LA PRE-TERAPIA DE GARRY PROUTY
Un enfoque centrado en la persona para el tratamiento de la psicopatología aguda y crónica
Luis Robles Campos (*)
Septiembre, 2008.
Un enfoque centrado en la persona para el tratamiento de la psicopatología aguda y crónica
Luis Robles Campos (*)
Septiembre, 2008.
RESUMEN: La Pre-Terapia es un método psicoterapéutico para el tratamiento de personas cuya capacidad de contacto relacional se haya disminuida, deteriorada o ausente, como es el caso de aquellas que presentan psicosis, retardo mental o daño cerebral. Su constructo principal es el Contacto Psicológico, descrito como pre-condición para establecer una relación de ayuda, el cual se delinea en tres variables: 1) Las Funciones del Contacto - el proceso del cliente, 2) Los Reflejos de Contacto – la interacción que brinda el terapeuta, y 3) Las Conductas del Contacto – los resultados observables de la aplicación del método. La Pre-Terapia se propone como una herramienta útil para devolver a las personas con un contacto psicológico deteriorado a un estado de mayor conexión y comunicación. El artículo presenta los aspectos teóricos y prácticos más esenciales de este acercamiento.
INTRODUCCIÓN.
Aún cuando el desarrollo del enfoque centrado en la persona para el abordaje de la psicopatología severa y crónica se remonta a la década del sesenta, con los primeros avances teóricos, prácticos y de investigación realizados acerca del tratamiento de la esquizofrenia (Gendlin, 1961, 1962a, 1962b, 1964a, 1964b, 1967; Rogers, 1961, 1962a, 1962b; Rogers y cols., 1967; Shlien, 1961; Truax, 1970); este enfoque psicoterapéutico no ha sido tradicionalmente reconocido como una aproximación consolidada en este ámbito. Lo anterior se ha producido, en parte, porque el mismo precursor de este enfoque Carl Rogers (1942) había planteado inicialmente que la psicoterapia centrada-en-el-cliente no era útil para abordar casos de personas que carecían de autonomía y de habilidades introspectivas; y porque el impulso del desarrollo inicial en este ámbito no se mantuvo a lo largo del tiempo y no se reactivó significativamente sino hasta la década del noventa. Sin embargo, una excepción a la discontinuidad en este trabajo ha sido el método de la Pre-Terapia propuesta y desarrollada por el psicólogo estadounidense Garry Prouty a partir de la década del setenta (Prouty, 1976, 1977), el cual se visualiza en la actualidad como una sólida alternativa de abordaje en esta área. El presente artículo constituye una introducción a este método.
PRE-TERAPIA.
La Pre-Terapia constituye principalmente, pero no exclusivamente, una evolución de la teoría y la práctica de la Terapia Centrada-en-el-Cliente (Rogers, 1957), ya que además incorpora concepciones de la Teoría del Experiencing (Gendlin, 1962, 1964a) y algunos elementos de la teoría de la Terapia Gestáltica (Perls, 1969; Perls, Hefferline & Goddman, 1969).
El foco de trabajo de la Pre-Terapia son aquellas personas cuya habilidad para establecer y mantener contacto psicológico está disminuida, deteriorada o ausente temporal o permanentemente, ya sea por enfermedad o daño, sin importar si su origen es de origen psicológico u orgánico. Hasta ahora el método ha mostrado ser útil en el abordaje de personas con diversos cuadros psiquiátricos severos (Van Werde, 2002, 2005) con esquizofrenia aguda y crónica (Prouty, 1977, 1983, 1994, 2003), con retardo mental con y sin psicosis (Prouty, 1976, 1994, 2001), con desorden de personalidad múltiple (Roy, 1991), con procesos disociativos causados por trauma (Coffeng, 1996, 1998, 2002), y con demencia (Van Werde & Morton, 1999; Dodds, Morton, and Prouty, 2004).
El método de la Pre-Terapia provee a los actores terapéuticos las habilidades prácticas para hacer contacto con estas personas cuyo funcionamiento ocurre a niveles muy bajos, habilitándolos para saber cómo acercarse y responder hacia ellas; por lo tanto, es un método para reestablecer o fortalecer el contacto psicológico consciente e intencional (y no necesariamente una herramienta previa para conducir a las personas a psicoterapia como el término “Pre-Terapia” podría sugerir).
