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viernes, 7 de agosto de 2009

Terapia Experiencial de la Disociación.

LA TERAPIA DE LA DISOCIACIÓN:
Sus fases y sus problemas.

Ton Coffeng


“The therapy of dissociation: Its phases and problems”.

En G. Prouty (Ed.), Emerging developments in Pre-Therapy: a Pre-Therapy reader
(pp. 147-163). Ross-on-Wye: PCCS-books (2008).

También en Person-Centered and Experiential Psychotherapies 4 (2), 90–105 (2005).

Traducción: Luis Robles Campos (*)


Comentario del editor: Morton Prince (1906), el psiquiatra estadounidense que abrió camino al concepto clínico de disociación, observó similitudes entre la psicosis y la disociación. Ton Coffeng describe similitudes entre el tratamiento de la psicosis (procesamiento pre-simbólico de la Pre-Terapia) y la terapia de la disociación. Coffeng ha expandido exitosamente el concepto y la aplicación de la Pre-Terapia a la disociación. Primero, así como en el tratamiento de la psicosis, él aplica la Pre-Terapia como una primera fase en el tratamiento. Dos razones para esto son que los clientes disociados a menudo no tienen acceso a su experienciar, y segundo, que a menudo no pueden articular su experiencia y están pre-expresivos. Coffeng explica que tanto el acceso al experienciar y la articulación de la experiencia son metas de la Pre-Terapia. Entonces, él aplica el procesamiento pre-simbólico, el cual se usó originalmente para las imágenes alucinatorias, a la imaginería de los flashbacks. Coffeng también demuestra la propiedad pre-experiencial de los reflejos de contacto mientras ellos preceden la focalización experiencial (Gendlin, 1996). Coffeng ha expandido exitosamente el rango clínico de los métodos pre-simbólicos/Pre-Terapia como los primero pasos en el tratamiento de la disociación, para seguir con un trabajo más tradicionalmente experiencial/centrado en el cliente.

Garry Prouty.

Referencias.

· Gendlin, E. (1996) Focusing-Oriented Psychotherapy: A manual of the experiential method. New York: Guilford Press.
· .Prince, M (1906) The Dissociation of a Personality. New York: Longmans, Green & Co..


TERAPIA DE LA DISOCIACIÓN.


Los terapeutas que trabajan con clientes disociados y traumatizados se comprometen en un largo proyecto. La terapia de estos clientes es larga e intensiva. Su comienzo es difícil, cuando los clientes, acostumbrados al aislamiento, tienen que compartir su vida interna. Los terapeutas entienden el problema del cliente acerca de hablar y se contentan con lo que pueda ser dicho. Ellos aceptan crisis, sesiones extras o llamadas telefónicas, ya que sus clientes no tienen ninguna otra manera de manejo. Cuando se desarrolla la confianza y el apego, los clientes empiezan a comunicar más, y el intercambio se hace más fácil. Sobre esta base, el trauma puede abordarse más apropiadamente. Después de un tiempo, algunos clientes empiezan a integrar su trauma, y los síntomas disociativos y los flashbacks decrecen.

En esta última fase, sin embargo, pueden ocurrir incidentes que perturben el proceso en marcha. Los clientes funcionan como lo hacían en una fase anterior. Se disocian de nuevo, habiendo ya realizado la integración. Ellos no se expresan como lo hacían, o se vuelven mudos. Algunos clientes se vuelven demandantes o reacios a proceder. La terapia es abandonada. Los terapeutas quedan sorprendidos, ya que no esperaban problemas en esta fase. Ellos también se confunden, no siendo capaces de hablar con el cliente como antes. Ellos prueban intervenciones de una fase más temprana, pero descubren que éstas no funcionan. Se sienten desalentados, viendo su cliente deteriorarse. Estos incidentes necesitan una aproximación más directiva, de modo que su trasfondo pueda ser explorado. Cuando este problema se resuelve, la terapia puede reasumir su curso. Los incidentes tienen que ser situados en un contexto, como parte de la terapia extendida de la disociación. Por consiguiente, empezaremos con una descripción de la terapia. En este caso, es una terapia centrada-el-cliente/experiencial, con dos fases experiencialmente diferentes. Sin embargo, la secuencia de este artículo no intenta sugerir que los incidentes tardíos son específicos del modelo de terapia presentado aquí. Ellos parecen ocurrirles a otros terapeutas también, independiente de su aproximación o estilo.


EL CARÁCTER FÁSICO DE LA TERAPIA.

Según el 'estado del arte' oficial, la terapia de la disociación tiene tres fases: (1) la estabilización y reducción sintomática; (2) el tratamiento de los recuerdos traumáticos; y (3) la reintegración y rehabilitación (van der Hart, van der Kolk & Boon, 1998). Estas fases son planeadas y tienen un protocolo que el terapeuta hace en cada fase. Roy (1991) introdujo una aproximación diferente y centrada-en-el-cliente, en la cual el proceso del cliente es seguido en lugar de dirigido. Inspirado por ella, yo desarrollé una terapia que incluye varios elementos (Coffeng, 1996). Estos elementos parecen tener su propio tiempo en la terapia. Mirando los procesos de los clientes durante el curso de la terapia, podría distinguir dos fases experiencialmente diferentes, cada una tiene su propio ritmo y lenguaje (Coffeng, 2002a, 2002b).


PRIMERA FASE.

En el principio de la terapia, los clientes tienen quiebres disociativos frecuentes, los cuales interrumpen su memoria y su conciencia. Ellos pierden la continuidad de los eventos. Algunos clientes tienen un Trastorno de Identidad Disociativo (TID), una forma severa de disociación (Ross, 1997). Ellos tienen diferentes identidades, personalidades o 'alters' internos, con diferentes nombres, edades, carácteres; cada uno llevando una parte de la memoria del trauma. La multiplicidad lleva a la discusión, al conflicto, al caos interno, y a oír voces. Los alters se turnan para controlar la conducta de los clientes; y los clientes sólo tienen control parcial sobre esto.

