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domingo, 3 de mayo de 2009

Psicoterapia Pre-Experiencial de las Alucinaciones.


LA ALUCINACIÓN COMO UN SÍ MISMO INCONSCIENTE

Garry Prouty

Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry; Winter 2004; 32, 4; ProQuest Psychology Journal, pg. 597-612.


Traducción: Luis Robles Campos (*)


Resumen: Este artículo describe las características simbólicas y fenomenológicas así como también el proceso experiencial de la alucinación esquizofrénica. Se presta considerable atención a las reflexiones derivadas de este tipo de tratamiento. Específicamente, se examina el concepto de proceso primario, así como también la naturaleza estructural del sí mismo en la psicosis esquizofrénica. Se presenta un modelo interno tridimensional del sí mismo alucinatorio inconsciente de una paciente.


A principios del 1900, la fenomenología había sido introducida en el campo de la psiquiatría por el filósofo y psiquiatra Karl Jaspers (1963). Esta aproximación continuó en Europa a través de psiquiatras teóricos como Binswanger (1963), Boss (1994), Y Minkowsky (1970). La mayor entrada dentro de la literatura de la psicoterapia americana fue a través de los escritos de Rollo May (1958). Una breve revisión histórica de la psiquiatría y la psicoterapia existencial-fenomenológica está disponible en la literatura (Halling & Dearborn, 1995).

Parte de esta aproximación fenomenológica ha sido dirigida hacia la alucinación esquizofrénica (Boss, 1963; Laing, 1969; Strauss, 1966; Vandenberg, 1982). Continuando esta tradición se encuentran los artículos fenomenológicos de Prouty (1977, 1983, 1986, 1991), así como también el de Prouty y Pietrzak (1988). Estos artículos describen métodos de tratamiento así como también la experiencia vivida de la alucinación. Este artículo intenta describir una aproximación empática[1]-experiencial y procesalmente orientada hacia el inconciente a través del medio fenomenológico de las alucinaciones.

Las primeras indicios sobre la posibilidad de esto emergió en el trabajo alucinatorio actual con pacientes psicóticos (Prouty, 1994). Un hombre joven retardado y esquizofrénico expresó su sensación de lo “aún no conciente” de la siguiente manera:

“Esta cosa maligna es una pintura. Es una pintura púrpura que cuelga ahí. Sólo cuelga ahí y puedo verla…la pintura, me entiendes. Es púrpura, es muy oscura. Así que puedo verla y no la quiero, No la quiero para nada. Es muy oscura…No la quiero para nada. Esta cosa no es buena, lo que quiera que sea. Está en el pasado y es muy fuerte….el pasado…y está ahí arriba y no volverá atrás otra vez. El pasado no volverá y esto es como ahora. Eso no es el pasado, entiendes. Está con eso y yo no quiero ser tentado por eso nunca más. Esta cosa, sabes, tiene un montón de fuerza. Es mala, me entiendes. Esta cosa tiene un montón de fuerza. Es mala. No es buena, y es por eso que no es buena para nada. Es muy mala, entiendes. No la quiero. Esta cosa es muy mala (risa nerviosa). Está ahí arriba. Es el pasado y no volverá atrás nunca más”. (Prouty, 1994; pp.73-74; énfasis agregado).


El énfasis del cliente sobre el pasado regresando es reportado como una experiencia con inmanente potencial de “llegar a ser”. ¿Quizás algo viniendo desde el inconciente está empezando a emerger a la conciencia?


LA TEORÍA PRE-SIMBÓLICA DE LA EXPERIENCIA ALUCINATORIA.

La Problemática.

Cada concepción tiene un punto de partida, una problemática (Peters, 1992; Prouty, Van Werde, & Portner, 2001). En el caso de las alucinaciones, la problemática es propuesta por Gendlin (1964), quien describe la alucinación como una “ligadura estructural”. Este concepto tiene diversos niveles de significado. Primero, las alucinaciones son percibidas literalmente “como tales” y como “no mías”. Luego, el experienciar en considerado aislado, el significado del experienciar no está incluido en el funcionamiento sentido del organismo. Finalmente, este funcionamiento sentido implícito es rígido (sin un proceso experiencial). Así, el concepto de alucinación de Gendlin puede ser descrito como una estructura sin proceso. La problemática es cómo convertir esta estructura sin proceso en una estructura en proceso (desde una imagen alucinatoria que no procesa a una imagen alucinatoria que sí procesa, de acuerdo a los principios experienciales.


La Primacía Filosófica del Símbolo.

La primacía filosófica del símbolo se refiere a un cambio epistemológico desde la experienciación a la simbolización de la experiencia. Esta primacía filosófica del símbolo es afirmada por Cassier (1955), quien describe al humano como el “Animal Simbólico”. Este impulso filosófico es ampliamente expandido por Susan Langer (1961), quien describe el cerebro humano como un “transformador”. El cerebro transforma “la corriente de la experiencia en símbolos”. Este foco filosófico nos permite pensar en la humanidad como “motivada” a simbolizar la experiencia. Este énfasis filosófico en la simbolización es quizás mejor representado en el psicoanálisis por Kubie (1953) y Searles (1965), ya que ambos ven esta capacidad como el único distintivo de los humanos.


La Semiótica de la Abstracción-Concreción.

Estas reflexiones, sin embargo, no producen conceptualizaciones semióticas acerca de los diferentes grados de simbolización. Reichenbach (citado en Szasz, 1961) concibe tal conceptualización semiótica como niveles de abstracción y concreción. La forma más abstracta de experiencia simbólica es el meta-símbolo. No se refiere directamente a una experiencia, sino que a una serie de procesos más allá de la experiencia directa. Un ejemplo de un meta-símbolo es E=MC². Este proceso no puede ser directamente experienciado. El siguiente nivel de experiencia simbólica es llamado lenguaje-objeto. Este se refiere al discurso cultural ordinario de todos los días, tales como libro, silla, y así sucesivamente. Continuando hacia un nivel más concreto, Reinchenbach describe la señal-indéxica. Esta simbolización es una experiencia concreta que se refiere a una experiencia concreta; por ejemplo, nube puede referirse a la lluvia o la nieve puede referirse al frío. Lo que sigue en el continuo de concreción es la señal-icónica. Este es un duplicado literal de su referente; una fotografía o una imagen de tv, por ejemplo. Una forma aún más primitiva de concreción es llamada pre-símbolo (Prouty, 1986) Basándose en conceptualizaciones desde Jaspers, el pre-símbolo puede ser descrito de la siguiente forma: “No puede ser clarificado por nada más”, y “es inseparable de lo que simboliza” (Jaspers, 1971, p.124).


Introduciendo el Pre-Símbolo.

El término pre-símbolo se refiere a la estructura de la imagen alucinatoria como diferente de su proceso. La psicoterapia con imágenes alucinatorias revela que las imágenes contiene dos propiedades: una fenomenológica y la otra simbólica. Esto crea una definición polarizada. Sartre (1956) define el fenómeno como una experiencia que es “absolutamente auto-indicativa”. Esto significa que una experiencia se indica a si misma, se refiere a si misma, y se significa a si misma. Whitehead (1927) describe un símbolo como “una experiencia que indica otra experiencia” (p. 8). Los símbolos son experiencias que significan y se refieren a otras experiencias. Expresado de otra forma, el fenómeno es “acerca de si mismo”, y el símbolo es “acerca de algo más”. Estas dos polaridades requieren una síntesis para describir plenamente la estructura de la alucinación. Esto requiere de la conceptualización del pre-símbolo.


Las Propiedades Estructurales del Pre-Símbolo.

Expresiva: Como una estructura expresiva, la alucinación es descrita como “auto-intencional”. Como ya se mencionó, Larger (1961) vió el cerebro humano como algo que transforma la corriente actual de experiencia en símbolos. Esta metáfora nos permite pensar en la alucinación como una transformación expresiva de la experiencia de la vida real con forma de imagen. Una paciente describió esta auto-intencionalidad diciendo: “Estas imágenes son mi inconciente tratando de expresarse a si mismo”. Otro paciente describió esto como: “El pasado tratando de volver”. Incluso otro señaló esta cualidad volitiva al decir: “Estas imágenes empiezan en mi inconciente y se mueven hacia mi conciencia para hacerse real”.

Fenomenológica: Como una estructura experiencial, la imagen alucinatoria es descrita como “auto-indicativa”. Es experienciada como real, y como tal se implica así misma. La experiencia A implica a la experiencia A. La alucinación significa ella misma como ella misma. Ejemplificando esto, un paciente esquizofrénico dijo: “Es real, es… es muy real… la veo… ahí arriba… también hace ruidos”.

Simbólica: Como una estructura simbólica, la alucinación es descrita como “auto-referencial”. Es una experiencia que implica otra experiencia. La experiencia A implica la experiencia B. La imagen alucinatoria (experiencia A) contiene su referente (experiencia B) dentro de si misma. La imagen alucinatoria significa ella misma dentro de si misma. Un ejemplo de caso en que una serpiente pitón alucinatoria (experiencia A) se procesa experiencialmente en una madre homicida real (experiencia B). La pitón funciona como un símbolo de la madre.


El Proceso Alucinatorio.

La siguiente viñeta muestra cómo el experienciar pre-simbólico está profundamente enraizado en la aproximación fenomenológica e ilustra las propiedades auto-intencionales, auto-indicativas, y auto-referenciales de las alucinaciones.


Viñeta (Prouty, 1991)

El paciente, un varón de 19 años, fue diagnosticado como moderadamente retardado (Stanford Binet IQ de 65). Provenía de la clase baja originaria de la etnia polaca. No había enfermedad mental en su familia, y no había sido diagnosticado o tratado por enfermedad mental; esto quiere decir que, no estaba recibiendo ninguna medicación por psicosis. Él era un cliente ambulatorio en un taller de rehabilitación vocacional para retardados mentales. Fue derivado conmigo para terapia debido a su severo retraimiento y falta de comunicación. El paciente también actuaba como si estuviera muy afligido. Él estaba sacudiéndose y temblando en su sitio de trabajo y durante su viaje en bus hacia las instalaciones. En casa, raramente hablaba con sus padres y el nunca socializaba con sus pares del vecindario.

Durante las primeras fases de la terapia, el paciente no expresó casi nada e hizo muy poco contacto conmigo. El estaba muy afligido durante las sesiones y apenas podía tolerar estar en la sala conmigo. Gradualmente, con la ayuda de los reflejos de contacto el cliente aceptó una mínima relación y se expresó a si mismo de un modo mínimo. Eventualmente, se hizo claro que el paciente estaba aterrorizado por alucinaciones que estaban constantemente presentes para él.

La siguiente transcripción provee una muestra del procesamiento pre-simbólico. Provee una pauta del movimiento alucinatorio y su subsecuente resolución acerca de sus orígenes.


Fase I: “El Demonio Púrpura”.

Cliente: Es muy mala, está cosa. Lo que quiere hacer es destrozarme, entiendes. Es muy mala… y es muy mala, esta cosa. Me quiere destrozar, pero es muy mala, esta cosa. Es por eso que no quiero nada con ella. Estoy tentado por ella, entiendes. Es muy pequeña, pero tiene mucha fuerza y me quiere destrozar, entiendes. Me quiere llevar al pasado. Quiere… Quiere hacer que el pasado vuelva y yo no quiero que el pasado vuelva como lo hizo hace mucho tiempo atrás. Esta ahí arriba, entiendes. No dará vuelta atrás nunca más. El pasado.

Terapeuta: Es mala y fuerte. Y quiere que el pasado vuelva.

C: Esta cosa mala es una pintura. Es una pintura púrpura que cuelga allí. Sólo cuelga y puedo verla. La puedo ver…la pintura, me entiendes. Es púrpura, es muy oscura. Es muy oscura. Así que puedo verla y no la quiero. No la quiero para nada. Es muy oscura.

T: Es una pintura púrpura oscura y no la quieres.

