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domingo, 29 de noviembre de 2009

Profundidad Relacional y Los Procesos Díficiles.

EMPATÍA, PROFUNDIDAD RELACIONAL Y LOS PROCESOS DÍFICILES DEL CLIENTE

Margaret S. Warner, Ph.D.

Escuela Profesional de Psicología de Illinois

‘Empathy, Relational Depth and Difficult Client Process.’ In Sheila Haugh and Tony Merry (Eds.) Empathy. Vol. 2 in the series Rogers’ Therapeutic Conditions: Evolution, Theory and Practice. (Ross-on-Wye: PCCS Books, 2001.)

Traducción: Luis Robles Campos (*)


Los estudiantes centrados-en-el-cliente, una vez que han elaborado su incomodidad inicial para aprender un nuevo estilo de interactuar, a menudo expresan sorpresa sobre el profundo sentido de naturalidad que ellos encuentran en las relaciones basadas en la comprensión empática. La terapia, por su misma naturaleza, puede ser dolorosa y confusa. Pero, en sesiones ordinarias, es probable que clientes que expresan experiencias problemáticas se sientan profundamente satisfechos cuando estas experiencias son entendidas por terapeutas que los valoran de maneras auténticas. Y en la medida que los sentimientos son entendidos, sus experiencias cambian. Nuevas facetas de experiencia surgen y son reformuladas. La calidad de las emociones se profundiza o cambia. Reacciones que eran poco claras son formuladas de maneras más claras y más articuladas. Los terapeutas centrados-en-el-cliente llegan a confiar en este proceso auto-dirigido de cambio espontáneo más que si ellos confiaran en alguna directiva externa o preconcepciones acerca de cómo las experiencias del cliente deberían ser reformuladas.

El sentimiento de naturalidad que viene con la respuesta empática y el proceso auto-dirigido de experiencia ocurre ya que este fenómeno está profundamente inmerso en la naturaleza humana. Hace unos 60.000 años atrás, en la era del Pleistoceno, los seres humanos rápidamente evolucionaron una habilidad para usar el lenguaje como una herramienta multipropósito (Tooby y Cosmides, 1992; Clark y Chalmers, 1998; Pinker & Bloom, 1992). El lenguaje simultáneamente transforma y organiza aspectos dispares de la experiencia vivida de cada individuo, articula formas culturales con las que los individuos pueden crear estilos de vida comunes, y mejora la habilidad de los humanos para sobrevivir en ambientes cambiantes (Warner, 1997; 2001a; Gendlin, 1995).

Mientras que la capacidad e inclinación para procesar la experiencia parece ser un aspecto central de la naturaleza humana, muchos clientes no encuentran que procesar la experiencia, en el contexto de una relación terapéutica, ocurra fácil o naturalmente. Su proceso es experimentado como difícil en cualquiera de sus variadas formas. Los clientes se pueden sentir rechazados por mucho de lo que ellos experimentan o se sienten inseguros acerca de atender dentro de si mismos para sentir que tienen experiencias relevantes. Los clientes pueden expresarse, pero encuentran que poco pasa en términos de cambio interior, o que pasa demasiado y tan intensamente que ellos se sienten traumatizados y asustados. Ellos pueden comunicarse, pero sienten que los otros encuentran sus expresiones bizarras o incomprensibles. Los terapeutas pueden creer que ellos entienden, pero cuando ellos intentan comunicar su entendimiento, encuentran que sus clientes se sienten avergonzados, malentendidos y enojados.

Los terapeutas centrados en el cliente han encontrado que las mismas condiciones relacionales que facilitan el proceso en clientes de alto funcionamiento (empatía, congruencia y consideración positiva incondicional) son útiles para que los clientes se comprometan con tales experiencias de proceso difícil (Warner, 1991; Prouty, 1994; Rogers, 1967). El impulso humano de crear sentido de la experiencia es tan central para la supervivencia humana que los seres humanos continúan tratando de procesar, incluso cuando están comprometidas las maneras más comunes de procesamiento. En mi experiencia como terapeuta centrada en el cliente, he encontrado que tres tipos de proceso difícil surgen más a menudo: el proceso frágil, el proceso disociado y el proceso psicótico. Los tres estilos de proceso son descritos extensamente en otra parte (Warner, 1991, 1998, 2000, 2001a, 2001b; Prouty, 1994). Aquí los describiré brevemente, y luego consideraré algunos aspectos generales del proceso difícil que he encontrado importantes para el desarrollo del proceso de sensibilidad empática.

Los clientes que experimentan un “proceso frágil” (Warner, 1991, 1997, 2000) tienen dificultad para mantener la experiencia en la atención a niveles moderados de intensidad y, como resultado, tienen dificultades para empezar o detener experiencias que son personalmente significativas o emocionalmente conectadas. Debido a que ellos tienen dificultad para sostener su propia experiencia, a menudo tienen dificultad para ponerse en el punto de vista de otra persona sin sentir que su propia experiencia se ha aniquilado. Por ejemplo, una cliente puede hablar circunstancialmente la mayor parte de la hora de terapia y sólo conectar con un sentimiento subyacente de rabia muy al final de ésta. Entonces, ella puede temer que pueda destruir cualquier cosa a su paso y encontrarse incapaz de volver al trabajo por horas, posteriormente. Ella puede querer hablar con el terapeuta acerca de la intensidad y la vulnerabilidad de sus sentimientos y querer que el terapeuta los entienda. Pero, si el terapeuta los intenta entender de una manera que no encaja con sus sentimientos exactamente en las palabras correctas, ella puede sentirse intensamente violada por su terapeuta y cortar el contacto.

Cuando los clientes con un proceso frágil se comprometen en relaciones personales, probablemente se sentirán violados y no comprendidos la mayor parte del tiempo. Debido a que ellos necesitan defender su experiencia para evitar sentir que es aniquilada, las otras personas a menudo los experimentan como irracionalmente enfadados, susceptibles, y tercos. Es probable que estas personas, en respuesta hacia ellos, reaccionen con molestia y rechazo, reforzando el sentido de los clientes de que hay algo definitivamente mal acerca de su existencia. Por otra parte, si ellos pierden el interés de conectarse o de expresar sus reacciones personales, es probable que se sientan inmovilizados o interiormente muertos. Muchos alternan, aferrándose a sus reacciones mientras se sienten progresivamente incómodos y, luego, explotando con rabia hacia aquellos que les rodean. Útiles estilos de trabajo con clientes que experimentan un proceso frágil u otras clases de procesos estrechamente relacionados han sido descritos por varios psicoterapeutas centrados en el cliente y experienciales (Bohart, 1990; Eckert & Biermann-Ratjen, 1998; Eckert & Wuchner, 1996; Lambers, 1994; Leijssen, 1993, 1996; Roelens, 1996; Santen, 1990; Swildens, 1990).

Los clientes que experimentan un "proceso disociado" pasan por períodos de tiempo donde ellos, muy convincentemente, se experimentan a si mismo como teniendo sí mismos que no están integrados entre sí (Warner, 1998, 2000; Roy 1991; Coffeng, 1995). A veces, ellos experimentan una desunión del sí mismo que les parece "loca" a ellos mismos y a otros. En otros momentos, ellos pueden tener períodos de olvido durante minutos u horas, cuando partes de personalidades alternativas se han vuelto dominantes. Ellos pueden pasar años sin darse cuenta de esas partes manteniéndose muy ocupados y llevando vidas realmente restringidas, sólo para experimentar que las experiencias pasadas retornan en tiempos de crisis.

El proceso disociado de esta clase casi siempre resulta del trauma severo en la niñez temprana. Antes de tener siete u ocho años de edad, los niños carecen de las capacidades cognoscitivas y emocionales que les permitirían entender o moderar la intensidad de las experiencias traumáticas. Como resultado, ellos son totalmente dependientes del consuelo y la protección de las figuras parentales para mitigar cualquier experiencia de inundación emocional. En la ausencia de tal consuelo y protección, es probable que ellos se encuentren con una habilidad de moverse dentro de estados tipo trance en respuesta a las experiencias de trauma. Cuando estos estados se desarrollan a una temprana edad, es probable que ellos se separen en fragmentos de experiencia que son sentidos como si tuvieran cualidades personificadas independientes. Tales partes tienden a tener una variedad de estrategias opuestas para contener el dolor emocional de las experiencias traumáticas. En la adultez, los clientes tienden a moverse dentro de esas partes de experiencias cuando los recuerdos originales del trauma amenazan con volver.

Cuando los clientes tienen un estilo psicótico de procesamiento, tienen dificultad para formar narrativas sobre su experiencia que tengan sentido dentro de la cultura, o que ofrezcan una validez predictiva respecto de su ambiente. Los clientes que experimentan un proceso psicótico son descritos por Prouty (1990, 1994) como teniendo dañado el contacto con "el sí mismo', "el mundo" y "los otros". Tales clientes a menudo experimentan voces, alucinaciones o delirios que no son ni culturalmente aceptados, ni son fáciles de procesar (Prouty, 1977, 1983, 1986). Aún, varios terapeutas centrados en el cliente que han trabajado con el proceso psicótico han encontrado que las experiencias psicóticas tienden a ser significativas y a tener potencial para procesarse en formas más orientadas a la realidad (Rogers, 1957; Prouty 1994; Raskin 1996; Van Werde, 1998; 1990; Binder, 1998; Warner, 2001b). Prouty (1994) sugiere que los terapeutas usen los "reflejos de contacto” que permanecen cerca de las expresiones concretas como una manera de restaurar la conexión más basada en la realidad.

Yo sospecho que virtualmente todos los clientes y los terapeutas tienen experiencias de proceso "difícil" en ciertos momentos. Pero, algunos clientes tienen estilos de procesamiento de la experiencia que son tan difíciles que ellos encuentran complejo trabajar dentro de formatos estándares de psicoterapia. Estos clientes a ser etiquetados con diagnósticos serios y estigmatizadores (como trastorno de personalidad limítrofe o narcisista, trastorno de identidad disociativo o esquizofrenia). Mientras estas categorías pueden tener alguna validez descriptiva, a menudo sobre-simplifican y distorsionan la situación actual del cliente. Los clientes son diagnosticados como si tuvieran un solo trastorno, cuando los estilos de procesamiento difíciles pueden existir entre sí en variadas combinaciones. Además, estos estilos de proceso pueden operar a diferentes niveles de intensidad o pueden aplicar a algunos aspectos de la experiencia de una persona, pero no a otros.