Además, los clientes tienen flashbacks traumáticos, los cuales perturban su conciencia también. Durante un flashback las víctimas re-experimentan su trauma como si estuviera pasando nuevo, no estando concientes del presente. En esos momentos, los clientes no pueden hablar sobre él (van der Kolk, 1996). Es más, mientras su memoria traumática es afectada por la disociación, las víctimas tienen flashbacks fragmentados, y que no reconocen como partes de su trauma (Braun, 1986).

El funcionamiento de los clientes disociativos en esta fase me recuerda a los clientes psicóticos de Prouty (Prouty, 1994). Él los describe como en un estado pre-experiencial: aún sin acceso a los sentimientos. Su proceso es básico, lento, y repetitivo, estando en un estado previo al experienciar de los clientes neuróticos. Los clientes disociativos también son pre-expresivos: aún no pueden expresar su experiencia. Prouty atribuye estas dificultades a una falta de contacto psicológico. El contacto psicológico es la habilidad tener contacto con la realidad, con los propios sentimientos, y para comunicarse con otros. Prouty desarrolló un método para restaurar el contacto, llamado Pre-Terapia[1]. Éste consiste en reflejos de contacto[2] específicos, de los cuales hay cinco tipos. (Los reflejos situacionales describen el ambiente y soportan el contacto con la realidad; los reflejos corporales describen la postura corporal del cliente y asisten el contacto con el propio cuerpo, con uno mismo y con la realidad; los reflejos faciales describen lo que puede verse en la cara del cliente y soportan el contacto con los sentimientos; los reflejos palabra-por-palabra duplican exactamente lo que los clientes dicen y apoya su contacto comunicativo; y los reflejos reiterativos repiten reflejos que han tenido un efecto antes, y refuerzan el proceso). Estos reflejos son simples, lentos y repetitivos, y encajan con el proceso lento y repetitivo de los clientes psicóticos. Ellos están basados en las condiciones de Rogers, pero adaptados a su lenguaje. Los reflejos necesitan tiempo y tienen que ser repetidos, antes que cualquier efecto pueda verse. Los resultados se han reportados en estudios piloto, viñetas clínicas y videos (una completa lista de referencias puede obtenerse desde el autor). La mayoría de los clientes mejoró en el contacto. Algunos podrían tener psicoterapia posteriormente; otros podían discutir su experiencia psicótica. La Pre-Terapia ha sido implementada en diversos contextos clínicos (Prouty, Van Werde & Pörtner, 2002).

Yo he notado similitudes con los clientes disociativos. Su proceso inicial también es pre-experiencial. Es lento y repetitivo, aunque a veces parece agitado desde el exterior. Cuando re-experimentan su trauma durante un flashback, los clientes no pueden conversarlo o procesarlo: ellos están pre-expresivos. Los quiebres disociativos y los flashbacks perturban su contacto psicológico. Por consiguiente, yo caracterizo la primera fase de la terapia como pre-experiencial. Yo sigo a los clientes con reflejos lentos, repetitivos y literales, y llamo a esto el lenguaje terapéutico de la primera fase. Los reflejos de contacto también pertenecen a esta fase. Ellos apoyan el contacto deteriorado de los clientes durante los quiebres disociativos y los flashbacks, dándoles contención. Yo asumo que los clientes no necesitarán disociar tanto cuando esta contención sea más fuerte. Esto debería permitirles posteriormente abordar su trauma.

La aproximación fenomenológica de Prouty a las alucinaciones también es importante. Él observó que éstas tenían un proceso que él llamó pre-simbólico. Su terapia, de procesamiento pre-simbólico, tiene cuatro fases, con reflejos específicos por fase. Inicialmente, la forma de las imágenes alucinatorias cambia, cuando ellas son reflejadas literalmente. En la segunda fase, los clientes perciben afecto en su imagen alucinatoria, y tanto el efecto como las imágenes son reflejadas. En la tercera fase, los clientes notan afecto en ellos mismos en lugar de afuera, lo cual también es reflejado. Otro cambio sigue, cuando la imagen alucinatoria cambia a un flashback de un evento (traumático) pasado. Los clientes quedan consternados cuando se dan cuenta que están teniendo esa experiencia ellos mismos. Ellos necesitan integrarla, lo cual ocurre posteriormente en una terapia experiencial típica, la que constituye la cuarta y última fase. Este procedimiento ha sido ilustrado con viñetas clínicas (Prouty, 1994, 2004).

Un proceso similar puede observarse en los clientes disociados, cuando sus flashbacks traumáticos se reflejan literalmente, sin entrar en su contenido. Se confía en que la historia traumática se explicará a su debido tiempo, así como lo hacían las alucinaciones de los clientes de Prouty. Gradualmente, los fragmentos de memoria se juntan y se convierten en un recuerdo completo del trauma, lo cual corresponde a la tercera fase del proceso pre-simbólico. Reflejos lentos ayudan a apaciguar el tumulto emocional cuando este completo flashback ocurre.

Los distintivos estados disociativos de los clientes son reflejados literalmente también, y no se exploran. Más precisamente, ellos son reflejados fenomenológicamente. Se espera que estas personalidades se explicarán a si mismas posteriormente. Por consiguiente, la primera fase de la terapia se caracteriza como pre-simbólica. El procesamiento pre-simbólico encaja en esta fase, siendo su correspondiente lenguaje terapéutico.

Resumiendo, el proceso de la primera fase es pre-experiencial y pre-simbólico. El lenguaje terapéutico consiste en los reflejos de contacto (Pre-Terapia) y en el procesamiento pre-simbólico. Los reflejos apoyan el proceso en general, mientras que el procesamiento pre-simbólico se sintoniza específicamente al contenido del proceso.


EPISODIO CRÍTICO.