C: Y es muy tentadora y yo no quiero ser tentado por ella. Es muy pequeña. Es muy mala, sabes… Eso es todo… Sólo cuelga allí. No hace nada. Es muy mala. Es tentadora. Estoy tentado por ella y es muy mala. Es como una pintura. Una pintura púrpura. Solo está ahí. Solo está ahí, entiendes, la pintura… No hace nada, es mala, entiendes, no la quiero para nada. No es buena esta cosa, lo que quiera que sea. Está en el pasado y es muy fuerte, el pasado… Y está arriba y no dará vuelta atrás nunca más, entiendes. Está ahí arriba y no quiero ser tentado por ella nunca más. Si, si…. Es muy mala, muy mala y muy fuerte y tiene un montón de fuerza.

T: Es mala y está en el pasado. Es fuerte y está colgada allí. No quieres ser tentado por ella.

C: Esta cosa, sabes… Esta cosa tiene un montón de fuerza. Es mala, entiendes… Esta cosa tiene un montón de fuerza. Es mala. No es buena y es por eso que es muy mala, esta cosa (risa nerviosa). Está arriba. Es el pasado y no va a dar vuelta atrás nunca más. Está arriba hace mucho tiempo, entiendes. Ya no va a dar la vuelta atrás. Yo solía hablar sobre los árboles y las flores, el pasto, y está sobre todo eso. No dará vuelta atrás. Es algo más. La pintura. La pintura púrpura solo cuelga allí. Es mala, no.

T: La pintura púrpura solo cuelga allí. Es mala y no la quieres.

C: Es mala y viene del pasado y el pasado está con eso. No dará vuelta atrás, entiendes.

T: Viene del pasado.

C: Es una pintura. Es sólo una pintura. Una gran pintura púrpura. Solo cuelga ahí. No creo que logre empujarme. Pienso que es muy fuerte, pero no podrá empujarme, no creo que logre empujarme para nada, no.

T: Es una gran pintura púrpura. No podrá empujarte.

C: Esta cosa se está haciendo más larga y grande. Es muy grande y larga. Me quiere atrapar. No lo voy a permitir. Es mala. Es como un demonio, un demonio maligno. Quiere cortarme entero. No voy a dejar que me corte porque es malo. Muy malo…. (Fuertes sollozos) Como una tentación, como cualquier otra tentación. Una tentación es una tentación. No deberías ser tentado por él y tú sabes que quiero alejarme de eso. No quiero tener que irme por eso.

T: Es grande, larga y maligna. Quiere cortarte. Es muy tentadora.

C: Es muy mala y destructiva. No es buena para nada. Es como un demonio maligno, como un…como un demonio o diablo o algo. Como un demonio maligno y ya no me importa mucho. Entiendes, para nada. Yo… No me gusta para nada. No me gusta para nada, esta cosa. Es muy mala y muy maligna, entiendes. No es buena. Es muy mala. Esta con el pasado y ya no va a dar la vuelta atrás. Está arriba, entiendes, y hablando sobre los árboles y las flores y el pasto y eso es todo. Quiero decir, no va a irse, porque eso está ahí justo ahora, eso.

T: Es muy mala y es muy destructiva. Es como un demonio maligno. Es mala y está con el pasado.

C: No volverá, pero esto está aquí ahora. Puedo sentirla, entiendes. Es como el aire. Está arriba de mí. Está muy encima de mí y puedo sentirla…casi tocarla… Está tan cerca, muy cerca. Es como un demonio, entiendes, demonio, diablo o algo. ‘Woh, woh, woah’ y todo como eso, entiendes… Muy malo, muy malo. Me fuerza, presionando, presionando mucho sobre mí…Presiona mucho, me fuerza, un montón de fuerza y quiere agarrarme, entiendes. El sentimiento quiere agarrarme.

T: Está muy cerca y quiere agarrarte.

C: El sentimiento…el sentimiento… Ah, está en la pintura. El sentimiento está en la pintura. Si, está allí y puedo verlo. No me gusta. Está arriba, entiendes. Es como el pasado y no dará vuelta atrás. Está arriba. Es como los árboles y las flores y el pasto y eso es todo y no dará vuelta atrás.


La fase I describe una imagen púrpura demoníaca que sólo “cuelga allí”. El paciente la experimenta como maligna y poderosa. La imagen es considerada destructiva y quiere destrozar al paciente. Esta fase contiene la propiedad de ser auto-intencional. El paciente expresa: “Me quiere llevar hacia el pasado. Quiere que el pasado vuelva y yo no quiero que el pasado vuelva como lo hizo hace mucho tiempo atrás…Está ahí arriba, me entiendes”.


Fase II: “El Cuadrado Anaranjado de Odio”.

C: Es anaranjado, el color en un cuadrado. Es un color anaranjado que es cuadrado y me odia… y me odia. Ni siquiera le gusto. Me odia.

T: Es anaranjado y es un cuadrado y te odia.

C: Me da miedo mucho, sabes, y me asusta. Me asusto por eso. Me asusto porque me odia.

T: Es anaranjado y es un cuadrado y te asustas mucho.

C: Y porque es anaranjado, me asusta y me asusto del odio maligno.

T: Lo anaranjado y el odio maligno te asustan mucho. Ese odio te asusta.

C: Me asusto por eso. Me asusto mucho. Me asusto con la cosa anaranjada. Es anaranjada.

T: Te da susto esa cosa anaranjada.

C: Una cosa grande anaranjada y cuadrada. Es cuadrada y es anaranjada y me odia. No le gusto porque me odia. Me odia y me asusto y me pongo inquieto con eso también. Me pongo muy inquieto.

T: Te pone muy inquieto.

C: Es inquietante. Estoy inquieto con eso también. Si, si. Me pone muy inquieto. ¿Qué? Me asusto mucho con eso. Hace ruidos. Hace ruidos.

T: Es anaranjado y hace ruidos.

C: Hace ruidos… Me odia. También me pone inquieto. Me pone inquieto. Si, me pone muy, muy inquieto. Me pongo, me pongo, me pongo muy inquieto con eso. Si, si, si. Hay mucho odio y me asusta y me hace sentir incómodo. Si. Y es real, lo es.

T: Es real.

C: Lo es, es muy real.

T: Es muy real… Lo apuntas ahí, está sobre ti. Lo ves.

C: Lo veo. Ahí arriba, ahí arriba.

T: Está allí arriba.

C: Hace sonidos también.


La fase II contiene una imagen que es anaranjada, cuadrada y que tiene odio en ella. El paciente está muy afligido con ella. La fase II contiene propiedades auto-indicativas porque es experimentada como real, como un fenómeno. Se implica a sí misma. El proceso del paciente es como lo siguiente: “Y es real, es…es muy real…lo veo…Allí arriba. Allí arriba… Hace sonidos también”.


Fase III: “La Mujer Mala”.

C: Sí, bueno. Sí, yo podría, podría. Ella es… No lo se… Aquí vamos. ¿Qué? ¿Qué? (alucinaciones auditivas).

T: De acuerdo, hablemos de lo que estás viendo.

C: Bueno, ella no es real, entiendes, y ella no es real, entiendes. ¿Qué? (alucinaciones auditivas). Ajá, ajá, ajá. (Sollozos). Ella tiene pelo anaranjado y ojos amarillos.

T: Ella tiene pelo anaranjado y ojos amarillos.

C: Ella es muy bonita. Ella es muy bonita. Ella ama ponerse violenta cuando yo soy malo. Ella podría… Ella es mala, entiendes.

T: Ella es bonita y mala.

C: Ella es. Ella es. No, realmente ella es, realmente ella es, con ojos amarillos y pelo abarajando. Eso me asusta mucho. Sí, las dos cosas, la maldad y la… ¿Qué? (alucinación auditiva)…Si, ah, la puedo ver y ni siquiera la quiero ver. Está ahí arriba y no volverá atrás nunca más. Incluso la puedo ver.

T: Puedes verla.

C: Sí, eso me asusta. Si, me asusta. Pienso en eso. Pienso que me asusta.

T: Cuando piensas acerca de eso, eso te asusta.

C: Me asusto. No quiero pensar en eso. Lo tengo, lo tengo.

T: No quieres pensar en eso, pero lo tienes.

C: Lo tengo. Es anaranjada, sabes. Eso es insistente, ella es insistente.

T: Ella es insistente.

C: Ella me asusta, ella me asusta. Pero cuando soy bueno, pero cuando soy bueno, soy….ella es una amiga.

T: Cuando eres bueno, ella es una amiga.

C: Pero ella me asusta.

T: Ella te asusta.

C: Asusta. Ojos amarillos, pelo anaranjado ella tiene, si. Me recuerda un dragón, sabes. Sus ojos son como eso.

T: Sus ojos son como de dragón.

C: Casi, entiendes, como un dragón… Sus ojos son como un dragón… Ella es fuerte… Ella es fuerte, yo soy débil. Y yo soy bueno, pero ella también es mala. Ella puede ser mala también, ves. Y yo soy bueno, si, yo soy bueno, soy, realmente lo soy, pero ella es toda… Ella es muy mala. Ella puede ser mala… Y eso me asusta.

T: Ella es mala y eso te asusta.

C: Ella me mira desde arriba. Ella me observa desde arriba, pero ella tiene ojos como dragón… Cierto. Son como de dragón y entonces ella me asusta y yo me asusto.


Hasta este punto el paciente parecía perturbado y quiso apagar la grabadora. Sobre las próximas dos sesiones, la imagen se proceso hacia una monja quien había golpeado al cliente retardado porque el no entendía sus tareas escolares.


La fase III contiene una imagen de una mujer que el paciente describe como bonita, mala y que asusta. Ella tiene pelo anaranjado y ojos amarillos. Esto aterra profundamente al paciente. La observación teórica significativa de esta fase es su procesamiento hacia su experiencia de origen. El cliente recaptura un recuerdo real de ser golpeado por una monja que lo castigaba por no completar sus tareas de la escuela. Esta fase ilustra la propiedad auto-referencial de las alucinaciones; esto es, que simbolizan una experiencia dentro de otra. Se refiere a un evento “gatillante” (la monja).


LOS NUEVOS HALLAZGOS TEÓRICOS.

Las siguientes observaciones pueden ser hechas acerca de este caso particular: 1) La estructura alucinatoria puede ser procesada a través de un nivel inconciente; 2) El significado de la alucinación puede ser integrado; y 3) El procesamiento alucinatorio lleva a una etiología realista y traumática. Numerosas otras historias de casos detallan el procesamiento pre-simbólico de las imágenes alucinatorias (Boss, 1963; Prouty, 1977 1983, 1986, 1991; Prouty & Pietrzak, 1988); éstas revelan reflexiones acerca de asuntos como la estructura del proceso primario y la estructura del sí mismo esquizofrénico. Romme & Escher (1993) describen terapia para las voces alucinatorias utilizando grupos de ayuda.


Proceso Primario.

Freud incluyó tanto el sueño como la alucinación en su concepto de proceso primario. Asignándole un valor limitado a la conciencia. Freud prestó muy poca o ninguna atención a la fenomenología de la conciencia, siendo ésta desarrollada por el filósofo Husserl. Esto es interesante ya que ambos fueron estudiantes del filósofo Brentano. Si uno compara la fenomenología de los sueños con la fenomenología de las alucinaciones, es fácil ver que “el sueño es mi sueño” y “lo tuve la noche pasada”. Es algo experienciado, que se muestra a si dentro de los límites del sí mismo, y es un recuerdo. La alucinación está desconectada: es experimentada como no perteneciente al sí mismo, sino como una realidad externa que es inmediata. Por lo tanto, en contraste con el sueño, el cual Freud etiquetaba como una “proyección” (dentro de los límites del sí mismo, mío, interno, etc.), yo describo la alucinación como una “extroyección” (fuera de los límites del sí mismo, no es mío, externo, etc.). Sobre la base de esta distinción fenomenológica, el sueño es etiquetado como “proyección”, mientras que la alucinación puede ser señalada como una “extroyección”.



Un Sí Mismo Dividido.

