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martes, 1 de marzo de 2011

Interacción subverbal con esquizofrénicos.


COMUNICACIÓN SUBVERBAL
Y EXPRESIVIDAD DEL TERAPEUTA:

Tendencias de la terapia centrada en el cliente
con esquizofrénicos.

Eugene Gendlin

Instituto Psiquiátrico de Wisconsin, Universidad de Wisconsin.








“Subverbal communication and therapist expressivity: Trends in client-centered therapy with schizophrenics”. Journal of Existential Psychiatry, 4(14), 105-120. (1963).

http://www.focusing.org/gendlin/docs/gol_2129.html

Traducción: Luis Robles Campos.


Introducción.

Como un desarrollo de la terapia centrada-en-el-cliente y especialmente su aplicación con esquizofrénicos hospitalizados[1], ahora está emergiendo un modo de psicoterapia que se centra sobre el “experienciar” de las dos personas en la interacción terapéutica, más que a los contenidos verbales discutidos.

Este desarrollo es similar a tendencias recientemente en otras orientaciones (1, 2, 3, 16, 18, 24, 25, 26, 26, 29, 31, 32). Hoy en día hay una gran tendencia a enfatizar la interacción en psicoterapia, a resaltar que dos seres humanos están involucrados, y a focalizarse sobre los eventos subjetivos concretos que ocurren dentro de esas dos personas, en vez de atender sólo los contenidos verbales en discusión.

Básico a este desarrollo es la visión de que la psicoterapia involucra el “experienciar” (o como quiera que se le llame), esto es, un proceso somático sentido internamente cuya manera y significados son afectados por la interacción. Se presta alguna atención al problema teórico de cómo los eventos corporales interiormente sentidos pueden tener “significado”, ser “explorados” y “simbolizados”, y cómo estos “significados implícitos concretos pueden ser afectados y modificados por la interacción (4, 23). Ahora que la psicoterapia es ampliamente pensada como la implicancia de un proceso concreto de sentimiento, somos menos específicos acerca del rol (todavía vital) de los símbolos y la exploración cognitiva. Las diversas orientaciones usan vocabularios cognitivos diferentes, pero sus pacientes y clientes parecen capaces de “trabajar” con cualquiera de ellos. Aparentemente, cualquier vocabulario bueno puede ser empleado como una herramienta simbólica para “elaborar” e interactuar. Parece que las dificultades de personalidad yacen en los significados “pre-conceptuales” del experienciar, que son concretos y que son posibles de ser simbolizados y cambiados a través de la interacción usando cualquiera de los muy diferentes vocabularios terapéuticos que poseemos.

Aparentemente no es tanto una cuestión sobre qué vocabulario usamos, sino más bien, cómo lo empleamos. Si lo usamos en “referencia directa” al experienciar, entonces prácticamente cualquier vocabulario puede ser bien empleado. Si es utilizado como una explicación abstracta que sustituye el experienciar individual, ningún vocabulario cognitivo engendrará mucho cambio constructivo de la personalidad. Por supuesto, esta es una opinión que espera mucho más respaldo empírico del que tenemos hasta ahora (7, 10, 15, 17, 27, 28, 30) pero es una tendencia actual difundida en el pensamiento terapéutico.

No sólo el uso óptimo de las palabras, sino también el mejor uso de las conductas del terapeuta, parecían depender no tanto de cuál era la conducta de él, sino de cómo la conducta se relaciona y afecta el experienciar del individuo. Permítanos decir que el terapeuta ha dicho: “Supongo que mucho de lo que sientes es demasiado difícil de decir”. Una conducta dada del terapeuta tiene cierta relación con el propio experienciar en marcha del terapeuta (en este ejemplo, está expresado en su cuidado e interés implícito por el cliente, así como también en su decepción al no oír mucho desde él), y la conducta también tiene cierta relación al experienciar en marcha del cliente (digamos que implica algo acerca de miedo del cliente y de su incapacidad de expresarse a si mismo y que eso tiene sentimientos presentes poco claros pero dolorosos).

El intento de justificar lo que el terapeuta debería y no debería hacer tiende, hoy en día, a referirse no tanto a qué conducta se usa, sino a cómo se usa. Más aún, este “cómo” se refiere a cómo la conducta se relaciona al experienciar de las dos personas.

Por ejemplo, años atrás había una “técnica” centrada-en-el-cliente. Involucraba reglas tales como: El terapeuta no debería hacer preguntas. El terapeuta no debería expresar sus propios sentimientos. El terapeuta no debería introducir nada que no venga primero desde cliente. El terapeuta debería parafrasear (más profundamente si es posible) el sentimiento presente y parcialmente no expresado del cliente.

Los principios subyacentes a estas técnicas no han cambiado. Sin embargo, debemos decir: Si el terapeuta hace una pregunta, ella debería apuntar al experienciar del cliente, o, el terapeuta debería declarar sus propias razones implícitas por las cuales necesito realizar la pregunta, así hace la interacción más abierta y probablemente más calidamente personal (ya que probablemente el terapeuta hace la pregunta al servicio de algún interés o preocupación por el cliente).

Hoy, probablemente diríamos: El terapeuta debería expresar sus sentimientos a menudo cuando el trabaja con un cliente altamente externalizado, desmotivado y no expresivo. Si el cliente no tiene noción o intención de hacer la interacción íntima, significativa, con propósito y cercana, entonces el terapeuta debe hacerlo al expresar algunos de sus propios pensamientos y sentimientos concernientes a su relación con el cliente. Él debería hacer eso sin imponer sus puntos de vista contra la experiencia del cliente. Él debe expresar máximo interés y desear escuchar la experiencia del cliente (9. 10, 14).

Los párrafos anteriores tienen la intención de explicar cómo los principios básicos pueden ser los mismos, aún cuando ellos pueden ser aplicados no a tipos de conductas del terapeuta, sino a cómo cualquier modo de respuesta surge desde el experienciar del terapeuta, y cómo esto se relaciona con el experienciar del cliente.


Finalidad de este escrito.

El propósito de este escrito es ofrecer unas cuantas especificaciones sobre cómo pueden funcionar la comunicación subverbal y la expresividad del terapeuta. Tales especificaciones son necesarias porque si los terapeutas toman como una regla “expresar” cualquier cosa y de cualquier manera, obviamente nos estaríamos quedando sin pautas. Sin embargo, las especificaciones se referirán no a qué, sino a cómo tal auto-expresión del terapeuta puede ser parte de un método terapéutico. Similarmente, la comunicación subverbal siempre suena misteriosa. ¿Cómo alguien puede saber lo que el cliente quiere decir si él mismo no puede decir qué es? Nuevamente, las especificaciones que me gustaría ofrecer no se refieren a “qué” dice el cliente (ni tampoco a cómo podemos suponer “qué” quiere decir). Las especificaciones se refieren a cómo las palabras del cliente y del terapeuta pueden ser empleadas para apuntar y referirse al experienciar.

Las especificaciones ofrecidas aquí no necesariamente involucran acuerdo sobre lo que es más efectivo en psicoterapia. Más bien, aún no vamos a discutir qué es más efectivo, a menos que construyamos un vocabulario de distinciones y especificaciones. Entonces podemos discutir si este o aquel modo especifico es efectivo o no. Mi discusión en este escrito es que tal vocabulario no debería permanecer moribundo debido a las distinciones entre las distintas “escuelas” (“reflejos de sentimiento”, “interpretación”, etc.) sino que debiera basarse sobre distinciones acerca del rol del “experienciar”. Tal vocabulario sería aplicable en todas las escuelas de terapia, aunque no todos tengan luego que estar de acuerdo sobre cuáles modos distintos de responder son deseables.


Esquizofrénicos y neuróticos: Algunos hallazgos de investigación.