Esta aproximación se ha desarrollado en cuatro niveles: filosófico, teórico, práctico, y en la investigación; siendo su constructo teórico principal el Contacto Psicológico, el cual se ha operacionalizado en tres variables: 1) Las Funciones del Contacto (el proceso del cliente), 2) Los Reflejos de Contacto (la interacción que brinda el terapeuta), y las Conductas de Contacto (los resultados observables y medibles del tratamiento). Otro concepto medular de su propuesta teórica es el “Sí Mismo Pre-Expresivo”, que señala la condición de potencial desarrollo desde un estado no expresivo o fuera de contacto a uno expresivo y en conexión. Todos estos niveles de desarrollo, variables y conceptos teóricos se exponen a continuación.
BASES FENOMENOLÓGICAS.
La Pre-Terapia tiene sus raíces filosóficas en la tradición fenomenológica que tuvo influencia u origen en la psicología y psiquiatría del siglo pasado (Binswanger, 1963; Boss, 1963; Bubber, 1964; Heidegger, 1960; Husserl, 1997; Jaspers, 1963, Merleau-Ponty, 1962; Laing, 1969; May, 1958; Sastre, 1956; Scheler, 1953; Strauss, 1966), por lo tanto, puede describirse como un método que apunta a lo concreto del fenómeno con el cual estamos directamente en contacto.
La tradición fenomenológica señala el fenómeno concreto como “naturalista”, “auto-indicativo” y “desimbolizado”. El concepto “naturalista” quiere decir que el fenómeno se presenta naturalmente en la conciencia, tal cual él sucede. La cualidad “auto-indicativa” señala que el fenómeno concreto se revela así mismo tal cual es y que puede ser descrito tal cual ocurre. En tanto que “desimbolizado” hace referencia al fenómeno que ocurre bajo el nivel del lenguaje, que es pre-conceptual, y previo a cualquier análisis que se pueda hacer de él.
Esta descripción filosófica provee un entendimiento fenomenológico del significado de “concreto” según se utiliza en las concepciones psicológicas y psiquiátricas sobre la cognición en personas con cuadros psicopatológicos severos, y plantea la sugerencia de abordar la vivencia pre-experiencial de éstas respondiendo a la vivencia directa, evidente e inmediata de su ser-en-el-mundo. Tal definición provee también una comprensión de la naturaleza concreta del tipo de respuesta que se utiliza en la práctica de la Pre-Terapia, lo cual señala que la cognición de los pacientes y la interacción que brinda el terapeuta en este método se hayan coordinadas bajo la propiedad o cualidad de la concretud.
TEORÍA DEL CONTACTO PSICOLÓGICO.
El punto de partida de Rogers.
Según la Teoría de la Terapia Centrada en el Cliente desarrollada por Carl Rogers (1957), se establece que habría seis condiciones necesarias y suficientes para el cambio psicoterapéutico, la primera y más esencial de ella es que el terapeuta y el cliente se encuentren en una mínima relación o contacto psicológico.
Lamentablemente, Rogers sólo se refirió escuetamente y no con suficiente claridad acerca de que implicaría el contacto psicológico, señalando sencillamente que:
“Todo lo que está implicado en esta condición es que dos personas estén en contacto a un cierto nivel, de modo que cada una haga una diferencia percibida en el campo experiencial de la otra. Probablemente es suficiente si cada una hace una diferencia “subcibida”, incluso aunque el individuo no se de cuenta conscientemente de este impacto… Sería relativamente fácil definir esta condición en términos operacionales y así determinar, desde el punto de vista sólido de una investigación, cuando la condición ocurre y cuando no. El más simple método de confirmación involucra simplemente el darse cuenta tanto del cliente como del terapeuta. Si cada uno está consciente de estar en contacto personal o psicológico con el otro, entonces está condición está dada”. (Rogers, 1957, p. 96).
Podemos observar que el contacto psicológico involucraría que dos personas estén generando impacto en la experiencia de la otra, al menos a un cierto nivel. Ahora bien, ese impacto no necesariamente tendría que ocurrir a niveles de percepción simbólicamente consciente, sino que podría darse sólo a niveles de “subcepción” organísmica. Para Rogers (1959) la subcepción ocurre cuando “el organismo puede discriminar un estimulo y su significado… sin utilizar los centros nerviosos superiores involucrados en la conciencia”. Esto quiere decir que el impacto que la presencia de una persona genera en la experiencia de otra ocurriría siempre de manera al menos vagamente implícita, y no necesariamente a niveles conscientes de significado, de manera simultánea. Esta idea haría suponer por ejemplo, que aún las personas cuyas capacidades de contacto psicológico estén disminuidas, deterioradas o ausentes, tendrían al menos una subcepción del impacto que les generaría la presencia de otro ser humano.