Polster y Polster (1974), desde la perspectiva de la psicoterapia gestalt, describe el sueño como un fragmento del sí mismo. Es simple extrapolar esta perspectiva para el entendimiento de la alucinación. La alucinación es un fragmento del sí mismo escindido desde la estructura del sí mismo (una ruptura severa en la fábrica del sí mismo). Esto presenta una visión cercana a la descripción de R.D. Laing (1969) sobre el “Sí Mismo Dividido” (tomando prestado su título famoso). La esquizofrenia, por lo tanto, puede ser parcialmente descrita como una severa escisión en la estructura del sí mismo. La psicoterapia de las alucinaciones, por consiguiente, lleva a una reintegración del sí mismo en la esquizofrenia. Muchos años atrás, solía ver esquizofrénicos del hospital estatal, vagando por los patios, hablando y gesticulando hacia el espacio “vacío”. Ahora veo a estos pacientes como relacionándose con fragmentos del sí mismo que contienen el potencial para la re-integración. Quizás el concepto de “sí mismo desencarnado” de Laing (1971, p.71) captura esta visión.


El Inconsciente.

Freud describió el sueño como la “Vía regia hacia el inconciente”; la alucinación también es una “Vía regia hacia el inconciente”. Hay una importante distinción, sin embargo. El dato de Freud para su inferencia original del inconciente fueron los sueños, la hipnosis y los lapsus del habla (Boss, 1994). Mientras que el dato original para esta descripción del inconciente es la experiencia alucinatoria del cliente. Este énfasis sobre la experiencia directa debe considerarse en contraste con la visión del psicoanálisis de Numberg (1955) que declaraba: “No poseemos evidencia directa de la existencia del inconciente. Lo deducimos desde la evidencia indirecta” (p.6; énfasis agregado).

El uso de un método alucinatorio experiencial para aproximarse al inconciente está predicado en distintas bases. La primera es accesibilidad. La alucinación se puede presentar a si misma como inmediata a la conciencia (ahora), mientras que el sueño es una memoria del pasado (la noche pasada). Estrechamente ligada a la accesibilidad está el asunto de la presencia experiencial. Las alucinaciones pueden ser bien iluminadas, multicolores, y estar disponible por años (Havens, 1962). Su próximo valor metodológico es su capacidad de ser procesada hasta sus origines realistas. Finalmente, la imagen alucinatoria misma puede ser pensada como un fragmento experiencial del inconciente, por lo tanto provee una aproximación directa.


La Fenomenología Espacial del Inconsciente.

McCall (1893), citando los puntos de vista de Heidegger, describe la fenomenología hermenéutica de la siguiente manera: “La hermenéutica es un método de develación (unverborgen), de permanecer con la experiencia hasta que revele su verdad oculta” (p.113). La siguiente descripción psiquiátrica encaja, espero, con esta definición.

Meddard Boss (1963) tituló un capítulo de su libro “Un paciente que enseñó al autor a pensar de manera diferente”. Es en este espíritu que se presenta la evidencia de una fenomenología tridimensional del inconciente. Ellenberger (1958) planteó diversas contribuciones teóricas sobre la fenomenología de la especialidad. Sin embargo, ninguna de ellas está relacionada puntualmente con las alucinaciones.

La paciente era una mujer de cuarenta años que era esquizofrénica, homicida/suicida, así como también consumidora abusiva de alcohol. La duración total del tratamiento fue de 9 años. Diez años después, la cliente y yo pasamos un largo tiempo escuchando y preparando manuscritos del proceso terapéutico (Prouty, 2000). En el curso de la terapia, la paciente tenía una intensa alucinación de una pitón experiencialmente procesada hacia una madre asesina (Prouty, 1994). También, de alucinaciones más pequeñas y menos intensas fueron procesadas. En el tratamiento original, estas alucinaciones fueron presentadas secuencialmente por la paciente. La interesante nueva observación fue que este terapeuta nunca se dio cuenta que estas alucinaciones estaban en un espacio tridimensional, mezcladas con la percepción de la realidad de la paciente: Todas ellas estaban presentes al mismo tiempo. Ellas fueron experimentadas como una gestalt espacial unificada (vea la recreación abajo; trabajo original solicitado a Don Kouba). Quizás, análogamente, ellas pueden ser vistas en paralelo como tener una serie de sueños al mismo tiempo en un espacio de realidad único.



Descripción.

Estos símbolos artísticos describen que la paciente experimentaba ocho alucinaciones al mismo tiempo, dentro de un espacio real. Una descripción realista es la que sigue: Primero, estaba la pitón enrollada enfrente de la mesa entre las sillas de la cliente y el terapeuta. Esto, resuelto con el tratamiento (Prouty, 1983) representaba al “agente” homicida de su madre. Concurrentemente, entre la pitón y la lámpara de la mesa, aparecía Sonja en una forma efímera. La paciente la describía como una sirena, seduciéndola hacia una muerte suicida, repitiendo: “Paz, paz”. Sonja era una alucinación táctil, y la cliente integró su significado insertando su brazo dentro del cuerpo efímero y experimentando sensaciones similares a “intestinos tibios”. La paciente experimentó esto como desagradable, repulsivo y nauseabundo. Sonja también era un “agente” asesino (lenguaje de la paciente) para la madre asesina de la paciente.

También concurrentemente, otra figura negativa, un enano, cuyo nombre era “El Juez”. El emitía sentencias de muerte por todo tipo de infracciones menores; por ejemplo, perder una goma de borrar. La paciente lo describía como “un juez colgante” quien podía declarar su falta de valor, que ella merecía la muerte, y así sucesivamente. Él podría gritar “córtenle la cabeza” y ella es “culpable…culpable…culpable”. Nuevamente, él era un “agente” de la madre homicida. Finalmente, y de manera simultánea, el Demonio de Tasmania tipo tornado, dando vueltas con los dientes afilados. En la terapia, la paciente lo describió como la furia caótica de su madre.

Al mismo tiempo, ligeramente detrás de la silla del paciente y hacia su hombro izquierdo, aparecía Marie, la niña abusada. Ella estaba prisionera y aislada detrás de barras. Esta niña tenía la misma edad que la amiga asesinada de la cliente. También a esta edad, la paciente fue encerrada en un refrigerador por su madre homicida. Más aún, la niña alucinada era de la misma edad que la cliente cuando ella fue enviada a un sótano oscuro, por su madre homicida, cuando un asesino real andaba por el vecindario. Marie fue “sanada” por la aparición de un gatito que se convirtió en su amigo. En estos días, la cliente tenía una relación cercana con gatos como mascotas. De hecho, ella tuvo un gato preservado por un taxidermista.

También había varias figuras “positivas”. Detrás de la silla del terapeuta apareció un ente más positivo llamado Gus. Gus era un pescador silencioso parecido a Thoreau, quien era una figura gentil, aterrizada, sabía, inteligente y de apoyo. Una figura que recuerda el arquetipo del “hombre sabio” de Jung. Dos niños pequeños (como Huck Finn o Tom Sawyer) finalizan la lista de las alucinaciones espaciales de la paciente. Ella reportó que los niños se sentían como inocentes.

Después que el tratamiento experiencial intensivo de la pitón terminó (Prouty, 1983), una nueva novena imagen apareció. La imagen era la madre de la paciente con la pitón deslizándose en sus pechos. Instantáneamente, con claridad, la paciente tuvo conciencia del intento homicida de su madre. La unidad gestática de las alucinaciones inmediatamente perdió su intensidad emocional y desapareció, presentando una especialidad normal para la oficina.


Discusión.

Es importante entender que esta era una red tridimensional de imágenes que incluía contenido inconciente negativo y positivo. Tres de las imágenes patogénicas (la Pitón, Sonja, y el Juez) eran co-funcionantes como agentes de la madre homicida. Esta era una gestalt organizada a través de la cual el procesamiento terapéutico de las alucinaciones permitió acceso experiencial directo al material inconciente (la madre homicida). La próxima observación muy importante es que el contenido del inconciente, más tarde, apareció como el trauma real, y también como otros potenciales experienciales de la personalidad, tanto positivos como negativos (Mahrer, 1996). Cuando el contenido alucinatorio fue integrado o cuando se volvió conciente, el fragmento alucinatorio del sí mismo contenía el inconciente. Por lo tanto, podemos hablar de la alucinación como un fragmento del inconciente.



CONCLUSIÓN.

Este artículo ha explorado la alucinación psicótica desde una perspectiva simbólica y experiencial. Empezando desde la concepción de Gendlin (1964) de la alucinación como un experienciar “ligado estructuralmente”, el problema es formulado sobre cómo desarrollar la alucinación hacia un experienciar en proceso. El primer paso es un cambio filosófico desde una asunción puramente fenomenológica (el humano es experiencial) a una asunción simbólica (el humano simboliza la experiencia). La simbolización de la experiencia es presentada sobre un continuum de abstracción/concreción terminando con el pre-símbolo, ”el cual no puede ser clarificado por nada más” y “es inseparable de lo que simboliza”. En términos fenomenológicos el pre-símbolo es descrito como “auto-indicativo” y en términos simbólicos como “auto-referencial”, mientras que la motivación a simbolizar la experiencia es descrita como “auto-intencional”. En adición a las ilustraciones concretas, el material del caso demuestra estos conceptos en el proceso terapéutico experiencial de las alucinaciones.

Dos aspectos de la esquizofrenia fueron explorados: (a) el proceso primario y (b) el sí mismo dividido. Freud describió los sueños y las alucinaciones como un solo concepto (proceso primario). Fallando al usar la fenomenología, Freud no identificó diferencias significativas entre ambos. El sueño es algo experimentado dentro de los límites del sí mismo; la alucinación es experimentada como fuera de los límites del sí mismo. Esta distinción fenomenológica sugiere un lenguaje diferente de descripción. El sueño es una proyección dentro de los límites experienciales del sí mismo; y la alucinación es una extroyección fuera de los límites experienciales del sí mismo.

El titulo El Sí Mismo Dividido del famoso libro de Laing (1969) encuentra afirmación clínica en que el fragmento alucinatorio del sí mismo está severamente disociado o escindido del sí mismo nuclear. El resultado, un entendimiento parcial de la esquizofrenia como un profundo corte en la estructura del sí mismo, situando a la psicoterapia en el rol de integrar el fragmento del sí mismo dentro del sí mismo nuclear.

Un aspecto fundamental explorado se refiere a la conceptualización del inconciente. Según lo describió Freud, el inconciente es una inferencia desde la experiencia. Por ejemplo, los sueños, las fallas del discurso, y la hipnosis. El inconciente según es descrito en este artículo no es una inferencia; es una manifestación directa derivada del proceso y la experiencia alucinatoria. Quizás es mejor expresado como “lo no conciente”.

El caso de estudio del proceso clínico de las alucinaciones con una mujer con esquizofrenia crónica revela una fenomenología espacial que incluye múltiples alucinaciones, quizás como diversos sueños en la misma realidad espacial en el mismo espacio. Sus alucinaciones prueban la capacidad del procesamiento experiencial para los contenidos inconcientes. Ya que las alucinaciones son fragmentos del sí mismo que contienen experiencias inconcientes, es consistente describir las alucinaciones como el sí mismo inconciente. La gestalt espacial de las diversas alucinaciones nos provee así con una fenomenología espacial para este inconciente de la cliente.



[1] Gallese, V. (2003). The Roots of Empathy: The shared manifold and neural basis of intersubjectivity. Psychopathology, 36, 171-180.

Gallese sugiere un modelo no reduccionista para la empatía que correlaciona con las bases neurológicas y fenomenológicas de la intersubjetividad. Él presenta considerable evidencia empírica desde los monos y los humanos que soportan el concepto de un mecanismo neural que provee un proceso corporizado “implícito, automático e inconciente” de simulación.

Su hipótesis es que la sensibilidad emocional sigue el mismo patrón de las “neuras espejo”. Fenomenológicamente, él se basa en el filósofo Husserl quien postula el cuerpo como la base de la intersubjetividad conciente. Continuando en el área de la psicopatología, Gallese se basa en los psiquiatras fenomenológicos (Minkoski, Blankenburg, y Paras) para formular la visión de que la esquizofrenia es un desorden de la empatía, una falla en la resonancia con el mundo y con los otros.