Los teóricos no centrados en el cliente a menudo sugieren que los clientes más severamente perturbados requieren altos niveles de estructura, interpretación y confrontación. Sin embargo, los terapeutas centrados-en-el-cliente han encontrado que los clientes que experimentan un proceso difícil a menudo trabajan bien con, y están particularmente agradecidos de la oportunidad de controlar su propio proceso en la terapia. Clientes que experimentan un proceso difícil a menudo han tenido experiencias traumáticas con varias figuras de autoridad en el pasado, y les ha costado bastante tiempo encontrar y sostener su propia voz. Como resultado, a menudo responden mal hacia las personas que intentan tomar roles autoritarios en sus vidas, volviéndose o pasivos y no respondientes o manipulativos y resistentes.

Mientras que la terapia centrada en el cliente ofrece una manera eficaz de trabajar con el proceso difícil del cliente, comprometerse en tal proceso requiere coraje y paciencia por parte del cliente. Para sostener este esfuerzo, típicamente, los clientes necesitan niveles relativamente altos de contacto psicológico desde su terapeuta, y la disposición de encontrarse con ellos en “profundidad relacional” (Mearns, 1997). Aún cuando cada cliente es único, yo pienso que algunas clases generales de entendimiento sobre el proceso difícil pueden ser útiles para desarrollar y mantener el proceso de sensibilidad empática.

A menudo un aspecto central para desarrollar empatía para un cliente que experimenta un proceso difícil es simplemente entendiendo cuán estancado es para estos clientes. Cuando ellos se comprometen con el proceso difícil en las relaciones de terapia, los clientes a menudo se sienten profundamente presionados en direcciones opuestas. Procesar la experiencia es tan central para la naturaleza humana que hay un sentido real de que uno no puede sentirse humano sin ser capaz de crear sentido de la propia experiencia o de comunicarla a otros. Reconectarse con el propio proceso difícil, entonces, puede parecer como nada menos que una recuperación de la propia habilidad de estar vivo. Pero aún, para una persona que experimenta un proceso difícil, los pasos por los cuales uno crearía sentido de las experiencias pueden ser abrumadoramente dolorosos, difíciles, confusos o vergonzosos. Bajo esas circunstancias es fácil sentir que la propia vida y las vidas de los demás serían mejores si uno simplemente se resignara de vivir de cualquier manera plena o significativa.

Los terapeutas que ofrecen profundidad relacional a menudo se están presentando a los clientes con algo que ellos anhelaron a lo largo de su niñez y que nunca pudieron tener (Warner, 1997). Sin embargo, en tiempos previos, cuando los clientes se abrieron a creer que tales relaciones eran posibles, a menudo fueron los tiempos donde ellos más fueron heridos, traicionados y manipulados. La presencia misma de la profundidad relacional, por consiguiente, tiende a abrir los deseos más profundos de los clientes para el contacto humano, mientras comprometen sus miedos más profundos.

Yo he encontrado que usualmente tengo el mejor entendimiento de la relación de los clientes con un proceso difícil cuando soy consciente de ambos lados de su dilema. Los clientes desean intensamente comprometerse, no importa que tan amenazante e incómodo sea el proceso. Y, ellos desean intensamente que pudieran encontrar una manera de vivir que no requiera tales riesgos. Se ha quedado conmigo una imagen que vino a mí mientras estaba trabajando con una cliente que tenía experiencias de partes disociadas. La vi a solas en un pequeño cañón dónde la temperatura estaba bien y había suficiente comida y agua. Ella podría quedarse allí para siempre, si estaba dispuesta a aceptar vivir la vida de una manera muy restringida y aburrida. La única posibilidad por salir de este cañón involucraba tomar un largo y estrecho camino al costado del cañón que parecía estar lleno de demonios inimaginables.

Si ella entraba en el cañón no era claro que ella fuera capaz de regresar o incluso de que hubiera algún camino de salida al otro extremo del cañón. Sentí que la entendía por primera vez cuando comprendí la profundidad de la pérdida del potencial de vida que ella sufriría si ella escogía quedarse en el pequeño cañón. También entendí que no sabía si en su situación yo tendría el valor para emprender el viaje hacia afuera.

Entender esto no me lleva a empujar a los clientes en un camino u otro, o a dirigir su situación desde fuera de ellos. Sólo me deja comprender el significado de cada paso que ellos toman en una dirección u otra.

Más allá de tener un sentido de lo que está estancado en un cliente que se compromete en un proceso difícil, yo lo encuentro útil para permanecer consciente de cuán duro es para los clientes comprometerse o permanecer conectados al proceso difícil. Los clientes a veces experimentan precipicios de vulnerabilidad (súbitos aumentos en el nivel de vulnerabilidad y locura percibida mientras ellos se mueven desde áreas de experiencia más sólidas a áreas caracterizadas por el proceso difícil. Esto puede sentirse similar a caminar en el océano en un terreno plano y tropezar, de manera que de repente el agua está sobre tu cabeza y no puedes nadar.

Como resultado, si los clientes tienen control sobre su experiencia, ellos pueden rodear áreas de proceso difícil de maneras complejas. A veces los clientes tienen miedo de lo que sus terapeutas pensarían sepan cosas de ellos, y las revelaciones de su proceso difícil pueden ser un tipo de "destape” hacia el terapeuta. Por ejemplo, un cliente que experimenta partes disociadas primero las reveló como un chiste al final de una sesión. "A veces yo me siento casi como dos personas. ¿Qué opina usted?" Fue sólo porque yo tomé el chiste seriamente que ella me dijo más acerca de cuán extrañas habían sido algunas de sus experiencias. A veces los clientes tocan brevemente asuntos frágiles en medio de la conversación de otros asuntos mucho menos cargados. A veces pienso en esto como si fuera el proverbio M & M en el frasco de frijol de jalea. Por ejemplo, en medio de una larga historia sobre un viaje alrededor de la ciudad, una cliente mencionó casualmente que ella se había detenido accidentalmente en una bar lésbico y que era incapaz de recordar mucho de lo que había pasado durante varias de las siguientes horas. A veces los clientes hacen comentarios similarmente serios mientras caminan hacia la puerta. Yo no trato de hacer con estos problemas más de lo que mis clientes hacen. Pero hago un esfuerzo particular para comunicar a los clientes que los he oído, a menudo permaneciendo muy cerca de las propias palabras del cliente.

Cuando los clientes toman el riesgo de caminar sobre su propio "precipicio de vulnerabilidad", pueden parecer menos razonables, menos coherentes y menos funcionales por algún período de tiempo (o dentro de una sesión particular o en algún período de tiempo en sus vidas). Ya que no siento que yo pueda o deba tomar la decisión acerca de que si un cliente debe comprometerse con los aspectos difíciles de su proceso, me siento muy cooperadora de los clientes que quieren hacer esto. Y, he encontrado que a menudo es crucial para los clientes que yo vea el valor de lo que están haciendo.

Por ejemplo, una cliente que yo veo se alejó de los trabajos de nivel profesional y trabajó medio tiempo en una tienda para darse el tiempo para aprender a permanecer conectada a un proceso intensamente frágil en el núcleo de su experiencia. Al hacer esto, ella escogió ser evidentemente menos funcional por un período de tiempo como una alternativa a mantener una apariencia de alto funcionamiento mientras permanece desconectada de los aspectos más personales y vulnerables de su experiencia. En la terapia, permanecer conectada significaba que ella necesitaba llevar la intensidad de sus reacciones a varios deslices del terapeuta. Ya que ella es una persona que se preocupa de ser ética y sensible acerca de su impacto sobre otras personas, esto le exigió que se experimentara como una persona mucho más difícil de lo que ella creía. Pero, tomar ese riesgo era esencial para que ella se sintiera relacionada con su terapeuta de una manera genuina.

Un cliente afro-americano esquizofrénico hablaba mucho sobre cuanto deseaba trabajar en un cargo productivo en lugar de conformarse con el bienestar de dependencia, como él veía en otras personas en su barrio. Él trabajó duro en un programa de transición y lo hizo tan bien que los supervisores cometieron el serio error de hacerlo trabajar más que a tiempo completo. Cuando sus síntomas psicóticos se incrementaron él perdió su trabajo y habiendo dejado sus pagos de invalidez, terminó sin hogar. Él estaba agudamente consciente que, siendo un varón afro-americano incoherente y desgreñado, muchas personas en la calle asumían que él era un drogadicto o un vago. Todavía, él permanece deseando intentar recobrar su habilidad para ser productivo de nuevo, e incluso vino a la terapia cuando él no tenía ningún lugar donde vivir. Opciones como estas me parecen muy afirmativas del vivir. Pero igual es difícil para los clientes explicárselas a otros y tienden a conseguir muy poco apoyo en el mundo. Para estos dos clientes, la terapia les ofrece uno de los pocos lugares dónde sus esfuerzos genuinos para incrementar su nivel de funcionamiento son vistos como valiosos e incluso heroicos.

Mientras algunos clientes escogen comprometerse con el proceso difícil, otros se encuentran a si mismos entrando en él muy repentina y accidentalmente. Esto puede pasar cuando un cliente ha estado tratando bloquear experiencias abrumadoramente dolorosas o cuando un cliente tiene un quiebre psicótico por cualquiera de una serie de razones. Bajo estas circunstancias, he encontrado que mi tarea empática más importante es permanecer lo suficientemente calmada y tener suficiente fe en el proceso de la persona para que yo sea capaz de permanecer con ellos. Por ejemplo, una cliente que era una estudiante graduada de alto rendimiento empezó a perder la memoria por horas y, en ciertos momentos, se sentía como si fuera un pequeña niña que no sabía como llegar a su casa. Yo permanecí con ella durante una tarde entera y ella empezó a tener flashbacks abrumadoramente dolorosos de experiencias de incesto tempranas. Ella estaba intensamente asustada de volverse loca y de que perdería la toda la carrera, por la que había trabajado tan duro para obtenerla. En otra instancia, un amigo se encontró a si mismo repentinamente con tal dolor emocional que él sentía que no podía resistirlo y que el dolor era interminable. Él se encontró sollozando incontrolablemente y luego separándose de su cuerpo y mirándose a si mismo desde el techo.