Aunque la psicoterapia, para mí, parece ser el mismo proceso en neuróticos como en esquizofrénicos, las diferencias manifestadas por los esquizofrénicos son importantes, porque en ellas encontramos revelados, de manera amplia e inevitable, algunos de los factores que podemos pasar por alto en la psicoterapia habitual. Me gustaría, por lo tanto, citar algunos de nuestros hallazgos empíricos en la psicoterapia con esquizofrénicos. Por ejemplo, a menudo tendemos a no reparar en los problemas de externalización y conversación trivial que se dan en la terapia ordinaria. Sabemos que ocurren y que tales clientes muy a menudo eventualmente fracasan, ¡pero cuán diferente sería nuestra interacción ante este problema si prácticamente casi cada persona que vemos en terapia nos confrontara con ello! Entonces tendríamos que hacer algo para solucionar el problema.

Todavía no poseemos resultados concluyentes sobre la eficacia de la psicoterapia con esquizofrénicos. Por lo tanto, lo que tengo que decir no será evaluativo. Más bien, describiré los procedimientos que aplicamos actualmente en nuestras sesiones de terapia y la manera en que llegamos a utilizarlas.

La muestra de individuos hospitalizados diagnosticado como “esquizofrénicos” con quienes habíamos estado trabajando fueron seleccionados en base a la edad, clase socio-educacional, sexo y extensión de la hospitalización. A través de estos medios evitamos el método usual de selección por la cual la psicoterapia se brinda más a menudo a individuos motivados o a aquellos que se conectan y responden al equipo, o a aquellos que son más abierta y dramáticamente enfermos y que atraen la atención como casos desafiantes. En lugar de eso, nuestras muestras fueron seleccionadas para ser representativas. Yo pienso que la mayor parte de la población hospitalizada llamados “esquizofrénicos” consiste en individuos como estos, desmotivados e inexpresivos. Los problemas de emplear psicoterapia con tales individuos está siendo ampliamente discutida y lo que describiré se plantea como parte de esta discusión actual.

Aquí hay algunos hallazgos de investigación para expresar las características iniciales de estos individuos, y cómo progresa la terapia con ellos:

La escala de Kitner sobre la conducta en-la-terapia (17) ha sido usada en estudios previos con neuróticos. Esta escala predice éxito o fracaso en terapia a partir de puntajes en la primera entrevista. El fracaso se predice si en la primera entrevista de terapia del individuo neurótico él muestra extremadamente poca expresión de las dificultades afectivas y poca conciencia sobre cómo su propia personalidad contribuye a estas dificultades. Aplicamos esta escala a las primeras entrevistas de nuestra muestra y encontramos que diecisiete de dieciocho entrevistas predijeron fracaso. En otras palabras, en adición a estar desmotivados

Tanto la conversación como los silencios son usados por estos individuos de un modo no expresivo. O bien hay un torrente sin detención de charla trivial, o hay un gran monto de silencio, de modo que tanto la conversación como el silencio al terapeuta el problema de iniciar una comunicación significativa. Comparamos los patrones de habla y silencio de los esquizofrénicos en la segunda entrevista con la segunda entrevista de los neuróticos. Por comparación, encontramos que al nivel .002 de significancia (11), los esquizofrénicos no hablan más que los neuróticos o bien están mucho más en silencio. La mitad de los esquizofrénicos muestra incluso menos de un uno por ciento de silencio en la entrevista o más del cuarenta por ciento.

Esta conducta inicial en terapia cambia después. En la entrevista 30 el puntaje de Kitner predice fracaso sólo para tres de trece. Por lo tanto, su conducta ha cambiado significativamente hacia expresar dificultades afectivas y viendo sus personalidades como involucradas en tales dificultades. Este cambio en la conducta puntuada sobre la Escala Kitner correlaciona significativamente con cambios en la Escala Experiencial (12). Estos individuos, por lo tanto, dieron indicaciones de movimiento a lo largo del continuum del proceso de terapia (5, 6, 20, 21).

El MMPI también refleja este cambio (13). Inicialmente, los individuos a los que les predijo fracaso (aquellos que expresan pocas dificultades afectivas explícitas en las entrevistas) también mostraban baja patología clínica según el MMPI. Midiendo a estos sujetos de acuerdo a la mayoría de los fracasos predichos por los puntajes de la escala Kitner, después de seis meses sus perfiles de MMPI han cambiado completamente. Para todos excepto uno en la mayor parte de la mitad a la que se le predijo fracaso, incluso las dos escalas más significativas ahora son escalas diferentes. También sus puntajes de sus escalas D se han incrementado de manera importante. Este cambio no indica un cambio drástico en la personalidad de base, pero sí que estos individuos se vuelven capaces de expresarse a si mismos genuinamente y que se hacen capaces de expresar sus sentimientos negativos.

Por lo tanto, en gran medida, realmente tuvimos éxito en iniciar una expresividad más abierta y en el involucramiento del proceso de terapia de estos individuos, según lo medido por el MMPI y por las escalas de conducta en-terapia. La escala de Kitner surgió de la constatación que los individuos a los que se les predijo fracaso no se involucran en conductas genuinas de terapia (ni inicialmente ni después). Pero entre los neuróticos tales individuos constituyeron sólo un pequeño porcentaje. Debido a que los esquizofrénicos exponen tan ampliamente este tipo de conducta inicial en terapia, era imperativo que se desarrollaran modos (8) por medio de los cuales la terapia genuina pudiera ser engendrada con individuos desmotivados, externalizados o silenciosos.


Expresividad del terapeuta.

En la investigación con esquizofrénicos nuestra mayor hipótesis es que ciertas condiciones referidas a actitudes expresadas por el terapeuta se supone que determinen el monto de cambio y la cualidad del proceso terapéutico en el cliente. Rogers (19, 22) propone tres condiciones necesarias y suficientes para la psicoterapia. Ella son: “Empatía”, “aprecio incondicional”, y “congruencia” o “genuinidad”. Esta última, “congruencia”, implica una tentativa por parte del terapeuta de despojarse de cualquier artificialidad personal o profesional, de cualquier maniobra o postura, un intento de ser “él mismo”. En nuestro trabajo con esquizofrénicos, esta condición se ha vuelto cada vez más importe. Ya no hay formulas, ni aún ese modo denominado “reflejo de sentimiento”, él más característico de los modos centrado en el cliente. Tal como lo indica el término “empatía”, luchamos como siempre por comprender el sentido de lo que el cliente siente desde su propio marco de referencia interno, pero ahora tenemos una gama más amplia de diferentes conductas con que las que los terapeutas responde a los clientes. La genuinidad o “congruencia” incluye una variedad espontánea de conductas. Yo creo que, en parte, debido a la indeseable tendencia hacia las formulas y los modos estereotipados de responder, lo que llevó a Rogers a formular esta como esencial.

“Ser el mismo” genuinamente ha significado que los terapeutas se vuelvan más expresivos. El terapeuta se expresa mucho más a menudo sus propios sentimientos, su experiencia del momento. Cuando el cliente se expresa a sí mismo, es natural que el experienciar presente del terapeuta consista en gran parte en un sentido empático del significado del cliente. Pero, aún cuando los clientes no ofrecen auto-expresión, el experienciar actual no carece de contenido. A cada momento ocurren un gran monto de sentimientos y eventos en el terapeuta. La mayor parte de estos se refieren al cliente y al momento presente. El terapeuta no necesita esperar pasivamente hasta que el cliente exprese algo íntimo o terapéuticamente relevante. En vez de esto, el terapeuta puede buscar en su propia experiencia momentánea y encontrar en ella una reserva presente constante a la que puede recurrir y con la cual puede iniciar, ahondar y continuar la interacción terapéutica incluso hasta con una persona silenciosa, externalizada o sin motivaciones.