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Nota del Traductor: El autor del artículo, Garry Prouty, es practicante del enfoque humanista centrado-en-la-persona y ha sido el precursor de un método para el tratamiento de la psicosis llamado Pre-Terapia. Para una introducción a este método lea “La Pre-Terapia de Garry Prouty: Un enfoque centrado en la persona para el tratamiento de la psicopatología aguda y crónica (Robles, 2008), Disponible en http://focusingexperiencial.blogspot.com/2008/10/la-pre-terapia-de-garry-prouty.html y también en http://www.scribd.com/doc/13077165/La-Preterapia-de-Garry-Prouty-Robles-2008


Luis Robles Campos (2009).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
luisrobles1977@gmail.com
CONSULTA PARTICULAR
PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA PERSONA/EXPERIENCIAL


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Psicoterapia de los Procesos Disociativos.



UNA APROXIMACIÓN CENTRADA EN EL CLIENTE PARA EL TRABAJO TERAPÉUTICO CON EL PROCESO DISOCIATIVO Y FRÁGIL.

Margaret S. Warner, Ph.D.

Profesora en la Escuela de Psicología Profesional de Illinois,
Miembro del Staff de Entrenamiento del
Centro de Counseling y Psicoterapia de Chicago.

Traducción: Luis Robles Campos (*)

Introducción.

En los años recientes, varios terapeutas centrados-en-el-cliente del Centro de Counseling de Chicago han hecho un trabajo intensivo con clientes que experimentan Trastornos de Identidad Disociativos. Durante la terapia, estos clientes manifiestan distintivos y alternantes estados de personalidad, y a menudo llegan a experimentar recuerdos de intenso abuso sexual y físico en su niñez, previamente bloqueados. Dadas sus historias de experiencias abusivas con figuras de autoridad, estos clientes a menudo son particularmente sensibles a problemas de dominación y control durante la psicoterapia. En nuestra experiencia, ellos responden particularmente bien a un estilo de terapia centrada-en-el-cliente que les permite altos niveles de control sobre el contenido, el estilo y la velocidad del proceso terapéutico.

Yo creo que una descripción detallada del proceso disociativo tal como lo hemos observado en la terapia centrada-en-el-cliente puede ser valiosa por varias razones. El proceso disociativo es uno de los tres estilos de proceso (junto con el proceso frágil y el proceso psicótico) que nosotros encontramos frecuentemente en clientes cuya experiencia es a menudo difícil de manejar o agobiante para los psicoterapeutas. Creo que es más probable que los terapeutas sean eficaces con estos clientes si tienen un entendimiento de las maneras comunes en que ellos experimentan el proceso disociativo. Además, un estilo de trabajo hacia el trastorno de identidad disociativo dirigido por el cliente ofrece una alternativa a los estilos de terapia altamente estructurados y directivos defendidos en la mayor parte de la literatura clínica. Este estilo puede integrarse más fácilmente en los modelos de trabajo de terapeutas que habitualmente siguen estilos de trabajo psicoterapéuticos más relacionales y no intrusivos.

El estilo de trabajo centrado-en-el-cliente tiene la ventaja adicional que está menos sujeto a muchas de las críticas comúnmente dirigidas contra terapeutas que trabajan con trastornos disociativos: que los terapeutas han creado iatrogénicamente el síndrome a través de su fuerte uso de la interpretación, la hipnosis, y la confrontación de la "resistencia" al diagnóstico. Varios investigadores de la memoria han sugerido que la interpretación y la confrontación intensa e incesante son particularmente asociables a la creación de recuerdos falsos[1]. Al observar un proceso de terapia más dirigida por el cliente, podemos considerar razones para aceptar o dudar de la validez de los recuerdos del cliente en ausencia de algunos de estos factores confusos.

Para explorar estos problemas, daré una apreciación global breve de los procesos disociativos relacionados al trauma temprano y describiré maneras en que hemos trabajado con estas experiencias dentro de un estilo de terapia centrada-en-el-cliente, con un énfasis particular en las maneras en que a menudo el proceso frágil y disociativo se interrelacionan en la experiencia del cliente. Luego repasaré brevemente la controversia sobre el trastorno de identidad disociativo en la literatura psicológica. Finalmente, consideraré mis razones para creer en la validez general de los procesos disociativos y de los recuerdos recuperados informados por mis clientes.


Características distintivas de las partes disociadas.

Los clientes que han padecido trauma temprano a menudo encuentran que aspectos de su experiencia son experimentados subjetivamente como autónomos y fuera de su control. Los terapeutas y los clientes difieren acerca de si llamar a estos segmentos personificados de las experiencias disociadas como "personalidades", "partes" o "estados-del-ego"[2]. Claramente, las experiencias de las partes disociadas difieren significativamente de las personalidades cotidianas de los clientes. Más aún, ellas son mucho más personificadas que los estados de humor ordinarios.

Mientras una parte disociada está totalmente presente en el darse cuenta de una persona, es probable que esa parte se experimente a si misma como teniendo una existencia autónoma y una historia de vida separada de la personalidad anfitriona o de las otras partes. Las partes disociadas tienen la habilidad de alterar las percepciones de manera muy parecida a como puede ocurrir en una persona en trance. Por ejemplo, mientras una parte está presente, un cliente mirándose en el espejo puede verse con las características de esa parte (más viejo o más joven, más gordo o más delgado, con una edad o sexo diferente). Una cliente, al dejar nuestra sesión, se experimentó a si misma como un hombre más viejo que maneja un automóvil deportivo rojo hacia un destino desconocido. Las partes pueden ser capaces de no sentir dolor bajo las circunstancias más insoportables o crear sensaciones sin una causa externa.

Junto con la capacidad de alterar las percepciones, las partes disociadas a menudo carecen del sentido de juicio de realidad que comúnmente les llevaría a experimentar tales percepciones como extrañas. Las partes están bastante despreocupadas por la idea de que hay varias de ellas en un solo cuerpo, de que ellas hayan nacido cuando el cliente tenía una edad particular, o que ellas existen en alguna parte específica del cuerpo del cliente (como el lado derecho). A menudo ellas creen que pueden matar al cliente sin matarse a ellas mismas. Las partes a menudo piensan muy concretamente y creen que sus sentimientos pudieran literalmente contaminar y dañar al terapeuta, o que sus pensamientos furiosos podrían provocar la caída del avión del terapeuta.

Junto con la habilidad de alterar las percepciones, las partes tienen habilidades bastante asombrosas para generar cambios fisiológicos en el cuerpo del cliente. Señales de enfermedad clínicamente demostrables pueden desaparecer dentro de horas, sólo para reaparecer en otro momento o en otro lugar. Por ejemplo, una cliente tenía una infección en el oído del lado izquierdo la cual se movió hacia el lado derecho al momento de su siguiente examen médico unos días después, para consternación de sus doctores.


El desarrollo de la disociación causada por trauma.

Los relatos de nuestros clientes sobre sus experiencias, en combinación con la literatura general sobre los trastornos de identidad disociativos, nos permiten construir una comprensión del origen y el funcionamiento de la disociación causada por trauma[3].

De los clientes que hemos visto que han experimentado partes disociadas, virtualmente todos llegaron a recordar experiencias de trauma sexual o físico previo los siete años. A tan temprana edad los niños tienen altos niveles de apertura a la imaginación y a la sugestión hipnótica[4]. Enfrentados con un trauma abrumador y careciendo de las complejas maneras de lidiar con las experiencias disponible en niños más grandes, nuestros clientes parecen haberse encontrado con la disociación como una solución. Por ejemplo, una cliente encontró que cuando miraba fijamente los puntos en el papel mural, podía separarse de sí misma, alejándose del terror y la angustia de ser violada por su padre. Algunos clientes se describen experimentándose a sí mismos como fuera de sus cuerpos y mirando los eventos desde arriba.

Comprensiblemente, la disociación bajo estas circunstancias es sumamente reforzante. Los niños van desde un estado agobiante de angustia hacia una ausencia del intenso dolor y hacia una habilidad para poner todo el asunto fuera de sus mentes al día siguiente. Esta capacidad hace que la vida familiar parezca tolerable y, para algunos, permite la ilusión de que ellos tienen una vida familiar normal y feliz. Los clientes parecen sacar una gran lección de la aparente efectividad de esta disociación temprana: que el dolor emocional es destructivo y que la manera de vivir con éxito es hacer desaparecer las experiencias dolorosas.

Esta disociación en la niñez temprana rara vez parece detenerse con amnesia o con la separación emocional de la experiencia dentro de una personalidad unificada, como es típico en adultos con trastornos de estrés post-traumático. Los niños casi siempre dividen los aspectos disociados de sus experiencias en varios compartimientos que están separados de cada otro. Yo sospecho que esto pasa porque los niños pequeños tienen una serie de intensas reacciones que parecen irreconciliables entre sí y ellos aún no tienen las capacidades mentales para integrar tales contradicciones.

Típicamente nuestros clientes describen haber sentido desamparo, terror, dolor y angustia que eran tan intensas que ellos sentían que podían morirse debido a esos sentimientos. Simultáneamente, ellos se sentían asustados de morir y deseaban que pudieran morirse. Sentían rabia intensa y deseaban poder ejercer violencia hacia el perpetrador. Más aún, ellos deseaban poder aferrarse a los momentos en que sus padres parecían amorosos y nutritivos.

En la parte desamparada de sus sentimientos ellos estaban aterrorizados de la violencia de sus sentimientos de rabia. Desde la parte enrabiada de sus sentimientos, ellos sentían disgusto y vergüenza de sus reacciones de desamparo y una sensación de que tales experiencias amenazarían su supervivencia. En su deseo de que ellos pudieran aferrarse a una vida normal, ellos deseaban que tanto la rabia como las reacciones de desamparo y angustia desaparecieran. Probablemente como resultado de estas contradicciones, una serie de diferentes compartimentos de experiencias fueran separados dentro de sus experiencias disociadas. Estos compartimentos de experiencia llegaron a tener un tipo muy distintivo de experiencia "personificada" de sí mismas, cada uno con sus propios sentimientos, historia, y manera de mirar el mundo.

Varias partes disociadas típicamente asumen cualidades auto-abusivas o suicidas. Estos impulsos parecen surgir cuando el dolor de los recuerdos disociados amenaza con volver. Típicamente, aunque no siempre, esta angustia es sufrida por una parte infantil que está aterrada y sola y que desea que alguien viniera a ayudarle. (Las partes rabiosas y abusivas también son como niños asustados y tienen sus propios recuerdos perturbadores que pueden estar tratando de alejar).

En cualquier caso, cuando los recuerdos amenazan con volver una o más partes preferirían morir en lugar de dejar que esto pase. Yo sospecho que los clientes se encuentran con el hecho de que un gran número de conductas autodestructivas son eficaces para contener los recuerdos. En la adultez, es probable que los clientes estén comprometidos en desordenes alimenticios, impulsos para cortarse así mismos, abuso de sustancias, ideación suicida, y/o diversas conductas sexuales, físicas, o de trabajo compulsivas. A menudo ellos oyen voces peyorativas que les dicen que ellos no tienen valor o que les presionan a cortarse o a tomar píldoras. Algunos clientes mantienen estas conductas bastante ocultas de ellos mismos y de los demás. Otros se presentan a las terapeutas con una serie de asombrosas conductas fuera de control, aparentemente impulsivas. Como resultado, a menudo ellos son erróneamente diagnosticados como limítrofes o esquizofrénicos, y tratados dentro de programas residenciales para síntomas específicos.

Los clientes a menudo tienen una o más partes que asumen las cualidades del perpetrador (queriendo dominar y dañar a los demás, o sintiéndose atraídas a experiencias sexuales sádicas o masoquistas). Una mujer comentó que ella se sentía tan mal de ser una víctima desvalida que prefería verse como una participante activa, sintiendo que ella era la "esposa" real de su padre y que ella era superior a su madre.

Estas partes a menudo han concluido que la conexión emocional las deja vulnerables a ser violadas y manipuladas (como ellas lo fueron por los abusadores) y que debería evitarse a toda costa. Ellas a menudo han sacado conclusiones drásticas sobre la relación entre el poder, la vulnerabilidad y el bienestar último, creyendo que las personas que tienen el mayor poder y la menor cantidad de sentimientos fuera de control, son los únicas que tienen éxito en la vida. Esta postura de anti-conexión a menudo las pone severamente en contra de las partes infantiles que tienen anhelos desesperados de ayuda y cuidado de otros nutritivos.