Al final de la primera fase, los clientes mejoran en varios aspectos. Debido a los reflejos, ellos tienen más contacto con la realidad, con los otros y con ellos mismos. Hay confianza en el terapeuta, quien ha pasado las pruebas de fiabilidad. La relación es más fuerte. Teniendo más contacto, los clientes no necesitan disociar tanto. Las barreras disociativas entre los alters-personalidades se vuelve permeable, y estos alters ya no puede ignorarse entre ellos. Con la reducción de la disociación viene una mejora en la memoria. Los flashbacks, siendo partes de su memoria traumática, surgen en conjunto. Cuando su memoria del trauma se completa, aún hay un flashback aterrador. Los clientes quedan consternados cuando se dan cuenta que ellos experimentaron ese trauma. Ellos no pueden escaparse o disociarse como lo hacían antes, y tienen que enfrentarlo. Pero no pueden manejar las intensas emociones de eso tampoco. Ellos empiezan a darse cuenta de los sentimientos, pero no saben como lidiar con ellos todavía. Están poco familiarizados con sentir experiencialmente. No están acostumbrados a expresar los sentimientos en lenguaje simbólico. Para resumir, ellos están en tierra de nadie. Este episodio se corresponde con la tercera fase del procesamiento pre-simbólico de Prouty. Yo lo llamo 'episodio crítico', ya que requiere la fuerte presencia del terapeuta. Esta necesidad a menudo no es reconocida, cuando los terapeutas asumen que sus clientes no necesitan ayuda en esta fase. Ellos pueden salir de vacaciones sin arreglar un respaldo o un reemplazo. En esta fase de la terapia, es particularmente importante que los terapeutas estén disponibles o que ellos coordinen un reemplazo sólido. Se necesitan soporte, sesiones extras o llamadas telefónicas, e incluso a veces una internación breve. Los clientes deben ser informados acerca del episodio crítico y sobre las posibles facilidades. Despejar un Espacio, el primer paso del Focusing (Gendlin, 1996), es una valiosa técnica de soporte en este momento. Se crea una distancia emocional entre el cliente y la experiencia traumática. McGuire (1984) agregó imaginería a Despejar un Espacio para los clientes agobiados. Ella preguntaba si ellos tenían alguna experiencia positiva, y los animaba a que imaginaran como si ellos estuvieran en ese lugar. La imagen positiva les ayuda a sentir espacio y a recuperarse, mientras la experiencia traumática es puesta al borde de la imagen positiva. Despejar un Espacio tiene el efecto de apaciguar, para que el trabajo con el trauma pueda posponerse.

Usualmente, el cambio de la primera a la segunda fase es rápido, haciendo que el episodio crítico sea corto. A veces, el cambio es gradual, mientras lleva a una distintiva fase intermedia, parecida a 'la zona gris'[3] de Van Werde (2002). En ese caso, ésta tiene rasgos tanto de la primera como de la segunda fase, así que los reflejos de la primera fase tienen que ser alternados con los de la segunda.


SEGUNDA FASE.

En la segunda fase de la terapia, el proceso cambia de pre-experiencial a experiencial. Los clientes entran en contacto con los sentimientos y están más curiosos que temerosos de ellos. Quieren aprender Focusing (Gendlin, 1996). La necesidad de disociar disminuye. De hecho, los clientes encuentran los quiebres disociativos más perturbadores que útiles: ellos empiezan a integrar. Teniendo más contacto con la realidad, están menos asustados de los flashbacks, comprendiendo que éstos vienen del pasado. Mientras su amnesia disminuye, ellos recuerdan más y quieren recordar más. La memoria del evento traumático se completa, habiendo aún flashbacks.

Los clientes enfrentan su trauma, y tienen que integrarlo. En lugar de estar en el trauma, ellos aprenden a mirarlo, sabiendo que está en el pasado. La memoria traumática tiene que volverse una memoria narrativa. El cambio, desde re-experimentar el trauma a sentirlo experiencialmente, se acompaña por emociones fuertes. Los clientes temen que explotarán o perderán sus límites, si ellos sienten lo que realmente les pasó. Para tales momentos críticos, Pesso (1988) ofrece una técnica psicomotora de 'sostener y contener'. Los miembros del grupo actúan como figuras de apoyo, sosteniendo al cliente, diciéndole que le protegerán de explotar y que ellos le están ayudando a soportar los sentimientos fuertes. Ellos protegen la piel-del-ego del cliente, mientras formando una ‘envoltura-del-ego'. Cuando son apoyados de esta manera, los clientes son capaces de contactar sus sentimientos, sin el miedo de perderse.

Sin embargo, estas figuras de apoyo están ausentes en la terapia individual. En cambio, su ayuda puede solicitarse por medio de una imagen, pero a menudo esto no es suficiente. El apoyo verbal o los reflejos de contacto del terapeuta también fallan. El cliente necesita apoyo físico. Así que el terapeuta toma el rol de una figura de soporte. El contacto físico de los terapeutas, sin embargo, es controversial, especialmente en círculos de terapia tradicional. Pero las técnicas corporales pueden ofrecerse segura y profesionalmente en la medida que las precondiciones sean señaladas (Bohun, Ahern & Kiely, 1990; Durana, 1998; Hunter & Struwe, 1998; Stenzel & Rupert, 2004). El apoyo corporal y la relación terapéutica fortalecida proporcionan un contexto en el cual la elaboración del trauma puede ocurrir (Coffeng, 2002b). Este proceso se parece el proceso de duelo.

Tres temas emocionales son evidentes en la segunda fase. Al principio los clientes experimentan ansiedad, y se sienten consternados sobre lo que pasó; en una fase posterior, sienten dolor, comprendiendo cómo eso los ha herido emocional y físicamente; y finalmente sienten tristeza, cuando ellos ven lo que han perdido.

