EMPATÍA, PROFUNDIDAD RELACIONAL Y LOS PROCESOS DÍFICILES DEL CLIENTE
Margaret S. Warner, Ph.D.
Escuela Profesional de Psicología de Illinois
‘Empathy, Relational Depth and Difficult Client Process.’ In Sheila Haugh and Tony Merry (Eds.) Empathy. Vol. 2 in the series Rogers’ Therapeutic Conditions: Evolution, Theory and Practice. (Ross-on-Wye: PCCS Books, 2001.)
Traducción: Luis Robles Campos (*)
Los estudiantes centrados-en-el-cliente, una vez que han elaborado su incomodidad inicial para aprender un nuevo estilo de interactuar, a menudo expresan sorpresa sobre el profundo sentido de naturalidad que ellos encuentran en las relaciones basadas en la comprensión empática. La terapia, por su misma naturaleza, puede ser dolorosa y confusa. Pero, en sesiones ordinarias, es probable que clientes que expresan experiencias problemáticas se sientan profundamente satisfechos cuando estas experiencias son entendidas por terapeutas que los valoran de maneras auténticas. Y en la medida que los sentimientos son entendidos, sus experiencias cambian. Nuevas facetas de experiencia surgen y son reformuladas. La calidad de las emociones se profundiza o cambia. Reacciones que eran poco claras son formuladas de maneras más claras y más articuladas. Los terapeutas centrados-en-el-cliente llegan a confiar en este proceso auto-dirigido de cambio espontáneo más que si ellos confiaran en alguna directiva externa o preconcepciones acerca de cómo las experiencias del cliente deberían ser reformuladas.
El sentimiento de naturalidad que viene con la respuesta empática y el proceso auto-dirigido de experiencia ocurre ya que este fenómeno está profundamente inmerso en la naturaleza humana. Hace unos 60.000 años atrás, en la era del Pleistoceno, los seres humanos rápidamente evolucionaron una habilidad para usar el lenguaje como una herramienta multipropósito (Tooby y Cosmides, 1992; Clark y Chalmers, 1998; Pinker & Bloom, 1992). El lenguaje simultáneamente transforma y organiza aspectos dispares de la experiencia vivida de cada individuo, articula formas culturales con las que los individuos pueden crear estilos de vida comunes, y mejora la habilidad de los humanos para sobrevivir en ambientes cambiantes (Warner, 1997; 2001a; Gendlin, 1995).
Mientras que la capacidad e inclinación para procesar la experiencia parece ser un aspecto central de la naturaleza humana, muchos clientes no encuentran que procesar la experiencia, en el contexto de una relación terapéutica, ocurra fácil o naturalmente. Su proceso es experimentado como difícil en cualquiera de sus variadas formas. Los clientes se pueden sentir rechazados por mucho de lo que ellos experimentan o se sienten inseguros acerca de atender dentro de si mismos para sentir que tienen experiencias relevantes. Los clientes pueden expresarse, pero encuentran que poco pasa en términos de cambio interior, o que pasa demasiado y tan intensamente que ellos se sienten traumatizados y asustados. Ellos pueden comunicarse, pero sienten que los otros encuentran sus expresiones bizarras o incomprensibles. Los terapeutas pueden creer que ellos entienden, pero cuando ellos intentan comunicar su entendimiento, encuentran que sus clientes se sienten avergonzados, malentendidos y enojados.
Los terapeutas centrados en el cliente han encontrado que las mismas condiciones relacionales que facilitan el proceso en clientes de alto funcionamiento (empatía, congruencia y consideración positiva incondicional) son útiles para que los clientes se comprometan con tales experiencias de proceso difícil (Warner, 1991; Prouty, 1994; Rogers, 1967). El impulso humano de crear sentido de la experiencia es tan central para la supervivencia humana que los seres humanos continúan tratando de procesar, incluso cuando están comprometidas las maneras más comunes de procesamiento. En mi experiencia como terapeuta centrada en el cliente, he encontrado que tres tipos de proceso difícil surgen más a menudo: el proceso frágil, el proceso disociado y el proceso psicótico. Los tres estilos de proceso son descritos extensamente en otra parte (Warner, 1991, 1998, 2000, 2001a, 2001b; Prouty, 1994). Aquí los describiré brevemente, y luego consideraré algunos aspectos generales del proceso difícil que he encontrado importantes para el desarrollo del proceso de sensibilidad empática.
Los clientes que experimentan un “proceso frágil” (Warner, 1991, 1997, 2000) tienen dificultad para mantener la experiencia en la atención a niveles moderados de intensidad y, como resultado, tienen dificultades para empezar o detener experiencias que son personalmente significativas o emocionalmente conectadas. Debido a que ellos tienen dificultad para sostener su propia experiencia, a menudo tienen dificultad para ponerse en el punto de vista de otra persona sin sentir que su propia experiencia se ha aniquilado. Por ejemplo, una cliente puede hablar circunstancialmente la mayor parte de la hora de terapia y sólo conectar con un sentimiento subyacente de rabia muy al final de ésta. Entonces, ella puede temer que pueda destruir cualquier cosa a su paso y encontrarse incapaz de volver al trabajo por horas, posteriormente. Ella puede querer hablar con el terapeuta acerca de la intensidad y la vulnerabilidad de sus sentimientos y querer que el terapeuta los entienda. Pero, si el terapeuta los intenta entender de una manera que no encaja con sus sentimientos exactamente en las palabras correctas, ella puede sentirse intensamente violada por su terapeuta y cortar el contacto.
Cuando los clientes con un proceso frágil se comprometen en relaciones personales, probablemente se sentirán violados y no comprendidos la mayor parte del tiempo. Debido a que ellos necesitan defender su experiencia para evitar sentir que es aniquilada, las otras personas a menudo los experimentan como irracionalmente enfadados, susceptibles, y tercos. Es probable que estas personas, en respuesta hacia ellos, reaccionen con molestia y rechazo, reforzando el sentido de los clientes de que hay algo definitivamente mal acerca de su existencia. Por otra parte, si ellos pierden el interés de conectarse o de expresar sus reacciones personales, es probable que se sientan inmovilizados o interiormente muertos. Muchos alternan, aferrándose a sus reacciones mientras se sienten progresivamente incómodos y, luego, explotando con rabia hacia aquellos que les rodean. Útiles estilos de trabajo con clientes que experimentan un proceso frágil u otras clases de procesos estrechamente relacionados han sido descritos por varios psicoterapeutas centrados en el cliente y experienciales (Bohart, 1990; Eckert & Biermann-Ratjen, 1998; Eckert & Wuchner, 1996; Lambers, 1994; Leijssen, 1993, 1996; Roelens, 1996; Santen, 1990; Swildens, 1990).
Los clientes que experimentan un "proceso disociado" pasan por períodos de tiempo donde ellos, muy convincentemente, se experimentan a si mismo como teniendo sí mismos que no están integrados entre sí (Warner, 1998, 2000; Roy 1991; Coffeng, 1995). A veces, ellos experimentan una desunión del sí mismo que les parece "loca" a ellos mismos y a otros. En otros momentos, ellos pueden tener períodos de olvido durante minutos u horas, cuando partes de personalidades alternativas se han vuelto dominantes. Ellos pueden pasar años sin darse cuenta de esas partes manteniéndose muy ocupados y llevando vidas realmente restringidas, sólo para experimentar que las experiencias pasadas retornan en tiempos de crisis.
El proceso disociado de esta clase casi siempre resulta del trauma severo en la niñez temprana. Antes de tener siete u ocho años de edad, los niños carecen de las capacidades cognoscitivas y emocionales que les permitirían entender o moderar la intensidad de las experiencias traumáticas. Como resultado, ellos son totalmente dependientes del consuelo y la protección de las figuras parentales para mitigar cualquier experiencia de inundación emocional. En la ausencia de tal consuelo y protección, es probable que ellos se encuentren con una habilidad de moverse dentro de estados tipo trance en respuesta a las experiencias de trauma. Cuando estos estados se desarrollan a una temprana edad, es probable que ellos se separen en fragmentos de experiencia que son sentidos como si tuvieran cualidades personificadas independientes. Tales partes tienden a tener una variedad de estrategias opuestas para contener el dolor emocional de las experiencias traumáticas. En la adultez, los clientes tienden a moverse dentro de esas partes de experiencias cuando los recuerdos originales del trauma amenazan con volver.