En medio de esta clase de intensidad, encuentro que tanto yo como mis clientes podemos permitir el sentimiento, en lugar de salir corriendo para conseguir ayuda de alguna figura de autoridad decisiva. Es más, he encontrado que la cosa más útil que puedo hacer usualmente es simplemente permanecer presente y mantenerme muy cerca una conexión empática muy cercana. Los clientes creen que los sentimientos ocurrirán por siempre. Usualmente, sin embargo, cuando permanecemos con el proceso, las emociones cambian y se alivian. A menudo, los clientes encuentran que retornan al contacto con la realidad, aunque con una sensación de fragilidad y cansancio. Esto no es lo mismo que decir que yo estoy totalmente en contra de la medicación o de la contención institucional. Sin embargo, yo prefiero ser relativamente lenta y colaborativa con los clientes al decidir sobre las clases más drásticas de intervenciones, en lugar de apresurarse para encontrar maneras de apartar al cliente de las formas intensas del proceso.

En el extremo contrario, algunos clientes se comprometen con el proceso difícil de una manera muy lenta y repetitiva. Bajo estas circunstancias, pienso que una parte crucial de la tarea empática del terapeuta involucra el ser capaz de ver la importancia y la dificultad de lo que el cliente está haciendo. Pequeños y repetidos pasos para recuperar la habilidad de conectar con la propia experiencia de vida, con el tiempo, tienden a alterar la experiencia de vida de maneras mayores. De una manera metafórica, yo compararía esto con la experiencia de visitar a un paciente que ha estado totalmente paralizado durante años, y que ha llegado recién a mover un dedo del pie. Si los visitantes no comprenden la magnitud de la parálisis previa, ellos pueden pensar fácilmente que nada significativo está ocurriendo durante la visita. Pueden sentirse frustrados con el paciente por no responder a ellos, dejando de venir a verlo o tentándose a hacer algo mucho más confrontacional e interventivo a fin de lograr que algo pase. Pero si los visitantes están conscientes de la naturaleza de la lucha del paciente, ellos pueden encontrar la misma visita excitante y movida, y sin tener ningún problema para sentirse conectados hacia el paciente.

"Luke", un cliente esquizofrénico que yo veo, típicamente, pasa mucho tiempo de cada hora de terapia elaborando imágenes sonoras muy psicóticas (Warner, 2001b). Aún cuando él no distingue entre cosas que yo vería como metáforas y aquellas que yo vería como hechos, he llegado a creer que estas imágenes casi siempre son asideros para su propia experiencia sentida de las situaciones. En una sesión, él describió una conversación en una cena en la que vio diablos sobre los hombros de su padre, cuando éste cuestionó que él fumaba. Luego, describió las maneras en que tenía dificultad con las puertas que cambian dentro de él, y su confusión acerca de que nadie entendería que él pudiera terminar bajo tierra en una caja. A veces no puedo seguir lo que él está diciendo por algunos períodos de tiempo. Pero hacia el final de la sesión, a menudo él llega a una formulación singular y relativamente orientada a la realidad de su experiencia sentida de la situación. En este caso él dijo que fumar era su único vicio y que él no quería dejar de hacerlo, no importa cuál fuera el pensamiento de su padre. Él se preguntó si quizás su padre era infeliz y necesitaba terapia para sí mismo. Dada la dificultad de su proceso, cada vez que él es capaz de formular una contestación personalmente conectada al más pequeño intercambio, yo siento que él ha experimentado un triunfo personal.

El efecto acumulativo de ser capaz de crear sentido a este tipo de pequeñas experiencias diarias es la emergencia de un sentido de sí mismo relativamente sólido y seguro y "un poco de orgullo" en su vida.

En mis propias experiencias previas como cliente, yo hablaba la mayor parte de una sesión antes de notar una ligera tensión en mi pecho que parecía querer indicar alguna conexión emocional con lo que yo estaba diciendo. Típicamente, yo dudaba que esa sensación pudiera significar algo hasta que retornaba al mismo punto cada vez que contaba la historia. Sólo después empecé a considerar que esta sensación podría ser rabia o tristeza, y a tener la creencia que esas reacciones eran cruciales para mi sentido de conexión con mi vida. Este muy lento y arduo trabajo era enormemente útil para mí, y yo necesitaba una sensación de calidez y aprecio de mi terapeuta hacia cada uno de estos pequeños pasos. Cuando otros terapeutas sentían que necesitaban comprometerse más activamente para hacerme sentir algo más profunda o más rápidamente, sus intervenciones sólo aumentaron mi propia vergüenza siempre a flor de piel y mi duda acerca del valor de mi experiencia. Yo abandoné numerosas experiencias de terapia en respuesta a estas clases de intentos del terapeuta por ser útil.

Incluso cuando los terapeutas entienden y valoran las experiencias de sus clientes con el proceso difícil, a menudo ellos tienen dificultad para comunicar su comprensión de maneras que lleguen a los clientes. Esto ocurre, en parte, porque los clientes fácilmente se alejan de las comunicaciones del terapeuta que son demasiado complejas y distantes de la inmediatez de su experiencia. Y, en parte ocurre cuando los terapeutas tienen problema con sus propios miedos y reacciones en medio del proceso difícil. Permítanos considerar estos asuntos por separado.

Cuando los clientes se comprometen en el proceso difícil, a menudo es importante para sus terapeutas permanecer muy cerca de sus palabras y expresiones exactas. Incluso pequeños incrementos en la complejidad de las respuestas del terapeuta pueden dejar a los clientes sintiéndose violados y confundidos, haciéndose difícil para ellos permanecer conectados a su experiencia. Esta sensación de confusión y violación puede ocurrir en una variedad de maneras que dependen del cliente particular y del tipo de proceso difícil experimentado.

Cuando los clientes están experimentando el proceso frágil, típicamente, tienen dificultad para sostener su experiencia con total atención. Los palabras que los clientes usan a menudo son "palabras asidero”, como aquellas descritas por Gendlin (1984) en el proceso experiencial. La palabra, frase o la imagen exacta evoca una sensación sentida de un problema y le permite al cliente permanecer conectado a ella. Además, los clientes en medio del proceso frágil a menudo experimentan una vergüenza considerable acerca de si su experiencia tiene derecho a existir. Parafrasear, hacer comentarios o realizar preguntas pueden causar que un cliente pierda su habilidad de permanecer con la inmediatez de su experiencia, generando un intenso sentimiento de estar desarraigado y de ser violado. Es como si el cliente estuviera preguntando si su experiencia tiene algún derecho a existir en el mundo. Los terapeutas que responden con palabras que no encajan pueden ser sentidos como dando una respuesta de "no" a esa pregunta.

Cuando los clientes están experimentando un proceso disociado o psicótico, sus palabras a menudo se refieren a la inmediatez de una escena interna, tales como un flashback o una alucinación a la que el terapeuta no tiene acceso directo. El terapeuta que intenta parafrasear o suponer el significado de las palabras del cliente probablemente estará totalmente fuera de lugar. Por ejemplo, en un rol playing reciente, la "cliente" dijo: "Es demasiado grande", refiriéndose a un recuerdo del cuerpo de su padre, y el terapeuta respondió: "Este problema es difícil de hablar".

Los parafraseos del terapeuta pueden causar una confusión más cognoscitiva en clientes que experimentan trastornos esquizofrénicos del pensamiento. Estos clientes tienen una dificultad particular para separar fenómenos que son idénticos de aquéllos que son totalmente distintos entre sí. Y, ellos pueden tener problemas para distinguir fenómenos que están unidos entre sí, porque pierden las similitudes y aquello que está en relación causal entre sí. Como resultado, los clientes pueden estar realmente confundidos acerca de si un sinónimo significa la misma cosa que ellos acaban de decir, y bastante alarmados al no estar seguros sobre lo que el terapeuta está intentando decirles.

Por ejemplo, cuando un cliente mío dijo que estaba "enfadado" y yo respondí que él estaba "enojado", él comentó: "No se doctora. Usted sabe más acerca de estas cosas que yo". Desde ahí en adelante, traté de permanecer mucho más cerca a sus palabras exactas. Un tiempo después, este cliente comentó que usualmente entendía sólo cerca del 30% de las cosas que su padre decía. Él atribuía esto a que su padre era un "español" (Su padre en realidad era un político demócrata irlandés-americano). Pero, él notó que yo parecía entenderlo perfectamente bien. Él pensó que quizás eso ocurría así porque los dos somos originarios del mismo país.

Cuando los clientes están experimentando un trastorno de identidad disociativo, el intento del terapeuta de reunir diferentes aspectos de lo que el cliente ha dicho, puede causar confusión de las partes. Diferentes partes de personalidad pueden sentirse subjetivamente muy separadas entre sí, y no estar para nada de acuerdo. Por ejemplo, si una parte se siente herida por un abusador y otra parte desea él esté muerto, puede no ser totalmente adecuado decir que el cliente se siente "herido y enrabiado". Es más probable que la parte enrabiada del cliente sienta que la parte herida debería ser destruida y viceversa. Incluso pueden sentir que ellas no tienen nada que ver entre ellas.

A veces, en lugar de tentarse a responder de maneras que son demasiado complejas e interventivas, los terapeutas tienen dificultad para permanecer con la experiencia del cliente debido a sus propios miedos no resueltos acerca de estas clases de proceso. Los terapeutas pueden tener dificultad para escuchar la verdadera extrañeza de una experiencia del cliente, de modo que ellos persistentemente la distorsionan en dirección de la experiencia más normativa. Esta dificultad puede exacerbarse cuando los clientes están teniendo su propia ambivalencia acerca de comprometer con el proceso difícil y empiezan comunicándose de maneras sutiles. Por ejemplo, un cliente experimentando disociación puede empezar diciendo algo como: "Pienso que dejé atrás la parte adulta de mí cuando entré en la multitienda. Me sentía como un niño de cinco años perdido". Un terapeuta puede asumir fácilmente que esto es una metáfora y no estar disponible a escuchar cómo el cliente literalmente significa esto. Cuando yo estoy insegura, solo trato de permanecer muy cerca de las palabras de los clientes, mientras me aseguro que he captado lo que he oído que ellos dijeron.