Es sumamente necesario advertir que en la definición de Rogers que se presentó arriba se evidencia una clara contradicción acerca de cuándo esta condición efectivamente se produce, ya que por una parte señala que el contacto psicológico se produce “aunque el individuo no se de cuenta conscientemente”, y por otra, indica que este se cumple “Si cada uno está consciente de estar en contacto personal o psicológico con el otro”. Más adelante se intentará resolver esta contradicción no sin antes visualizar la conceptualización de Prouty acerca de este tema.
El desarrollo de Prouty.
El acercamiento de Prouty (1994) a la construcción de una Teoría del Contacto Psicológico parte de cuatro observaciones que realiza acerca de la breve conceptualización de Rogers (1957): 1) Que el contacto psicológico es una asunción gratuita en personas con estados regresivos y psicóticos, 2) que Rogers no proveyó una descripción teórica acabada acerca del contacto psicológico, 3) que además no propuso un método clínico para las personas con contacto psicológico deteriorado, y 4) que la definición brindada no se presta para fines investigativos.
El concepto de Contacto que Prouty proyecta fusiona la definición de contacto psicológico de Rogers (1957) como la primera condición necesaria para el cambio de personalidad, y el concepto de Perls (1969) acerca del “contacto como una función del Ego”. El resultado de esta fusión es la consideración del contacto psicológico como “función necesaria” y “pre-condición” para una relación terapéutica (Prouty, 1994, 1998).
El análisis teórico que Prouty realiza sobre el tema plantea un cuestionamiento esencial acerca de la concepción de Rogers sobre lo que es “necesario” para establecer una relación terapéutica, lo cual lo lleva a preguntarse cuáles son las pre-condiciones para establecer una relación de tal tipo. Teniendo en cuenta que algunos pacientes no sólo tienen dificultades para establecer una relación, sino que además no tienen la capacidad de tener un acceso claro y sostenido a la propia experiencia, como lo señala Gendlin (1962, 1967), Prouty también se pregunta cuáles son las pre-condiciones para ejercer esta capacidad; instaurando así los conceptos “pre-experiencial” y “pre-relacional” para referirse al estado de los pacientes que se hayan fuera del contacto psicológico. Entonces, el cuestionamiento que da inició al desarrollo de Prouty es básicamente el siguiente: ¿Qué funciones psicológicas deben estar operativas para que exista la capacidad de experienciar (acceder a la propia experiencia) y de relacionarse (acceder al contacto con el mundo y con los otros)?
Para responder la pregunta anterior, Prouty (1994, 1998, 2003) toma las perspectivas fenomenológicas acerca de cómo experienciamos el fenómeno. Para la fenomenología el fenómeno con el cual estamos en contacto puede entenderse como divido en tres aspectos: El mundo o realidad, los otros, y uno mismo. Las funciones psicológicas que nos posibilitan el contactarnos y relacionarnos con estos tres aspectos del fenómeno son llamadas por Prouty “Funciones del Contacto”. La pérdida parcial o total de estas funciones serían los indicadores de un contacto psicológico deteriorado, o indicadores de psicopatología. Sin embargo, Prouty, en lugar de considerar está pérdida del contacto como una deficiencia la estima como potencial de un sí mismo que puede desarrollarse desde un nivel “pre-expresivo” (fuera de contacto) a uno “expresivo” (en contacto).
Conciliando la visión de Rogers y Prouty.
Entonces, tomando en cuenta la perspectiva de Prouty, podemos resolver la contradicción de Rogers, señalada anteriormente, de la siguiente manera. Podemos considerar el contacto conscientemente percibido como una condición necesaria o pre-condición para establecer una “relación terapéutica”, según su conceptualización tradicional para la psicoterapia estándar, sustentada en la expresión y exploración emocional, orientada a generar un cambio constructivo de personalidad, y destinada a personas cuyas capacidades de contacto están en pleno funcionamiento. Mientras que el contacto no consciente o subcibido puede ser considerado como la condición mínima para el establecimiento de una relación “pre-terapéutica”, orientada a establecer o recuperar el contacto conscientemente percibido, y destinada a personas cuya capacidad de relacionarse está seriamente deteriorada, según la conceptualización de la relación existencial que se configura en la práctica de la Pre-Terapia.