Cuando los clientes tienen un estilo psicótico de procesamiento, tienen dificultad para formar narrativas sobre su experiencia que tengan sentido dentro de la cultura, o que ofrezcan una validez predictiva respecto de su ambiente. Los clientes que experimentan un proceso psicótico son descritos por Prouty (1990, 1994) como teniendo dañado el contacto con "el sí mismo', "el mundo" y "los otros". Tales clientes a menudo experimentan voces, alucinaciones o delirios que no son ni culturalmente aceptados, ni son fáciles de procesar (Prouty, 1977, 1983, 1986). Aún, varios terapeutas centrados en el cliente que han trabajado con el proceso psicótico han encontrado que las experiencias psicóticas tienden a ser significativas y a tener potencial para procesarse en formas más orientadas a la realidad (Rogers, 1957; Prouty 1994; Raskin 1996; Van Werde, 1998; 1990; Binder, 1998; Warner, 2001b). Prouty (1994) sugiere que los terapeutas usen los "reflejos de contacto” que permanecen cerca de las expresiones concretas como una manera de restaurar la conexión más basada en la realidad.
Yo sospecho que virtualmente todos los clientes y los terapeutas tienen experiencias de proceso "difícil" en ciertos momentos. Pero, algunos clientes tienen estilos de procesamiento de la experiencia que son tan difíciles que ellos encuentran complejo trabajar dentro de formatos estándares de psicoterapia. Estos clientes a ser etiquetados con diagnósticos serios y estigmatizadores (como trastorno de personalidad limítrofe o narcisista, trastorno de identidad disociativo o esquizofrenia). Mientras estas categorías pueden tener alguna validez descriptiva, a menudo sobre-simplifican y distorsionan la situación actual del cliente. Los clientes son diagnosticados como si tuvieran un solo trastorno, cuando los estilos de procesamiento difíciles pueden existir entre sí en variadas combinaciones. Además, estos estilos de proceso pueden operar a diferentes niveles de intensidad o pueden aplicar a algunos aspectos de la experiencia de una persona, pero no a otros.
Los teóricos no centrados en el cliente a menudo sugieren que los clientes más severamente perturbados requieren altos niveles de estructura, interpretación y confrontación. Sin embargo, los terapeutas centrados-en-el-cliente han encontrado que los clientes que experimentan un proceso difícil a menudo trabajan bien con, y están particularmente agradecidos de la oportunidad de controlar su propio proceso en la terapia. Clientes que experimentan un proceso difícil a menudo han tenido experiencias traumáticas con varias figuras de autoridad en el pasado, y les ha costado bastante tiempo encontrar y sostener su propia voz. Como resultado, a menudo responden mal hacia las personas que intentan tomar roles autoritarios en sus vidas, volviéndose o pasivos y no respondientes o manipulativos y resistentes.
Mientras que la terapia centrada en el cliente ofrece una manera eficaz de trabajar con el proceso difícil del cliente, comprometerse en tal proceso requiere coraje y paciencia por parte del cliente. Para sostener este esfuerzo, típicamente, los clientes necesitan niveles relativamente altos de contacto psicológico desde su terapeuta, y la disposición de encontrarse con ellos en “profundidad relacional” (Mearns, 1997). Aún cuando cada cliente es único, yo pienso que algunas clases generales de entendimiento sobre el proceso difícil pueden ser útiles para desarrollar y mantener el proceso de sensibilidad empática.
A menudo un aspecto central para desarrollar empatía para un cliente que experimenta un proceso difícil es simplemente entendiendo cuán estancado es para estos clientes. Cuando ellos se comprometen con el proceso difícil en las relaciones de terapia, los clientes a menudo se sienten profundamente presionados en direcciones opuestas. Procesar la experiencia es tan central para la naturaleza humana que hay un sentido real de que uno no puede sentirse humano sin ser capaz de crear sentido de la propia experiencia o de comunicarla a otros. Reconectarse con el propio proceso difícil, entonces, puede parecer como nada menos que una recuperación de la propia habilidad de estar vivo. Pero aún, para una persona que experimenta un proceso difícil, los pasos por los cuales uno crearía sentido de las experiencias pueden ser abrumadoramente dolorosos, difíciles, confusos o vergonzosos. Bajo esas circunstancias es fácil sentir que la propia vida y las vidas de los demás serían mejores si uno simplemente se resignara de vivir de cualquier manera plena o significativa.
Los terapeutas que ofrecen profundidad relacional a menudo se están presentando a los clientes con algo que ellos anhelaron a lo largo de su niñez y que nunca pudieron tener (Warner, 1997). Sin embargo, en tiempos previos, cuando los clientes se abrieron a creer que tales relaciones eran posibles, a menudo fueron los tiempos donde ellos más fueron heridos, traicionados y manipulados. La presencia misma de la profundidad relacional, por consiguiente, tiende a abrir los deseos más profundos de los clientes para el contacto humano, mientras comprometen sus miedos más profundos.
Yo he encontrado que usualmente tengo el mejor entendimiento de la relación de los clientes con un proceso difícil cuando soy consciente de ambos lados de su dilema. Los clientes desean intensamente comprometerse, no importa que tan amenazante e incómodo sea el proceso. Y, ellos desean intensamente que pudieran encontrar una manera de vivir que no requiera tales riesgos. Se ha quedado conmigo una imagen que vino a mí mientras estaba trabajando con una cliente que tenía experiencias de partes disociadas. La vi a solas en un pequeño cañón dónde la temperatura estaba bien y había suficiente comida y agua. Ella podría quedarse allí para siempre, si estaba dispuesta a aceptar vivir la vida de una manera muy restringida y aburrida. La única posibilidad por salir de este cañón involucraba tomar un largo y estrecho camino al costado del cañón que parecía estar lleno de demonios inimaginables.
Si ella entraba en el cañón no era claro que ella fuera capaz de regresar o incluso de que hubiera algún camino de salida al otro extremo del cañón. Sentí que la entendía por primera vez cuando comprendí la profundidad de la pérdida del potencial de vida que ella sufriría si ella escogía quedarse en el pequeño cañón. También entendí que no sabía si en su situación yo tendría el valor para emprender el viaje hacia afuera.
Entender esto no me lleva a empujar a los clientes en un camino u otro, o a dirigir su situación desde fuera de ellos. Sólo me deja comprender el significado de cada paso que ellos toman en una dirección u otra.
Más allá de tener un sentido de lo que está estancado en un cliente que se compromete en un proceso difícil, yo lo encuentro útil para permanecer consciente de cuán duro es para los clientes comprometerse o permanecer conectados al proceso difícil. Los clientes a veces experimentan precipicios de vulnerabilidad (súbitos aumentos en el nivel de vulnerabilidad y locura percibida mientras ellos se mueven desde áreas de experiencia más sólidas a áreas caracterizadas por el proceso difícil. Esto puede sentirse similar a caminar en el océano en un terreno plano y tropezar, de manera que de repente el agua está sobre tu cabeza y no puedes nadar.
Como resultado, si los clientes tienen control sobre su experiencia, ellos pueden rodear áreas de proceso difícil de maneras complejas. A veces los clientes tienen miedo de lo que sus terapeutas pensarían sepan cosas de ellos, y las revelaciones de su proceso difícil pueden ser un tipo de "destape” hacia el terapeuta. Por ejemplo, un cliente que experimenta partes disociadas primero las reveló como un chiste al final de una sesión. "A veces yo me siento casi como dos personas. ¿Qué opina usted?" Fue sólo porque yo tomé el chiste seriamente que ella me dijo más acerca de cuán extrañas habían sido algunas de sus experiencias. A veces los clientes tocan brevemente asuntos frágiles en medio de la conversación de otros asuntos mucho menos cargados. A veces pienso en esto como si fuera el proverbio M & M en el frasco de frijol de jalea. Por ejemplo, en medio de una larga historia sobre un viaje alrededor de la ciudad, una cliente mencionó casualmente que ella se había detenido accidentalmente en una bar lésbico y que era incapaz de recordar mucho de lo que había pasado durante varias de las siguientes horas. A veces los clientes hacen comentarios similarmente serios mientras caminan hacia la puerta. Yo no trato de hacer con estos problemas más de lo que mis clientes hacen. Pero hago un esfuerzo particular para comunicar a los clientes que los he oído, a menudo permaneciendo muy cerca de las propias palabras del cliente.