Terapia centrada-en-el-cliente con trastornos disociativos.

Nosotros hemos encontrado que cuando los terapeutas entienden los procesos disociativos y permanecen empáticamente conectados con los clientes, tiende a desarrollarse un proceso natural en el cual los recuerdos disociados y las partes surgen por su propia cuenta. Una vez que este proceso se establece en la relación terapéutica, los clientes parecen tener un sentido de su ritmo finamente armonizado, permitiendo en la conciencia mucho más material disociado en cualquier momento dado, en la medida en que ellos lo pueden manejar sin la pérdida total de funcionamiento diario. Y, ellos parecen darse cuenta del orden en el que ellos son capaces de tolerar el trabajo sobre recuerdos y problemas de vida particulares.

El proceso de recobrar recuerdos casi siempre se siente caótico y doloroso para los clientes. A menudo ellos desean que pudieran olvidarse de la experiencia y volver a sus vidas anteriores, sin importar cuán restringidas o sintomáticas sean. Sin embargo, ellos también parecen darse cuenta intuitivamente de que el proceso es importante y que necesitan permanecer con él si sus vidas han de tener cualquier sentido de vitalidad o totalidad en el futuro. Mientras algunos clientes desertan, la mayoría encuentra que son incapaces y están indispuestos a apartarse del proceso una vez que los recuerdos empiezan a surgir en un ambiente empático.

El trabajo que estamos haciendo con clientes que experimentan disociación sigue los principios centrados-en-el-cliente clásicos. Así como con muchos otros grupos de clientes, hemos encontrado que las relaciones terapéuticas basadas en la empatía, la autenticidad y la valoración de los clientes, tienden a promover las capacidades latentes para el cambio auto-dirigido, y que otras técnicas más directivas pueden fácilmente inhibir el desarrollo de tales procesos de auto-dirección.

Dado los deseos y miedos particularmente intensos de los clientes que tienen experiencias disociativas, yo encuentro que el equilibrio entre la efectividad y la inefectividad terapéutica a menudo se inclina por la exactitud y la sensibilidad de la empatía del terapeuta. Mientras que las habilidades empáticas básicas son esenciales, yo creo que la comprensión empática se refuerza profundamente cuando los terapeutas tienen alguna base de entendimiento de los proceso disociativos como normalmente son experimentados por los clientes. Y, yo pienso en particular que la sensibilidad empática necesita ser desarrollada para comunicar comprensión a los clientes que experimentan de manera severa varias partes de personalidad que operan independientemente, ya que la comprensión expresada hacia una parte puede sentirse como una invalidación o una amenaza para otra parte.


Presentación inicial del cliente en terapia.

En mi experiencia, muy pocos clientes vienen a la terapia describiendo experiencias disociativas de maneras que sean obvias para los terapeutas que no son experimentados en el trabajo con disociación[5]. Algunos mostrarán inmediatamente drásticos y desconcertantes cambios de humor durante las sesiones de terapia o incluso hablarán sobre personalidades separadas. Sin embargo, la mayoría de los clientes empieza describiendo síntomas más comunes. Ellos pueden discutir asuntos de sus relaciones, bloqueos en el trabajo, ansiedad generalizada, depresión, impulsos autodestructivos, o desórdenes alimenticios. A veces, ellos describen historias familiares problemáticas, o incestuosas, otras veces describen recuerdos de familias idílicas que están virtualmente libres de problemas.

Algunos clientes realizan una cantidad considerable de trabajo terapéutico sin abordar la disociación en absoluto. Ellos pueden hacer uso indirecto de técnicas terapéuticas que animan el trabajo con estados-del-ego (tales como gestalt, psicodrama, o focusing), sin reconocer el grado de su experiencia disociativa en el proceso. O ellos pueden trabajar en problemas de vida actuales. A menudo ellos parecen hacer bastante progreso durante algún tiempo, pero llegan a una meseta en la que los problemas parecen desconcertantemente intratables y sus conductas parecen ser perversamente contradictorias.

Yo pienso que estos clientes llegan a un punto en el que no pueden progresar más sin recordar y procesar recuerdos abrumadores de trauma de la niñez temprana. Y ellos no pueden conectar con estos asuntos sin reconocer los aspectos disociativos de sus experiencias a ellos mismos y a sus terapeutas. En este sentido, a menudo es una señal de progreso en la terapia cuando los clientes se vuelven más "múltiples". Cuando los recuerdos empiezan a presionar más urgentemente hacia la superficie, es probable que los clientes se vuelvan más obviamente fragmentados y conscientes de las partes disociadas que están tratando desesperadamente de mantener la experiencia en control.

Por ejemplo, una estudiante universitaria pasó años en una terapia de orientación analítica similarmente productiva. Ella sabía que tenía recuerdos de haber sido molestada por su hermano cuando éste era adolescente, pero no tenía sentimientos ligados a esos recuerdos. Ella se encontró de repente teniendo intensivos impulsos suicidas, estaba perdiendo el paso de las horas, y a veces se encontraba a si misma sintiéndose como una niña de cinco años insegura de cómo volver a casa. Durante algún tiempo dijo frecuentemente que sabía que había algo que ella necesitaba saber pero que no quería conocer. Una tarde ella se sintió particularmente asustada y se fue a casa con un amigo. Una vez allí, ella tuvo un vivido flashback en el que recordó a su hermano violándola mientras su padre miraba. La experiencia era enormemente dolorosa pero ella dijo que también sentía un gran alivio de saberlo finalmente.

Cuando los clientes empiezan a confiar en sus terapeutas es más probable que ellos empiecen a describir alguna de las varias particularidades que ocurren en su experiencia, o se permiten manifestar partes en presencia del terapeuta. Este nivel de confianza puede ocurrir dentro de semanas o sólo después de años de trabajo con un terapeuta.

Ya que los clientes a menudo tienen miedo de ser rechazados o etiquetados de locos si ellos hablan sobre tales experiencias, ellos pueden empezar presentando experiencias disociadas de maneras que son indirectas o aparentemente casuales para ver cómo reaccionará el terapeuta. A menudo, las experiencias disociadas son lo suficientemente desconocidas para los terapeutas de modo que ellos pueden perder por completo lo que los clientes están diciendo o asumir que sus clientes están hablando metafóricamente.

Una cliente mía estaba haciendo switchj bruscamente en las sesiones y se sentía herido de modo que yo no sabía lo que estaba pasando. Mientras que en su sí mismo cotidiano ella no quería ser tocada en absoluto, ella había estado haciendo switch durante varias sesiones en una parte muy vulnerable y deseaba que yo supiera que ella necesitaba ser abrazada. Ella incluso intentó dibujar para mi un esquema de cómo estaba organizada su conciencia, aunque ella no explicó sobre qué se trataba el esquema. Durante varios meses ella continúo diciendo: "Yo puse las piezas sobre la mesa. Usted tiene que recogerlas”. Sólo mientras yo estaba lejos en vacaciones de verano se me ocurrió que ella estaba tratando de decirme que ella había estado teniendo experiencias disociativas en nuestras sesiones. Después de que volví, ella comentó que era tanto un alivio como un poco angustiante que ahora yo entendiera lo que ella me estaba diciendo.


La experiencia de los clientes de sus partes disociadas.

Generalmente, las partes parecen surgir cuando los recuerdos del trauma están presionando hacia la superficie. Esto puede pasar cuando alguna experiencia de vida (tal como ver una película violenta o ver un niño siendo maltratado) estimula sentimientos relacionados con el trauma original. Similarmente, los clientes pueden tener recuerdos activados en relaciones actuales que tienen elementos abusivos. Por otro lado, los clientes pueden encontrar que los recuerdos empiezan a presionar hacia la superficie cuando ellos están volviéndose emocionalmente saludables de muchas otras maneras. Los clientes que han estado haciendo progreso en terapia a menudo empiezan a darse cuenta que es necesario lidiar con los recuerdos para que ellos estén bien.

Las partes tienden a experimentarse a sí mismas como si tuvieran una historia continua durante todo el tiempo que han estado “afuera” y a veces ellas han estado conscientes de las experiencias de las otras partes. Sin embargo, la personalidad anfitriona (esa parte que está más en contacto con la realidad del día a día), puede experimentar las otras partes de maneras más o menos fragmentarias en cualquier momento dado de tiempo. Las partes varían tanto en su conocimiento de la existencia de otras partes como en su comprensión de los tipos de sentimientos y pensamientos que motivan a las otras partes.

Algunos clientes pasan años con muy poco conocimiento de las partes. Al apartarse de las experiencias de las partes, sin embargo, ellos generalmente necesitan llevar vidas realmente restringidas. A veces, los clientes no experimentan las partes directamente pero son conscientes de varios pensamientos, acciones, o sentimientos rechazados. En otras ocasiones los clientes experimentan las partes como presencias en la conciencia sin que las partes tomen control de su personalidad principal. Luego, puede que los clientes sientan las partes como personalidades con intenciones, pensamientos, sentimientos y recuerdos distintivos, y pueden sentirse amenazados o presionados por tales partes a actuar de maneras en que ellos no actuarían en otras circunstancias. A menudo, cuando las partes emergen en la conciencia, sentimientos y conductas previamente desconcertantes llegan a tener más sentido. Las partes disociadas a menudo siguen una lógica inusual, pero esta lógica tiende a ser bastante consistente y a menudo apunta a proteger al cliente de alguna manera.

En ciertos momentos los clientes pueden “hacer switch” y las partes disociadas toman el control total de la conciencia y la conducta del cliente. Esto puede pasar dramáticamente con alguna otra personalidad que hasta tiene nombre. En otros momentos el switch puede ser más sutil con el cliente deslizándose dentro de otro estado mental sin hacerlo notar para los demás. Cuando los clientes hacen switch, a menudo no pueden recordar después lo que pasó.

Típicamente, los clientes tienen partes que intentan intervenir para que el switch no sea demasiado obvio para los demás. Si la conducta se empieza a salir de control, la persona puede decir que se está sintiéndose enferma e irse o inventar alguna otra historia de encubrimiento. Los switches descaradamente obvios que ocurren delante de extraños o conocidos a menudo indican que el cliente está extremadamente agobiado y que ya no puede evitar ser inundado por recuerdos traumáticos.


Conectando con las partes disociadas.

Yo he encontrado una serie de respuestas bastante simples que me resultan útiles cuando no estoy segura si un cliente podría estar disociando. Éstas incluyen lo siguiente: sensibilizarme ante la posibilidad de disociación a partir de indicios externos, escuchar concretamente las expresiones del cliente que podrían asumirse fácilmente como metafóricas, darle la bienvenida a las partes explícitamente, preguntar sobre el trauma cuando las conductas impulsivas aumentan, y orientar sobre la disociación cuando los clientes me lo piden. Todas estas respuestas tienen el objetivo subyacente de hacer más fácil para los clientes hablar de sus experiencias disociadas sin defenderlos o presionarlos para que lo hagan. Describiré cada una de estas respuestas brevemente.

Yo hago una nota mental siempre que los clientes informan algo sobre sus experiencias de vida que pueda ser consistente con la disociación. Esto incluye cualquier experiencia de incesto en la familia inmediata o extendida, historias de auto-lesiones, impulsividad o conductas de abuso de sustancias, reportes de lapsus de memoria, pesadillas, dolores de cabeza o extraños estados de conciencia y voces peyorativas o con orientación suicida. Intento no asumir que el cliente está disociando, pero si una serie de estas señales se manifiesta, empiezo a escuchar atentamente la comunicación del cliente que podría referirse a experiencias disociativas.

