado" (Warner, 1998, 2000) muy convincentemente se experimentan a ellos
mismos como teniendo partes de su sí mismo que no están integradas entre sí
durante períodos de tiempo. Este tipo de experiencia del cliente se ha descrito
extensamente en la literatura sobre "personalidad múltiple" y
"trastorno de identidad disociativo", y prácticamente siempre es el
resultado de un trauma grave en la primera infancia (Putnam, 1989; Ross, 1989;
véase también pluralidad del sí mismo en el capítulo 8).
En respuesta a tales experiencias traumáticas, los niños
dividen la experiencia dentro de sí mismos, situándalas en personas separadas.
A edades tan tempranas, los niños tienen altos niveles de sugestionabilidad
hipnótica. Al enfrentarse a un trauma abrumador y al carecer de las formas más
complejas de afrontar las experiencias que están disponibles para los niños
mayores, nuestros clientes parecen haber tropezado con la disociación como
solución. Un cliente, por ejemplo, descubrió que cuando miraba los puntos en el
papel tapiz, podía separarse del terror y la angustia de ser violada por su
padre. Algunos clientes describen experimentarse a sí mismos como estando fuera
de sus cuerpos y observando los eventos desde el techo.
Es comprensible que la disociación en estas circunstancias
sea extremadamente reforzante.
Los niños pasan de una angustia extrema a la falta de
dolor intenso y a la capacidad de olvidarse de todo al día siguiente.
Típicamente, nuestros clientes describen haber sentido impotencia, terror,
dolor y angustia que fueron tan intensos que sintieron que podrían morir a
causa de esos sentimientos. En esto, simultáneamente sintieron miedo de morir
pero desearon que pudieran morir. Sintieron una rabia intensa y desearon poder
violentarse contra el perpetrador. Y a pesar de esto, deseaban poder aferrarse
a los momentos en que sus padres parecían cariñosos o cuidadosos.
En la parte desvalida de sus sentimientos, estaban
aterrorizados por la violencia de sus sentimientos de ira. Desde la parte de
enrabiada de sus sentimientos, sintieron disgusto y vergüenza ante sus
reacciones de impotencia. En su deseo de poder aferrarse a una vida normal,
deseaban que tanto las reacciones de ira como las de impotencia y angustia
pudieran desaparecer. Probablemente como resultado de estas contradicciones,
varios grupos diferentes de experiencia se separaron dentro de sus experiencias
disociadas. Estos grupos de experiencia llegaron a tener un tipo muy distintivo
de noción de sí mismos como si fueran "similares a una persona", cada
uno con sus propios sentimientos, historia y forma de ver el mundo.
Los clientes pueden experimentar los bordes de estas
partes de la personalidad como experiencias bastante aberrantes, como escuchar
voces, ver versiones alteradas de la realidad o tener sensaciones corporales
extrañas. Alternativamente, pueden sentirlos como personas que actúan dentro de
ellos sobre las que tienen poco control. Por ejemplo, un cliente me dijo:
"No vine a esta sesión, la parte del niño me trajo". O si cambian a una
parte de la personalidad, pueden experimentar la situación de la terapia casi
como si fueran un cliente diferente. Entonces, el hecho de que una parte del
cliente conozca y confíe en el terapeuta no significa necesariamente que otra
personalidad sepa quién es el terapeuta, y mucho menos que confíe en ella.
Aquí surgen varios puntos clave. Los asuntos acerca del
trauma que deben resolverse se mantienen dentro de partes de la personalidad
que están bastante separadas de la personalidad cotidiana del cliente. Por lo
tanto, no se producirá un cambio profundo a menos que el cliente se sienta lo
suficientemente seguro como para permitirse conectarse con estas partes
separadas de la personalidad. Los bordes o la primera manifestación de estas
personas alternativas pueden parecer bastante psicóticos: el cliente puede
escuchar voces, tener experiencias corporales inusuales, ver alucinaciones y
cosas por el estilo. Al experimentar los bordes de las partes de la
personalidad, el cliente puede tener miedo de volverse loco, por lo que es
importante que el terapeuta no se alarme por tales experiencias. Una respuesta
empática muy cercana a estas experiencias "psicóticas" al borde de
las personificaciones disociadas a menudo permite que el cliente permanezca con
ellas y las abra al cambio. Además, conectarse con las partes es, en última
instancia, la ruta más sólida del cliente hacia la curación.