Cuando un cliente está experimentando algo intenso, abrumador o auto- destructivo, los terapeutas pueden tener miedo de tratar la total intensidad y viveza de la experiencia del cliente, porque ellos tienen miedo de hacer que la experiencia del cliente empeore. En otros momentos los terapeutas tienen sus propios miedos no resueltos de que una persona pudiera terminar pérdida o destruida si ellos se permitieran a si mismos conectarse profundamente con modos particulares de experienciar. Yo encuentro que los clientes están más seguros cuando yo puedo permanecer presente con la total intensidad y viveza de lo que está siendo tratado. Apartarse de ese proceso intenso simplemente deja al cliente a solas con él y reduce cualquier posibilidad de que ellos puedan elaborarlos hasta el final.

Por ejemplo, un cliente que es visto por una estudiante mía describió querer volar su avión contra un rascacielos de la ciudad. Su terapeuta ofreció la respuesta empática de que él parecía "algo perturbado". Yo sugerí que la terapeuta trabajara en poder permanecer presente para la total intensidad e inmediatez de lo que su cliente estaba diciendo. Ella podría reconocer cuán drástico era el sentimiento del cliente diciendo algo como: “Oh, eso se siente muy intenso". Ella podría permanecer con la total intensidad de la imagen del cliente, diciendo algo como: "Te sientes como realmente volando dentro del costado de un edificio y dejando todo en llamas".

Dada la sensibilidad que los clientes sienten hacia los modos de respuesta del terapeuta, puede ser útil hablar sobre qué es lo que se siente mejor para ellos. A menudo, los clientes pedirán alguna clase de contacto físico cuando ellos estén tratando de permanecer con la experiencia vulnerable. A veces, ellos encuentran útil cuando el terapeuta permanece con su proceso casi palabra por palabra. En otros momentos ellos pueden preferir que el terapeuta permanezca con ellos en un silencio emocionalmente atento.

Como terapeuta centrada en el cliente, tengo la aspiración de estar dispuesta a entrar con mis clientes en cualquier clase de experiencia que ellos podrían tener. A menudo, sólo cuando los clientes son libres de moverse en el “lado oscuro” de su propia experiencia es que ellos pueden recuperar aspectos de su completo potencial para vivir que de otra manera se perdería irrecuperablemente. Cuando estoy suficientemente sensible al proceso sensible de modo que puedo encontrarme con clientes en una profundidad relacional, es probable que ocurran tipos de sanación profundas y dinámicas. Típicamente, los clientes que están experimentando varias formas de procesos difíciles ya han tenido un gran monto de sufrimiento y abuso de la autoridad en sus vidas. Yo creo que los terapeutas centrados en el cliente tienen un gran ayuda para ofrecer a estos clientes y al campo de la psicoterapia en su conjunto.


REFERENCIAS.
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(*) Traducción: Luis Robles Campos (2009).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
CONSULTA PARTICULAR
PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA PERSONA/EXPERIENCIAL


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viernes, 7 de agosto de 2009

Terapia Experiencial de la Disociación.

LA TERAPIA DE LA DISOCIACIÓN:
Sus fases y sus problemas.

Ton Coffeng


“The therapy of dissociation: Its phases and problems”.

En G. Prouty (Ed.), Emerging developments in Pre-Therapy: a Pre-Therapy reader
(pp. 147-163). Ross-on-Wye: PCCS-books (2008).

También en Person-Centered and Experiential Psychotherapies 4 (2), 90–105 (2005).

Traducción: Luis Robles Campos (*)


Comentario del editor: Morton Prince (1906), el psiquiatra estadounidense que abrió camino al concepto clínico de disociación, observó similitudes entre la psicosis y la disociación. Ton Coffeng describe similitudes entre el tratamiento de la psicosis (procesamiento pre-simbólico de la Pre-Terapia) y la terapia de la disociación. Coffeng ha expandido exitosamente el concepto y la aplicación de la Pre-Terapia a la disociación. Primero, así como en el tratamiento de la psicosis, él aplica la Pre-Terapia como una primera fase en el tratamiento. Dos razones para esto son que los clientes disociados a menudo no tienen acceso a su experienciar, y segundo, que a menudo no pueden articular su experiencia y están pre-expresivos. Coffeng explica que tanto el acceso al experienciar y la articulación de la experiencia son metas de la Pre-Terapia. Entonces, él aplica el procesamiento pre-simbólico, el cual se usó originalmente para las imágenes alucinatorias, a la imaginería de los flashbacks. Coffeng también demuestra la propiedad pre-experiencial de los reflejos de contacto mientras ellos preceden la focalización experiencial (Gendlin, 1996). Coffeng ha expandido exitosamente el rango clínico de los métodos pre-simbólicos/Pre-Terapia como los primero pasos en el tratamiento de la disociación, para seguir con un trabajo más tradicionalmente experiencial/centrado en el cliente.

Garry Prouty.

Referencias.

· Gendlin, E. (1996) Focusing-Oriented Psychotherapy: A manual of the experiential method. New York: Guilford Press.
· .Prince, M (1906) The Dissociation of a Personality. New York: Longmans, Green & Co..


TERAPIA DE LA DISOCIACIÓN.


Los terapeutas que trabajan con clientes disociados y traumatizados se comprometen en un largo proyecto. La terapia de estos clientes es larga e intensiva. Su comienzo es difícil, cuando los clientes, acostumbrados al aislamiento, tienen que compartir su vida interna. Los terapeutas entienden el problema del cliente acerca de hablar y se contentan con lo que pueda ser dicho. Ellos aceptan crisis, sesiones extras o llamadas telefónicas, ya que sus clientes no tienen ninguna otra manera de manejo. Cuando se desarrolla la confianza y el apego, los clientes empiezan a comunicar más, y el intercambio se hace más fácil. Sobre esta base, el trauma puede abordarse más apropiadamente. Después de un tiempo, algunos clientes empiezan a integrar su trauma, y los síntomas disociativos y los flashbacks decrecen.

En esta última fase, sin embargo, pueden ocurrir incidentes que perturben el proceso en marcha. Los clientes funcionan como lo hacían en una fase anterior. Se disocian de nuevo, habiendo ya realizado la integración. Ellos no se expresan como lo hacían, o se vuelven mudos. Algunos clientes se vuelven demandantes o reacios a proceder. La terapia es abandonada. Los terapeutas quedan sorprendidos, ya que no esperaban problemas en esta fase. Ellos también se confunden, no siendo capaces de hablar con el cliente como antes. Ellos prueban intervenciones de una fase más temprana, pero descubren que éstas no funcionan. Se sienten desalentados, viendo su cliente deteriorarse. Estos incidentes necesitan una aproximación más directiva, de modo que su trasfondo pueda ser explorado. Cuando este problema se resuelve, la terapia puede reasumir su curso. Los incidentes tienen que ser situados en un contexto, como parte de la terapia extendida de la disociación. Por consiguiente, empezaremos con una descripción de la terapia. En este caso, es una terapia centrada-el-cliente/experiencial, con dos fases experiencialmente diferentes. Sin embargo, la secuencia de este artículo no intenta sugerir que los incidentes tardíos son específicos del modelo de terapia presentado aquí. Ellos parecen ocurrirles a otros terapeutas también, independiente de su aproximación o estilo.


EL CARÁCTER FÁSICO DE LA TERAPIA.

Según el 'estado del arte' oficial, la terapia de la disociación tiene tres fases: (1) la estabilización y reducción sintomática; (2) el tratamiento de los recuerdos traumáticos; y (3) la reintegración y rehabilitación (van der Hart, van der Kolk & Boon, 1998). Estas fases son planeadas y tienen un protocolo que el terapeuta hace en cada fase. Roy (1991) introdujo una aproximación diferente y centrada-en-el-cliente, en la cual el proceso del cliente es seguido en lugar de dirigido. Inspirado por ella, yo desarrollé una terapia que incluye varios elementos (Coffeng, 1996). Estos elementos parecen tener su propio tiempo en la terapia. Mirando los procesos de los clientes durante el curso de la terapia, podría distinguir dos fases experiencialmente diferentes, cada una tiene su propio ritmo y lenguaje (Coffeng, 2002a, 2002b).


PRIMERA FASE.

En el principio de la terapia, los clientes tienen quiebres disociativos frecuentes, los cuales interrumpen su memoria y su conciencia. Ellos pierden la continuidad de los eventos. Algunos clientes tienen un Trastorno de Identidad Disociativo (TID), una forma severa de disociación (Ross, 1997). Ellos tienen diferentes identidades, personalidades o 'alters' internos, con diferentes nombres, edades, carácteres; cada uno llevando una parte de la memoria del trauma. La multiplicidad lleva a la discusión, al conflicto, al caos interno, y a oír voces. Los alters se turnan para controlar la conducta de los clientes; y los clientes sólo tienen control parcial sobre esto.

Además, los clientes tienen flashbacks traumáticos, los cuales perturban su conciencia también. Durante un flashback las víctimas re-experimentan su trauma como si estuviera pasando nuevo, no estando concientes del presente. En esos momentos, los clientes no pueden hablar sobre él (van der Kolk, 1996). Es más, mientras su memoria traumática es afectada por la disociación, las víctimas tienen flashbacks fragmentados, y que no reconocen como partes de su trauma (Braun, 1986).