Cuando los clientes describen experiencias que son extrañas, desconectadas o divididas en partes, es probable que yo le diga al cliente que he oído eso, expresando mi entendimiento en casi las mismas palabras que el cliente usó. Al hacer esto, estoy intentando reflejar de un modo que no haga un prejuicio sobre si comentarios particulares fueron usados literal o metafóricamente. Por lo tanto, si un cliente dice: "Siento que estoy aquí sólo con mi cabeza, como si mi cuerpo entero estuviera en algún otro lugar", es probable que yo diga: "Así que te sientes como si tu cabeza estuviera aquí y el resto de tu cuerpo estuviera en algún otro lugar”. Parafrasear o lanzar reflejos que funcionarían perfectamente bien bajo otras circunstancias, a menudo es experimentado por los clientes como una falta de disposición o incapacidad para entender. Por ejemplo, de manera no intencional, un terapeuta podría perder los aspectos tipo "partes" de la comunicación diciendo: "No estás aquí aún", o "Es difícil empezarse hoy".

Comunicar apertura hacia las experiencias disociativas es particularmente delicado cuando los clientes se describen experimentando presencias monstruosas en la conciencia o impulsos desconectados para cortarse o dañarse. Es probable que los clientes expresen el deseo de que el terapeuta los ayude para librarse de estas experiencias. He encontrado que si simplemente expreso mi entendiendo de que el cliente quiere ayuda para apartar estas experiencias, las partes persecutorias a menudo se sienten que yo las quiero destruir. Entonces es probable que ellas realicen una escalada de sus acciones amenazantes mientras siguen fuera de la conciencia. Un cliente terminó en el hospital después de serias amenazas de cortarse la garganta. Después, cuando me di cuenta qué partes estaban operando, esa personalidad comentó: "Esa era la primera vez yo intenté hablar con usted y usted no me escuchó y terminé en el hospital encerrado".

Dadas estas experiencias, ahora intento decir algo que indique que la parte sería bienvenida por mí siempre que yo piense que una parte puede estar presente en la experiencia del cliente. De nuevo, trato decir esto de una manera que no presione al cliente dentro de las experiencias disociativas si ninguna está presente, o lo empuje a hablar sobre cosas que ella no quiere compartir. De modo que podría decir algo como lo siguiente: "Sé que tiene miedo a los impulsos de cortarse a si misma y no quiero que resulte herida físicamente de ninguna forma. Pero también me pregunto si puede haber alguna parte de usted que tenga razones para querer hacer esto".

Tales declaraciones de bienvenida a menudo no le hacen sentido al cliente en ese momento. Ella podría decir: "Cómo puede decir eso? ¿Qué podría haber de bueno en cortarme a mi misma?”. No insisto con el asunto ni intento clarificarlo en detalle más que diciendo: "No sé si eso es cierto para ti. Simplemente ha sido mi experiencia que cuando las personas quieren herirse a si mismas, a veces hay una parte de ellas que tiene razones para sentirse de esa manera". Si una parte persecutoria está presente, no importa que tan externamente amenazante sea, es probable que se sienta asustada, sola e incomprendida adentro. La idea de que yo podría estar disponible para entenderla es muy tentadora, aunque también muy atemorizante debido a que el cliente ha experimentado la traición tantas veces en el pasado.

Si las partes persecutorias están presentes, este grado de comprensión a menudo reduce la urgencia de su necesidad de actuar sobre sus impulsos abusivos. Una vez que ellas sienten que son bienvenidas, es probable que surjan más claramente, si no en ese momento, en algún otro momento durante las próximas sesiones. Una parte que llevaba la rabia del cliente me dijo: “Yo era la única que estuvo cuando el abuso estaba ocurriendo. Todo el resto de ellas me dejaron sola para manejarlo. Nosotras no habríamos sobrevivido si no fuera por mí. No entiendo por qué todas ellas están tan enojadas conmigo".

Irónicamente, las partes persecutorias se sienten solas e incomprendidas en las dificultades que ellas enfrentan. A menudo, a ellas les importa mucho si el terapeuta valora y entiende su posición incluso mientras niegan que este sea el caso. Por ejemplo, he encontrado que cuando me voy de vacaciones, son a menudo las partes persecutorias que apenas habían empezado a confiar en mí (en contra de su propio juicio) quienes reaccionan más fuertemente por ser dejadas durante ese periodo de tiempo. Cuando las partes persecutorias están presentes, he encontrado que comentarios abiertos de bienvenida funcionan bastante inocuamente y llevan al cliente a explorar diferentes lados de sus sentimientos acerca de sus impulsos auto-abusivos.

Si el cliente se inunda con impulsos auto-destructivos, pero no está hablando sobre recuerdos que le presionan, puedo decirle que me pregunto si hay algunas experiencias surgiendo que sean perturbadoras y difíciles de manejar para algunas partes de ella. Esto parece ser útil aún cuando el cliente no hable explícitamente sobre las experiencias. Por ejemplo, una cliente mía estaba teniendo impulsos muy fuertes de cortarse. Cuando le pregunté si había experiencias que podrían estar surgiendo y que fueran perturbadoras, ella verificó con la parte que quiso cortarla y entonces dijo, que sí, que estaba teniendo recuerdos pero que ella no estaba lista para conocerlos y que tenía miedo que ella podría intentar sacarlos. En el proceso de hablar sobre esto su necesidad de cortarse menguó.

Los clientes que están experimentando arrebatos de experiencias disociativas a menudo tienen miedo de estar teniendo una crisis psicótica, o de que serán vistos por los demás como locos. Este miedo es exacerbado por el terror que muchos sobrevivientes de incesto tienen, que ellos hayan provocado de algún modo que el trauma sucediera o que ellos estén fundamental e irrecuperablemente dañados como resultado del trauma. Si los clientes sienten que soy capaz de conectarme a su experiencias disociativas, a menudo preguntan qué es lo que pienso que les está pasando. Bajo estas circunstancias, es probable que diga que no lo doy por sentado, pero que sus experiencias son similares a aquellas personas que he conocido y que tuvieron vivencias sumamente dolorosas en su vida temprana. A menudo explicaré que la disociación es un mecanismo de protección, similar a la auto-hipnosis que es común en los niños pequeños que sufren trauma. Yo puedo decir que, en mi experiencia, la emergencia de síntomas disociativos a menudo indica que, como adulto, la persona se siente lo bastante fuerte para manejar experiencias que eran demasiado abrumadoras para manejarlas siendo niño. Muchos clientes se alivian al saber que yo no pienso en sus síntomas como indicadores de un defecto fundamental o irrecuperable en su funcionando mental.


Trabajo terapéutico con las partes disociadas.

En general, no creo que los terapeutas necesiten presionar a los clientes para que se conecten con las experiencias disociadas. Las experiencias se presionan a si mismas desde dentro del cliente. Los clientes están viviendo con un intenso conflicto de impulsos opuestos. Las partes infantiles que han sido dejadas a solas con las experiencias traumáticas desean desesperadamente poder develarse y conseguir ayuda. Las partes persecutorias sienten que es probable que cualquier conexión con esas experiencias destruya al cliente y a cualquier otro que esté en contacto con ellas.

De hecho, en un ambiente empático se tiende a desarrollar un ritmo entre diferentes lados de los sentimientos del cliente. Cuando los recuerdos se hacen más intensos, las partes infantiles pueden emerger queriendo hablar con el terapeuta pero sintiendo que ellas no pueden. Al mismo tiempo, los clientes pueden sentir un asalto de síntomas así como impulsos autodestructivos o socialmente aberrantes, usualmente dirigidos a detener el surgimiento de la parte infantil y sus recuerdos asociados. Cuando surgen partes persecutorias, ellas pueden hablar mucho sobre por qué es importante no confiar demasiado en el terapeuta u otros, por qué los sentimientos y recuerdos son algo malo, y por qué los sentimientos de muerte son algo bueno. Es fácil para el terapeuta ver todos estos pensamientos negativos como resistencia al cambio y al progreso terapéutico.

Sin embargo, yo he encontrado que si sólo permanezco con los diferentes pensamientos y sentimientos de las partes persecutorias y desviadas, su necesidad de actuar tiende desaparecer o a ser manejable para el cliente. Y finalmente, el cliente se permite conectar con muchos de los recuerdos que le habían estado presionando, ya pudiéndolos manejar en ese momento.

He empezado a respetar que los clientes tienen un refinado sentido de su ritmo en este proceso, y que todas las partes tienen valiosos roles que jugar. Típicamente, las partes persecutorias están intentando impedir que los recuerdos inunden al cliente y de hecho ofrecen los únicos medios que el cliente tiene para apaciguar el proceso. Estas partes también necesitan tiempo para considerar si confiar en las personas o conectar con estas experiencias son una buena idea, dadas las experiencias de vida del cliente. Las partes infantiles están presionando por la conexión y la sanación que sólo puede venir al reconectar las experiencias habían estado disociadas.

Las maneras más eficaces de conectar o trabajar con las partes difieren mucho de cliente a cliente. He encontrado que los clientes saben mucho sobre lo que funcionará para ellos. A menudo ellos están renuentes a hablar debido a los miedos y a las preocupaciones que las diferentes partes disociadas tienen acerca de las otras. Y, a menudo, ellos desearían poder evadir la situación terapéutica por completo, ignorando el pasado o encontrando una solución que conseguiría que el dolor terminara instantáneamente. Sin embargo, con el tiempo, sus propias experiencias tienden a convencerlos de que ellos necesitan procesar los recuerdos del trauma temprano.

Algunas veces los clientes sienten un mayor sentido de control cuando experimentan "partes" en su conciencia, sin que ellas se tomen la personalidad cotidiana de la persona; en otros momentos los clientes sienten la necesidad de hacer switch hacia una parte o se encuentran a si mismos incapaces de detener el proceso. Yo no siento la necesidad de tomar una posición sobre nada de esto, a menos que el cliente pida algún tipo particular de ayuda. El proceso útil parece suceder en todos estos modos.

Una cliente se daba cuenta que ella conectaba con diferentes partes cuando miraba en diferentes direcciones. Ella conectaba una parte de niña asustada cuando miraba hacia abajo y a la derecha, y una parte de niño enojado cuando ella miraba hacia abajo a la izquierda. Otra cliente encontraba que tenía vívidas imágenes espaciales cuando ella se focalizaba en medio de su cuerpo. Así, por ejemplo, ella vió un piso con un ojo mágico para mirar a través de él. Cuando ella hizo el agujero más grande en su mente, esa parte emergió en su conciencia. Algunos clientes experimentan las partes más vivamente en sueños, sólo ocasionalmente cambiando dentro de ellas en situaciones cotidianas. Otros sólo pueden conectar ciertas partes en posiciones físicas específicas, tales como apoyarse en el lado derecho. Algunos pueden conectar a través de ciertas modalidades como el arte, la escritura o la música, pero no con el discurso.

Muchas técnicas terapéuticas y maneras de entender el cambio de personalidad pueden ser útiles para clientes que experimentan disociación. Yo prefiero, sin embargo, primero pedirles ideas a mis clientes y plantear mis propias ideas como sugerencias tentativas que el cliente puede o no querer seguir. A algunos clientes les ha gustado particularmente aprender técnicas de imaginería que moderan la intensidad de las experiencias disociativa entre sesiones o al final de éstas. Un método que a menudo funciona es pedirle a todas las partes que imaginen espacios tranquilos a los que pueden ir por si mismas, y luego pedirles que vayan a esos espacios después de una cuenta regresiva de diez. Si las experiencias de una parte están particularmente estresadas por otra, esa parte estresada puede desear imaginar un lugar vacacional al que puede ir mientras la otra parte está operando. De nuevo, el terapeuta puede sugerir que la parte vaya a ese lugar después de una cuenta regresiva de diez. Estas dos técnicas sólo es probable que funcionen si las partes involucradas están conformes con la idea. Pero, si el cliente está interesado, es probable que tenga una facilidad notable con este tipo de imaginería que altera la conciencia.

Los clientes que sufren experiencias disociativas están esforzándose por controlar experiencias muy intensas y volátiles. Al mismo tiempo, ellos han tenido típicamente experiencias muy aberrantes de cuidado y control de las figuras paternales en sus vidas. Como resultado, a menudo ellos alternan entre una falta de asertividad extrema, con la convicción de que no pueden pedir la más simple consideración de otros a una expectativa de solicitud de ayuda que ordinariamente está mucho más allá de la que ordinariamente es ofrecida en terapia o en relaciones íntimas en general.