El Focusing es aliviador. Cuando se ayuda a que los clientes permanezcan con un problema que provoca ansiedad y a que atiendan la sensación sentida de esto, sienten un alivio. También hay un cambio: el problema se siente diferente posteriormente (Gendlin, 1996). El trauma puede ser digerido con pequeños pasos experienciales de cambio (Gendlin, 1990). Los clientes se focalizan en una vaga sensación sentida que contiene todos los aspectos de su experiencia traumática. Se siente que ella realmente ocurrió. Los clientes se aseguran de eso cuando aprenden que el flashback era un remanente de un evento pasado, y no una señal de locura. Su cuerpo lo sabía. Cuando los clientes tienen contacto con su cuerpo, ellos tienen acceso a la capacidad corporal de sanación. Su sensación sentida puede ser consultada para reparar o reconstruir la experiencia traumática. Su cuerpo tiene un 'registro de respuestas' (Gendlin, 1993), o un conocimiento interno sobre lo que debió haber pasado, y sobre lo que no debió haber ocurrido. Sabe que los niños no deberían ser violados, y que las mentiras no deberían ser creídas. El cuerpo es el centro de la verdad (Pesso, 1990). Debido al lavado de cerebro, la mente de las víctimas está confundida con reglas morales falsas (Spiegel, 1986). El terapeuta ayuda a restaurar su ‘registro de respuestas’ mencionando reglas apropiadas. Los clientes verifican con su sensación sentida si estas reglas encajan.

El proceso también ha cambiado desde pre-simbólico a simbólico. Los clientes usan el lenguaje simbólico para expresar los sentimientos, así que el lenguaje terapéutico se vuelve simbólico. Las imágenes son útiles expresar los sentimientos. Éstas contienen más aspectos de la sensación sentida que los que están en palabras (Gendlin, 1996). Las palabras, teniendo significados limitados, pueden evocar también autocrítica, especialmente con las víctimas. Las imágenes dan más espacio emocional, que parece útil para clientes afligidos (Coffeng, 1992). Los clientes traumatizados pueden usar imaginería cuando ellos consultan su ‘registro de repuestas’: '¿Qué debería haber pasado?' Ellos pueden imaginar cuidadores ideales. Loso terapeutas ayudan con su imaginación. Puede imaginarse una corte, donde se hace justicia. A los clientes traumatizados les gusta la imaginería; ellos tienen energía simbólica; traen dibujos, pinturas, etc. que tienen un significado simbólico.


INCIDENTES EN LA SEGUNDA FASE.

Ya que el lenguaje de la segunda fase se ha vuelto experiencial y simbólico, la interacción con el terapeuta se vuelve rápida y flexible. Hay menos malos entendidos. El trabajo en el trauma es intensivo, pero trae cambio y alivio. La relación se afirma, los terapeutas se relajan y disfrutan los avances. Ellos miran hacia adelante para ver el fin de la terapia, después de haber tenido un largo viaje con el cliente. En cualquier caso, no esperan problemas. Ellos se sorprenden cuando los incidentes que ocurren contradicen lo que habían supuesto. Algunos clientes retroceden a un funcionamiento pre-experiencial y empiezan a disociar de nuevo. Yo me sentí confundido cuando esto me pasó a mí: el mismo cliente, que previamente había integrado, ahora parecía lejano y no respondía al lenguaje simbólico. Mi segunda reacción era duda: ¿Había sido demasiado optimista? ¿No habíamos alcanzado la segunda fase? Yo trataba de ser paciente de nuevo y retornaba a la velocidad lenta y a los reflejos del contacto de la primera fase. Esto parecía ser improductivo. Los clientes continuaban disociando. Sus alters se quejaban y tenían muchos deseos que satisfacer, como si mi tiempo fuera interminable. Mi tercera reacción era desesperación. Era como si no se hubiera hecho nada. El final de la terapia parecía lejano. Mi cuarta reacción era enojo. Yo confrontaba a los clientes con sus quejas, los límites de mi edad, y la pérdida de tiempo. Me volví impaciente y práctico. Para mi sorpresa, funcionaba. Los clientes parecían capaces de trabajar duro, para acelerar e incluso discutir el fin de la terapia. Las sesiones podrían ser agitadas, pero los clientes podían entender e integrar lo que pasó. Yo describiré los diferentes trasfondos con viñetas. Hay excepciones donde se necesita más paciencia y empatía. También se dan ejemplos de esto.


EL ALTER OCULTO.

Una cliente ya había tenido nueve años de terapia cuando yo reemplacé a su terapeuta, quien se había enfermado y que ya no podría continuar con ella. La cliente tenía un Trastorno de Identidad Disociativo debido a traumas tempranos, y también tenía un impedimento físico. Ella llegó con la sonrisa de un paciente feliz. Cuando las semanas pasaron, la sonrisa cambió a una mirada deprimida y fastidiada. Ella se hundía en su silla con un suspiro profundo, quejándose de su enfermedad física. Ella visitaba hospitales académicos para conseguir una segunda opinión y para oír sobre los nuevos desarrollos médicos. También consultó expertos sobre herencia y fertilidad. Cada vez, ella relataba cuán defraudantes eran estas visitas. Oyendo esto semana tras semana, me agoté. Le pregunté por cuánto tiempo más ella iba a continuar esta travesía médica antes de que pudiéramos empezar la terapia. Le dije que yo temía que estaría retirado antes de ese momento. También le dije que tenía dificultades con su mirada de fastidio, que sugería que ella no esperaba ayuda de mí tampoco. Desalentaba mi optimismo. La cliente parecía avergonzada, pero ella admitió que yo tenía razón. Ella se había pegado a su rol de paciente, creyendo que era la única manera de recibir atención de su familia y de mí. Ella temía que no me agradaría cuando me mostrara su yo real. Nuestro contacto mejoró, pero ella permanecía deprimida y escéptica sobre la terapia. Yo no estaba convencido de que el aire estuviera claro. Recodando a Kluft (1986), yo me preguntaba si había otra parte disociada de ella que yo no conociera, y que fuera responsable de este estado de ánimo. Ella estaba irritada, como si esta pregunta no fuera permitida, pero entonces el alter desconocido apareció. Él no confiaba en las personas y las apartaba, y esperaba que yo fallara como los demás. Él estaba esperando hasta que yo estuviera acabado; entonces, él llevaría a cabo su plan de cometer suicidio. Él estaba deprimido, y yo le pregunté las razones de su depresión. Él explicó que era porque él llevaba la culpa de los eventos del pasado. Yo podía entenderlo y él se sentía tomado en serio. Pregunté si él pudiera permitirme saber cuando su deseo de muerte fuera más fuerte, antes de que él se matara a si mismo y a los otros alters. Él no esperaba que yo estuviera disponible en tales momentos. Le hable sobre mis posibilidades y mis límites, e hicimos un trato para llamadas de emergencia. Sin embargo, confronté este alter con otro problema: no podríamos proceder con la terapia si él no nos daba una oportunidad. Él me dio el beneficio de la duda. Después de eso, la terapia continuó bien. Siguieron más incidentes, pero la confrontación personal y la contestación directa aclararon el aire. La cliente se atrevió incluso a anunciar por si misma el fin de la terapia. Terminamos muy bien después de medio año.