El funcionamiento de los clientes disociativos en esta fase me recuerda a los clientes psicóticos de Prouty (Prouty, 1994). Él los describe como en un estado pre-experiencial: aún sin acceso a los sentimientos. Su proceso es básico, lento, y repetitivo, estando en un estado previo al experienciar de los clientes neuróticos. Los clientes disociativos también son pre-expresivos: aún no pueden expresar su experiencia. Prouty atribuye estas dificultades a una falta de contacto psicológico. El contacto psicológico es la habilidad tener contacto con la realidad, con los propios sentimientos, y para comunicarse con otros. Prouty desarrolló un método para restaurar el contacto, llamado Pre-Terapia[1]. Éste consiste en reflejos de contacto[2] específicos, de los cuales hay cinco tipos. (Los reflejos situacionales describen el ambiente y soportan el contacto con la realidad; los reflejos corporales describen la postura corporal del cliente y asisten el contacto con el propio cuerpo, con uno mismo y con la realidad; los reflejos faciales describen lo que puede verse en la cara del cliente y soportan el contacto con los sentimientos; los reflejos palabra-por-palabra duplican exactamente lo que los clientes dicen y apoya su contacto comunicativo; y los reflejos reiterativos repiten reflejos que han tenido un efecto antes, y refuerzan el proceso). Estos reflejos son simples, lentos y repetitivos, y encajan con el proceso lento y repetitivo de los clientes psicóticos. Ellos están basados en las condiciones de Rogers, pero adaptados a su lenguaje. Los reflejos necesitan tiempo y tienen que ser repetidos, antes que cualquier efecto pueda verse. Los resultados se han reportados en estudios piloto, viñetas clínicas y videos (una completa lista de referencias puede obtenerse desde el autor). La mayoría de los clientes mejoró en el contacto. Algunos podrían tener psicoterapia posteriormente; otros podían discutir su experiencia psicótica. La Pre-Terapia ha sido implementada en diversos contextos clínicos (Prouty, Van Werde & Pörtner, 2002).

Yo he notado similitudes con los clientes disociativos. Su proceso inicial también es pre-experiencial. Es lento y repetitivo, aunque a veces parece agitado desde el exterior. Cuando re-experimentan su trauma durante un flashback, los clientes no pueden conversarlo o procesarlo: ellos están pre-expresivos. Los quiebres disociativos y los flashbacks perturban su contacto psicológico. Por consiguiente, yo caracterizo la primera fase de la terapia como pre-experiencial. Yo sigo a los clientes con reflejos lentos, repetitivos y literales, y llamo a esto el lenguaje terapéutico de la primera fase. Los reflejos de contacto también pertenecen a esta fase. Ellos apoyan el contacto deteriorado de los clientes durante los quiebres disociativos y los flashbacks, dándoles contención. Yo asumo que los clientes no necesitarán disociar tanto cuando esta contención sea más fuerte. Esto debería permitirles posteriormente abordar su trauma.

La aproximación fenomenológica de Prouty a las alucinaciones también es importante. Él observó que éstas tenían un proceso que él llamó pre-simbólico. Su terapia, de procesamiento pre-simbólico, tiene cuatro fases, con reflejos específicos por fase. Inicialmente, la forma de las imágenes alucinatorias cambia, cuando ellas son reflejadas literalmente. En la segunda fase, los clientes perciben afecto en su imagen alucinatoria, y tanto el efecto como las imágenes son reflejadas. En la tercera fase, los clientes notan afecto en ellos mismos en lugar de afuera, lo cual también es reflejado. Otro cambio sigue, cuando la imagen alucinatoria cambia a un flashback de un evento (traumático) pasado. Los clientes quedan consternados cuando se dan cuenta que están teniendo esa experiencia ellos mismos. Ellos necesitan integrarla, lo cual ocurre posteriormente en una terapia experiencial típica, la que constituye la cuarta y última fase. Este procedimiento ha sido ilustrado con viñetas clínicas (Prouty, 1994, 2004).

Un proceso similar puede observarse en los clientes disociados, cuando sus flashbacks traumáticos se reflejan literalmente, sin entrar en su contenido. Se confía en que la historia traumática se explicará a su debido tiempo, así como lo hacían las alucinaciones de los clientes de Prouty. Gradualmente, los fragmentos de memoria se juntan y se convierten en un recuerdo completo del trauma, lo cual corresponde a la tercera fase del proceso pre-simbólico. Reflejos lentos ayudan a apaciguar el tumulto emocional cuando este completo flashback ocurre.

Los distintivos estados disociativos de los clientes son reflejados literalmente también, y no se exploran. Más precisamente, ellos son reflejados fenomenológicamente. Se espera que estas personalidades se explicarán a si mismas posteriormente. Por consiguiente, la primera fase de la terapia se caracteriza como pre-simbólica. El procesamiento pre-simbólico encaja en esta fase, siendo su correspondiente lenguaje terapéutico.

Resumiendo, el proceso de la primera fase es pre-experiencial y pre-simbólico. El lenguaje terapéutico consiste en los reflejos de contacto (Pre-Terapia) y en el procesamiento pre-simbólico. Los reflejos apoyan el proceso en general, mientras que el procesamiento pre-simbólico se sintoniza específicamente al contenido del proceso.


EPISODIO CRÍTICO.

Al final de la primera fase, los clientes mejoran en varios aspectos. Debido a los reflejos, ellos tienen más contacto con la realidad, con los otros y con ellos mismos. Hay confianza en el terapeuta, quien ha pasado las pruebas de fiabilidad. La relación es más fuerte. Teniendo más contacto, los clientes no necesitan disociar tanto. Las barreras disociativas entre los alters-personalidades se vuelve permeable, y estos alters ya no puede ignorarse entre ellos. Con la reducción de la disociación viene una mejora en la memoria. Los flashbacks, siendo partes de su memoria traumática, surgen en conjunto. Cuando su memoria del trauma se completa, aún hay un flashback aterrador. Los clientes quedan consternados cuando se dan cuenta que ellos experimentaron ese trauma. Ellos no pueden escaparse o disociarse como lo hacían antes, y tienen que enfrentarlo. Pero no pueden manejar las intensas emociones de eso tampoco. Ellos empiezan a darse cuenta de los sentimientos, pero no saben como lidiar con ellos todavía. Están poco familiarizados con sentir experiencialmente. No están acostumbrados a expresar los sentimientos en lenguaje simbólico. Para resumir, ellos están en tierra de nadie. Este episodio se corresponde con la tercera fase del procesamiento pre-simbólico de Prouty. Yo lo llamo 'episodio crítico', ya que requiere la fuerte presencia del terapeuta. Esta necesidad a menudo no es reconocida, cuando los terapeutas asumen que sus clientes no necesitan ayuda en esta fase. Ellos pueden salir de vacaciones sin arreglar un respaldo o un reemplazo. En esta fase de la terapia, es particularmente importante que los terapeutas estén disponibles o que ellos coordinen un reemplazo sólido. Se necesitan soporte, sesiones extras o llamadas telefónicas, e incluso a veces una internación breve. Los clientes deben ser informados acerca del episodio crítico y sobre las posibles facilidades. Despejar un Espacio, el primer paso del Focusing (Gendlin, 1996), es una valiosa técnica de soporte en este momento. Se crea una distancia emocional entre el cliente y la experiencia traumática. McGuire (1984) agregó imaginería a Despejar un Espacio para los clientes agobiados. Ella preguntaba si ellos tenían alguna experiencia positiva, y los animaba a que imaginaran como si ellos estuvieran en ese lugar. La imagen positiva les ayuda a sentir espacio y a recuperarse, mientras la experiencia traumática es puesta al borde de la imagen positiva. Despejar un Espacio tiene el efecto de apaciguar, para que el trabajo con el trauma pueda posponerse.

Usualmente, el cambio de la primera a la segunda fase es rápido, haciendo que el episodio crítico sea corto. A veces, el cambio es gradual, mientras lleva a una distintiva fase intermedia, parecida a 'la zona gris'[3] de Van Werde (2002). En ese caso, ésta tiene rasgos tanto de la primera como de la segunda fase, así que los reflejos de la primera fase tienen que ser alternados con los de la segunda.


SEGUNDA FASE.

En la segunda fase de la terapia, el proceso cambia de pre-experiencial a experiencial. Los clientes entran en contacto con los sentimientos y están más curiosos que temerosos de ellos. Quieren aprender Focusing (Gendlin, 1996). La necesidad de disociar disminuye. De hecho, los clientes encuentran los quiebres disociativos más perturbadores que útiles: ellos empiezan a integrar. Teniendo más contacto con la realidad, están menos asustados de los flashbacks, comprendiendo que éstos vienen del pasado. Mientras su amnesia disminuye, ellos recuerdan más y quieren recordar más. La memoria del evento traumático se completa, habiendo aún flashbacks.

Los clientes enfrentan su trauma, y tienen que integrarlo. En lugar de estar en el trauma, ellos aprenden a mirarlo, sabiendo que está en el pasado. La memoria traumática tiene que volverse una memoria narrativa. El cambio, desde re-experimentar el trauma a sentirlo experiencialmente, se acompaña por emociones fuertes. Los clientes temen que explotarán o perderán sus límites, si ellos sienten lo que realmente les pasó. Para tales momentos críticos, Pesso (1988) ofrece una técnica psicomotora de 'sostener y contener'. Los miembros del grupo actúan como figuras de apoyo, sosteniendo al cliente, diciéndole que le protegerán de explotar y que ellos le están ayudando a soportar los sentimientos fuertes. Ellos protegen la piel-del-ego del cliente, mientras formando una ‘envoltura-del-ego'. Cuando son apoyados de esta manera, los clientes son capaces de contactar sus sentimientos, sin el miedo de perderse.

Sin embargo, estas figuras de apoyo están ausentes en la terapia individual. En cambio, su ayuda puede solicitarse por medio de una imagen, pero a menudo esto no es suficiente. El apoyo verbal o los reflejos de contacto del terapeuta también fallan. El cliente necesita apoyo físico. Así que el terapeuta toma el rol de una figura de soporte. El contacto físico de los terapeutas, sin embargo, es controversial, especialmente en círculos de terapia tradicional. Pero las técnicas corporales pueden ofrecerse segura y profesionalmente en la medida que las precondiciones sean señaladas (Bohun, Ahern & Kiely, 1990; Durana, 1998; Hunter & Struwe, 1998; Stenzel & Rupert, 2004). El apoyo corporal y la relación terapéutica fortalecida proporcionan un contexto en el cual la elaboración del trauma puede ocurrir (Coffeng, 2002b). Este proceso se parece el proceso de duelo.