“Congruencia” también significa para el terapeuta que él no necesita aparecer siempre con buena cara, siempre comprensivo, sabio o fuerte. He encontrado que, en ocasiones, puedo ser visiblemente bastante estúpido, puedo haber hecho algo equivocado, hacer el papel de tonto. Puedo dejar que estos lados de mi persona estén visibles cuando ellos han ocurrido en la interacción. Que el terapeuta sea él mismo y que se exprese con franqueza, nos libera de muchas trabas y artificialidades, y hace posible para el esquizofrénico (o cualquier otro cliente) entrar en contacto con otro ser humano tan directamente como sea posible.

Sin embargo, parecería que muchas de las antiguas pautas de conducta terapéutica han desaparecido. Ahora sólo se especifican las actitudes básicas y no lo que uno hace para manifestarlas o expresarlas. ¿Significa esto que simplemente no hacemos nada? Permítaseme describir con más detalle este procedimiento de expresividad del terapeuta, ocupándome específicamente de tres aspectos.




1. “No Imposición”.

Al trabajar con individuos inusualmente defensivos, retraídos o temerosos, encontramos aún más importante que nunca no imponernos sobre ellos. ¿Cómo es que la no imposición es consistente con un terapeuta que expresa más de sí, más abierta y activamente, y que inicia sus relaciones precisamente con esta actitud? Tentativamente, pienso que la respuesta es: El terapeuta puede ser más activo, y al mismo tiempo mostrar menos imposición y amenaza, siempre que se exprese a sí mismo (sus propias imaginaciones, sentimientos, deseos; los eventos que suceden en él) y lo haga de manera clara y explícita, con formulaciones sobre sí mismo, o sobre los eventos que acontecen dentro de él en ese momento. De esta manera él comparte sobre sí mismo más abiertamente, sin imponer sus puntos de vista sobre la experiencia del cliente. Habla en su propio nombre. No impone o fuerza nada contra el espacio experienciar del cliente, ni confunde su vida interior con la de éste.


2. “Unos cuantos momentos de auto-atención del terapeuta”:

Para responder verdaderamente desde adentro, por supuesto es preciso que preste alguna atención a lo que allí sucede. Mientras estoy interactuando con el cliente, una buena parte de cuanto pasa dentro de mí tiene que ver con él: fantasías acerca de él, observaciones sobre sus reacciones, mis propias reacciones ante él, etc. Pero dentro mí, esas estás cosas me pertenecen, son mías. Ellas no son deducciones acerca de él. Ellas son lo que me pasa a mí ahora, mis momentos vividos con él. Para formular y expresar requiero unos cuantos pasos de auto-atención, unos cuantos momentos en los que atiendo lo que estoy sintiendo. Cuando lo hago, usualmente encuentro encontrar muchas cosas que estoy dispuesto a compartir. Sería erróneo afirmar que expreso todo cuanto ocurre dentro mí, ya que miles de cosas pasan en mi a cada momento y, estas miles de cosas ni siquiera pueden formularse por separado, mucho menos ser expresadas. Tampoco lanzo impulsivamente la primera cosa pasa y viene a mi mente. Me repliego en mí mismo por unos instantes y de esta manera hallo en mi mismo alguna respuesta para darle al cliente, o hacia lo que ha estado pasando entre nosotros, o en nuestros silencios. Aún cuando se ha dicho poco, descubro en mí deseos, temores, decepciones y ganas de establecer una comunicación significativa. Sentimientos que puedo verbalizar. Con unos cuantos momentos de auto-atención puedo encontrar mi respuesta genuina para ese momento. Si me siento aburrido mientras el cliente habla no le digo: “Me aburres”. Con unos pocos segundos de atención a mi propia experienciar aclaro que mi aburrimiento realmente consiste en que echo de menos algo de él, algo interesante y personal. Encuentro que ya tengo lista una bienvenida para eso y que esta acogida puede malgastarse. Me doy cuenta de que puedo imaginar esa clase de expresión personal que yo siento que falta en su relato. Puedo expresar estas sensaciones de carencia, de deseo e imaginación, y las puedo expresar como mías. Mucho de mi propio proceso de sentimiento cuando estoy con alguien suelen consistir en estos eventos, reacciones, deseos y sensaciones específicas y momentáneas relevantes para la otra persona. Por ejemplo, supongamos que he dicho algo y no ha habido respuesta. Pienso que pudo haber sido algo bastante errado de decir. No necesito simplemente sentir mal acerca de haber cometido un error. Puedo decir que lo lamento y explicar por qué, y también expresar que tales son mis sentimientos en ese instante, pero no estoy seguro de lo que él está sintiendo ahora.

Estos breves segundos de auto-atención casi siempre producen dos modificaciones en mi sentimiento del momento: 1) se hace más verdaderamente mío, en vez de algo referido al cliente, 2) se vuelve mucho más posible de compartirlo. Así pues, aunque se trate de mi reacción genuina y momentánea hacia el cliente en el instante de la interacción, también es auténticamente mía y no se impone sobre lo que él experimenta. Incluso puedo decir (cuando así sucede) que no estoy seguro de saber qué está sintiendo él.

Por lo tanto, las dos especificaciones que he indicado se necesitan mutuamente: La “no imposición” requiere “unos cuantos momentos de auto-atención” de modo que pueda encontrar qué es lo que realmente siento y declarándolo de manera no impositiva, como mío.


3. “Responder de manera sencilla”.

Ahora quiero agregar una tercera significación de la expresividad del terapeuta. Cuando el cliente no me da nada íntimo, o que exprese algo de sí, es entonces cuando debo recurrir a mi propia reserva para hallar dentro de mí la respuesta que he de darle; una expresión íntima de mi en este momento con él. Pero cuando el cliente está en proceso de expresárseme hacia mí, entonces encuentro dentro mi interior mi sensación acerca de sus expresiones y procuro decirle con límpida sencillez lo que a mi entender él siente y piensa. Es importante que yo formule que yo siento y declaro su experiencia como suya (tomándola desde su marco de referencia con la mayor pureza posible), de manera que esto haga claro que mis auto-expresiones experienciales son mías, particularmente cuando ese sea el caso.

Muy a menudo, cuando el cliente está en el curso de expresarse a sí mismo, una respuesta que simplemente declare lo que el terapeuta entendió que el cliente piensa o siente, es una respuesta poderosamente efectiva. Y a menudo es la única respuesta de ayuda posible.


He descrito tres especificaciones sobre la expresividad del terapeuta: “No imposición”, o sea que formule sus expresiones personales como propias. “Unos cuantos momentos de auto-atención del terapeuta”, lo cual le permite hallar su respuesta verdadera para ese momento. “Responder de manera sencilla” al reformular lo que el cliente siente o piensa cuando este se está expresando a sí mismo, y lo que el terapeuta siente dentro de sí, principalmente el sentido que da al mensaje del cliente.
Con los esquizofrénicos, y con muchas otras personas, si hay alguien capaz de iniciar la relación, comentar una interacción abierta y expresiva y expresiva, y ser el primero en manifestar calidez, riqueza, preocupación, de tratarlos de persona a persona, ese alguien es el terapeuta. Y no me parece que un terapeuta que deba permanecer pasivamente sentado, o discutir de un modo intrusivo, tenga posibilidades de entablar una relación terapéutica con un individuo que no desea ni la relación ni la terapia. La expresividad constante del terapeuta es la que determina en gran parte la calidad de la interacción, al menos en un comienzo y especialmente con individuos desmotivados. Su expresión propia puede convertir la interacción en algo personal, expresivo, interesante, aunque el cliente se mantenga callado o sólo diga trivialidades; expresión, referida a lo que ocurre en su interior, en el momento de manifestarse, tendrá que ver con la interacción y la hará más profunda. Ambos interlocutores tenderán a experimentar una interacción personal, abierta, rica, aunque sólo uno exprese verbalmente de qué manera la siente.