Cuando los clientes toman el riesgo de caminar sobre su propio "precipicio de vulnerabilidad", pueden parecer menos razonables, menos coherentes y menos funcionales por algún período de tiempo (o dentro de una sesión particular o en algún período de tiempo en sus vidas). Ya que no siento que yo pueda o deba tomar la decisión acerca de que si un cliente debe comprometerse con los aspectos difíciles de su proceso, me siento muy cooperadora de los clientes que quieren hacer esto. Y, he encontrado que a menudo es crucial para los clientes que yo vea el valor de lo que están haciendo.
Por ejemplo, una cliente que yo veo se alejó de los trabajos de nivel profesional y trabajó medio tiempo en una tienda para darse el tiempo para aprender a permanecer conectada a un proceso intensamente frágil en el núcleo de su experiencia. Al hacer esto, ella escogió ser evidentemente menos funcional por un período de tiempo como una alternativa a mantener una apariencia de alto funcionamiento mientras permanece desconectada de los aspectos más personales y vulnerables de su experiencia. En la terapia, permanecer conectada significaba que ella necesitaba llevar la intensidad de sus reacciones a varios deslices del terapeuta. Ya que ella es una persona que se preocupa de ser ética y sensible acerca de su impacto sobre otras personas, esto le exigió que se experimentara como una persona mucho más difícil de lo que ella creía. Pero, tomar ese riesgo era esencial para que ella se sintiera relacionada con su terapeuta de una manera genuina.
Un cliente afro-americano esquizofrénico hablaba mucho sobre cuanto deseaba trabajar en un cargo productivo en lugar de conformarse con el bienestar de dependencia, como él veía en otras personas en su barrio. Él trabajó duro en un programa de transición y lo hizo tan bien que los supervisores cometieron el serio error de hacerlo trabajar más que a tiempo completo. Cuando sus síntomas psicóticos se incrementaron él perdió su trabajo y habiendo dejado sus pagos de invalidez, terminó sin hogar. Él estaba agudamente consciente que, siendo un varón afro-americano incoherente y desgreñado, muchas personas en la calle asumían que él era un drogadicto o un vago. Todavía, él permanece deseando intentar recobrar su habilidad para ser productivo de nuevo, e incluso vino a la terapia cuando él no tenía ningún lugar donde vivir. Opciones como estas me parecen muy afirmativas del vivir. Pero igual es difícil para los clientes explicárselas a otros y tienden a conseguir muy poco apoyo en el mundo. Para estos dos clientes, la terapia les ofrece uno de los pocos lugares dónde sus esfuerzos genuinos para incrementar su nivel de funcionamiento son vistos como valiosos e incluso heroicos.
Mientras algunos clientes escogen comprometerse con el proceso difícil, otros se encuentran a si mismos entrando en él muy repentina y accidentalmente. Esto puede pasar cuando un cliente ha estado tratando bloquear experiencias abrumadoramente dolorosas o cuando un cliente tiene un quiebre psicótico por cualquiera de una serie de razones. Bajo estas circunstancias, he encontrado que mi tarea empática más importante es permanecer lo suficientemente calmada y tener suficiente fe en el proceso de la persona para que yo sea capaz de permanecer con ellos. Por ejemplo, una cliente que era una estudiante graduada de alto rendimiento empezó a perder la memoria por horas y, en ciertos momentos, se sentía como si fuera un pequeña niña que no sabía como llegar a su casa. Yo permanecí con ella durante una tarde entera y ella empezó a tener flashbacks abrumadoramente dolorosos de experiencias de incesto tempranas. Ella estaba intensamente asustada de volverse loca y de que perdería la toda la carrera, por la que había trabajado tan duro para obtenerla. En otra instancia, un amigo se encontró a si mismo repentinamente con tal dolor emocional que él sentía que no podía resistirlo y que el dolor era interminable. Él se encontró sollozando incontrolablemente y luego separándose de su cuerpo y mirándose a si mismo desde el techo.
En medio de esta clase de intensidad, encuentro que tanto yo como mis clientes podemos permitir el sentimiento, en lugar de salir corriendo para conseguir ayuda de alguna figura de autoridad decisiva. Es más, he encontrado que la cosa más útil que puedo hacer usualmente es simplemente permanecer presente y mantenerme muy cerca una conexión empática muy cercana. Los clientes creen que los sentimientos ocurrirán por siempre. Usualmente, sin embargo, cuando permanecemos con el proceso, las emociones cambian y se alivian. A menudo, los clientes encuentran que retornan al contacto con la realidad, aunque con una sensación de fragilidad y cansancio. Esto no es lo mismo que decir que yo estoy totalmente en contra de la medicación o de la contención institucional. Sin embargo, yo prefiero ser relativamente lenta y colaborativa con los clientes al decidir sobre las clases más drásticas de intervenciones, en lugar de apresurarse para encontrar maneras de apartar al cliente de las formas intensas del proceso.
En el extremo contrario, algunos clientes se comprometen con el proceso difícil de una manera muy lenta y repetitiva. Bajo estas circunstancias, pienso que una parte crucial de la tarea empática del terapeuta involucra el ser capaz de ver la importancia y la dificultad de lo que el cliente está haciendo. Pequeños y repetidos pasos para recuperar la habilidad de conectar con la propia experiencia de vida, con el tiempo, tienden a alterar la experiencia de vida de maneras mayores. De una manera metafórica, yo compararía esto con la experiencia de visitar a un paciente que ha estado totalmente paralizado durante años, y que ha llegado recién a mover un dedo del pie. Si los visitantes no comprenden la magnitud de la parálisis previa, ellos pueden pensar fácilmente que nada significativo está ocurriendo durante la visita. Pueden sentirse frustrados con el paciente por no responder a ellos, dejando de venir a verlo o tentándose a hacer algo mucho más confrontacional e interventivo a fin de lograr que algo pase. Pero si los visitantes están conscientes de la naturaleza de la lucha del paciente, ellos pueden encontrar la misma visita excitante y movida, y sin tener ningún problema para sentirse conectados hacia el paciente.
"Luke", un cliente esquizofrénico que yo veo, típicamente, pasa mucho tiempo de cada hora de terapia elaborando imágenes sonoras muy psicóticas (Warner, 2001b). Aún cuando él no distingue entre cosas que yo vería como metáforas y aquellas que yo vería como hechos, he llegado a creer que estas imágenes casi siempre son asideros para su propia experiencia sentida de las situaciones. En una sesión, él describió una conversación en una cena en la que vio diablos sobre los hombros de su padre, cuando éste cuestionó que él fumaba. Luego, describió las maneras en que tenía dificultad con las puertas que cambian dentro de él, y su confusión acerca de que nadie entendería que él pudiera terminar bajo tierra en una caja. A veces no puedo seguir lo que él está diciendo por algunos períodos de tiempo. Pero hacia el final de la sesión, a menudo él llega a una formulación singular y relativamente orientada a la realidad de su experiencia sentida de la situación. En este caso él dijo que fumar era su único vicio y que él no quería dejar de hacerlo, no importa cuál fuera el pensamiento de su padre. Él se preguntó si quizás su padre era infeliz y necesitaba terapia para sí mismo. Dada la dificultad de su proceso, cada vez que él es capaz de formular una contestación personalmente conectada al más pequeño intercambio, yo siento que él ha experimentado un triunfo personal.
El efecto acumulativo de ser capaz de crear sentido a este tipo de pequeñas experiencias diarias es la emergencia de un sentido de sí mismo relativamente sólido y seguro y "un poco de orgullo" en su vida.
En mis propias experiencias previas como cliente, yo hablaba la mayor parte de una sesión antes de notar una ligera tensión en mi pecho que parecía querer indicar alguna conexión emocional con lo que yo estaba diciendo. Típicamente, yo dudaba que esa sensación pudiera significar algo hasta que retornaba al mismo punto cada vez que contaba la historia. Sólo después empecé a considerar que esta sensación podría ser rabia o tristeza, y a tener la creencia que esas reacciones eran cruciales para mi sentido de conexión con mi vida. Este muy lento y arduo trabajo era enormemente útil para mí, y yo necesitaba una sensación de calidez y aprecio de mi terapeuta hacia cada uno de estos pequeños pasos. Cuando otros terapeutas sentían que necesitaban comprometerse más activamente para hacerme sentir algo más profunda o más rápidamente, sus intervenciones sólo aumentaron mi propia vergüenza siempre a flor de piel y mi duda acerca del valor de mi experiencia. Yo abandoné numerosas experiencias de terapia en respuesta a estas clases de intentos del terapeuta por ser útil.