Tres temas emocionales son evidentes en la segunda fase. Al principio los clientes experimentan ansiedad, y se sienten consternados sobre lo que pasó; en una fase posterior, sienten dolor, comprendiendo cómo eso los ha herido emocional y físicamente; y finalmente sienten tristeza, cuando ellos ven lo que han perdido.

El Focusing es aliviador. Cuando se ayuda a que los clientes permanezcan con un problema que provoca ansiedad y a que atiendan la sensación sentida de esto, sienten un alivio. También hay un cambio: el problema se siente diferente posteriormente (Gendlin, 1996). El trauma puede ser digerido con pequeños pasos experienciales de cambio (Gendlin, 1990). Los clientes se focalizan en una vaga sensación sentida que contiene todos los aspectos de su experiencia traumática. Se siente que ella realmente ocurrió. Los clientes se aseguran de eso cuando aprenden que el flashback era un remanente de un evento pasado, y no una señal de locura. Su cuerpo lo sabía. Cuando los clientes tienen contacto con su cuerpo, ellos tienen acceso a la capacidad corporal de sanación. Su sensación sentida puede ser consultada para reparar o reconstruir la experiencia traumática. Su cuerpo tiene un 'registro de respuestas' (Gendlin, 1993), o un conocimiento interno sobre lo que debió haber pasado, y sobre lo que no debió haber ocurrido. Sabe que los niños no deberían ser violados, y que las mentiras no deberían ser creídas. El cuerpo es el centro de la verdad (Pesso, 1990). Debido al lavado de cerebro, la mente de las víctimas está confundida con reglas morales falsas (Spiegel, 1986). El terapeuta ayuda a restaurar su ‘registro de respuestas’ mencionando reglas apropiadas. Los clientes verifican con su sensación sentida si estas reglas encajan.

El proceso también ha cambiado desde pre-simbólico a simbólico. Los clientes usan el lenguaje simbólico para expresar los sentimientos, así que el lenguaje terapéutico se vuelve simbólico. Las imágenes son útiles expresar los sentimientos. Éstas contienen más aspectos de la sensación sentida que los que están en palabras (Gendlin, 1996). Las palabras, teniendo significados limitados, pueden evocar también autocrítica, especialmente con las víctimas. Las imágenes dan más espacio emocional, que parece útil para clientes afligidos (Coffeng, 1992). Los clientes traumatizados pueden usar imaginería cuando ellos consultan su ‘registro de repuestas’: '¿Qué debería haber pasado?' Ellos pueden imaginar cuidadores ideales. Loso terapeutas ayudan con su imaginación. Puede imaginarse una corte, donde se hace justicia. A los clientes traumatizados les gusta la imaginería; ellos tienen energía simbólica; traen dibujos, pinturas, etc. que tienen un significado simbólico.


INCIDENTES EN LA SEGUNDA FASE.

Ya que el lenguaje de la segunda fase se ha vuelto experiencial y simbólico, la interacción con el terapeuta se vuelve rápida y flexible. Hay menos malos entendidos. El trabajo en el trauma es intensivo, pero trae cambio y alivio. La relación se afirma, los terapeutas se relajan y disfrutan los avances. Ellos miran hacia adelante para ver el fin de la terapia, después de haber tenido un largo viaje con el cliente. En cualquier caso, no esperan problemas. Ellos se sorprenden cuando los incidentes que ocurren contradicen lo que habían supuesto. Algunos clientes retroceden a un funcionamiento pre-experiencial y empiezan a disociar de nuevo. Yo me sentí confundido cuando esto me pasó a mí: el mismo cliente, que previamente había integrado, ahora parecía lejano y no respondía al lenguaje simbólico. Mi segunda reacción era duda: ¿Había sido demasiado optimista? ¿No habíamos alcanzado la segunda fase? Yo trataba de ser paciente de nuevo y retornaba a la velocidad lenta y a los reflejos del contacto de la primera fase. Esto parecía ser improductivo. Los clientes continuaban disociando. Sus alters se quejaban y tenían muchos deseos que satisfacer, como si mi tiempo fuera interminable. Mi tercera reacción era desesperación. Era como si no se hubiera hecho nada. El final de la terapia parecía lejano. Mi cuarta reacción era enojo. Yo confrontaba a los clientes con sus quejas, los límites de mi edad, y la pérdida de tiempo. Me volví impaciente y práctico. Para mi sorpresa, funcionaba. Los clientes parecían capaces de trabajar duro, para acelerar e incluso discutir el fin de la terapia. Las sesiones podrían ser agitadas, pero los clientes podían entender e integrar lo que pasó. Yo describiré los diferentes trasfondos con viñetas. Hay excepciones donde se necesita más paciencia y empatía. También se dan ejemplos de esto.


EL ALTER OCULTO.

Una cliente ya había tenido nueve años de terapia cuando yo reemplacé a su terapeuta, quien se había enfermado y que ya no podría continuar con ella. La cliente tenía un Trastorno de Identidad Disociativo debido a traumas tempranos, y también tenía un impedimento físico. Ella llegó con la sonrisa de un paciente feliz. Cuando las semanas pasaron, la sonrisa cambió a una mirada deprimida y fastidiada. Ella se hundía en su silla con un suspiro profundo, quejándose de su enfermedad física. Ella visitaba hospitales académicos para conseguir una segunda opinión y para oír sobre los nuevos desarrollos médicos. También consultó expertos sobre herencia y fertilidad. Cada vez, ella relataba cuán defraudantes eran estas visitas. Oyendo esto semana tras semana, me agoté. Le pregunté por cuánto tiempo más ella iba a continuar esta travesía médica antes de que pudiéramos empezar la terapia. Le dije que yo temía que estaría retirado antes de ese momento. También le dije que tenía dificultades con su mirada de fastidio, que sugería que ella no esperaba ayuda de mí tampoco. Desalentaba mi optimismo. La cliente parecía avergonzada, pero ella admitió que yo tenía razón. Ella se había pegado a su rol de paciente, creyendo que era la única manera de recibir atención de su familia y de mí. Ella temía que no me agradaría cuando me mostrara su yo real. Nuestro contacto mejoró, pero ella permanecía deprimida y escéptica sobre la terapia. Yo no estaba convencido de que el aire estuviera claro. Recodando a Kluft (1986), yo me preguntaba si había otra parte disociada de ella que yo no conociera, y que fuera responsable de este estado de ánimo. Ella estaba irritada, como si esta pregunta no fuera permitida, pero entonces el alter desconocido apareció. Él no confiaba en las personas y las apartaba, y esperaba que yo fallara como los demás. Él estaba esperando hasta que yo estuviera acabado; entonces, él llevaría a cabo su plan de cometer suicidio. Él estaba deprimido, y yo le pregunté las razones de su depresión. Él explicó que era porque él llevaba la culpa de los eventos del pasado. Yo podía entenderlo y él se sentía tomado en serio. Pregunté si él pudiera permitirme saber cuando su deseo de muerte fuera más fuerte, antes de que él se matara a si mismo y a los otros alters. Él no esperaba que yo estuviera disponible en tales momentos. Le hable sobre mis posibilidades y mis límites, e hicimos un trato para llamadas de emergencia. Sin embargo, confronté este alter con otro problema: no podríamos proceder con la terapia si él no nos daba una oportunidad. Él me dio el beneficio de la duda. Después de eso, la terapia continuó bien. Siguieron más incidentes, pero la confrontación personal y la contestación directa aclararon el aire. La cliente se atrevió incluso a anunciar por si misma el fin de la terapia. Terminamos muy bien después de medio año.

Kluft (1986) descubrió 'nuevos' alters-personalidades cuando él confrontaba a los clientes disociativos con su conducta improductiva durante la última parte de la terapia. Éstos alteran habían estado ocultos y frustrando el cambio. Kluft negociaba con estos alters hasta que ellos estuvieran de acuerdo en cooperar. Desde ese momento, la terapia marchaba bien. El descubrimiento de Kluft es útil cuando la terapia se vuelve crónica. También es importante conocer al alter oculto, ya que esta personalidad puede tener información crucial: una parte perdida de la memoria traumática, o el conocimiento sobre la dinámica entre alters.


RECUERDOS SUBYACENTES.

La aparición de nuevos recuerdos traumáticos puede ser chocante para terapeutas que suponían que conocían la historia entera. Estos nuevos recuerdos usualmente vienen después de un incidente. Estuve confrontado con esto hace años. Una cliente sufrió un narcos-análisis traumático cuando era adolescente. Ella recordó al psiquiatra portando un grabador mientras él la llevaba al sótano del hospital. Cuando despertó de nuevo, ella tuvo miedo de haber develado cosas que no hubiera querido develar. El doctor le dio electro-shocks posteriormente, supuestamente 'para olvidar la historia del incesto'. Ella detestó a este doctor autoritario, ya que él le había hecho insinuaciones eróticas. Años después, otro recuerdo surgió. Mi co-terapeuta vió a la cliente durante mi ausencia. En ese tiempo, la cliente acompañaba a alguien al hospital: el mismo hospital dónde ella había tenido el narcos-análisis. Mientras su pariente era examinado, ella fue al piso inferior para encontrar el cuarto del narcos-análisis. Allí, el flashback de la historia original retornó. Al llevar un grabador de cinta, el psiquiatra había pretendido el narcos-análisis, pero en el cuarto él la había forzado a tener sexo. Cuando ella se resistió, él le había inyectado drogas, la había atado en una camilla y la había violado. Después, él le había dicho que nadie le creería jamás. Asustada y confundida, ella había arrancado. Ella fue detenida por enfermeras y fue castigada por el doctor. ¡Él le dio electro-shocks para que ella se olvidara de este evento! La cliente quedó choqueada cuando comprendió lo que había pasado. Ella también se sintió tranquila de que el recuerdo original hubiera regresado, y de que mi co-terapeuta le creyera. Ella me culpó por haber creído la primera historia del 'narcoanálisis'. El recuerdo original no había surgido a la superficie antes, ya que ella había esperado que yo no le creería, como el doctor abusivo había predicho.