Esto me conduce a la segunda observación que deseo tratar, lo cual haré seguidamente.


Interacción subverbal.

Quizás la interacción subverbal es tan importante con los esquizofrénicos debido a que la mayor parte de su experiencia les resulta incomunicable, parece aislada del conocimiento de las otras personas por su misma naturaleza. A menudo el contenido (lo que dicen) es sólo un fragmento ínfimo, quizás un fragmento bizarro, el cual brota desde una confusión interior cuyo significado incomunicable es extraordinariamente mayor y diferente que cualquier fragmento de contenido verbal. La naturaleza incomunicable de lo que experimenta el individuo, y el hecho de él aislado de las otras personas, requiere que uno responda no sólo a algunos fragmentos de contenido verbal, sino que al experienciar al experienciar. De esta manera uno intenta restaurar la conexión, el proceso de interacción entre personas dentro del cual vive y siente el individuo normal.


(1) Responder a la palabras en referencia al experienciar:


Esto no quiere decir que no responde misteriosamente al “experienciar”, sin apoyarnos en ninguna verbalización. Más bien, se considera la verbalización de un modo diferente. En vez de preocuparse con el contenido verbal uno se pregunta: ¿De qué proceso introspectivo mayor proviene este fragmento de verbalización? Una respuesta a esta pregunta será algo sentido, un significado sentido concreto pero conceptualmente vago que ocurre en el cliente, y que el terapeuta sólo puede imaginar. Pero el terapeuta no necesita conocerlo, suponerlo, o imaginarlo correctamente. Él puede apuntar sus respuestas a tal significado sentido, ni importa que tan desconocido sea éste para él.

Por ejemplo, mi cliente dice que quiere saber en qué lugar del hospital guardan la máquina electrónica que obliga a la gente a volver a él. Él dice que puede probar que tal máquina existe, ya que ¿de qué otro modo se explicaría el hecho de que los pacientes con privilegios de permisos retornan al hospital por su propia voluntad?

Por supuesto podría argumentarle que no existe tal máquina, que si la hubiese yo lo sabría, que él no está confiando en que le esté diciendo la verdad sobre ese asunto, que él está teniendo una alucinación irreal, o bien, aproximándose más a sus sentimientos, que no le gusta el hospital y no puede entender que alguien pueda venir a él voluntariamente. ¿Pero cuál es su experienciar mientras él habla de esta máquina? ¿Cuál es el proceso “pre-conceptual” o “sentido” desde el cual proviene este fragmento de verbalización bizarra? Por supuesto, no lo sé. Pero quiero responder a eso de alguna manera. Por lo tanto, le digo de vuelta: “¿Sientes que la máquina te controla?” “Claro que sí”, replica, y dice que la máquina hace que “no se sienta el mismo”. Al oírlo reconozco que esta frase me comunica algo del experienciar interior hacia el cual apuntaban mis palabras.

Estoy usando este ejemplo para ilustrar a lo que me refiero con apuntar con nuestras palabras al experienciar, hacia ese amplio proceso interior y más amplio del cual poco sabemos (fuera de que está ahí) y de donde provienen o a que se refieren las expresiones verbales. En realidad, mi idea sobre su experienciar era equivocada; creía que sentía una compulsión interior, pero sus frases siguientes indicaron un aspecto de su experienciar un tanto inesperado, aunque comprensible. Por lo general sucede así. Al apuntar con nuestras palabras hacia el experienciar, más que hacia el contenido verbal, descubrimos que no era exactamente lo que imaginábamos, pero el hecho mismo de responder a esa experienciar siempre presente establece la posibilidad de comunicar los profundos significados de donde surge la expresión verbal.

Este hombre me dijo que su sentimiento de “no sentirse el mismo” era el resultado del hecho de que sus padres se trasladaron al campo cuando él era un niño en edad escolar, y que por lo tanto él tenía que tomar un bus y recorrer varias millas a través de la nieve para ir a la escuela. Nuevamente, uno podría argumentar que esto, por sí solo, no podría haberle provocado que se sintiera esto de “no ser él mismo”. Pero uno se da cuenta que este fragmento de recuerdo proviene de un gran contenido de memorias, desde el tiempo en que él empezó a sentir que “no era él mismo”. Me sugiere interminables, extraños y nevados viajes en bus, y aprecio ese sentimiento de estar aislado de cuantos conocía, viajando allí, sitiado por la nieve, en pleno campo, todos aquellos años, los cuales él ahora siente, o al menos eso supongo. Entonces digo algo acerca de esos viajes en bus y de sentirse aislado, y así establecemos un nuevo medio de comunicación. Ahora él también emplea la frase “sentirse aislado”. Puede que haya acertado, pero más importante es que me haya dirigido a esa masa de de significados y pensamientos sentidos, a ese proceso de sentimiento que se desarrollaba en su interior mientras hablaba, en vez de apuntar a esas palabras tomándolas como un fragmento de comunicación verbal. De este modo podemos ir comunicándonos cada vez con más sentido; pese a la conversación caprichosa o externalizada y trivial, y aunque a menudo avancemos a tropezones.


(2) Responder al silencio en referencia al experienciar:

Pero he elegido ejemplos fáciles. Cuando este cliente me habló de la máquina compulsora electrónica llevábamos ya seis horas de silencios y diálogos triviales. Era necesario que le respondiera cuando aún no estaba dispuesto a compartir casi nada conmigo. Quería saber qué intentaba hacer con él, cuándo acabaría, cuando dejaría de tener que venir a podría volver a casa. No tenía nada que decir. Silencio y más silencio… Una vez interrumpí uno de esos silencios durante los cuales permanecía sentado, muy tranquilo aparentemente entregado a sus pensamientos, y le dije con voz muy suave: “Parece estar pensando o sintiendo algo muy importante. Por supuesto, no sé nada, pero eso es lo que imagino. No quieto interrumpirlo, pero me gustaría de veras que quisiera compartir esos pensamiento conmigo”. “¿Qué? ¿Quién, yo? ¿Qué, pensando qué?”, grito él, evidentemente asustado. Además, parecía que consideraba mis palabras inapropiadas, falsas, estúpidas. Con todo es preciso soportar estos momentos porque nuestra interacción no podrá llegar a ser cálida, íntima, personal, si ninguno de los dos procura que lo sea.

Al cabo de un tiempo esas expresiones mías, esas fantasías o implicancias de que ambos experimentábamos sentimientos importantes, ya no despertaron en el cliente un rechazo, sorprendido: a menudo fue un silencio cercano al asentimiento y luego una sensación explícita de que nuestros silencios eran subverbalmente importantes, profundos, plenos de riqueza. Una cliente le puso un nombre a esto cuando dijo: “Estoy haciendo terapia silenciosa por un tiempo”.

Más adelante esta misma clienta dio una descripción todavía mejor del proceso de sentimiento interior que puede desarrollarse durante esta interacción subverbal; para entonces podía especificarlo mucho mejor, y dijo: “Cuando me turbo o inquieto no puedo respirar. Por supuesto sé que debo estar respirando, pero es como si no pudiera hacerlo. Al rato de haber estado aquí, respiro”.

Creo que ha querido decir que en estos silencios hay un flujo interior; un proceso de sentimiento introspectivo que nace o es liberado.

No se entienda con esto que la interacción subverbal sólo se da durante los silencios, si bien estos parecen ser un factor importante. En los primero ejemplos, extraídos de una conversación, trataré que mientras reparamos en los silencios y en las conversaciones (y en las palabras dichas antes y después de un silencio) están ocurriendo muchas más cosas dentro del individuo, en su proceso de sentimiento. A menudo sus palabras y aspecto nos dan una pista para continuar respondiendo a su proceso de sentimiento, pero aún en caso negativo podemos responderle dirigiendo hacia él nuestras palabras, expresando algo de nuestro propio proceso y engendrando así una importantísima interacción subverbal.