Kluft (1986) descubrió 'nuevos' alters-personalidades cuando él confrontaba a los clientes disociativos con su conducta improductiva durante la última parte de la terapia. Éstos alteran habían estado ocultos y frustrando el cambio. Kluft negociaba con estos alters hasta que ellos estuvieran de acuerdo en cooperar. Desde ese momento, la terapia marchaba bien. El descubrimiento de Kluft es útil cuando la terapia se vuelve crónica. También es importante conocer al alter oculto, ya que esta personalidad puede tener información crucial: una parte perdida de la memoria traumática, o el conocimiento sobre la dinámica entre alters.


RECUERDOS SUBYACENTES.

La aparición de nuevos recuerdos traumáticos puede ser chocante para terapeutas que suponían que conocían la historia entera. Estos nuevos recuerdos usualmente vienen después de un incidente. Estuve confrontado con esto hace años. Una cliente sufrió un narcos-análisis traumático cuando era adolescente. Ella recordó al psiquiatra portando un grabador mientras él la llevaba al sótano del hospital. Cuando despertó de nuevo, ella tuvo miedo de haber develado cosas que no hubiera querido develar. El doctor le dio electro-shocks posteriormente, supuestamente 'para olvidar la historia del incesto'. Ella detestó a este doctor autoritario, ya que él le había hecho insinuaciones eróticas. Años después, otro recuerdo surgió. Mi co-terapeuta vió a la cliente durante mi ausencia. En ese tiempo, la cliente acompañaba a alguien al hospital: el mismo hospital dónde ella había tenido el narcos-análisis. Mientras su pariente era examinado, ella fue al piso inferior para encontrar el cuarto del narcos-análisis. Allí, el flashback de la historia original retornó. Al llevar un grabador de cinta, el psiquiatra había pretendido el narcos-análisis, pero en el cuarto él la había forzado a tener sexo. Cuando ella se resistió, él le había inyectado drogas, la había atado en una camilla y la había violado. Después, él le había dicho que nadie le creería jamás. Asustada y confundida, ella había arrancado. Ella fue detenida por enfermeras y fue castigada por el doctor. ¡Él le dio electro-shocks para que ella se olvidara de este evento! La cliente quedó choqueada cuando comprendió lo que había pasado. Ella también se sintió tranquila de que el recuerdo original hubiera regresado, y de que mi co-terapeuta le creyera. Ella me culpó por haber creído la primera historia del 'narcoanálisis'. El recuerdo original no había surgido a la superficie antes, ya que ella había esperado que yo no le creería, como el doctor abusivo había predicho.

La subyacencia de recuerdos traumáticos ha sido observada en las víctimas del holocausto (van Ravesteijn, 1978), y en aquéllos con abuso sexual (Brown & Fromm, 1986; Terr, 1994). La memoria del trauma original es disimulada bajo recuerdos encubridores o de pantalla. Se supone que el recuerdo encubridor es una defensa contra el miedo de no ser creído, o contra los sentimientos de vergüenza acerca del trauma. Otra causa de los recuerdos subyacentes es la conexión de experiencias traumáticas repetidas con el desarrollo emocional de los niños (Coffeng, 1992). Se vinculan con éste mientras interfieren con él también. El apego es afectado también (Schore, 2003; Sinason, 2002). Debido a estos mecanismos, los recuerdos del trauma no regresan como una historia, sino en la forma de interacción problemática o transferencia (Castaño, 1997). Este fenómeno se parece a la reaparición de la historia del trauma en la re-actuación de los niños: 'la memoria conductual' (Terr, 1994). El trauma es visible en el juego, mientras los niños están amnésicos sobre la historia e incapaces de contarla.

La disociación contribuye a la subyacencia de recuerdos traumáticos, cuando la experiencia del trauma ocurre en conjunto con 'la disociación peri-traumática' (Marmar, el Weiss & Metzler, 1998). Esto causa una escisión entre 'la persona emocional', quién lleva la memoria traumática, y 'la persona aparentemente normal', que está amnésica sobre el trauma (Nijenhuis, van der Hart & Steele, 2001). Estos mecanismos responden a varias expresiones de la memoria traumática. Algunas víctimas alternan entre los flashbacks y la amnesia, mientras que otros recuperan su memoria después de un largo período amnésico (Harvey y Herman, 1996). Clientes con un Trastorno de Identidad Disociativo tienen alters que llevan un fragmento del trauma, separado por las barreras disociativas, de otros alters que no lo conocen. La escisión entre alters puede ocurrir en diferentes niveles de experiencia, conocimiento y sensación: algunos alters conocen el contenido de la historia, mientras que otros llevan los sentimientos del trauma, o imágenes (Braun, 1986). Cuando los terapeutas atienden los incidentes, estos alters pueden aparecer con su parte de la historia.