La subyacencia de recuerdos traumáticos ha sido observada en las víctimas del holocausto (van Ravesteijn, 1978), y en aquéllos con abuso sexual (Brown & Fromm, 1986; Terr, 1994). La memoria del trauma original es disimulada bajo recuerdos encubridores o de pantalla. Se supone que el recuerdo encubridor es una defensa contra el miedo de no ser creído, o contra los sentimientos de vergüenza acerca del trauma. Otra causa de los recuerdos subyacentes es la conexión de experiencias traumáticas repetidas con el desarrollo emocional de los niños (Coffeng, 1992). Se vinculan con éste mientras interfieren con él también. El apego es afectado también (Schore, 2003; Sinason, 2002). Debido a estos mecanismos, los recuerdos del trauma no regresan como una historia, sino en la forma de interacción problemática o transferencia (Castaño, 1997). Este fenómeno se parece a la reaparición de la historia del trauma en la re-actuación de los niños: 'la memoria conductual' (Terr, 1994). El trauma es visible en el juego, mientras los niños están amnésicos sobre la historia e incapaces de contarla.

La disociación contribuye a la subyacencia de recuerdos traumáticos, cuando la experiencia del trauma ocurre en conjunto con 'la disociación peri-traumática' (Marmar, el Weiss & Metzler, 1998). Esto causa una escisión entre 'la persona emocional', quién lleva la memoria traumática, y 'la persona aparentemente normal', que está amnésica sobre el trauma (Nijenhuis, van der Hart & Steele, 2001). Estos mecanismos responden a varias expresiones de la memoria traumática. Algunas víctimas alternan entre los flashbacks y la amnesia, mientras que otros recuperan su memoria después de un largo período amnésico (Harvey y Herman, 1996). Clientes con un Trastorno de Identidad Disociativo tienen alters que llevan un fragmento del trauma, separado por las barreras disociativas, de otros alters que no lo conocen. La escisión entre alters puede ocurrir en diferentes niveles de experiencia, conocimiento y sensación: algunos alters conocen el contenido de la historia, mientras que otros llevan los sentimientos del trauma, o imágenes (Braun, 1986). Cuando los terapeutas atienden los incidentes, estos alters pueden aparecer con su parte de la historia.

Debido a la subyacencia de recuerdos, la historia original aparece más tarde en la terapia. Los terapeutas no esperan oír una nueva versión de la historia traumática. Habiendo estado amnésicos sobre esta parte de los recuerdos, los clientes quedan consternados también. El ejemplo dado muestra que uno no debe asumir que sabe la historia entera a partir de la primera narración. La conducta del cliente, la interacción, o los sentimientos de la contra-transferencia pueden dar una señala de recuerdos traumáticos aún no revelados.


'LO INDESCRIPTIBLE' - EL EFECTO DEL TRAUMA EN EL LENGUAJE.

El término 'pre-expresivo' se ha usado para el lenguaje de los pacientes psicóticos (Prouty, 1998). Sus palabras son concretas y difíciles de entender. Posteriormente en la terapia, cuando más palabras son agregadas, las primeras palabras hacen sentido. Ellas parecen haber anunciado un mensaje crucial y haber implicado experiencia. Los clientes disociativos son pre-expresivos en el mismo sentido. Teniendo flashbacks y quiebres disociativos, ellos usan palabras tipo telegrama. Incapaces de sentir la complejidad total de su trauma, no pueden describirlo en lenguaje semántico. Los clientes se vuelven expresivos en la segunda fase. Ellos usan el lenguaje experiencial. Las palabras pre-expresivas previas regresan, pero ahora junto con su explicación. Sus palabras cubren diferentes aspectos de la experiencia y ya no sólo cosas concretas.

Hay excepciones. Una cliente creció con un padre psicótico crónico, que dependía de ella y que la abusó sexualmente. Su madre negó los problemas; ella se fue cuando la psicosis del padre se volvió crítica, dejando a la cliente sola con él. La cliente se disociaba, comportándose como si ella pudiera manejar e ignorar su propia ansiedad. Ella fue confrontada con las ideas confusas y los dobles vínculos (Spiegel, 1986). Su padre le dijo que él vendría después de su muerte para llevársela, así que la cliente anticipó su retorno cuando él finalmente cometió suicidio. Habiendo sido culpada por su madre por haber dejado psicótico a su padre, la cliente creyó que ella podría hacer que otras personas enfermasen, y cerraba sus ojos cada vez que las personas pasaban.

Cuando ella vino a la terapia, apenas hablaba. Tenía cambios disociativos frecuentes que la prevenían de continuar una frase o contestar una pregunta. Era como si ella tuviera que cruzar una carretera abarrotada antes de que pudiera hablar de nuevo. Su lenguaje era pobre: hablaba con unas cuentas palabras que podrían significar muchas cosas.

Cuando alcanzamos la segunda fase de la terapia, su discurso permaneció simple. Necesité enseñarle a usar más palabras. Cuando su lenguaje se hizo más rico finalmente, hubo otra sorpresa. Ella se puso muda de nuevo. Después de un incidente, ella explicó el silencio. Tenía que ver con lo que había pasado siete años antes, cuando su hermano se había matado. Yo la había apoyado en ese momento y la había asistido con la angustia; pero no había comprendido el impacto de la pérdida. Había sido como una bomba, y había destruido su lenguaje. Había activado recuerdos del suicidio anterior de su padre. La pérdida también fue catastrófica, porque su hermano era el único testigo de su niñez traumática. Ella había quedado como la única que sabía la historia. Perdiéndolo, ella perdió la esperanza de decírselo a otras personas, temiendo que ellas no le creerían. Por lo tanto, ella perdió la perspectiva de escapar de su aislamiento disociativo. Ella estaba sin las palabras de nuevo. Yo tenía que permanecer con 'lo indescriptible', su incapacidad existencial para hablar.

Lo indescriptible es un aspecto importante de la experiencia traumática. Se relaciona con la alexitimia, un término introducido para los pacientes psicosomáticos. Ésta es la incapacidad para tener contacto con los sentimientos y expresarlos. El término de alexitimia también ha sido usado para víctimas de trauma (Hyer, Woods & Boudewyns, 1991). El impacto del trauma hace imposible para las víctimas abordar sus sentimientos y compartirlos: es demasiado. No hay palabras para describir la intensidad y la complejidad del trauma, en el cual la fantasía y la realidad han sido mezcladas (Laub & Auerhahn, 1993). Las víctimas de los campos de concentración usaron defensas psicológicas para sobrevivir en medio del trauma repetido y del peligro (Bluhm, 1999). Estos mecanismos son difíciles de cambiar posteriormente. Es difícil contactar sus sentimientos e integrar el trauma. La Mothe (2001) describió a 'Los desafortunados de Freud': clientes que están bien adaptados y que recuerdan todo los detalles del holocausto. Cuando ellos hablan sobre eso, es de una manera desapegada. Por otro lado, tienen pesadillas traumáticas y flashbacks que no cambian y que ellos no pueden discutir. El conocimiento catastrófico del trauma es experiencia no experienciada que paradójicamente permanece debido a un núcleo indescriptible de un evento que socava el sí mismo en relación y las capacidades concomitantes para el lenguaje, la narrativa y el conocimiento. Laub y Auerhahn (1993) conectan el lenguaje (la capacidad para simbolizar) con la presencia de otra persona empática internalizada. Mientras más esté la víctima en medio del horror, más ausente se siente la otra persona empática, y más imposible se vuelve el lenguaje. La víctima se mantiene en imágenes y pesadillas traumáticas, incapaz de poner estas experiencias en palabras. Hay una gradualidad en la severidad de la traumatización y la pérdida de lenguaje. Mientras más distancia tenga una persona del trauma, más lenguaje y fantasía son preservadas. Los niños sobrevivientes del holocausto están más remotos del trauma que sus padres, pero aún demasiado cerca para que puedan hablar sobre él. Al final del espectro están las personas que no estuvieron involucradas. Su lenguaje y fantasía están intactos. Ellos tienen acceso a sus sentimientos: pueden imaginar el trauma y empatizar con la víctima. Sin embargo, la empatía involucrada en la situación de terapia, hace a estos oyentes (terapeutas) vulnerables al mismo tiempo (Wilson & Lindy, 1994).

Otra causa de lo indescriptible es la extraña experiencia de las víctimas retornando desde el ambiente traumático al mundo seguro (Cyrulnik, 2002). Es como si ellos vinieran de otro planeta. No se pueden sentir 'normales' de nuevo estando en el mundo normal. Todavía está la otra realidad de la experiencia traumática. Si ellos tuvieron una niñez segura, es difícil reconectarse con ese tiempo. Hay un vacío. Al llegar a un mundo seguro, ellos recuerdan el mundo inseguro. Cuando intentan crear lenguaje acerca de él, este lenguaje parece no aplicable al mundo seguro y puede no ser entendido allí tampoco.

El indescriptible puede ocurrir durante la segunda fase de la terapia. Por lo tanto, los clientes que hacen progreso en todos los aspectos de la terapia pueden permanecer sin palabras en momentos cruciales. La presencia humana del terapeuta es esencial en esos momentos. Uno trata de permanecer con lo que no puede decirse.


¿PSICOSIS?