3) Responder a las verbalizaciones incompletas en referencia al experienciar:


De un modo extremo, la interacción subverbal puede ser ilustrada con el hombre con el cual pasé cerca de seis meses de encuentros, que consistían sólo en estar cerca de él en sala de internación. Cada vez que le pedía que fuera a una oficina conmigo él hablaba, pero sólo para decirme que me fuera y lo dejara solo. Sin embargo, si yo venía solamente para estar cerca de él donde estuviera en la sala, él permanecía, usualmente, toda la hora, independiente del hecho de que él sabía que yo me podía ir si él se alejaba. En esa hora solíamos intercambiar muchas miradas, gestos, y unas cuantas frases. A menudo, esto quiere decir, cada unos cuantos minutos de silencio, yo podía decir algo sobre la tensión que yo sentía, y sobre mi deseo de que nuestros silencios se sintieran adecuados, así como también mi deseo de oírlo decir algo, y mi conocimiento de que se sentía incómodo y tenso en mi compañía. Al cabo de un tiempo empezó a decir una frase o dos, que solían ser una especie de resúmenes brotados, al parecer, de una gran agitación, sentimientos y pensamientos interiores, tales como: “Quizás estoy loco”, o “Alguien debe tener un uso para una persona”, o “No sé si usted está a favor o en contra mío”, o “Simplemente ellos no tienen corazón”, o “Me gustaría agarrarlos y sacudirlos de los hombros para que se despierten”. Pueden pasar algunas horas sin que se diga nada. A veces él aceptaba mis respuestas a sus formulaciones, pero en otros momentos (más frecuentemente) me indicaba que sería mucho más fácil conversar conmigo si me callaba: Si yo respondía verbalmente el diría algo como: “No me presione”, o “Usted es demasiado curioso”, o “A lo mejor usted está contra mí”, o “Hoy hace un calor espantoso”. Solía reaccionar ante cualquier movimiento leve, indicio de inseguridad o palabrerío de parte mía echándome una súbita mirada ominosa o alejándose tres pasos más allá. Así que aprendí a permanecer callado mientras él hablaba; quizás unos cuantos minutos después le diría algo de lo que pensaba sobre eso. Unos minutos después estos serían mis pensamientos acerca de eso.

No podía decirse que no ocurriera nada mientras acompañaba a este hombre, de pie, los dos callados. Me daba cuenta de que él mantenía una gran actividad interior y de que yo tenía mucho que ver con ese proceso íntimo, con su calidad. Esta es la clase de interacción que yo llamo “subverbal”.

El desarrollo desde las entrevistas iniciales a las posteriores involucra el establecimiento de la interacción subverbal. En cantidad, la proporción de habla y de silencios no cambia desde la segunda a la trigésima entrevistas; según nuestra investigación (11). Sin embargo, en el transcurso del tratamiento los silencios adquieren una importancia subverbal y un valor terapéutico e incluso las palabras se hacen más importantes, según lo demuestran los descubrimientos hechos en las escalas de Kitner y Experiencial. Así pues, la interacción subverbal no constituye un tipo de terapia verbal, sino que más bien un esfuerzo por alcanzar el proceso de sentimiento más vasto y profundo de “experienciar” (4, 21) que se desarrolla a cada instante dentro de cada individuo, y en cuyo seno se desenvuelve la psicoterapia. Vengan o no al caso, las palabras sólo son mensajes enviados desde este proceso más profundo, simples simbolizaciones del experienciar.

Yo no sé si el individuo se pone bien dentro de esta amplia interacción subverbal, o si eso pasa sólo después con una elaboración más verbal de sus dificultades.

Nuestras observaciones parecen indicar que, al menos en la fase inicial, y a menudo en la fase final también, la psicoterapia consiste ampliamente en interacción subverbal basada en el proceso de sentimientos (“experienciar”) que está ocurriendo dentro del individuo. La auto-expresión del terapeuta en el momento interactivo puede engendrar esta interacción subverbal y afectar terapéuticamente el curso de este proceso de sentimiento.

Notas al pie de página:
[1] Este escrito fue presentado en la Convención de la Asociación Americana de Psicología de 1961 en New York en un simposio titulado “Progresos terapéutico y de investigación en un programa de psicoterapia con esquizofrénicos hospitalizados”.
[2] El proyecto fue financiado por la Sociedad para la Investigación de la Ecología Humana y la Fundación de Graduados Wisconsin para la Investigación. Actualmente es financiada por el Instituto Nacional de Salud Mental. El proyecto es dirigido por Carl Rogers, Ph.D; Eugene T. Gendlin, Ph.D; y Charles B. Truax, Ph.D; en el Instituto Psiquiátrico de Wisconsin, Universidad de Wisconsin, y el Hospital Estatal de Mendota, Madison, Wisconsin, con la colaboración de los Doctores j. Urben y G. Tybring.

Referencias:

1. Bergman, P. Questions which practice poses to research. Paper presented at the 1962 American Psychological Association Convention, in a Symposium titled "Research and Practice."
2. Betz, B. and Whitehorn, J. C. The relationship of the therapist to the outcome of therapy in schizophrenia. Psychiatric Research Reports of the American Psychiatric Association, 5, June, 1956, pp. 89-106.
3. Fromm-Reichmann, F. Psychoanalysis and Psychotherapy, Selected Papers of Frieda Fromm-Reichmann. Dexter M. Bullard, (Ed.), Univer. of Chicago Press, 1959.
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(*) Traducción: Luis Robles Campos (Marzo, 2011).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
Estudiante de Magíster en Psicología Clínica Adultos,
Universidad de Chile – Santiago de Chile.
luisrobles1977@gmail.com

martes, 22 de febrero de 2011

Pre-Terapia: Esquizofrenia, Retraso, Daño Cerebral.





PRE-TERAPIA:
Una evolución teórica en la psicoterapia
centrada-en-la-persona/experiencial de la esquizofrenia y el retardo mental.

Garry Prouty





“Pre-Therapy: A theoretical evolution in Person-Centered experiential psychotherapy of schizophrenia and retardation”. In G. Lietaer, J. Rombauts, & R. Van Balen (Eds.), Client-Centered and experiential psychotherapy in the Nineties (pp. 645-658). Leuven, Belgium: Leuven University Press.
Traducción: Luis Robles Campos (*)


INTRODUCCIÓN: EL ESTUDIO DE WISCONSIN.

Hallazgos empíricos: Rogers (1957) especifica su teoría relacional de la psicoterapia como un conjunto de actitudes. Consideración positiva incondicional, empatía y congruencia. Gendlin (1964) describe su teoría experiencial de la psicoterapia en términos de fenomenología organísmica. El experienciar es un proceso concreto corporalmente sentido. La aplicación de la relación y el experienciar a la psicoterapia de la esquizofrenia está bien documentada por Rogers, Gendlin, y cols., (1967) a través del proyecto Wisconsin. Básicamente estos autores encontraron: 1) Independiente de la realidad de las actitudes del terapeuta, los pacientes tienden a percibir bajos niveles de estas condiciones. 2) No hay diferencia significativa en el movimiento del proceso experiencial al final de la terapia en el grupo esquizofrénico como una función de las actitudes del terapeuta. 3) No hay diferencia significativa en el movimiento del proceso experiencial entre el grupo de tratamiento y el grupo de control.


En una nota más positiva, se encontró que cuando ocurría movimiento del proceso experiencial, era una función de las actitudes del terapeuta. También se encontró que los clientes que recibieron altos niveles de la relación terapéutica, experimentaron la mayor reducción en la patología esquizofrénica. Los clientes tratados evidenciaron puntajes ligeramente mejores de abandono del hospital y presentaron mejoras en los protocolos del Test de Apercepción Temática.