Estas partes están lo suficientemente separadas como para
que, en última instancia, el terapeuta haga bien en pensar en la relación casi
como si fuera una terapia familiar, considerando a cada parte de la
personalidad igualmente valiosa en sus intentos de hacer frente a una situación
infantil imposible. Si el cliente se siente seguro con el terapeuta, es
probable que otras personas comiencen a manifestarse por sí mismas, tanto
porque hay un impulso interno de integrar las experiencias como porque es
probable que las circunstancias de la vida desencadenen respuestas de estas
diferentes partes (Cuadro 23.3). Dentro de las partes de la personalidad, es
probable que el cliente sienta un gran monto de proceso frágil.
Recuadro 23.3
La experiencia de terapia de Marian
Marian era
una recién graduada de la universidad que tenía problemas para mantener un
trabajo que se ajustara a su nivel educativo y tenía problemas relacionados con
una serie de relaciones volátiles. Ella dijo varias veces que 'he puesto las
piezas sobre la mesa'. Tienes que recogerlas’. Durante meses, no supe qué hacer
con este comentario. Cuando estaba de vacaciones durante el verano, comencé a
preguntarme si era posible que las piezas de las que ella hablaba pudieran ser
personalidades alternativas o "partes". Cuando regresé en el otoño,
estaba mucho más en sintonía con las sugerencias sutiles sobre las experiencias
de las partes y, creo, como resultado, Marian comenzó a hablar sobre sus
experiencias mucho más abiertamente.
Por
iniciativa de Marian, desarrollamos un estilo de trabajo en el que yo tomaba su
mano y le daba instrucciones de relajación. Luego "cambiaría" a
personalidades alternativas mucho más jóvenes que tenían imágenes del momento
de la muerte de su madre cuando tenía 18 meses. A lo largo de los años de la
terapia de Marian, no traté de que emergieran yos alternos ni traté de
detenerlos o disminuir la intensidad de sus experiencias. Simplemente me
mantuve muy cerca de sus experiencias inmediatas. A veces hablaba de problemas
cotidianos que tenían poca conexión obvia con las partes disociadas. En otras
ocasiones, hablaba de manifestaciones de partes que la confundían (personas de
las que nunca había sabido nada y que le hablaban como si la conocieran bien, o
que en su armario aparecía ropa que no recordaba haber comprado…). A veces las
partes surgían en la sesión en rápida sucesión y hablaban en oposición entre
sí. A menudo, ella no recordaría estas sesiones dentro de su personalidad
cotidiana. A veces, Marian decía: ‘Debe haber sido una sesión maravillosa. No
recuerdo nada al respecto”. Después de una sesión, Marian dijo: “Tuve una
experiencia muy extraña después de nuestra última sesión. Después de salir del
edificio, era un hombre y me subí a un auto deportivo rojo y me fui". (El
auto real de Marion era un sedán gris.) "Regresé a mi casa varias horas
después, pero no tengo idea. lo que sucedió en el tiempo intermedio.' A través
de todas estas experiencias, comenzó a surgir una imagen de un trauma severo en
su infancia, sobre el cual algunas partes querían hablar y otras partes
pensaron que nunca se debería tocar.
Un día,
Marian dijo: ‘Pasó la cosa más extraña. Cinco partes encajadas en una sola;
Nunca antes había experimentado tristeza e ira al mismo tiempo”. Con el tiempo,
se dio cuenta de que necesitaba cambiar cada vez menos partes, hasta que pasó
casi todo su tiempo como una sola personalidad integrada. En el proceso, su
vida se estabilizó de muchas maneras. Estableció una pareja estable con una
mujer y tuvo una hermosa ceremonia de compromiso. Ella también ha completado un
programa de posgrado en servicio social y se ha mostrado sumamente efectiva y
satisfecha con su trabajo.
Cuando los terapeutas pueden conectarse con estas diversas
personas, el cliente puede procesar el trauma original. Y como el trauma es
menos aterrador, las personas tienen menos necesidad de permanecer separadas
unas de otras y es probable que la persona se reintegre en una sola
personalidad.
Dado que las experiencias disociativas suelen ser
desconocidas para los terapeutas, he descubierto que a menudo normalizan las
experiencias del cliente sin darse cuenta (Warner, 2000). Los clientes a menudo
experimentan o expresan inicialmente esta división radical en su sentido
subjetivo de sí mismos de maneras un tanto indirectas, como:
●
Acciones sin
sentido de que el cliente sea el autor. Por ejemplo, un cliente podría decir:
'Mi mano quiere agarrar el cuchillo”.