Una cliente estaba en la etapa de integración de un Trastorno de Identidad Disociativo, y alcanzó el final de una larga terapia. De repente, ella me pidió que la enviara al hospital. Yo estaba sorprendido, porque ella parecía estar haciéndolo bien. Yo dudé también porque ella había tenido una mala experiencia del hospital previamente. Pero ella insistió, temiendo que un alter-personalidad violento pudiera dominarla. Más aún, ella tenía miedo de volverse psicótica; ella había tenido una psicosis hace diez años. Le ofrecí sesiones extras y llamadas telefónicas, listo para arreglar la admisión en cualquier momento. Antes de que yo pudiera verla de nuevo, sin embargo, ya había sido admitida. Ella dijo estar psicótica con alucinaciones y delirios. Yo no podía creerlo. Ella se recuperó rápidamente y reasumimos la terapia. Pero sus miedos de volverse psicótica persistían. Yo la desafié a abordar 'la psicosis' y a averiguar sobre qué se trataba. Ella escogería una imagen que la simbolizara y se focalizaría en esa imagen. Ella tenía un dibujo de su primera psicosis que había hecho previamente. Imaginó el dibujo delante de ella y se enfocó en él. Después de un silencio, estalló en una risa nerviosa, exclamando: '¡Que siempre he tenido miedo de eso!' Ella había creído que tenía un núcleo psicótico, porque su padre le había dicho eso. Al decirle que estaba loca, él había intentado justificar su abuso sexual. Ahora, ella podía ver a través de su acusación falsa y estaba aliviada de liberarse de esa carga. Posteriormente, las razones para sus dos 'ataques psicóticos’ también se hicieron claras. Después de esta clarificación, ella se relajó completamente y pudo terminar su terapia sin miedos.

Yo había asumido que los clientes disociativos no podían volverse psicóticos, habiéndose dicho que la disociación excluía la psicosis, siendo la disociación una estrategia de manejo para prevenirla. Sin embargo, las psicosis disociativas existen (van der Hart, Witzum & Friedman, 1993). La frontera entre la disociación y la psicosis no parece clara. Otro ejemplo vino recientemente de Prouty (2004), quién revisó una terapia junto con la cliente. En ese momento, ella había alucinado una pitón. Mirando atrás, sin embargo, ella comprendió que había tenido más alucinaciones que aquella pitón a solas. Alguien hizo un cuadro de todas las alucinaciones. ¡El cuadro recuerda la constelación de alters de un cliente con Trastorno de Identidad Disociativo![4]

DISCUSIÓN.

Es difícil encontrar reportes de incidentes tardíos en la terapia con clientes disociativos. Sakheim, Hess y Chivas (1988), quienes mencionan episodios de crisis en el curso de la terapia, no señalan problemas en la última parte de la terapia. Chu (1988, 1994) discute varias dificultades que no parecen estar relacionadas con la fase final tampoco. La pregunta que podría surgir es si los problemas tardíos son una consecuencia de mi modelo de terapia. Esto es improbable ya que he oído de problemas similares de terapeutas que usan otras aproximaciones. También es improbable ya que estos incidentes tienen diferentes causas y no ocurren con cada cliente disociativo.

Los ejemplos dados son típicos para clientes que experimentan trauma y disociación. Ellos difieren de los problemas tardíos en cualquier terapia. La regresión es un fenómeno común, cuando los clientes retroceden a un funcionamiento rígido. Es debido a su estrés por integrar nuevas experiencias y cambiar viejos conceptos. Temiendo que puedan perder el control, ellos intentan controlar su proceso. Ellos pierden contacto con su experiencia corporal y se vuelven 'ligados estructuralmente' (Coffeng, 1991). Sin embrago, con una adecuada respuesta del terapeuta, los clientes recobran su flexibilidad rápidamente.

La reacción terapéutica negativa, una detención cerca del fin de la terapia, es otro problema (Hahn, 2004). Los clientes esperan ser devaluados por el terapeuta si ellos se hacen realmente conocidos. Ellos re-experimentan la vergüenza que ellos sintieron durante la desintonía afectiva de sus cuidadores tempranos. La vergüenza les previene de mostrar su autonomía y de avanzar. Las víctimas de trauma también tienen sentimientos de vergüenza que pueden prevenir el cambio (van Ravensteijn, 1978). Es una vergüenza diferente, sin embargo, que proviene de su humillación durante el trauma.

Ya que los incidentes tardíos pueden contener información diferente y crucial, es importante abordarlos. Los terapeutas deben notarlos, confrontar a su cliente con ellos, y explorar el trasfondo junto con el cliente. Esto requiere vigilancia, acción enérgica y curiosidad. Algunos terapeutas están demasiado cansados al final de una terapia larga, y no están listos para nuevos problemas. Ellos pierden de vista los incidentes o se aburren. Ésta puede ser una razón para reconsiderar a un terapeuta de reemplazo, un colega que pueda lidiar con el incidente con energía fresca. El nuevo terapeuta puede moverse libremente, no estando atrapado en los patrones de la relación anterior. Él o ella pueden permitirse confrontar y ser ignorantes de los patrones de interacción existentes.

Yo he sentido la libertad cuando fui reemplazado por colegas, como mostré en la primera viñeta. Yo tuve una experiencia similar cuando yo asistía a una colega. Ella estaba cansada de una larga terapia que no parecía estar avanzando. Yo me unía a ella en las sesiones, enfocándome en otras cosas distintas de las que ellos estaban usando, y sugería nuevas opciones. La colega recobró su energía, y la terapia empezó a moverse de nuevo. Yo también sentí la diferencia de ser el primer terapeuta. Exasperado después de una terapia larga, anuncié el fin de ella. Para mi sorpresa, mi flexibilidad retornó. Se sentía como si yo hubiera salido de nuestra vieja relación. Las intervenciones se hicieron más fáciles, y pudimos terminar la terapia. Otra sorpresa fue que de nuevo me volví abierto a los comentarios de los colegas. No los había oído antes, estando encerrado en la vieja relación.

Hay otra razón para considerar el reemplazo. Muchos terapeutas dejan de trabajar con clientes traumatizados después de algún tiempo (Sussman, 1995). Ellos están desilusionados, o fundidos. La traumatización vicaria es una causa (Wilson & Lindy, 1994). Otra podría ser que ellos están estancados en un patrón de interacción con el cliente. Es difícil escapar de este patrón, a pesar de la supervisión. Por lo tanto, la regla de que el mismo terapeuta debería hacer una terapia larga e intensiva a solas necesita ser cuestionada. Cuando el reemplazo es posible, los terapeutas pueden detenerse a tiempo, en lugar de ser 'condenado' al mismo cliente. Ellos pueden preservar su energía y optimismo.

Es difícil encontrar terapeutas para los clientes disociativos, o encontrar a un terapeuta de reemplazo, sobre todo cuando el primero tuvo problemas. Esta dificultad se agrega al aislamiento de los terapeutas del trauma. Es mejor organizar el reemplazo en una red de trabajo. Ésta es un grupo de supervisión en que los participantes son co-terapeutas entre si, y conocen a los clientes del otro. Los co-terapeutas reemplazan al terapeuta durante los feriados o enfermedad, y ellos pueden ayudar en las sesiones. Los co-terapeutas también deberían estar listos para reemplazar a un terapeuta completamente. Cuando ellos ofrecen hacerse cargo, los primeros terapeutas se sienten realmente apoyados y 'consiguen un poco de aire'. Cuando se recuperan, ellos también están listos para reemplazar a un colega. Es un compromiso mutuo. Este espíritu me recuerda a algunos de mis supervisores anteriores. Ellos vinieron a encontrarse personalmente conmigo durante los deberes nocturnos, en lugar de aconsejarme sólo por el teléfono.

Lidiar con los incidentes tardíos es una empresa difícil, pero también es interesante. La dificultad yace en la combinación de ser energético y sensible al mismo tiempo. Las expresiones del cliente no deben darse por sentadas sino que necesitan ser cuestionadas una y otra vez. No es una cuestión de creer sino de explorar cómo las expresiones previas del cliente pueden tener un nuevo significado. Tiene que encontrarse un equilibrio entre paciencia y curiosidad. Este equilibrio se parece a lo que McCann y Coletti (1994) llaman 'la danza de la empatía'. En su deseo de entender, ellos abordan al cliente con preguntas. Las contestaciones del cliente les ayudan a aprender más y a empatizar. Desde allí, ellos le hacen nuevas preguntas al cliente, para entender mejor. Empieza con una danza circular con el cliente, pero con el tiempo se vuelve un movimiento espiral mientras el terapeuta se hace más cercano al éste. La combinación de la curiosidad y el chequeo, recomendada por los autores como una manera de prevenir la tensión empática, es también una excelente manera de lidiar con los incidentes tardíos.

El concepto de dos fases puede ayudar a que los terapeutas encuentren el lenguaje que corresponde al proceso de su cliente. Este concepto no debe usarse como un modelo rígido, sino como un modelo tosco con espacio para las excepciones. Esto implica curiosidad y flexibilidad durante el curso entero de la terapia. Se requiere estar alerta, especialmente al final. A veces los terapeutas necesitan asistencia, o reemplazo, para mantener su curiosidad. Sin la ayuda, la terapia se vuelve una carga. Con los arreglos apropiados, puede seguir siendo un desafío.



Notas del Traductor:

[1] Para una introducción a este método, lea “La Pre-Terapia de Garry Prouty: Un enfoque centrado en la persona para el tratamiento de la psicopatología aguda y crónica” (Robles, 2008); disponible en http://www.scribd.com/doc/13077165/La-Preterapia-de-Garry-Prouty-Robles-2008


[2] Para leer sobre el uso de los “reflejos de contacto”, diríjase a “La Aplicación de los Reflejos de Contacto” (Prouty, 2007); disponible en español en http://www.scribd.com/doc/17419411/LA-APLICACION-DE-LOS-REFLEJOS-DE-CONTACTO-Prouty-2007


[3] Van Werde (2002) ha denominado “zona gris” a la región donde las personas oscilan, a veces imperceptiblemente, entre las funciones pre-expresivas y expresivas. Dependiendo de la persona, los estados de contacto psicológico disminuido o deteriorado que se producen en ‘la zona gris’ pueden variar desde un leve estado disociativo hasta una intensa experiencia alucinatoria, por eso el terapeuta debe estar atento para brindar el tipo de reflejo más adecuado para la persona en medio de esta particular experiencia.

[4] Ver este reporte y el cuadro en “La Alucinación Como un Sí Mismo Inconsciente” (Prouty, 2004), disponible en español en http://www.scribd.com/doc/17174709/LA-ALUCINACION-COMO-UN-SI-MISMO-INCONSCIENTE-Prouty-2004
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(*) Traducción: Luis Robles Campos (2009).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
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