RELACIÓN.


Tsakanika (1987), revisando el estudio de Wisconsin, declaró: “el aprendizaje compartido de este estudio hace aparente que los individuos severamente perturbados tienen dificultad en percibir la comprensión empática y la aceptación positiva incondicional intentada por el terapeuta. Por lo tanto, el contacto empático no se establece y el proceso terapéutico está impedido”.


Esta observación es reafirmada por Rogers (1972, p.118) quien reporta: “Otra observación simple. Nuestros esquizofrénicos tendían a estar masivamente silenciosos o bien a involucrarse en una continua (y no muy reveladora) conversación. Se ha encontrado que la mitad de nuestros esquizofrénicos, en sus segundas entrevistas mostraban menos que el 1% de silencio o más de 40% de silencio… Esto difiere marcadamente marcadamente de los clientes clínicos. Nuestros individuos esquizofrénicos tienden a rechazar las relaciones por un silencio casi completo (a menudo extendido por muchas sesiones) o por un fluir de conversación excesiva la cual es igualmente efectiva en prevenir un encuentro real”. Obviamente la relación es problemática en la psicoterapia de los esquizofrénicos.


EXPERIENCIAR.

Los hallazgos del estudio clínico de Wisconsin incitaron a Gendlin (1970, p.288) a formular la teóricamente la esquizofrenia como un experienciar detenido. “Mi concepción de la enfermedad: No es tanto lo que hay, sino lo que no hay. El proceso experiencial interactivo está ausente, bloqueado, muerto en los dolores del pasado y desconectado del mundo. La psicosis es la cesación o la detención del proceso de interacción de los sentimientos y los eventos”. Claramente, el experienciar es problemático. Está dañado, detenido, o ausente en la psicosis esquizofrénica.

Concluimos nuestra revisión de la relación y el experienciar en la psicoterapia de la esquizofrenia citando a Rogers (1959, p. 251): “Un creciente monto de experiencia con los individuos clasificados como psicóticos (…) podría rondar y enriquecer nuestro pensamiento sistemático, en un área en la que es inadecuado en la actualidad”.


UN CAMBIO EN LA PERSPECTIVA: CUESTIONAMIENTOS METODOLÓGICOS.

El estatus problemático de la relación y el experienciar en la psicoterapia de la esquizofrenia pone un límite sobre el tratamiento centrado-en-la-persona/experiencial de la psicosis y plantea nuevos cuestionamientos.

Asumiendo que la relación y el experienciar son dimensiones validas del proceso psicoterapéutico, ¿cómo pueden desarrollarse o cómo se puede tener acceso a estas funciones psicológicas deterioradas en la población esquizofrénica? ¿Qué clase de método puede facilitar las capacidades relacionales y experienciales deterioradas en este grupo? A partir de estas preguntas llega a formularse la noción de relación/experienciar como metas terapéuticas, y se pone en foco la cuestión de un método “pre”-relacional y “pre”-experiencial.


PRE-TERAPIA: UNA TEORÍA DEL CONTACTO PSICOLÓGICO.

Prouty (1976) describe tres déficits de contacto en los esquizofrénicos crónicos y en los esquizofrénicos retardados. Debido a la institucionalización, sedación excesiva, retraimiento psicológico y aislamiento social, estos clientes exhiben un contacto deteriorado con la realidad, con los otros, y consigo mismos.

Estas funciones psicológicas emergen como condiciones necesarias de la terapia en estas poblaciones. Sin el contacto con la realidad estos clientes no pueden compartir un “aquí y ahora” mutuo con el terapeuta.

Sin el contacto afectivo los clientes no pueden acceder a los sentimientos o las emociones. Sin contacto comunicativo los clientes no pueden ser verbalmente expresivos. Claramente, el contacto afectivo, comunicativo y con la realidad son “pre” condiciones para la terapia que deben estar funcionales.

Aunque Rogers (1959) paralela estas observaciones al describir el “contacto psicológico” como la primera condición de una relación terapéutica, la teoría asume su presencia entre el terapeuta y el cliente. Segundo, la teoría no provee ninguna definición de “contacto psicológico”. Por ejemplo, Watson (1984, p. 18-19) escribe: “Si las condiciones 2 a las 6 están operacionalmente definidas y muestran estar presentes, se deduce entonces que la condición 1 también está presente, así que la condición 1 no requiere definición operacional”. Tercero, al teoría no provee ningún proceso para restaurar o desarrollar el “contacto psicológico” cuando éste está deteriorado o ausente.

Por lo tanto emerge un problema teórico. Los esquizofrénicos crónicos y los esquizofrénicos retardados evidencian deterioro o ausencia en el contacto afectivo, comunicativo y con la realidad, pero aún la teoría rogeriana asume el “contacto psicológico” como presente y no provee ninguna definición acerca de su naturaleza o sobre qué técnicas son necesarias para restaurarlo o desarrollarlo. ¿Qué es lo que la teoría rogeriana especifica en la ausencia o deterioro de la primera condición necesaria, la del “contacto psicológico”? La “pre”-terapia es un intento de responder esta pregunta.


1. Reflejos de Contacto.

Rank (Rychlak, 1971) desarrolló el reflejo como una técnica lingüística para elaborar la comprensión cognitiva del terapeuta. Rogers (1966) lo desarrolló aún más para concretizar la no-directividad, la empatía y la consideración positiva incondicional (todos elementos en su teoría relacional de la terapia). Gendlin (1968) alternativamente describe el reflejo como una técnica experiencial dirijida a la facilitación del proceso concreto sentido en el cliente.

La Pre-Terapia (Leijssen & Roelms, 1988) conceptualiza la técnica del reflejo como la concretización del contacto psicológico del terapeuta. Los reflejos de contacto son el método por el cual el terapeuta hace “contacto” con el cliente, por lo tanto, facilitan las funciones del contacto y las conductas de contacto. Los reflejos de contacto desarrollan o restauran las funciones necesarias para la terapia con clientes sin contacto (esquizofrénicos crónicos y retardados esquizofrénicos).


a. Técnicas.

Esencialmente, la pre-terapia o al modalidad de contacto del reflejar consiste en técnicas que forman un método común, en la medida que ellas se centran sobre los niveles pre-expresivos, pre-verbales y primitivos de la conducta del cliente.

Los reflejos de contacto forman un estilo común debido a quellas son distintivamente literales, duplicativos y concretos.

Hay cinco reflejos de contacto (Prouty, 1976): 1. Situacional (RS), Facial (RF), Palabra-Por-Palabra (RPP), Corporal (RC), y Reiterativo (RR).


(RS) Su función psicológica es el desarrollo o la restauración del contacto con la Realidad (MUNDO). Estos reflejos están dirigidos hacia el ambiente, situación o entorno inmediato del cliente.


(RF) Su función psicológica es el desarrollo o la restauración del Contacto Afectivo (UNO MISMO). Con estos reflejos el terapeuta verbaliza el afecto implícito en la cara del cliente. Esto ayuda al cliente a expresar afecto pre-expresivo.

(RPP) Su función psicológica es la restauración o el desarrollo del Contacto Comunicativo (OTROS) cuando esté ausente o deteriorado. Estos reflejos desarrollan o restauran el habla funcional y asisten al cliente a experienciar prototípicamente el sí mismo como expresivo y comunicador.

(RC) Estos son literales o reflejos verbales de los movimientos bizarros o las posturas corporales del cliente Estos reflejos están dirigidos hacia el “sentido corporal” y a asistir al cliente en una contacto con la realidad generalizada del “aquí y el ahora”.
(RR) Esto es esencialmente re-contacto. Utilizar los reflejos previamente exitosos. Ellos asisten en el efecto interactivo del contacto y el experienciar.


b. Ejemplo Clínico.