Incluso cuando los terapeutas entienden y valoran las experiencias de sus clientes con el proceso difícil, a menudo ellos tienen dificultad para comunicar su comprensión de maneras que lleguen a los clientes. Esto ocurre, en parte, porque los clientes fácilmente se alejan de las comunicaciones del terapeuta que son demasiado complejas y distantes de la inmediatez de su experiencia. Y, en parte ocurre cuando los terapeutas tienen problema con sus propios miedos y reacciones en medio del proceso difícil. Permítanos considerar estos asuntos por separado.
Cuando los clientes se comprometen en el proceso difícil, a menudo es importante para sus terapeutas permanecer muy cerca de sus palabras y expresiones exactas. Incluso pequeños incrementos en la complejidad de las respuestas del terapeuta pueden dejar a los clientes sintiéndose violados y confundidos, haciéndose difícil para ellos permanecer conectados a su experiencia. Esta sensación de confusión y violación puede ocurrir en una variedad de maneras que dependen del cliente particular y del tipo de proceso difícil experimentado.
Cuando los clientes están experimentando el proceso frágil, típicamente, tienen dificultad para sostener su experiencia con total atención. Los palabras que los clientes usan a menudo son "palabras asidero”, como aquellas descritas por Gendlin (1984) en el proceso experiencial. La palabra, frase o la imagen exacta evoca una sensación sentida de un problema y le permite al cliente permanecer conectado a ella. Además, los clientes en medio del proceso frágil a menudo experimentan una vergüenza considerable acerca de si su experiencia tiene derecho a existir. Parafrasear, hacer comentarios o realizar preguntas pueden causar que un cliente pierda su habilidad de permanecer con la inmediatez de su experiencia, generando un intenso sentimiento de estar desarraigado y de ser violado. Es como si el cliente estuviera preguntando si su experiencia tiene algún derecho a existir en el mundo. Los terapeutas que responden con palabras que no encajan pueden ser sentidos como dando una respuesta de "no" a esa pregunta.
Cuando los clientes están experimentando un proceso disociado o psicótico, sus palabras a menudo se refieren a la inmediatez de una escena interna, tales como un flashback o una alucinación a la que el terapeuta no tiene acceso directo. El terapeuta que intenta parafrasear o suponer el significado de las palabras del cliente probablemente estará totalmente fuera de lugar. Por ejemplo, en un rol playing reciente, la "cliente" dijo: "Es demasiado grande", refiriéndose a un recuerdo del cuerpo de su padre, y el terapeuta respondió: "Este problema es difícil de hablar".
Los parafraseos del terapeuta pueden causar una confusión más cognoscitiva en clientes que experimentan trastornos esquizofrénicos del pensamiento. Estos clientes tienen una dificultad particular para separar fenómenos que son idénticos de aquéllos que son totalmente distintos entre sí. Y, ellos pueden tener problemas para distinguir fenómenos que están unidos entre sí, porque pierden las similitudes y aquello que está en relación causal entre sí. Como resultado, los clientes pueden estar realmente confundidos acerca de si un sinónimo significa la misma cosa que ellos acaban de decir, y bastante alarmados al no estar seguros sobre lo que el terapeuta está intentando decirles.
Por ejemplo, cuando un cliente mío dijo que estaba "enfadado" y yo respondí que él estaba "enojado", él comentó: "No se doctora. Usted sabe más acerca de estas cosas que yo". Desde ahí en adelante, traté de permanecer mucho más cerca a sus palabras exactas. Un tiempo después, este cliente comentó que usualmente entendía sólo cerca del 30% de las cosas que su padre decía. Él atribuía esto a que su padre era un "español" (Su padre en realidad era un político demócrata irlandés-americano). Pero, él notó que yo parecía entenderlo perfectamente bien. Él pensó que quizás eso ocurría así porque los dos somos originarios del mismo país.
Cuando los clientes están experimentando un trastorno de identidad disociativo, el intento del terapeuta de reunir diferentes aspectos de lo que el cliente ha dicho, puede causar confusión de las partes. Diferentes partes de personalidad pueden sentirse subjetivamente muy separadas entre sí, y no estar para nada de acuerdo. Por ejemplo, si una parte se siente herida por un abusador y otra parte desea él esté muerto, puede no ser totalmente adecuado decir que el cliente se siente "herido y enrabiado". Es más probable que la parte enrabiada del cliente sienta que la parte herida debería ser destruida y viceversa. Incluso pueden sentir que ellas no tienen nada que ver entre ellas.
A veces, en lugar de tentarse a responder de maneras que son demasiado complejas e interventivas, los terapeutas tienen dificultad para permanecer con la experiencia del cliente debido a sus propios miedos no resueltos acerca de estas clases de proceso. Los terapeutas pueden tener dificultad para escuchar la verdadera extrañeza de una experiencia del cliente, de modo que ellos persistentemente la distorsionan en dirección de la experiencia más normativa. Esta dificultad puede exacerbarse cuando los clientes están teniendo su propia ambivalencia acerca de comprometer con el proceso difícil y empiezan comunicándose de maneras sutiles. Por ejemplo, un cliente experimentando disociación puede empezar diciendo algo como: "Pienso que dejé atrás la parte adulta de mí cuando entré en la multitienda. Me sentía como un niño de cinco años perdido". Un terapeuta puede asumir fácilmente que esto es una metáfora y no estar disponible a escuchar cómo el cliente literalmente significa esto. Cuando yo estoy insegura, solo trato de permanecer muy cerca de las palabras de los clientes, mientras me aseguro que he captado lo que he oído que ellos dijeron.
Cuando un cliente está experimentando algo intenso, abrumador o auto- destructivo, los terapeutas pueden tener miedo de tratar la total intensidad y viveza de la experiencia del cliente, porque ellos tienen miedo de hacer que la experiencia del cliente empeore. En otros momentos los terapeutas tienen sus propios miedos no resueltos de que una persona pudiera terminar pérdida o destruida si ellos se permitieran a si mismos conectarse profundamente con modos particulares de experienciar. Yo encuentro que los clientes están más seguros cuando yo puedo permanecer presente con la total intensidad y viveza de lo que está siendo tratado. Apartarse de ese proceso intenso simplemente deja al cliente a solas con él y reduce cualquier posibilidad de que ellos puedan elaborarlos hasta el final.
Por ejemplo, un cliente que es visto por una estudiante mía describió querer volar su avión contra un rascacielos de la ciudad. Su terapeuta ofreció la respuesta empática de que él parecía "algo perturbado". Yo sugerí que la terapeuta trabajara en poder permanecer presente para la total intensidad e inmediatez de lo que su cliente estaba diciendo. Ella podría reconocer cuán drástico era el sentimiento del cliente diciendo algo como: “Oh, eso se siente muy intenso". Ella podría permanecer con la total intensidad de la imagen del cliente, diciendo algo como: "Te sientes como realmente volando dentro del costado de un edificio y dejando todo en llamas".
Dada la sensibilidad que los clientes sienten hacia los modos de respuesta del terapeuta, puede ser útil hablar sobre qué es lo que se siente mejor para ellos. A menudo, los clientes pedirán alguna clase de contacto físico cuando ellos estén tratando de permanecer con la experiencia vulnerable. A veces, ellos encuentran útil cuando el terapeuta permanece con su proceso casi palabra por palabra. En otros momentos ellos pueden preferir que el terapeuta permanezca con ellos en un silencio emocionalmente atento.
Como terapeuta centrada en el cliente, tengo la aspiración de estar dispuesta a entrar con mis clientes en cualquier clase de experiencia que ellos podrían tener. A menudo, sólo cuando los clientes son libres de moverse en el “lado oscuro” de su propia experiencia es que ellos pueden recuperar aspectos de su completo potencial para vivir que de otra manera se perdería irrecuperablemente. Cuando estoy suficientemente sensible al proceso sensible de modo que puedo encontrarme con clientes en una profundidad relacional, es probable que ocurran tipos de sanación profundas y dinámicas. Típicamente, los clientes que están experimentando varias formas de procesos difíciles ya han tenido un gran monto de sufrimiento y abuso de la autoridad en sus vidas. Yo creo que los terapeutas centrados en el cliente tienen un gran ayuda para ofrecer a estos clientes y al campo de la psicoterapia en su conjunto.