●
Sentimientos
sin contexto, como cuando un cliente dice: “Estaba caminando por la calle y de
repente comencé a sollozar sin motivo”.
●
Vaguedad
sobre lo que sucedió durante períodos de tiempo. Por ejemplo: 'Supongo que debo
haber estado realmente fuera de lugar. Toda esa tarde no está muy clara en mi
memoria, pero después todos parecían enojados conmigo”.
●
Voces. Para
algunos clientes, las voces se experimentan con claridad, mientras que para
otros aparecen mezcladas de un modo confuso, sonando como una radio de fondo.
Cualquiera de estos tipos de experiencia podrían ser
aspectos de procesos no disociativos o simplemente dichos de manera metafórica
o bromista. Sin embargo, si el terapeuta es capaz de responder de una manera
precisa y con aceptación, a menudo necesitando permanecer muy cerca de las palabras
exactas del cliente, las personas alternativas o "partes" que existen
tenderán a emerger con mayor claridad. Por ejemplo, si una clienta dice:
"Siento que esas últimas palabras acaban de salir de mi boca. No sé de
dónde vinieron", un terapeuta podría responder fácilmente: "Estás
sorprendida de encontrarte diciendo eso". Manteniéndose más cerca, un
terapeuta podría decir: "Realmente sientes que esas palabras acaban de
salir de tu boca, de alguna manera. No sabes de dónde vinieron”.
Este tipo de diferencia en la redacción puede parecer
sutil. Pero si el cliente está experimentando partes disociadas, es probable
que la primera respuesta lo convenza de que el terapeuta no quiere o no puede
comprender el grado en que las experiencias disociadas provenientes de una
parte se experimentan como fuera del control de otra parte. La segunda
respuesta le brinda una oportunidad para decir más si quiere. La cliente puede
entonces decir cosas que indiquen más claramente el grado de autonomía que
tienen esas personas. Por ejemplo, podría decir algo como: "Tengo la
extraña sensación de que hay una parte de mí que sabe más de lo que estoy lista
para saber sobre lo que pasó con mi padrastro. Tengo miedo de que se apodere de
la sesión y no estoy preparada para manejar lo que tiene que decir.» Richard
Bryant-Jefferies (2003) ha escrito un relato ficticio del trabajo con un
cliente en medio de un proceso disociativo que captura ampliamente cómo se
siente ese trabajo en la práctica centrada en la persona real.
Beneficios a largo plazo del trabajo con
procesos difíciles
Los terapeutas centrados en el cliente han llegado a una
serie de conclusiones al trabajar con varios tipos de procesos difíciles del
cliente. Las experiencias que inicialmente parecen más difíciles e irracionales
suelen ser centrales para la persona del cliente; el terapeuta no puede
evadirlas sin apartar el yo central del cliente. Sin embargo, los intentos de
dirigir, explicar o enseñar diferentes formas de ser con estas experiencias a
menudo resultan contraproducentes: los clientes se retiran, se angustian más o
corren el riesgo de lastimarse a sí mismos o a los demás.
Por otro lado, hemos descubierto que si es posible
mantenerse conectado con el proceso difícil del cliente de una manera sensible,
esto a menudo alivia el estrés y la soledad que ellos sienten. Cuando los
terapeutas pueden permanecer con las experiencias de los clientes, éstos se
vuelven cada vez más capaces de mantenerse conectados con estas experiencias
por sí mismos. Esto permite que las experiencias se procesen y se resuelvan por
sí mismas. Y, con el tiempo, cuando los terapeutas y los clientes pueden
conectarse con un proceso difícil en una relación segura, las propias
capacidades de procesamiento tienden a desarrollarse y fortalecerse. Los
clientes tienden a:
●
mantenerse
más conectados con las experiencias de malestar sin sentirse totalmente
avergonzado o abrumado por la experiencia;
●
dejar que
surjan más experiencias de manera que surjan insight acerca de experiencias que
previamente parecían privadas y vergonzosas;
●
comenzar a
salir de la “visión de túnel” de sus propias reacciones iniciales, siendo
capaces de captar las perspectivas de otras personas;
●
volverse
cada vez más capaces de participar en el trabajo y en las relaciones personales
de manera productiva y mutuamente satisfactoria.
Incluso si hay un daño fisiológico que es irreversible,
las capacidades de procesamiento se desarrollan en la medida en que esto es
físicamente posible. A menudo, los clientes desarrollan caminos alternativos
que les permiten procesar en un grado significativo.