Prouty (Prouty & Pietrzak, 1988) describe una viñeta terapéutica que implica la aplicación de los reflejos de contacto a la experiencia alucinatoria. Esta viñeta particular se ha elegido porque ilustra todas las técnicas del método de la Pre-Terapia.

El cliente, “Roger” tenía veinte años y era soltero, era residente de una “casa de medio tiempo” para pacientes psiquiátricos. Él fue consecutivamente diagnosticado como esquizo-afectivo con dependencia a las drogas, esquizofrénico catatónico con tendencias suicidas, y finalmente, esquizofrénico limítrofe con depresión crónica, Un accidente de auto causó que le cortaran una pierna y un coagulo de sangre se formó en su cerebro. El cliente estaba recibiendo 10 mg. De Haldol, cuatro veces al día, por prescripción psiquiátrica para su condición psicótica. Él tuvo una niñez normal, pero, su adolescencia estuvo marcada por poli-consumo de drogas y la adicción a la heroína.

El cliente había sido residente de la “casa de medio tiempo” por seis meses cuando la terapia centrada en-el-cliente/experiencial empezó. Él estaba semi-catatónico, suicida, y a menudo en un estupor letárgico. Esta particular viñeta alucinatoria ocurrió después de seis meses de terapia.

C: Cuidado. Elefantes rosados ahí.
T: (RPP) Cuidado. Elefantes rosados ahí.
T: (RF) Tu cara se ve asustada.
T: (RF) Rus ojos están grandes.
T: (RC) Manos sobre las piernas.
C: Mira. Hieren. Quieren atrapar.
T: (RPP). Mira. Hieren. Quieren atrapar.
T: (RC) Todo tu cuerpo está tieso.
C: Están ahí arriba, un montón de animales.
T: Ahí arriba.
T: (RF) Tus ojos se ponen más grandes.
C: De todo tipo, te hieren. Te dañarán.
T: (RC) Tú apuntas a eso.
T: (RS) Tú apuntas allí arriba.
T: (RC) Tú apuntas, yo apunto.
T: (RC) Los dos apuntamos.
C: Son grandes, rosados y feos.
T: (RPP) Son grandes, rosados y feos.
C: Ellos ríen y gritan y te hieren.
T: (RPP) Ellos ríen y gritan y te hieren.
C: Ellos me hieren
(Unos cuantos minutos de silencio).
T: (RR) Recién estabas apuntando ahí arriba.
T: (RR) Recién estabas apuntando ahí arriba y dijiste: ‘Ellos son grandes. rosados y feos’.
T: (RR) Tú dijiste: ‘Ellos ríen y gritan y te hieren’.
C: Ellos te… Me hieren.
C: Me vieren.
T: (RPP) Me hieren.
(Unos cuantos minutos de silencio).
T: (RS) Hemos estado un tiempo bastante largo en esta habitación.
T: (RF) Alzaste la vista.
T: (RR) Recién dijiste: ‘Ellos me hieren’.
C: Me van a herir.
T: (RPP) Me van a herir.
C: Sí, ella me va a herir.
T: (RPP) Sí, ella me va a herir.
T: (RF) Una pequeña sonrisa en tu cara.
C: La odio.
T: (RPP) La odias.
T: (RF) Tus ojos están grandes.
T: (RC) Tú frotas tus piernas.
T: (RC) Tú te frotas, yo me froto.
T: (RR) Tú la odias.
C: Sí, ella es fea.
T: (RPP) Sí, ella es fea.
C: Ella es fea como un gran elefante.
T: (RPP) Ella es fea como un gran elefante.
C: Ella me pisotea como un gran elefante.
T: (RPP) Ella me pisotea como un gran elefante.
C: Mi madre está totalmente encima de mí.
T: (RPP) Mi madre está totalmente encima de mí.
C: Mi madre me sofoca emocionalmente.
T: (RPP) Mi madre me sofoca emocionalmente.
C: T: (RPP) Estoy rabioso. Mi madre controla mi vida.
T: (RC) Estás enojado. Tú cuerpo se ve retorcido.
C: Estoy rabioso. Mi madre controla mi vida.
(Silencio por unos cuantos minutos).
T: (RR) Tú dijiste que estabas enojado y que tu madre controla tu vida.
C: Sí, ¿qué voy a hacer? Sharon, por donde comienzo.


2. Funciones de Contacto.

Rogers define el contacto psicológico como la primera condición necesaria de una relación terapéutica. Basado en este contexto y ampliamente concebida, la Pre-Terapia conceptualiza el contacto psicológico como las funciones necesarias para la terapia pueda ocurrir (para esquizofrénicos y retardados esquizofrénicos). El contacto psicológico (LAS FUNCIONES DEL CONTACTO) son descritas sobre tres niveles de funcionamiento del darse cuenta: 1. Contacto con la Realidad (EL MUNDO), 2. Contacto Afectivo (UNO MISMO), y 3. Contacto Comunicativo (LOS OTROS).

El contacto con la realidad (EL MUNDO) es definido como el darse cuenta literal de personas, lugares, cosas y eventos. El contacto afectivo (UNO MISMO) es descrito como darse cuenta de estados de ánimo, sentimientos, y emociones. El contacto comunicativo (LOS OTROS) es conceptualizado como la simbolización del darse cuenta de la realidad y de los afectos para otros. Las funciones de la realidad, afectivas y comunicativas son necesarias para que la psicoterapia ocurra. En la medida que estas FUNCIONES DE CONTACTO están ampliamente deterioras en los esquizofrénicos crónicos y los retardados psicóticos, ellos se vuelven la meta clínica en la “Pre-Terapia”.


Ejemplo Clínico.

Prouty (1985) describe una viñeta en la cual se facilita el contacto con afectivo, comunicativo y con realidad (FUNCIONES DEL CONTACTO). La cliente es una esquizofrénica crónica que lleva largo tiempo hospitalizada.

“Dorothy es una mujer vieja, que es una de las mujeres más regresivas en el asilo X. Ella está murmurando algo (como usualmente lo hace). Esta vez pude escuchar ciertas palabras en su confusión. Repetí sólo las palabras que pude entender claramente, Después de cerca de diez minutos, pude escuchar una frase entera”.

C: Ven.
T: (RPP) Ven conmigo.
[La paciente me llevó a la sala de estar. Estuvimos allí silenciosamente por lo que pareció ser un tiempo muy largo. Debido a que no podía comunicarme con ella verbalmente, miré sus movimientos corporales y reflejé éstos estrictamente].
C: [La paciente puso su mano en la pared.] Frío.
T: (RPP-RC) [Puse mi mano en la pared y repetí la palabra.] Frío.
[Ella había estado sosteniendo mi mano desde el principio, pero cuando hice el reflejo, ella la apretó más. Luego ella empezó a mascullar fragmentos de palabras así que fui cuidadoso en reflejar sólo las palabras que podía entender. Lo que ella estaba diciendo empezó a tener sentido].
C: Ya no se qué es esto.
[Tocando la pared – CONTACTO CON LA REALIDAD]. Las paredes y sillas ya no significan nada].
T: (RPP-RC) [Tocando la pared.] Ya no sabes qué es esto. Las sillas y las paredes ya no significan nada.
C: [La paciente empezó a llorar - CONTACTO AFECTIVO. Después de un rato ella empezó a hablar de nuevo. Esta vez ella habló claramente - CONTACTO COMUNICATIVO). No me gusta aquí. Estoy tan cansada, tan cansada.
T: (RPP) [Mientras tocaba acogedoramente su brazo, esta vez fui yo quien apretó su mano cuando hablé]. Está cansada, tan cansada.
C: [La paciente sonrió y me llevó para sentarme en una silla directamente delante de ella y empezó a trenzar mi pelo].