REFERENCIAS.
Margaret S. Warner, Ph.D.
Escuela Profesional de Psicología de Illinois
‘Empathy, Relational Depth and Difficult Client Process.’ In Sheila Haugh and Tony Merry (Eds.) Empathy. Vol. 2 in the series Rogers’ Therapeutic Conditions: Evolution, Theory and Practice. (Ross-on-Wye: PCCS Books, 2001.)
Traducción: Luis Robles Campos (*)
Los estudiantes centrados-en-el-cliente, una vez que han elaborado su incomodidad inicial para aprender un nuevo estilo de interactuar, a menudo expresan sorpresa sobre el profundo sentido de naturalidad que ellos encuentran en las relaciones basadas en la comprensión empática. La terapia, por su misma naturaleza, puede ser dolorosa y confusa. Pero, en sesiones ordinarias, es probable que clientes que expresan experiencias problemáticas se sientan profundamente satisfechos cuando estas experiencias son entendidas por terapeutas que los valoran de maneras auténticas. Y en la medida que los sentimientos son entendidos, sus experiencias cambian. Nuevas facetas de experiencia surgen y son reformuladas. La calidad de las emociones se profundiza o cambia. Reacciones que eran poco claras son formuladas de maneras más claras y más articuladas. Los terapeutas centrados-en-el-cliente llegan a confiar en este proceso auto-dirigido de cambio espontáneo más que si ellos confiaran en alguna directiva externa o preconcepciones acerca de cómo las experiencias del cliente deberían ser reformuladas.
El sentimiento de naturalidad que viene con la respuesta empática y el proceso auto-dirigido de experiencia ocurre ya que este fenómeno está profundamente inmerso en la naturaleza humana. Hace unos 60.000 años atrás, en la era del Pleistoceno, los seres humanos rápidamente evolucionaron una habilidad para usar el lenguaje como una herramienta multipropósito (Tooby y Cosmides, 1992; Clark y Chalmers, 1998; Pinker & Bloom, 1992). El lenguaje simultáneamente transforma y organiza aspectos dispares de la experiencia vivida de cada individuo, articula formas culturales con las que los individuos pueden crear estilos de vida comunes, y mejora la habilidad de los humanos para sobrevivir en ambientes cambiantes (Warner, 1997; 2001a; Gendlin, 1995).
Mientras que la capacidad e inclinación para procesar la experiencia parece ser un aspecto central de la naturaleza humana, muchos clientes no encuentran que procesar la experiencia, en el contexto de una relación terapéutica, ocurra fácil o naturalmente. Su proceso es experimentado como difícil en cualquiera de sus variadas formas. Los clientes se pueden sentir rechazados por mucho de lo que ellos experimentan o se sienten inseguros acerca de atender dentro de si mismos para sentir que tienen experiencias relevantes. Los clientes pueden expresarse, pero encuentran que poco pasa en términos de cambio interior, o que pasa demasiado y tan intensamente que ellos se sienten traumatizados y asustados. Ellos pueden comunicarse, pero sienten que los otros encuentran sus expresiones bizarras o incomprensibles. Los terapeutas pueden creer que ellos entienden, pero cuando ellos intentan comunicar su entendimiento, encuentran que sus clientes se sienten avergonzados, malentendidos y enojados.
Los terapeutas centrados en el cliente han encontrado que las mismas condiciones relacionales que facilitan el proceso en clientes de alto funcionamiento (empatía, congruencia y consideración positiva incondicional) son útiles para que los clientes se comprometan con tales experiencias de proceso difícil (Warner, 1991; Prouty, 1994; Rogers, 1967). El impulso humano de crear sentido de la experiencia es tan central para la supervivencia humana que los seres humanos continúan tratando de procesar, incluso cuando están comprometidas las maneras más comunes de procesamiento. En mi experiencia como terapeuta centrada en el cliente, he encontrado que tres tipos de proceso difícil surgen más a menudo: el proceso frágil, el proceso disociado y el proceso psicótico. Los tres estilos de proceso son descritos extensamente en otra parte (Warner, 1991, 1998, 2000, 2001a, 2001b; Prouty, 1994). Aquí los describiré brevemente, y luego consideraré algunos aspectos generales del proceso difícil que he encontrado importantes para el desarrollo del proceso de sensibilidad empática.
Los clientes que experimentan un “proceso frágil” (Warner, 1991, 1997, 2000) tienen dificultad para mantener la experiencia en la atención a niveles moderados de intensidad y, como resultado, tienen dificultades para empezar o detener experiencias que son personalmente significativas o emocionalmente conectadas. Debido a que ellos tienen dificultad para sostener su propia experiencia, a menudo tienen dificultad para ponerse en el punto de vista de otra persona sin sentir que su propia experiencia se ha aniquilado. Por ejemplo, una cliente puede hablar circunstancialmente la mayor parte de la hora de terapia y sólo conectar con un sentimiento subyacente de rabia muy al final de ésta. Entonces, ella puede temer que pueda destruir cualquier cosa a su paso y encontrarse incapaz de volver al trabajo por horas, posteriormente. Ella puede querer hablar con el terapeuta acerca de la intensidad y la vulnerabilidad de sus sentimientos y querer que el terapeuta los entienda. Pero, si el terapeuta los intenta entender de una manera que no encaja con sus sentimientos exactamente en las palabras correctas, ella puede sentirse intensamente violada por su terapeuta y cortar el contacto.
Cuando los clientes con un proceso frágil se comprometen en relaciones personales, probablemente se sentirán violados y no comprendidos la mayor parte del tiempo. Debido a que ellos necesitan defender su experiencia para evitar sentir que es aniquilada, las otras personas a menudo los experimentan como irracionalmente enfadados, susceptibles, y tercos. Es probable que estas personas, en respuesta hacia ellos, reaccionen con molestia y rechazo, reforzando el sentido de los clientes de que hay algo definitivamente mal acerca de su existencia. Por otra parte, si ellos pierden el interés de conectarse o de expresar sus reacciones personales, es probable que se sientan inmovilizados o interiormente muertos. Muchos alternan, aferrándose a sus reacciones mientras se sienten progresivamente incómodos y, luego, explotando con rabia hacia aquellos que les rodean. Útiles estilos de trabajo con clientes que experimentan un proceso frágil u otras clases de procesos estrechamente relacionados han sido descritos por varios psicoterapeutas centrados en el cliente y experienciales (Bohart, 1990; Eckert & Biermann-Ratjen, 1998; Eckert & Wuchner, 1996; Lambers, 1994; Leijssen, 1993, 1996; Roelens, 1996; Santen, 1990; Swildens, 1990).
Los clientes que experimentan un "proceso disociado" pasan por períodos de tiempo donde ellos, muy convincentemente, se experimentan a si mismo como teniendo sí mismos que no están integrados entre sí (Warner, 1998, 2000; Roy 1991; Coffeng, 1995). A veces, ellos experimentan una desunión del sí mismo que les parece "loca" a ellos mismos y a otros. En otros momentos, ellos pueden tener períodos de olvido durante minutos u horas, cuando partes de personalidades alternativas se han vuelto dominantes. Ellos pueden pasar años sin darse cuenta de esas partes manteniéndose muy ocupados y llevando vidas realmente restringidas, sólo para experimentar que las experiencias pasadas retornan en tiempos de crisis.
El proceso disociado de esta clase casi siempre resulta del trauma severo en la niñez temprana. Antes de tener siete u ocho años de edad, los niños carecen de las capacidades cognoscitivas y emocionales que les permitirían entender o moderar la intensidad de las experiencias traumáticas. Como resultado, ellos son totalmente dependientes del consuelo y la protección de las figuras parentales para mitigar cualquier experiencia de inundación emocional. En la ausencia de tal consuelo y protección, es probable que ellos se encuentren con una habilidad de moverse dentro de estados tipo trance en respuesta a las experiencias de trauma. Cuando estos estados se desarrollan a una temprana edad, es probable que ellos se separen en fragmentos de experiencia que son sentidos como si tuvieran cualidades personificadas independientes. Tales partes tienden a tener una variedad de estrategias opuestas para contener el dolor emocional de las experiencias traumáticas. En la adultez, los clientes tienden a moverse dentro de esas partes de experiencias cuando los recuerdos originales del trauma amenazan con volver.