Debido a la subyacencia de recuerdos, la historia original aparece más tarde en la terapia. Los terapeutas no esperan oír una nueva versión de la historia traumática. Habiendo estado amnésicos sobre esta parte de los recuerdos, los clientes quedan consternados también. El ejemplo dado muestra que uno no debe asumir que sabe la historia entera a partir de la primera narración. La conducta del cliente, la interacción, o los sentimientos de la contra-transferencia pueden dar una señala de recuerdos traumáticos aún no revelados.


'LO INDESCRIPTIBLE' - EL EFECTO DEL TRAUMA EN EL LENGUAJE.

El término 'pre-expresivo' se ha usado para el lenguaje de los pacientes psicóticos (Prouty, 1998). Sus palabras son concretas y difíciles de entender. Posteriormente en la terapia, cuando más palabras son agregadas, las primeras palabras hacen sentido. Ellas parecen haber anunciado un mensaje crucial y haber implicado experiencia. Los clientes disociativos son pre-expresivos en el mismo sentido. Teniendo flashbacks y quiebres disociativos, ellos usan palabras tipo telegrama. Incapaces de sentir la complejidad total de su trauma, no pueden describirlo en lenguaje semántico. Los clientes se vuelven expresivos en la segunda fase. Ellos usan el lenguaje experiencial. Las palabras pre-expresivas previas regresan, pero ahora junto con su explicación. Sus palabras cubren diferentes aspectos de la experiencia y ya no sólo cosas concretas.

Hay excepciones. Una cliente creció con un padre psicótico crónico, que dependía de ella y que la abusó sexualmente. Su madre negó los problemas; ella se fue cuando la psicosis del padre se volvió crítica, dejando a la cliente sola con él. La cliente se disociaba, comportándose como si ella pudiera manejar e ignorar su propia ansiedad. Ella fue confrontada con las ideas confusas y los dobles vínculos (Spiegel, 1986). Su padre le dijo que él vendría después de su muerte para llevársela, así que la cliente anticipó su retorno cuando él finalmente cometió suicidio. Habiendo sido culpada por su madre por haber dejado psicótico a su padre, la cliente creyó que ella podría hacer que otras personas enfermasen, y cerraba sus ojos cada vez que las personas pasaban.

Cuando ella vino a la terapia, apenas hablaba. Tenía cambios disociativos frecuentes que la prevenían de continuar una frase o contestar una pregunta. Era como si ella tuviera que cruzar una carretera abarrotada antes de que pudiera hablar de nuevo. Su lenguaje era pobre: hablaba con unas cuentas palabras que podrían significar muchas cosas.

Cuando alcanzamos la segunda fase de la terapia, su discurso permaneció simple. Necesité enseñarle a usar más palabras. Cuando su lenguaje se hizo más rico finalmente, hubo otra sorpresa. Ella se puso muda de nuevo. Después de un incidente, ella explicó el silencio. Tenía que ver con lo que había pasado siete años antes, cuando su hermano se había matado. Yo la había apoyado en ese momento y la había asistido con la angustia; pero no había comprendido el impacto de la pérdida. Había sido como una bomba, y había destruido su lenguaje. Había activado recuerdos del suicidio anterior de su padre. La pérdida también fue catastrófica, porque su hermano era el único testigo de su niñez traumática. Ella había quedado como la única que sabía la historia. Perdiéndolo, ella perdió la esperanza de decírselo a otras personas, temiendo que ellas no le creerían. Por lo tanto, ella perdió la perspectiva de escapar de su aislamiento disociativo. Ella estaba sin las palabras de nuevo. Yo tenía que permanecer con 'lo indescriptible', su incapacidad existencial para hablar.

Lo indescriptible es un aspecto importante de la experiencia traumática. Se relaciona con la alexitimia, un término introducido para los pacientes psicosomáticos. Ésta es la incapacidad para tener contacto con los sentimientos y expresarlos. El término de alexitimia también ha sido usado para víctimas de trauma (Hyer, Woods & Boudewyns, 1991). El impacto del trauma hace imposible para las víctimas abordar sus sentimientos y compartirlos: es demasiado. No hay palabras para describir la intensidad y la complejidad del trauma, en el cual la fantasía y la realidad han sido mezcladas (Laub & Auerhahn, 1993). Las víctimas de los campos de concentración usaron defensas psicológicas para sobrevivir en medio del trauma repetido y del peligro (Bluhm, 1999). Estos mecanismos son difíciles de cambiar posteriormente. Es difícil contactar sus sentimientos e integrar el trauma. La Mothe (2001) describió a 'Los desafortunados de Freud': clientes que están bien adaptados y que recuerdan todo los detalles del holocausto. Cuando ellos hablan sobre eso, es de una manera desapegada. Por otro lado, tienen pesadillas traumáticas y flashbacks que no cambian y que ellos no pueden discutir. El conocimiento catastrófico del trauma es experiencia no experienciada que paradójicamente permanece debido a un núcleo indescriptible de un evento que socava el sí mismo en relación y las capacidades concomitantes para el lenguaje, la narrativa y el conocimiento. Laub y Auerhahn (1993) conectan el lenguaje (la capacidad para simbolizar) con la presencia de otra persona empática internalizada. Mientras más esté la víctima en medio del horror, más ausente se siente la otra persona empática, y más imposible se vuelve el lenguaje. La víctima se mantiene en imágenes y pesadillas traumáticas, incapaz de poner estas experiencias en palabras. Hay una gradualidad en la severidad de la traumatización y la pérdida de lenguaje. Mientras más distancia tenga una persona del trauma, más lenguaje y fantasía son preservadas. Los niños sobrevivientes del holocausto están más remotos del trauma que sus padres, pero aún demasiado cerca para que puedan hablar sobre él. Al final del espectro están las personas que no estuvieron involucradas. Su lenguaje y fantasía están intactos. Ellos tienen acceso a sus sentimientos: pueden imaginar el trauma y empatizar con la víctima. Sin embargo, la empatía involucrada en la situación de terapia, hace a estos oyentes (terapeutas) vulnerables al mismo tiempo (Wilson & Lindy, 1994).