Conclusión
Los cambios profundos en el "proceso difícil"
requieren relaciones terapéuticas empáticamente sensibles relativamente largas.
Sin embargo, al considerar el alcance de esta inversión, es importante recordar
cuán personalmente debilitante es el proceso difícil en la vida de los
clientes. Los clientes en medio de un proceso difícil tienen un alto riesgo de
suicidio, niveles extremadamente altos de malestar personal, pérdida de la
capacidad para trabajar y pérdida de la capacidad para mantener relaciones
personales. En conjunto, los efectos de un proceso difícil pueden ser tan
debilitantes y potencialmente mortales como sufrir un ataque cardíaco o cáncer.
El trabajo terapéutico puede salvar vidas y el costo parece valer la pena.
Puntos para la reflexión
■ Como terapeuta centrado en el cliente, me gustaría ser
capaz de decirle a un cliente: 'Creo que puedo quedarme contigo casi donde sea
que te lleve tu experiencia'. Por tu parte, ¿crees que puedes permanecer con
los clientes en medio de las diversas formas de procesos difíciles descritos en
este capítulo? ¿Tienes alguna idea de lo que necesitarías dentro de ti para
ayudarte a ser capaz de hacer esto? ¿O tiene ideas sobre cómo estar con los
clientes si honestamente no estás capacitado para permanecer con aspectos
particulares de un proceso difícil?
■ Sugiero que una vez que uno entiende realmente cómo es
un proceso difícil para los clientes, casi nunca se pensará en ellos como
"complicados", "manipuladores" o "dependientes".
Más bien, se verán luchando lo mejor que pueden para manejar un proceso que es
difícil. ¿Estás de acuerdo? ¿Crees que eres capaz de hacer esto?
■ Los clientes que se encuentran en medio de un proceso
difícil a veces piden más que otros clientes: sesiones más largas, llamadas
telefónicas entre sesiones, respuestas a preguntas personales. Más flexibilidad
puede ser útil para estos clientes, pero demasiada flexibilidad puede dejar al
terapeuta sintiéndose incongruente. ¿Cree que puede tener claro qué tipo de
flexibilidad puede ofrecer realmente?
Lecturas clave.
■ Bryant-Jefferies, R. (2003). Counselling a
survivor of child sexual abuse: A person centred dialogue. Abingdon: Radcliffe
Medical Press.
Sesiones
de consulta y clientes imaginarios muy realistas que son muy útiles para
figurarse cómo es una terapia con enfoque centrado-en-el-cliente con clientes
disociados.
■ Warner, M. S.(2000). Client-centered therapy at
the difficult edge: Work With fragile and dissociated process. InD. Mearns
& B. Thorne (Eds.), Person-centred therapy today: New frontiers in theory
and practice (pp. 144–71). Thousand Oaks, CA: Sage.
Un
relato detallado de la teoría y la práctica del trabajo con proceso frágil y
disociado.
■ Warner, M. S. (2001). Empathy, relational depth
and difficult client process. In S. Haugh & T. Merry (Eds.), Rogers’
therapeutic conditions: Evolution, theory and practice. Vol. 2. Empathy (pp.
181–91). Ross-on-Wye: PCCS Books.
Una
consideración profunda acerca de los tipos de problemas relacionales que
comúnmente surgen cuando los clientes experimentan formas difíciles de proceso.
■ Warner, M. S. (2005). A person-centered view of
human nature, wellness and psychopathology. In S. Joseph & R. Worsley
(Eds.), Person-centred psychopathology (pp. 91–109). Ross-on-Wye: PCCS Books.
Sobre
cómo el enfoque centrado en la persona ilumina varios temas relacionados con la
naturaleza humana.
Referencias
● American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and
statistical manual of mental disorders (DSM IV-TR). Arlington, VA: American
Psychiatric Association.
● Bryant-Jefferies, R. (2003). Counselling a survivor of child
sexual abuse. Abingdon: Radcliffe Medical Press.
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organization of emotional life in the early years. New York: Cambridge
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therapeutic work with dissociated and fragile process. In L. Greenberg, J.
Watson, & G. Lietaer (Eds.), Foundations of experiential theory and
practice: Differential treatment approaches. New York: Guildford Press.
● Warner, M. S. (2000). Client-centered therapy at the
difficult edge: Work with fragile and dissociated process. In D. Mearns &
B. Thorne (Eds.), Person-centred therapy today: New frontiers in theory and
practice (pp. 144–71). Thousand Oaks, CA: Sage.