Yo he encontrado que un moderado nivel de flexibilidad a menudo es sumamente útil para los clientes. Alteraciones de la extensión o tiempo o formato de las sesiones a manudo puede facilitar la habilidad del cliente para manejar experiencias intensas. Y el conocimiento de que esa flexibilidad está disponible puede aumentar la sensación del cliente de ser valorado personalmente en la relación terapéutica.

Hay, sin embargo, grandes peligros tanto para el cliente como para el terapeuta si éste se sobre-involucra. Si una cliente siente que el terapeuta ha dado una cantidad excesiva de ayuda, puede sentirse culpable y agobiada. Y, puede sentirse inhibida de expresar la totalidad de sus sentimientos negativos, que inevitablemente surgirán.

Un terapeuta puede sentirse movilizado por la situación de su cliente en una crisis y sobre-involucrarse de manera no realista, sin darse cuenta que ella no podrá mantener ese nivel envolvimiento de manera continuada. Una vez que la terapeuta se sobre-involucra es probable que se sienta particularmente vulnerable a sentirse herida por otras demandas del cliente y enojada, comprensiblemente. Los terapeutas fácilmente pueden trabajar consigo mismos acerca de una situación en la que ellos se sienten que tienen que terminar las relaciones terapéuticas en su totalidad.

Los clientes a menudo alternan entre recobrar recuerdos e integrar el nuevo material en sus vidas cotidianas. Los recuerdos presionarán durante algún tiempo con el brusco acompañamiento de sentimientos incómodos y autodestructivos. Una vez que ese pedazo de memoria ha vuelto, el cliente siente alivio y un deseo de devolver a un vivir normal y a veces con la esperanza de que ese sea el final de las experiencias disociadas.

La recuperación de un recuerdo a menudo trae a la situación nuevos sentimientos y capacidades y el cliente puede necesitar algún tiempo para acostumbrarse a ellos y para aprender a integrarlos en su vida. Una cliente que había sido desconfiada encontró que ella era más libre para confiar experiencias y ahora tenía amigos. Consiguió varias promociones en el trabajo; los hombres empezaron a estar interesados en salir con ella. Empezó a sentir rabia y tristeza y dolor físico, cuando todo esto había sido relegado previamente a las partes disociadas.


Proceso frágil y partes disociadas.

A menudo, las partes disociadas manifiestan un estilo de procesamiento de la experiencia que he descrito en otros textos como "frágil"[6]. Las partes disociadas que tienen un estilo frágil de proceso tienden a experimentar asuntos esenciales a muy bajos o muy altos niveles de intensidad. Ellas tienden a tener dificultad para empezar y detener experiencias que son personalmente significativas o emocionalmente conectadas. Y es probable que tengan dificultad en tomar el punto de vista de otra persona mientras permanecen en contacto con tales experiencias. Por ejemplo, una cliente puede hablar circunstancialmente la mayor parte de la hora de terapia y sólo conectar con un sentimiento subyacente de rabia muy al final de ésta. Y aún en este punto, ella puede sentirse incapaz de sacar la rabia en una forma que le permitiría retornar al trabajo terapéutico. Entonces, ella puede pasar horas dando vueltas por el parque intentando manejar la intensidad del sentimiento. La cliente puede ser capaz de hablar sobre sus sentimientos de rabia hacia el terapeuta y desear realmente que éstos sean entendidos y confirmados. Pero aún los comentarios del terapeuta para explicar la situación o las discrepancias con la cliente serán sentidos por el cliente como esfuerzos del terapeuta para aniquilar su experiencia.

Yo creo que el proceso frágil tiende a desarrollarse cuando las experiencias de la niñez temprana no han sido recibidas empáticamente y, si tales experiencias son abrumadoramente doloras, no han sido calmadas y confortadas a cierto nivel. Ciertamente, la falta de tal contención empática es común en familias abusivas.

Cuando los clientes han aprendido ha disociarse para protegerse de resultar inundados por sentimientos traumáticos, ellos empiezan a separar segmentos enteros de experiencia de las experiencias de aprendizaje en el resto de sus vidas diarias. Ellos usan la disociación como un sustituto para los estilos más comunes de procesamiento de la experiencia, y al hacer esto, ellos parecen congelar el desarrollo de las habilidades emocionales que se relacionan con esos segmentos de experiencia. Por ejemplo, si desde los cuatro años una persona ha hecho switch en una parte disociada cuando cualquier dolor o enojo pasa un cierto umbral de intensidad, la habilidad de la persona de sostener tales experiencias en su atención y procesarlas de maneras más comunes, no tendrá la oportunidad para desarrollarse mucho más allá de aquellos cuatro años de edad.

Entonces, los clientes que experimentan un proceso disociativo parecen experimentar un proceso frágil dentro de alguna o todas sus partes; a veces ellos experimentan un proceso frágil en sus personalidades cotidianas también. La intensidad del proceso frágil parece relacionarse con la edad y la severidad de las experiencias traumáticas y el grado del fracaso empático en los adultos cercanos.

Las respuestas de comprensión empática a menudo son la única clase de respuesta que las personas pueden recibir mientras están en medio de un proceso frágil, sin sentirse traumatizados o desconectados de su experiencia. La presencia continua de una persona contenedora y empática es esencial para la habilidad del cliente de permanecer conectado sin sentirse abrumado. En cierto sentido, los clientes que están en medio de un proceso frágil están preguntando si su manera de experimentarse a si mismos tiene el derecho de existir en el mundo. Cualquier comentario inadecuado sobre su experiencia o sugerencias para que ellos miren su sentir de una manera diferente, es experimentado como una respuesta de “no” hacia su interrogante.


Interacción terapéutica con el proceso frágil

Idealmente, la terapia con adultos que tienen un estilo frágil de procesamiento crea el tipo de contención empática que estuvo ausente en las experiencias de la niñez temprana de los clientes. Si el terapeuta permanece empáticamente conectado a las experiencias significativas de los clientes, es probable que éstos sientan la satisfacción resultante de permanecer con sus experiencias de una manera aceptante. Inicialmente, esto tiende a ser una clase de placer muy ambivalente, ya que estas experiencias en sí, a menudo, son dolorosas, y el cliente probablemente se convencerá que son vergonzosas y que les pueden producir daño a ellos mismos y a los demás.

Los clientes pueden sentir la necesidad de poner a prueba a los terapeutas de varias maneras, antes de confiar que éstos pudieran relacionarse con sus experiencias o de creer que sus vivencias pudieran tener algún valor. Ellos pueden temer que el expresar sus experiencias los haga vulnerables a la manipulación y al control del terapeuta, o que éstas tengan el poder de agobiar y dañar al terapeuta. Con el tiempo, sin embargo, es probable que encuentren que sus reacciones tienen más sentido de lo que ellos pensaron y que sus sentimientos, aparentemente inexorables, pasan por varias clases de cambios y resoluciones positivas.

Los comentarios, las interpretaciones o las preguntas a menudo son experimentados como una violación para los clientes en medio de un proceso frágil, ya que el cliente no puede tomar el punto de vista del terapeuta sin aniquilar su propia experiencia del momento. Por ejemplo, un cliente puede decir que se siente disgustada cuando ella piensa que tiene que venir a las sesiones de terapia y el terapeuta puede preguntar por qué ella siente que tiene que venir. La cliente puede estar apenas empezando a sentir que ella puede sostener su sentimiento de disgusto y creer que ella está completamente bien en el proceso. Bajo estas circunstancias, es probable que la pregunta del terapeuta sea experimentada como un mensaje de que las experiencias de la cliente están totalmente mal y que ella no tiene ningún derecho a tenerlas. Más aún, si la cliente expresa rabia hacia el terapeuta, es probable que éste se sienta confundido e irritado por la reacción del cliente.

Cuando los clientes empiezan a ser capaces de contener y procesar sus experiencias frágiles en la terapia, es probable que se sientan muy confiados en el terapeuta por un período de tiempo. En esta fase, la presencia empática del terapeuta es esencial para la habilidad de los clientes de contener su experiencia sin sentirse traumatizados. Es como si el terapeuta sostuviera una máscara de oxígeno para clientes que pasan el resto de la semana esforzándose en respirar. Muy sensiblemente, los clientes pueden odiar terminar las sesiones y tomar conciencia del tiempo que tienen que pasar sin estar en contacto con el terapeuta. Gradualmente, sin embargo, los clientes son capaces de contener sus experiencias por períodos más largos de tiempo entre sesiones. A menudo, tener varias sesiones a la semana les ayuda a no perder el sentido de conexión entre cada una de ellas. En esta fase ‘entre sesiones’, los clientes pueden reconectarse con su habilidad de contener su experiencia recordando la imagen del terapeuta de varias maneras. Contactos telefónicos breves, oír grabaciones de la voz del terapeuta, tener un objeto que pertenece al terapeuta, o sentarse afuera de la oficina del terapeuta pueden ayudar a rememorar la experiencia de la terapia.

En la medida que la terapia progresa, los clientes aumentan su capacidad de sostener sentimientos intensos en la conciencia, y para elaborarlos. Capas sucesivas de recuerdos traumáticos son recordadas y procesadas, siendo integradas en la conciencia cotidiana del cliente. Como resultado, tanto el deseo como la necesidad de usar la disociación como un medio para manejar la intensidad de la experiencia tienden a desaparecer.


La controversia sobre el trastorno de identidad disociativo.

Los trastornos de identidad disociativos han recibido una amplia atención (tanto positiva como negativa) en la literatura psicológica en los años recientes. La intensidad del debate es parcialmente atribuible al hecho de que los "alters"Y o las "personalidades múltiples", características de los trastornos de identidad disociativos a menudo sólo se hacen claramente visibles durante el proceso de psicoterapia. Inicialmente, es probable que los clientes se presenten con una variedad desconcertante de síntomas disociativos y no disociativos que podrían verse como indicadores de otros diagnósticos como esquizofrenia, trastorno de ansiedad, depresión, o trastorno de personalidad limítrofe. Un grupo sustancial de terapeutas cree que estos clientes están manifestando un estilo disociativo de manejo del trauma temprano. Otros son escépticos de esta manera de comprender el fenómeno.

Los resultados de la investigación son sugestivos, pero inconclusos en ambos lados de este debate. Numerosos estudios documentan una relación entre el abuso sexual y físico en la niñez temprana y una amplia gama de síntomas adultos incluidos los estados disociativos[7]. Ha sido desarrollado un inventario de trastornos disociativos que fiablemente separa a los clientes con trastorno de identidad disociativo de aquellos en otras categorías diagnósticas[8]. Un porcentaje muy alto de estos clientes llegan a recordar incidentes de abuso sexual y físico severo en su niñez temprana durante la terapia orientada a la disociación[9]. Si incluso una proporción significativa de estos recuerdos es válida, ello sugiere una fuerte conexión etiológica entre el abuso sexual y físico severo y los trastornos disociativos en la adultez.

En psicoterapia con terapeutas que creen en el síndrome, los clientes tienden a hacer switch muy rápidamente en claras presentaciones de personalidades alternantes con las cualidades tipo trance características de la disociación. Estas personalidades casi siempre se manifiestan ideas rígidas, mutuamente contradictorias acerca de la mejor manera de manejar las agobiantes experiencias de abuso. Para terapeutas que trabajan con trastorno de identidad disociativo, el síndrome representa un quiebre conceptual y ofrece maneras de ayudar a un gran número de clientes cuyas dificultades de vida han tenido, de manera previa, pronósticos muy pobres en tratamientos psiquiátricos. Colin Ross declara que:

“Cuando estoy evaluando a un paciente con rasgos de trastorno de trauma crónico y puedo contactar personalidades pre-existentes, me siento bien porque sé qué hacer y tengo un tratamiento eficaz para ofrecer… Pienso que es un hecho que para pacientes con trauma crónico sin Trastorno de Personalidad Múltiple, la psiquiatría tiene poco que ofrecer más que muestras de medicación y terapia de soporte”[10].