Otra causa de lo indescriptible es la extraña experiencia de las víctimas retornando desde el ambiente traumático al mundo seguro (Cyrulnik, 2002). Es como si ellos vinieran de otro planeta. No se pueden sentir 'normales' de nuevo estando en el mundo normal. Todavía está la otra realidad de la experiencia traumática. Si ellos tuvieron una niñez segura, es difícil reconectarse con ese tiempo. Hay un vacío. Al llegar a un mundo seguro, ellos recuerdan el mundo inseguro. Cuando intentan crear lenguaje acerca de él, este lenguaje parece no aplicable al mundo seguro y puede no ser entendido allí tampoco.

El indescriptible puede ocurrir durante la segunda fase de la terapia. Por lo tanto, los clientes que hacen progreso en todos los aspectos de la terapia pueden permanecer sin palabras en momentos cruciales. La presencia humana del terapeuta es esencial en esos momentos. Uno trata de permanecer con lo que no puede decirse.


¿PSICOSIS?

Una cliente estaba en la etapa de integración de un Trastorno de Identidad Disociativo, y alcanzó el final de una larga terapia. De repente, ella me pidió que la enviara al hospital. Yo estaba sorprendido, porque ella parecía estar haciéndolo bien. Yo dudé también porque ella había tenido una mala experiencia del hospital previamente. Pero ella insistió, temiendo que un alter-personalidad violento pudiera dominarla. Más aún, ella tenía miedo de volverse psicótica; ella había tenido una psicosis hace diez años. Le ofrecí sesiones extras y llamadas telefónicas, listo para arreglar la admisión en cualquier momento. Antes de que yo pudiera verla de nuevo, sin embargo, ya había sido admitida. Ella dijo estar psicótica con alucinaciones y delirios. Yo no podía creerlo. Ella se recuperó rápidamente y reasumimos la terapia. Pero sus miedos de volverse psicótica persistían. Yo la desafié a abordar 'la psicosis' y a averiguar sobre qué se trataba. Ella escogería una imagen que la simbolizara y se focalizaría en esa imagen. Ella tenía un dibujo de su primera psicosis que había hecho previamente. Imaginó el dibujo delante de ella y se enfocó en él. Después de un silencio, estalló en una risa nerviosa, exclamando: '¡Que siempre he tenido miedo de eso!' Ella había creído que tenía un núcleo psicótico, porque su padre le había dicho eso. Al decirle que estaba loca, él había intentado justificar su abuso sexual. Ahora, ella podía ver a través de su acusación falsa y estaba aliviada de liberarse de esa carga. Posteriormente, las razones para sus dos 'ataques psicóticos’ también se hicieron claras. Después de esta clarificación, ella se relajó completamente y pudo terminar su terapia sin miedos.

Yo había asumido que los clientes disociativos no podían volverse psicóticos, habiéndose dicho que la disociación excluía la psicosis, siendo la disociación una estrategia de manejo para prevenirla. Sin embargo, las psicosis disociativas existen (van der Hart, Witzum & Friedman, 1993). La frontera entre la disociación y la psicosis no parece clara. Otro ejemplo vino recientemente de Prouty (2004), quién revisó una terapia junto con la cliente. En ese momento, ella había alucinado una pitón. Mirando atrás, sin embargo, ella comprendió que había tenido más alucinaciones que aquella pitón a solas. Alguien hizo un cuadro de todas las alucinaciones. ¡El cuadro recuerda la constelación de alters de un cliente con Trastorno de Identidad Disociativo![4]

DISCUSIÓN.

Es difícil encontrar reportes de incidentes tardíos en la terapia con clientes disociativos. Sakheim, Hess y Chivas (1988), quienes mencionan episodios de crisis en el curso de la terapia, no señalan problemas en la última parte de la terapia. Chu (1988, 1994) discute varias dificultades que no parecen estar relacionadas con la fase final tampoco. La pregunta que podría surgir es si los problemas tardíos son una consecuencia de mi modelo de terapia. Esto es improbable ya que he oído de problemas similares de terapeutas que usan otras aproximaciones. También es improbable ya que estos incidentes tienen diferentes causas y no ocurren con cada cliente disociativo.

Los ejemplos dados son típicos para clientes que experimentan trauma y disociación. Ellos difieren de los problemas tardíos en cualquier terapia. La regresión es un fenómeno común, cuando los clientes retroceden a un funcionamiento rígido. Es debido a su estrés por integrar nuevas experiencias y cambiar viejos conceptos. Temiendo que puedan perder el control, ellos intentan controlar su proceso. Ellos pierden contacto con su experiencia corporal y se vuelven 'ligados estructuralmente' (Coffeng, 1991). Sin embrago, con una adecuada respuesta del terapeuta, los clientes recobran su flexibilidad rápidamente.

La reacción terapéutica negativa, una detención cerca del fin de la terapia, es otro problema (Hahn, 2004). Los clientes esperan ser devaluados por el terapeuta si ellos se hacen realmente conocidos. Ellos re-experimentan la vergüenza que ellos sintieron durante la desintonía afectiva de sus cuidadores tempranos. La vergüenza les previene de mostrar su autonomía y de avanzar. Las víctimas de trauma también tienen sentimientos de vergüenza que pueden prevenir el cambio (van Ravensteijn, 1978). Es una vergüenza diferente, sin embargo, que proviene de su humillación durante el trauma.

Ya que los incidentes tardíos pueden contener información diferente y crucial, es importante abordarlos. Los terapeutas deben notarlos, confrontar a su cliente con ellos, y explorar el trasfondo junto con el cliente. Esto requiere vigilancia, acción enérgica y curiosidad. Algunos terapeutas están demasiado cansados al final de una terapia larga, y no están listos para nuevos problemas. Ellos pierden de vista los incidentes o se aburren. Ésta puede ser una razón para reconsiderar a un terapeuta de reemplazo, un colega que pueda lidiar con el incidente con energía fresca. El nuevo terapeuta puede moverse libremente, no estando atrapado en los patrones de la relación anterior. Él o ella pueden permitirse confrontar y ser ignorantes de los patrones de interacción existentes.