3. Conductas de Contacto.

Como resultado de los reflejos de contacto y la facilitación de las funciones de contacto, un cliente es más expresivo acerca del MUNDO (Contacto con la realidad), de SÍ MISMO (Contacto afectivo), y los OTROS (Contacto comunicativo). Como una consecuencia, el cliente es más accesible a la psicoterapia o al programa de tratamiento (social, vocacional, educacional).

Las conductas de contacto son las manifestaciones conductuales emergentes del contacto afectivo, comunicativo y con la realidad. Conductualmente, el contacto con la realidad es la verbalización del cliente acerca de personas, lugares, cosas y eventos. El contacto afectivo es la verbalización del cliente de las emociones a través de palabras que expresen sentimiento (por ejemplo, triste), o a través de la expresión corporal o facial de la emoción. El contacto comunicativo es el uso social del lenguaje por parte del cliente: palabras o frases. Estas categorías conductuales específicas sirven como la base para el desarrollo de escalas y para la evaluación estadística.


Caso intensivo de caso: Conductas de Contacto.

El cliente “N” era uno de cinco clientes retardados que exhibían síntomas esquizofrénicos y que era referido para Pre-Terapia por el hogar residencial de estado de Illinois. Estos clientes constituían la base de un estudio para una investigación piloto acerca de los efectos de la Pre-Terapia (Prouty, 1985).

Todos los residentes eran tratados dos veces por semana durante dos años por terapeutas para-profesionales (AAS en Salud Mental), quienes grababan en cada sesión. Todas las sesiones grabadas fueron transcritas textualmente en una hoja de datos para ser puntuadas por los terapeutas y por evaluadores independientes. Todos los terapeutas y los evaluadores fueron pre-entrenados hacia una competencia de correlación de .6 con los evaluadores expertos. Cada terapeuta y evaluador puntuó y tabuló las frecuencias de las conductas de contacto. Los datos señalados representan puntajes medios simples de los contacto del cliente por minuto.

La cliente “N”, femenino, IQ 17, edad mental tres años y un mes, fue alternativamente diagnosticada como esquizofrénica y/o autista. A los seis años, ella estuvo en un accidente de auto que además agregó daño cerebral configurando un complicando diagnóstico. Ella fue referida a Pre-Terapia debido a su conducta agresiva y falta general de comunicación apropiada. Como resultado de esta conducta desadaptada, ella no era apropiada para rehabilitación vocacional en un taller de la comunidad.

Como resultado del tratamiento, la cliente “N” se comunicó más realísticamente, evidenció emociones más integradas y redujo su agresividad. Subsecuentemente, ella fue puesta en un programa pre-vocacional. Lo que se presenta son descripciones “pre” y “post” tratamiento del terapeuta, un psicólogo del equipo y datos cuantitativos que señalan avances significativos en las funciones de la realidad, el afecto y la comunicación.


a. Descripción pre-tratamiento del terapeuta, 1982.

La cliente “N” hablaba con una voz silenciosa y áspera con una pobre articulación. Ella hablaba mayoritariamente frases no identificables combinadas con neologismos. En otros momentos ella evidenciaba risa inapropiada con voz de bebé. Ella también mostraba habla explosiva y repentina acompañada con tocaciones ritualísticas en los brazos y las piernas. Esto también era acompañado por pisadas y gritos ritualísticos. Había poco contacto ocular. Su tolerancia a la frustración era muy baja y esto la llevaba a conductas auto-abusivas y a agresión hacia los otros. La cliente era muy resistente al contacto físico y muy resistente a las intromisiones a su espacio de juego. Ella podía jugar con el cuerpo del terapeuta como si fuera un títere. Esto involucraba empujar, golpear y modelarlo como si fuera una cosa.


b. Descripción post-tratamiento del terapeuta, 1984.

La cliente “N” está motivada a articular. Ella habla más claramente con menos neologismos y comunica más sus necesidades. Ella hace más intentos de conversación. Ella es más sociable y hace más contacto ocular.

Hay considerablemente menos conducta autística, ritualística y agresiva. Ella está mucho más contactada corporalmente y está mucho más consciente del terapeuta como persona. Ella exhibe mejor hábitos de aseo y estima sobre sus logros (entrada al taller pre-vocacional). Ella despliega más conciencia emocional y más adecuación. También pasa significativamente menos tiempo alucinando.


c. Reporte psicológico del equipo, 1984.

La cliente ha empezado a adquirir paciencia con frustraciones mínimas que la lleva a una reducción en sus conductas desajustadas. Ella ha disminuido tremendamente las conductas destructivas y agresivas en la casa y en la escuela. Los mecanismo de autocontrol han sido internalizadas, incrementando su habilidad de expresarse verbalmente sus emociones en lugar de actuarlas conductuales. Ella parece, en general, más estable emocional y conductualmente. Esta estabilidad afectiva no se había conseguido hace un año antes. Su habilidad de adaptarse para cambiar ha mejorado. Ella es más sociable que en el pasado.


RESUMEN.

La Pre-Terapia es una teoría y metodología diseñada para desarrollar o restaurar las funciones de la realidad, afectivas y comunicativas necesarias para las acciones terapéuticas con los clientes psicóticos/retardados o esquizofrénicos crónicos. Teóricamente, expande la discusión de Rogers de que el cliente y el terapeuta necesitan estar en “contacto psicológico” como la primera condición necesaria de una relación terapéutica. Sin embargo, en contraste con la teoría clásica, la Pre-Terapia no asume su presencia con las poblaciones crónicamente regresivas. La Pre-Terapia, en la ausencia de una definición teórica de Rogers, también provee una conceptualización del “contacto psicológico”. Específicamente, la Pre-Terapia define contacto psicológico, funciones de contacto y conductas de contacto como un sistema teórico interdependiente.


1. Reflejos de Contacto.

Los reflejos de contacto son las técnicas por las que la Pre-Terapia facilita las funciones de contacto (realidad, afecto, y comunicación). Los reflejos situacionales facilitan el contacto con la realidad. Los reflejos faciales facilitan el contacto afectivo. Los reflejos palabra-por-palabra desarrollan el contacto comunicativo. Los reflejos corporales asisten el contacto generalizado con el “aquí y el ahora”. Los reflejos reiterativos asisten el re-contacto.


2. Funciones de Contacto.

El contacto es conceptualizado como el darse cuenta del MUNDO, de UNO MISMO, y de los OTROS. El contacto con la realidad (MUNDO), definido como conciencia de personas, lugares, cosas y eventos. El contacto afectivo (UNO MISMO) es definido como el darse cuenta de sentimientos, estados de ánimo y emociones.
El contacto comunicativo (los OTROS) es definido como la simbolización del darse cuenta de la realidad y del afecto para otros. El contacto con la realidad, afectivo y comunicativo son las funciones psicológicas necesarias para el tratamiento.

3. Conductas de Contacto.

Como resultado de los reflejos de contacto, el cliente podría evidenciar más contacto con la realidad, afectivo y comunicativo, por ejemplo, el cliente expresa más contacto con el MUNDO, CONSIGO MISMO, y con los OTROS; por lo tanto, haciéndose más accesible para programas o psicoterapia. Como una manifestación conductual emergente, el contacto con la realidad es la verbalización de personas, lugres, cosas y eventos. El contacto afectivo es la expresión de la emoción a través de palabras de sentimientos o concretizaciones corporales y faciales. El contacto comunicativo es la utilización del lenguaje en palabras o frases. Las conductas de contacto resultan en la operacionalización necesaria para la investigación.


REFERENCIAS.
(

Pendiente).

(*) Traducción: Luis Robles Campos (Febrero, 2011).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Focusing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
Estudiante de Magíster en Psicología Clínica Adultos,
Universidad de Chile – Santiago de Chile.
luisrobles1977@gmail.com