Cuando los clientes tienen un estilo psicótico de procesamiento, tienen dificultad para formar narrativas sobre su experiencia que tengan sentido dentro de la cultura, o que ofrezcan una validez predictiva respecto de su ambiente. Los clientes que experimentan un proceso psicótico son descritos por Prouty (1990, 1994) como teniendo dañado el contacto con "el sí mismo', "el mundo" y "los otros". Tales clientes a menudo experimentan voces, alucinaciones o delirios que no son ni culturalmente aceptados, ni son fáciles de procesar (Prouty, 1977, 1983, 1986). Aún, varios terapeutas centrados en el cliente que han trabajado con el proceso psicótico han encontrado que las experiencias psicóticas tienden a ser significativas y a tener potencial para procesarse en formas más orientadas a la realidad (Rogers, 1957; Prouty 1994; Raskin 1996; Van Werde, 1998; 1990; Binder, 1998; Warner, 2001b). Prouty (1994) sugiere que los terapeutas usen los "reflejos de contacto” que permanecen cerca de las expresiones concretas como una manera de restaurar la conexión más basada en la realidad.
Yo sospecho que virtualmente todos los clientes y los terapeutas tienen experiencias de proceso "difícil" en ciertos momentos. Pero, algunos clientes tienen estilos de procesamiento de la experiencia que son tan difíciles que ellos encuentran complejo trabajar dentro de formatos estándares de psicoterapia. Estos clientes a ser etiquetados con diagnósticos serios y estigmatizadores (como trastorno de personalidad limítrofe o narcisista, trastorno de identidad disociativo o esquizofrenia). Mientras estas categorías pueden tener alguna validez descriptiva, a menudo sobre-simplifican y distorsionan la situación actual del cliente. Los clientes son diagnosticados como si tuvieran un solo trastorno, cuando los estilos de procesamiento difíciles pueden existir entre sí en variadas combinaciones. Además, estos estilos de proceso pueden operar a diferentes niveles de intensidad o pueden aplicar a algunos aspectos de la experiencia de una persona, pero no a otros.
Los teóricos no centrados en el cliente a menudo sugieren que los clientes más severamente perturbados requieren altos niveles de estructura, interpretación y confrontación. Sin embargo, los terapeutas centrados-en-el-cliente han encontrado que los clientes que experimentan un proceso difícil a menudo trabajan bien con, y están particularmente agradecidos de la oportunidad de controlar su propio proceso en la terapia. Clientes que experimentan un proceso difícil a menudo han tenido experiencias traumáticas con varias figuras de autoridad en el pasado, y les ha costado bastante tiempo encontrar y sostener su propia voz. Como resultado, a menudo responden mal hacia las personas que intentan tomar roles autoritarios en sus vidas, volviéndose o pasivos y no respondientes o manipulativos y resistentes.
Mientras que la terapia centrada en el cliente ofrece una manera eficaz de trabajar con el proceso difícil del cliente, comprometerse en tal proceso requiere coraje y paciencia por parte del cliente. Para sostener este esfuerzo, típicamente, los clientes necesitan niveles relativamente altos de contacto psicológico desde su terapeuta, y la disposición de encontrarse con ellos en “profundidad relacional” (Mearns, 1997). Aún cuando cada cliente es único, yo pienso que algunas clases generales de entendimiento sobre el proceso difícil pueden ser útiles para desarrollar y mantener el proceso de sensibilidad empática.
A menudo un aspecto central para desarrollar empatía para un cliente que experimenta un proceso difícil es simplemente entendiendo cuán estancado es para estos clientes. Cuando ellos se comprometen con el proceso difícil en las relaciones de terapia, los clientes a menudo se sienten profundamente presionados en direcciones opuestas. Procesar la experiencia es tan central para la naturaleza humana que hay un sentido real de que uno no puede sentirse humano sin ser capaz de crear sentido de la propia experiencia o de comunicarla a otros. Reconectarse con el propio proceso difícil, entonces, puede parecer como nada menos que una recuperación de la propia habilidad de estar vivo. Pero aún, para una persona que experimenta un proceso difícil, los pasos por los cuales uno crearía sentido de las experiencias pueden ser abrumadoramente dolorosos, difíciles, confusos o vergonzosos. Bajo esas circunstancias es fácil sentir que la propia vida y las vidas de los demás serían mejores si uno simplemente se resignara de vivir de cualquier manera plena o significativa.
Los terapeutas que ofrecen profundidad relacional a menudo se están presentando a los clientes con algo que ellos anhelaron a lo largo de su niñez y que nunca pudieron tener (Warner, 1997). Sin embargo, en tiempos previos, cuando los clientes se abrieron a creer que tales relaciones eran posibles, a menudo fueron los tiempos donde ellos más fueron heridos, traicionados y manipulados. La presencia misma de la profundidad relacional, por consiguiente, tiende a abrir los deseos más profundos de los clientes para el contacto humano, mientras comprometen sus miedos más profundos.
Yo he encontrado que usualmente tengo el mejor entendimiento de la relación de los clientes con un proceso difícil cuando soy consciente de ambos lados de su dilema. Los clientes desean intensamente comprometerse, no importa que tan amenazante e incómodo sea el proceso. Y, ellos desean intensamente que pudieran encontrar una manera de vivir que no requiera tales riesgos. Se ha quedado conmigo una imagen que vino a mí mientras estaba trabajando con una cliente que tenía experiencias de partes disociadas. La vi a solas en un pequeño cañón dónde la temperatura estaba bien y había suficiente comida y agua. Ella podría quedarse allí para siempre, si estaba dispuesta a aceptar vivir la vida de una manera muy restringida y aburrida. La única posibilidad por salir de este cañón involucraba tomar un largo y estrecho camino al costado del cañón que parecía estar lleno de demonios inimaginables.
Si ella entraba en el cañón no era claro que ella fuera capaz de regresar o incluso de que hubiera algún camino de salida al otro extremo del cañón. Sentí que la entendía por primera vez cuando comprendí la profundidad de la pérdida del potencial de vida que ella sufriría si ella escogía quedarse en el pequeño cañón. También entendí que no sabía si en su situación yo tendría el valor para emprender el viaje hacia afuera.
Entender esto no me lleva a empujar a los clientes en un camino u otro, o a dirigir su situación desde fuera de ellos. Sólo me deja comprender el significado de cada paso que ellos toman en una dirección u otra.
Más allá de tener un sentido de lo que está estancado en un cliente que se compromete en un proceso difícil, yo lo encuentro útil para permanecer consciente de cuán duro es para los clientes comprometerse o permanecer conectados al proceso difícil. Los clientes a veces experimentan precipicios de vulnerabilidad (súbitos aumentos en el nivel de vulnerabilidad y locura percibida mientras ellos se mueven desde áreas de experiencia más sólidas a áreas caracterizadas por el proceso difícil. Esto puede sentirse similar a caminar en el océano en un terreno plano y tropezar, de manera que de repente el agua está sobre tu cabeza y no puedes nadar.
Como resultado, si los clientes tienen control sobre su experiencia, ellos pueden rodear áreas de proceso difícil de maneras complejas. A veces los clientes tienen miedo de lo que sus terapeutas pensarían sepan cosas de ellos, y las revelaciones de su proceso difícil pueden ser un tipo de "destape” hacia el terapeuta. Por ejemplo, un cliente que experimenta partes disociadas primero las reveló como un chiste al final de una sesión. "A veces yo me siento casi como dos personas. ¿Qué opina usted?" Fue sólo porque yo tomé el chiste seriamente que ella me dijo más acerca de cuán extrañas habían sido algunas de sus experiencias. A veces los clientes tocan brevemente asuntos frágiles en medio de la conversación de otros asuntos mucho menos cargados. A veces pienso en esto como si fuera el proverbio M & M en el frasco de frijol de jalea. Por ejemplo, en medio de una larga historia sobre un viaje alrededor de la ciudad, una cliente mencionó casualmente que ella se había detenido accidentalmente en una bar lésbico y que era incapaz de recordar mucho de lo que había pasado durante varias de las siguientes horas. A veces los clientes hacen comentarios similarmente serios mientras caminan hacia la puerta. Yo no trato de hacer con estos problemas más de lo que mis clientes hacen. Pero hago un esfuerzo particular para comunicar a los clientes que los he oído, a menudo permaneciendo muy cerca de las propias palabras del cliente.