Yo he sentido la libertad cuando fui reemplazado por colegas, como mostré en la primera viñeta. Yo tuve una experiencia similar cuando yo asistía a una colega. Ella estaba cansada de una larga terapia que no parecía estar avanzando. Yo me unía a ella en las sesiones, enfocándome en otras cosas distintas de las que ellos estaban usando, y sugería nuevas opciones. La colega recobró su energía, y la terapia empezó a moverse de nuevo. Yo también sentí la diferencia de ser el primer terapeuta. Exasperado después de una terapia larga, anuncié el fin de ella. Para mi sorpresa, mi flexibilidad retornó. Se sentía como si yo hubiera salido de nuestra vieja relación. Las intervenciones se hicieron más fáciles, y pudimos terminar la terapia. Otra sorpresa fue que de nuevo me volví abierto a los comentarios de los colegas. No los había oído antes, estando encerrado en la vieja relación.

Hay otra razón para considerar el reemplazo. Muchos terapeutas dejan de trabajar con clientes traumatizados después de algún tiempo (Sussman, 1995). Ellos están desilusionados, o fundidos. La traumatización vicaria es una causa (Wilson & Lindy, 1994). Otra podría ser que ellos están estancados en un patrón de interacción con el cliente. Es difícil escapar de este patrón, a pesar de la supervisión. Por lo tanto, la regla de que el mismo terapeuta debería hacer una terapia larga e intensiva a solas necesita ser cuestionada. Cuando el reemplazo es posible, los terapeutas pueden detenerse a tiempo, en lugar de ser 'condenado' al mismo cliente. Ellos pueden preservar su energía y optimismo.

Es difícil encontrar terapeutas para los clientes disociativos, o encontrar a un terapeuta de reemplazo, sobre todo cuando el primero tuvo problemas. Esta dificultad se agrega al aislamiento de los terapeutas del trauma. Es mejor organizar el reemplazo en una red de trabajo. Ésta es un grupo de supervisión en que los participantes son co-terapeutas entre si, y conocen a los clientes del otro. Los co-terapeutas reemplazan al terapeuta durante los feriados o enfermedad, y ellos pueden ayudar en las sesiones. Los co-terapeutas también deberían estar listos para reemplazar a un terapeuta completamente. Cuando ellos ofrecen hacerse cargo, los primeros terapeutas se sienten realmente apoyados y 'consiguen un poco de aire'. Cuando se recuperan, ellos también están listos para reemplazar a un colega. Es un compromiso mutuo. Este espíritu me recuerda a algunos de mis supervisores anteriores. Ellos vinieron a encontrarse personalmente conmigo durante los deberes nocturnos, en lugar de aconsejarme sólo por el teléfono.

Lidiar con los incidentes tardíos es una empresa difícil, pero también es interesante. La dificultad yace en la combinación de ser energético y sensible al mismo tiempo. Las expresiones del cliente no deben darse por sentadas sino que necesitan ser cuestionadas una y otra vez. No es una cuestión de creer sino de explorar cómo las expresiones previas del cliente pueden tener un nuevo significado. Tiene que encontrarse un equilibrio entre paciencia y curiosidad. Este equilibrio se parece a lo que McCann y Coletti (1994) llaman 'la danza de la empatía'. En su deseo de entender, ellos abordan al cliente con preguntas. Las contestaciones del cliente les ayudan a aprender más y a empatizar. Desde allí, ellos le hacen nuevas preguntas al cliente, para entender mejor. Empieza con una danza circular con el cliente, pero con el tiempo se vuelve un movimiento espiral mientras el terapeuta se hace más cercano al éste. La combinación de la curiosidad y el chequeo, recomendada por los autores como una manera de prevenir la tensión empática, es también una excelente manera de lidiar con los incidentes tardíos.

El concepto de dos fases puede ayudar a que los terapeutas encuentren el lenguaje que corresponde al proceso de su cliente. Este concepto no debe usarse como un modelo rígido, sino como un modelo tosco con espacio para las excepciones. Esto implica curiosidad y flexibilidad durante el curso entero de la terapia. Se requiere estar alerta, especialmente al final. A veces los terapeutas necesitan asistencia, o reemplazo, para mantener su curiosidad. Sin la ayuda, la terapia se vuelve una carga. Con los arreglos apropiados, puede seguir siendo un desafío.



Notas del Traductor:

[1] Para una introducción a este método, lea “La Pre-Terapia de Garry Prouty: Un enfoque centrado en la persona para el tratamiento de la psicopatología aguda y crónica” (Robles, 2008); disponible en http://www.scribd.com/doc/13077165/La-Preterapia-de-Garry-Prouty-Robles-2008


[2] Para leer sobre el uso de los “reflejos de contacto”, diríjase a “La Aplicación de los Reflejos de Contacto” (Prouty, 2007); disponible en español en http://www.scribd.com/doc/17419411/LA-APLICACION-DE-LOS-REFLEJOS-DE-CONTACTO-Prouty-2007


[3] Van Werde (2002) ha denominado “zona gris” a la región donde las personas oscilan, a veces imperceptiblemente, entre las funciones pre-expresivas y expresivas. Dependiendo de la persona, los estados de contacto psicológico disminuido o deteriorado que se producen en ‘la zona gris’ pueden variar desde un leve estado disociativo hasta una intensa experiencia alucinatoria, por eso el terapeuta debe estar atento para brindar el tipo de reflejo más adecuado para la persona en medio de esta particular experiencia.

[4] Ver este reporte y el cuadro en “La Alucinación Como un Sí Mismo Inconsciente” (Prouty, 2004), disponible en español en http://www.scribd.com/doc/17174709/LA-ALUCINACION-COMO-UN-SI-MISMO-INCONSCIENTE-Prouty-2004
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(*) Traducción: Luis Robles Campos (2009).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
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