Mientras muchos terapeutas informan resultados positivos tratando trastornos de identidad disociativo, los resultados de la investigación son muy limitados y carece de controles rigurosos. Esta falta de datos empíricos no es sorprendente dado el hecho de que el tratamiento tiende a ser largo y complejo y de que el renovado interés en los trastornos disociativos es relativamente reciente[11]. El número más grande de resultados de clientes ha sido presentado por Kluft y Ross. Kluft, revisando 123 casos tratados por él mismo o por otros terapeutas reporta que el 83 (o el 67,5%) alcanzó una integración estable, la mayoría en menos de tres años de tratamiento. Colin Ross al revisar los registros de tratamiento de 22 clientes vistos en la Clínica Winnipeg de Trastornos Disociativos estimó que una integración estable sería alcanzada y mantenida por 54,5% a 72,7% de sus clientes[12]. Ross cita que:

“Un puntaje de respuesta de 70 por ciento es tan bueno como cualquier tratamiento para cualquier trastorno complejo en psiquiatría, ya sea tratamiento biológico, psicoterapéutico, o conductual. Creo que el Trastorno de Personalidad Múltiple es tan común como la esquizofrenia y es mucho más tratable”[13].


Aquellos que dudan de la validez del trastorno sugieren que los síndromes característicos de las personalidades y los recuerdos del trauma son principalmente iatrogénicos[14]. Ellos señalan que la memoria es un proceso complejo y falible bajo las mejores circunstancias. Teóricos de todas las escuelas de pensamiento están de acuerdo en que los clientes con trastorno de identidad disociativo son particularmente expertos en moverse hacia experiencias tipo trance. Muchas de las técnicas terapéuticas más ampliamente aceptadas para trabajar con trastornos disociativos involucran presionar a los clientes a aceptar la realidad de su trastorno disociativo y hacer preguntas para que surjan las personalidades, y usar un rango de técnicas hipnóticas durante el proceso de terapia[15]. Entonces, los escépticos cuestionan si muchos de los recuerdos que surgen son artefactos del proceso de trance mismo. Belli y Loftus declaran que:

“Dada la fuente atribucional de los recuerdos, simplemente no hay medios fiables para aseverar cuando un recuerdo es basado en la realidad y cuando no lo es… En nuestro punto de vista, la práctica de algunos terapeutas de alentar a los clientes adultos de recuperar recuerdos de abuso de su niñez está creando un peligro muy real que los incidentes de abuso de la infancia sean mal reportados… Si cada uno es una víctima, entonces nadie lo es.”[16]


Mucha de la crítica hacia el trabajo de la disociación ha sido enfocada sobre los terapeutas que usan métodos extraordinarios como intervenir con hipnosis o amytal de sodio y que defienden fuertemente que los clientes acepten un diagnóstico de disociación o presionan a los clientes a proponer recuerdos más claros. Brown (1995) ha notado que bajo condiciones de laboratorio los sujetos pueden tener un efecto de deformación para los detalles periféricos, pero que las personas tienden a ser certeras en sus recuerdos en los aspectos principales de los eventos personales de importancia. Él advierte que la única evidencia de investigación sustancial para falsificar los aspectos centrales de los recuerdos personales se relaciona a circunstancias de interrogatorios intensos y punzantes que pueden crear una "sugestión de interrogatorio”[17]. Como resultado, él sugiere que "los terapeutas menos autoritarios y menos ególatras...son propensos a reducir la confabulación de recuerdos en la terapia".


La validez de experiencias disociadas.

Las preocupaciones planteadas por los escépticos no son triviales. Sin embargo, continúo pensando que el trabajo terapéutico orientado a la disociación es esencial para la recuperación emocional de muchos clientes que han sufrido trauma temprano. Creo que los recuerdos falsos son la excepción en lugar de la norma, particularmente cuando se usan estilos de terapia menos confrontativos e interpretativos.

Los clientes con los que he trabajado por periodos sustanciales de tiempo que muestran los segmentos de "alters" distintivos de la disociación todos llegan a recordar trauma sexual o físico severo antes de los siete años. Patrones similares han surgido en clientes de terapeutas que yo he consultado. La conexión con los recuerdos a través de la experiencia de los "alters" ha parecido ser esencial para que estos clientes elaboren el trauma y para una mejora global en su habilidad de funcionamiento en sus vidas actuales. He encontrado que sus experiencias disociativas son convincentes por varias razones.

Clientes que han trabajado a través de estas clases de recuerdos traumáticos han tendido a mejorar. Sus vidas se han vuelto menos constreñidas, ellos funcionan con un rango emocional aumentado, sus relaciones se vuelven más productivas y estables, sus vidas de trabajo se vuelven más exitosas. Este es un proceso gradual con muchos altos y bajos. Por supuesto, la conexión inicial de un cliente con partes disociadas y los recuerdos traumáticos pueden hacer su vida más dolorosa y ostensiblemente sintomática, y no todos los clientes continúan con el proceso terapéutico. Pero, mientras el trabajo se realiza, clientes que han sido incapaces de sostener relaciones crean conexiones profundas y duraderas. Clientes que han estado con empleos menores consiguen promociones. Clientes con un rango limitado de emoción personal se empiezan a sentir cómodos con la rabia, la tristeza y el dolor.

Generalmente, he encontrado que cuando los clientes se conectan con partes disociadas, los aspectos de su experiencia que han parecido desconectados e incomprensibles por largos periodos de tiempo entran en un proceso mucho más vivo. Esto ocurre de dos maneras. Primero, las acciones que parecían totalmente desconectadas con la experiencia corporalmente sentida se vuelven emocionalmente estables mientras los clientes se conectan con las experiencias tipo "partes". Así, un cliente que ha estado realizando acciones enfadadas sentirá la rabia al conectarse a una "parte". Y, en el proceso, situaciones en las vidas del cliente que han parecido perversamente estancadas y sin movimiento empiezan a pasar por cambios que son terapéuticamente productivos. Los sentimientos y acciones que son experimentados inicialmente sólo a través de las "partes", tienden a reintegrarse espontáneamente en la narrativa de vida regular de la persona en una forma más orientada a la realidad.

Segundo, acciones que parecían fuera de control o perversas llegan a ser experimentadas como acciones propias y motivadas, inicialmente con una lógica inusual tipo disociación asociada a ellas. (Por ejemplo, en lugar de decir: "Mis manos de repente voltearon el manubrio y el automóvil se salió del camino", la persona podría decir: "El que me obliga está muy enfadado de que le haya dicho mi nombre y se siente que yo debería ser castigada, así que el volteó el manubrio”). Una vez que tales eventos son experimentados como acciones motivadas, ellos llegan a estar mucho más comprometidos en la terapia y los clientes pierden mucho de su tendencia a actuar en base a ellos. Finalmente, tales sentimientos y pensamientos tienden a ser integrados en una única narrativa más orientada a la realidad. Por ejemplo, un momento más tarde la persona podría decir: "Solía estar tan asustada del dolor, que quería manejar contra una pared sólo para detenerlo".

Me he sentido impresionada por el número de recuerdos que surgieron en el trabajo con partes disociadas que han sido directamente o indirectamente confirmados por otros. Por ejemplo, a una mujer que recuperó recuerdos de ser violada por su hermano cuando ella era una niña pequeña, su cuñada le dijo que ella recientemente había descubierto que él había estado molestando a su propia hija. Una cliente que estaba teniendo sentimientos de horror asociados a partes disociadas comentó que ella tenía un recuerdo "habitual" de querer jugar a la "violación" con sus amigos en kinder garden. Ella me preguntó si eso era usual para una niña de cinco años. Un cliente que recuperó recuerdos de ser golpeado por niños del barrio confirmó ese recuerdo en una conversación con su hermano.

A pesar del nivel de la validación general que he tenido para los recuerdos de los clientes, el laboratorio de investigación sobre la memoria me ha convencido que es posible para los clientes recodar mal o involuntariamente fabricar una creencia en eventos que realmente no pasaron (y, así como con cualquier discapacidad, un número pequeño de personas pretenderá padecer el trastorno con la esperanza de ganar atención simpática). Cuando surgen los recuerdos para los cuales no hay aprobación externa, sólo puedo permanecer con la experiencia de mis clientes mientras ellos deciden por si mismos como sopesar su validez.

Estoy sorprendida por el hecho de que los terapeutas en el Centro de Counseling hayan encontrado el distintivo síndrome de los alters y los recuerdos traumáticos usando un estilo dirigido por el cliente que no usa el tipo directivo de preguntas o confrontación que Brown y otros ven como probables de elicitar recuerdos falsos. En este sentido, un estilo de terapia centrada en el cliente parece ofrecer una aproximación que es eficaz para recuperar y re-elaborar recuerdos traumáticos mientras minimiza la probabilidad de que se inducirán recuerdos falsos en el proceso. Y, la aproximación centrada en el cliente, que adopta una relación terapéutica igualitaria de persona a persona y deja el control primario sobre la toma de decisiones terapéuticas esenciales en las manos de clientes, a menudo es apreciada por clientes que han sido abusados por figuras de autoridad previas en sus vidas.
NOTAS A PIE DE PÁGINA.

[1] D. Brown , 1995.
[2] Para los propósitos de este texto, usaré los términos “parte”, “parte disociada”, y “personalidad” intercambiablemente en referencia a los estados disociados derivados del trauma temprano de la infancia.

[3] Nuestra comprensión general del fenómeno disociativo es bastante similar a aquella de los terapeutas con orientación directiva, tales Kluft, Putnam, o Braun. Sin embargo, este fenómeno se presenta a si mismo de maneras significativamente diferentes en un proceso terapéutico centrado-en-el-cliente.

[4] A pesar de las cualidades tipo trance de los estados disociativos, varios investigadores han encontrado sólo correlaciones bajas a modestas entre la hipnotizabilidad y la disociación, según la medición de la Escala de las Experiencias Disociativas (Dissociative Experiences Scale (DES). Horevitz sugiere que la capacidad disociativa puede estar más relacionada una habilidad con base genética para segregar e idiosincráticamente codificar las experiencias dentro de procesos psicológicos o psico-biológicos separados con una gran fluidez en la identidad. (Horevitz & Lowenstein, 1994, pp.439-440).
[5] La mayor parte de mi experiencia y la de mis colegas es el tratamiento con pacientes voluntarios ambulatorios. La presentación típica de los clientes puede ser diferente en contextos institucionales involuntarios.

j Nota del Traductor: La expresión “hacer switch” se refiere a los cambios bruscos que realiza el cliente cuando pasa de un estado a otro dentro de las diversas clases de experiencias disociativas. Estas cambios pueden ser abruptos cambios de humor, ligeras alteraciones del estado de conciencia, pérdida de la identidad cotidiana, o incluso la irrupción de una o varias personalidades o “alters” diferentes a la personalidad habitual del cliente.
[6] Warner, (1991).
Y Nota del Traductor: En vista de la ausencia de una adecuada expresión para traducir la palabra “alter”, he decidido conservarla en el texto, pero es conveniente aclarar que ella se refiere al tipo de contacto que realiza el cliente que se diferencia sustancialmente de su personalidad habitual y que incluso llega a constituir una experiencia personificada independiente, o sea, con personalidad propia. Se entiende que en los procesos disociativos, las personas pueden experimentar varios “alters” en determinados momentos de tiempo o incluso de manera simultánea.

[7] Para un resumen de esta literatura, vea N. Zelikovsky and S. Lynn (1994).
[8] Vea M. Steinberg (1993) & M. Steinberg; B. Rounsaville & D.Ciccetti (1990).
[9] R. Horevitz & R. Loewenstein (1994), pp. 289-290.
[10] C. Ross (1989), p. 203.
[11] Para una breve historia de las teorías de la disociación en psicología clínica, vea F. Putnam (1989) pp. 26-44.
[12] C. Ross (1989), pp. 197-203.
[13] C. Ross (1989), p. 203.
[14] Vea, por ejemplo, R. Belli & E. Loftus (1994); J. Tillman, M. Nash, & P. Lerner (1994); F. Frankel (1994); y G. Ganaway (1994).
[15] R. Horevitz & R. Loewenstein (1989).
[16] R. Belli & E. Loftus (1994), p.429.
[17] D. Brown (1995), pp. 10-12.
REFERENCIAS.

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(*) Traducción: Luis Robles Campos (2009).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Focusing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
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