Cuando los clientes toman el riesgo de caminar sobre su propio "precipicio de vulnerabilidad", pueden parecer menos razonables, menos coherentes y menos funcionales por algún período de tiempo (o dentro de una sesión particular o en algún período de tiempo en sus vidas). Ya que no siento que yo pueda o deba tomar la decisión acerca de que si un cliente debe comprometerse con los aspectos difíciles de su proceso, me siento muy cooperadora de los clientes que quieren hacer esto. Y, he encontrado que a menudo es crucial para los clientes que yo vea el valor de lo que están haciendo.
Por ejemplo, una cliente que yo veo se alejó de los trabajos de nivel profesional y trabajó medio tiempo en una tienda para darse el tiempo para aprender a permanecer conectada a un proceso intensamente frágil en el núcleo de su experiencia. Al hacer esto, ella escogió ser evidentemente menos funcional por un período de tiempo como una alternativa a mantener una apariencia de alto funcionamiento mientras permanece desconectada de los aspectos más personales y vulnerables de su experiencia. En la terapia, permanecer conectada significaba que ella necesitaba llevar la intensidad de sus reacciones a varios deslices del terapeuta. Ya que ella es una persona que se preocupa de ser ética y sensible acerca de su impacto sobre otras personas, esto le exigió que se experimentara como una persona mucho más difícil de lo que ella creía. Pero, tomar ese riesgo era esencial para que ella se sintiera relacionada con su terapeuta de una manera genuina.
Un cliente afro-americano esquizofrénico hablaba mucho sobre cuanto deseaba trabajar en un cargo productivo en lugar de conformarse con el bienestar de dependencia, como él veía en otras personas en su barrio. Él trabajó duro en un programa de transición y lo hizo tan bien que los supervisores cometieron el serio error de hacerlo trabajar más que a tiempo completo. Cuando sus síntomas psicóticos se incrementaron él perdió su trabajo y habiendo dejado sus pagos de invalidez, terminó sin hogar. Él estaba agudamente consciente que, siendo un varón afro-americano incoherente y desgreñado, muchas personas en la calle asumían que él era un drogadicto o un vago. Todavía, él permanece deseando intentar recobrar su habilidad para ser productivo de nuevo, e incluso vino a la terapia cuando él no tenía ningún lugar donde vivir. Opciones como estas me parecen muy afirmativas del vivir. Pero igual es difícil para los clientes explicárselas a otros y tienden a conseguir muy poco apoyo en el mundo. Para estos dos clientes, la terapia les ofrece uno de los pocos lugares dónde sus esfuerzos genuinos para incrementar su nivel de funcionamiento son vistos como valiosos e incluso heroicos.
Mientras algunos clientes escogen comprometerse con el proceso difícil, otros se encuentran a si mismos entrando en él muy repentina y accidentalmente. Esto puede pasar cuando un cliente ha estado tratando bloquear experiencias abrumadoramente dolorosas o cuando un cliente tiene un quiebre psicótico por cualquiera de una serie de razones. Bajo estas circunstancias, he encontrado que mi tarea empática más importante es permanecer lo suficientemente calmada y tener suficiente fe en el proceso de la persona para que yo sea capaz de permanecer con ellos. Por ejemplo, una cliente que era una estudiante graduada de alto rendimiento empezó a perder la memoria por horas y, en ciertos momentos, se sentía como si fuera un pequeña niña que no sabía como llegar a su casa. Yo permanecí con ella durante una tarde entera y ella empezó a tener flashbacks abrumadoramente dolorosos de experiencias de incesto tempranas. Ella estaba intensamente asustada de volverse loca y de que perdería la toda la carrera, por la que había trabajado tan duro para obtenerla. En otra instancia, un amigo se encontró a si mismo repentinamente con tal dolor emocional que él sentía que no podía resistirlo y que el dolor era interminable. Él se encontró sollozando incontrolablemente y luego separándose de su cuerpo y mirándose a si mismo desde el techo.
En medio de esta clase de intensidad, encuentro que tanto yo como mis clientes podemos permitir el sentimiento, en lugar de salir corriendo para conseguir ayuda de alguna figura de autoridad decisiva. Es más, he encontrado que la cosa más útil que puedo hacer usualmente es simplemente permanecer presente y mantenerme muy cerca una conexión empática muy cercana. Los clientes creen que los sentimientos ocurrirán por siempre. Usualmente, sin embargo, cuando permanecemos con el proceso, las emociones cambian y se alivian. A menudo, los clientes encuentran que retornan al contacto con la realidad, aunque con una sensación de fragilidad y cansancio. Esto no es lo mismo que decir que yo estoy totalmente en contra de la medicación o de la contención institucional. Sin embargo, yo prefiero ser relativamente lenta y colaborativa con los clientes al decidir sobre las clases más drásticas de intervenciones, en lugar de apresurarse para encontrar maneras de apartar al cliente de las formas intensas del proceso.
En el extremo contrario, algunos clientes se comprometen con el proceso difícil de una manera muy lenta y repetitiva. Bajo estas circunstancias, pienso que una parte crucial de la tarea empática del terapeuta involucra el ser capaz de ver la importancia y la dificultad de lo que el cliente está haciendo. Pequeños y repetidos pasos para recuperar la habilidad de conectar con la propia experiencia de vida, con el tiempo, tienden a alterar la experiencia de vida de maneras mayores. De una manera metafórica, yo compararía esto con la experiencia de visitar a un paciente que ha estado totalmente paralizado durante años, y que ha llegado recién a mover un dedo del pie. Si los visitantes no comprenden la magnitud de la parálisis previa, ellos pueden pensar fácilmente que nada significativo está ocurriendo durante la visita. Pueden sentirse frustrados con el paciente por no responder a ellos, dejando de venir a verlo o tentándose a hacer algo mucho más confrontacional e interventivo a fin de lograr que algo pase. Pero si los visitantes están conscientes de la naturaleza de la lucha del paciente, ellos pueden encontrar la misma visita excitante y movida, y sin tener ningún problema para sentirse conectados hacia el paciente.
"Luke", un cliente esquizofrénico que yo veo, típicamente, pasa mucho tiempo de cada hora de terapia elaborando imágenes sonoras muy psicóticas (Warner, 2001b). Aún cuando él no distingue entre cosas que yo vería como metáforas y aquellas que yo vería como hechos, he llegado a creer que estas imágenes casi siempre son asideros para su propia experiencia sentida de las situaciones. En una sesión, él describió una conversación en una cena en la que vio diablos sobre los hombros de su padre, cuando éste cuestionó que él fumaba. Luego, describió las maneras en que tenía dificultad con las puertas que cambian dentro de él, y su confusión acerca de que nadie entendería que él pudiera terminar bajo tierra en una caja. A veces no puedo seguir lo que él está diciendo por algunos períodos de tiempo. Pero hacia el final de la sesión, a menudo él llega a una formulación singular y relativamente orientada a la realidad de su experiencia sentida de la situación. En este caso él dijo que fumar era su único vicio y que él no quería dejar de hacerlo, no importa cuál fuera el pensamiento de su padre. Él se preguntó si quizás su padre era infeliz y necesitaba terapia para sí mismo. Dada la dificultad de su proceso, cada vez que él es capaz de formular una contestación personalmente conectada al más pequeño intercambio, yo siento que él ha experimentado un triunfo personal.
El efecto acumulativo de ser capaz de crear sentido a este tipo de pequeñas experiencias diarias es la emergencia de un sentido de sí mismo relativamente sólido y seguro y "un poco de orgullo" en su vida.
En mis propias experiencias previas como cliente, yo hablaba la mayor parte de una sesión antes de notar una ligera tensión en mi pecho que parecía querer indicar alguna conexión emocional con lo que yo estaba diciendo. Típicamente, yo dudaba que esa sensación pudiera significar algo hasta que retornaba al mismo punto cada vez que contaba la historia. Sólo después empecé a considerar que esta sensación podría ser rabia o tristeza, y a tener la creencia que esas reacciones eran cruciales para mi sentido de conexión con mi vida. Este muy lento y arduo trabajo era enormemente útil para mí, y yo necesitaba una sensación de calidez y aprecio de mi terapeuta hacia cada uno de estos pequeños pasos. Cuando otros terapeutas sentían que necesitaban comprometerse más activamente para hacerme sentir algo más profunda o más rápidamente, sus intervenciones sólo aumentaron mi propia vergüenza siempre a flor de piel y mi duda acerca del valor de mi experiencia. Yo abandoné numerosas experiencias de terapia en respuesta a estas clases de intentos del terapeuta por ser útil.
Incluso cuando los terapeutas entienden y valoran las experiencias de sus clientes con el proceso difícil, a menudo ellos tienen dificultad para comunicar su comprensión de maneras que lleguen a los clientes. Esto ocurre, en parte, porque los clientes fácilmente se alejan de las comunicaciones del terapeuta que son demasiado complejas y distantes de la inmediatez de su experiencia. Y, en parte ocurre cuando los terapeutas tienen problema con sus propios miedos y reacciones en medio del proceso difícil. Permítanos considerar estos asuntos por separado.
Cuando los clientes se comprometen en el proceso difícil, a menudo es importante para sus terapeutas permanecer muy cerca de sus palabras y expresiones exactas. Incluso pequeños incrementos en la complejidad de las respuestas del terapeuta pueden dejar a los clientes sintiéndose violados y confundidos, haciéndose difícil para ellos permanecer conectados a su experiencia. Esta sensación de confusión y violación puede ocurrir en una variedad de maneras que dependen del cliente particular y del tipo de proceso difícil experimentado.
Cuando los clientes están experimentando el proceso frágil, típicamente, tienen dificultad para sostener su experiencia con total atención. Los palabras que los clientes usan a menudo son "palabras asidero”, como aquellas descritas por Gendlin (1984) en el proceso experiencial. La palabra, frase o la imagen exacta evoca una sensación sentida de un problema y le permite al cliente permanecer conectado a ella. Además, los clientes en medio del proceso frágil a menudo experimentan una vergüenza considerable acerca de si su experiencia tiene derecho a existir. Parafrasear, hacer comentarios o realizar preguntas pueden causar que un cliente pierda su habilidad de permanecer con la inmediatez de su experiencia, generando un intenso sentimiento de estar desarraigado y de ser violado. Es como si el cliente estuviera preguntando si su experiencia tiene algún derecho a existir en el mundo. Los terapeutas que responden con palabras que no encajan pueden ser sentidos como dando una respuesta de "no" a esa pregunta.
Cuando los clientes están experimentando un proceso disociado o psicótico, sus palabras a menudo se refieren a la inmediatez de una escena interna, tales como un flashback o una alucinación a la que el terapeuta no tiene acceso directo. El terapeuta que intenta parafrasear o suponer el significado de las palabras del cliente probablemente estará totalmente fuera de lugar. Por ejemplo, en un rol playing reciente, la "cliente" dijo: "Es demasiado grande", refiriéndose a un recuerdo del cuerpo de su padre, y el terapeuta respondió: "Este problema es difícil de hablar".
Los parafraseos del terapeuta pueden causar una confusión más cognoscitiva en clientes que experimentan trastornos esquizofrénicos del pensamiento. Estos clientes tienen una dificultad particular para separar fenómenos que son idénticos de aquéllos que son totalmente distintos entre sí. Y, ellos pueden tener problemas para distinguir fenómenos que están unidos entre sí, porque pierden las similitudes y aquello que está en relación causal entre sí. Como resultado, los clientes pueden estar realmente confundidos acerca de si un sinónimo significa la misma cosa que ellos acaban de decir, y bastante alarmados al no estar seguros sobre lo que el terapeuta está intentando decirles.
Por ejemplo, cuando un cliente mío dijo que estaba "enfadado" y yo respondí que él estaba "enojado", él comentó: "No se doctora. Usted sabe más acerca de estas cosas que yo". Desde ahí en adelante, traté de permanecer mucho más cerca a sus palabras exactas. Un tiempo después, este cliente comentó que usualmente entendía sólo cerca del 30% de las cosas que su padre decía. Él atribuía esto a que su padre era un "español" (Su padre en realidad era un político demócrata irlandés-americano). Pero, él notó que yo parecía entenderlo perfectamente bien. Él pensó que quizás eso ocurría así porque los dos somos originarios del mismo país.
Cuando los clientes están experimentando un trastorno de identidad disociativo, el intento del terapeuta de reunir diferentes aspectos de lo que el cliente ha dicho, puede causar confusión de las partes. Diferentes partes de personalidad pueden sentirse subjetivamente muy separadas entre sí, y no estar para nada de acuerdo. Por ejemplo, si una parte se siente herida por un abusador y otra parte desea él esté muerto, puede no ser totalmente adecuado decir que el cliente se siente "herido y enrabiado". Es más probable que la parte enrabiada del cliente sienta que la parte herida debería ser destruida y viceversa. Incluso pueden sentir que ellas no tienen nada que ver entre ellas.
A veces, en lugar de tentarse a responder de maneras que son demasiado complejas e interventivas, los terapeutas tienen dificultad para permanecer con la experiencia del cliente debido a sus propios miedos no resueltos acerca de estas clases de proceso. Los terapeutas pueden tener dificultad para escuchar la verdadera extrañeza de una experiencia del cliente, de modo que ellos persistentemente la distorsionan en dirección de la experiencia más normativa. Esta dificultad puede exacerbarse cuando los clientes están teniendo su propia ambivalencia acerca de comprometer con el proceso difícil y empiezan comunicándose de maneras sutiles. Por ejemplo, un cliente experimentando disociación puede empezar diciendo algo como: "Pienso que dejé atrás la parte adulta de mí cuando entré en la multitienda. Me sentía como un niño de cinco años perdido". Un terapeuta puede asumir fácilmente que esto es una metáfora y no estar disponible a escuchar cómo el cliente literalmente significa esto. Cuando yo estoy insegura, solo trato de permanecer muy cerca de las palabras de los clientes, mientras me aseguro que he captado lo que he oído que ellos dijeron.
Cuando un cliente está experimentando algo intenso, abrumador o auto- destructivo, los terapeutas pueden tener miedo de tratar la total intensidad y viveza de la experiencia del cliente, porque ellos tienen miedo de hacer que la experiencia del cliente empeore. En otros momentos los terapeutas tienen sus propios miedos no resueltos de que una persona pudiera terminar pérdida o destruida si ellos se permitieran a si mismos conectarse profundamente con modos particulares de experienciar. Yo encuentro que los clientes están más seguros cuando yo puedo permanecer presente con la total intensidad y viveza de lo que está siendo tratado. Apartarse de ese proceso intenso simplemente deja al cliente a solas con él y reduce cualquier posibilidad de que ellos puedan elaborarlos hasta el final.
Por ejemplo, un cliente que es visto por una estudiante mía describió querer volar su avión contra un rascacielos de la ciudad. Su terapeuta ofreció la respuesta empática de que él parecía "algo perturbado". Yo sugerí que la terapeuta trabajara en poder permanecer presente para la total intensidad e inmediatez de lo que su cliente estaba diciendo. Ella podría reconocer cuán drástico era el sentimiento del cliente diciendo algo como: “Oh, eso se siente muy intenso". Ella podría permanecer con la total intensidad de la imagen del cliente, diciendo algo como: "Te sientes como realmente volando dentro del costado de un edificio y dejando todo en llamas".
Dada la sensibilidad que los clientes sienten hacia los modos de respuesta del terapeuta, puede ser útil hablar sobre qué es lo que se siente mejor para ellos. A menudo, los clientes pedirán alguna clase de contacto físico cuando ellos estén tratando de permanecer con la experiencia vulnerable. A veces, ellos encuentran útil cuando el terapeuta permanece con su proceso casi palabra por palabra. En otros momentos ellos pueden preferir que el terapeuta permanezca con ellos en un silencio emocionalmente atento.
Como terapeuta centrada en el cliente, tengo la aspiración de estar dispuesta a entrar con mis clientes en cualquier clase de experiencia que ellos podrían tener. A menudo, sólo cuando los clientes son libres de moverse en el “lado oscuro” de su propia experiencia es que ellos pueden recuperar aspectos de su completo potencial para vivir que de otra manera se perdería irrecuperablemente. Cuando estoy suficientemente sensible al proceso sensible de modo que puedo encontrarme con clientes en una profundidad relacional, es probable que ocurran tipos de sanación profundas y dinámicas. Típicamente, los clientes que están experimentando varias formas de procesos difíciles ya han tenido un gran monto de sufrimiento y abuso de la autoridad en sus vidas. Yo creo que los terapeutas centrados en el cliente tienen un gran ayuda para ofrecer a estos clientes y al campo de la psicoterapia en su conjunto.
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(*) Traducción: Luis Robles Campos (2009).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
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