EL SÍ MISMO PRE-EXPRESIVO
El Sí Mismo Pre-Expresivo es un concepto heurístico e intuitivo inferido de los casos clínicos y de los estudios empíricos de la Pre-Terapia, que interpreta el progreso de los pacientes desde un estado fuera del contacto psicológico a un estado de contacto, y constituye un concepto central para comprender el estado regresivo de éstos y la naturaleza de la teoría y la práctica de la Pre-Terapia.
Hay tres observaciones fundamentales que sustentan la existencia de un Sí Mismo Pre-Expresivo (Prouty, 2003):
Primera observación: Hay muchos pacientes que aún cuando padecen cuadros de deterioro agudo y crónico presentan momentos de lucidez en los que hacen contacto con la realidad, con las personas y consigo mismos, al menos a cierto nivel, lo que hace evidente que, aún cuando lleven largo tiempo sin dar señales de estar en conexión con el mundo y con los otros, ellos están “allí adentro”, siempre.
Segunda observación: La interacción que se brinda con la Pre-Terapia mueve al paciente desde un estado pre-expresivo a uno expresivo, esto se ha develado una y otra vez en los casos abordados con el método y ha sido descrito como el “movimiento pre-expresivo”.
Tercera observación: Evidentemente existe un lenguaje pre-expresivo. Aún cuando los pacientes con grave deterioro se expresan a través de metáforas o relatos complejos y a veces inentendibles, y aún cuando presentan una serie de síntomas como ecolalia, ensaladas de palabras, o neologismos, si se examina semióticamente, se evidencia que tal tipo de esfuerzo comunicativo tiene una estructura. Aún cuando muchas veces este lenguaje pre-expresivo carece de un sustento en la realidad (por ejemplo: “Veo saltamontes en lycra haciendo aeróbica”), cuando se le refleja adecuadamente, desenvuelve una realidad latente.
Estas tres observaciones dan cuenta de la existencia del un Sí Mismo Pre-Expresivo que recibe el impacto de la presencia y la comunicación de otra persona y que se constituye en un núcleo de potencial auto-integración para el paciente.
LAS FUNCIONES DEL CONTACTO.
Las Funciones del Contacto constituyen una expansión del concepto de Perls (1969) del “contacto como una función del Ego”, también una derivación de las concepciones fenomenológicas acerca del campo fenoménico (Merleau-Ponty, 1962), y se refieren a la experiencia consciente, intencional y simbólica acerca del Mundo, de los otros, y de uno mismo. Estas funciones son tres: 1) Función de Contacto con la Realidad, 2) Función de Contacto Afectivo, y 3) Función de Contacto Comunicativo.
Función de Contacto con la Realidad: Se refiere a la capacidad de las personas de sentirse una parte del mundo, e incluye la conciencia del lugar donde se está, conciencia del tiempo en que se vive, de la presencia de otras personas, de otros seres vivos y objetos, así como de la ocurrencia de eventos.
Función de Contacto Afectivo: Se origina por la conciencia de los propios estados anímicos, emociones y sentimientos, implicando una conexión con el propio organismo como una parte inherente de nuestra existencia.
Función de Contacto Comunicativo: Se refiere a la habilidad simbolizar el mundo y a uno mismo para otros, al plantear los pensamientos y los sentimientos de modo que las demás personas puedan comprender tal planteamiento, lo cual implica una vinculación intencional hacia el mundo y los otros.
La deficiencia o ausencia de estas tres formas existenciales de ser-en-el-mundo, implicarían un sí mismo en estado “pre-expresivo”, y en sus niveles más deteriorados evidenciarían lo que Prouty (1994) llama “Autismo Existencial”. Reestablecer o potenciar las funciones de contacto sería la pre-condición para establecer una relación terapéutica en el caso de las personas con contacto deteriorado.
LOS REFLEJOS DE CONTACTO.
Los Reflejos de Contacto son el método básico de la Pre-Terapia (Prouty, 1976, 1994, 2007) y consisten en cinco tipos de respuestas terapéuticas extraordinariamente concretas y literales, que apuntan a los aspectos fenomenológicos del encuentro con la persona cuya capacidad de contacto psicológico se halla disminuida, deteriorada o ausente. Este tipo de reflejos se basan en las funciones cognitivas concretas propias de los cuadros esquizofrénicos, del retardo o del daño cerebral.
Los Reflejos de Contacto son distintos de los Reflejos de Sentimientos del enfoque rogeriano, en el sentido que éstos últimos apuntan a captar el marco de referencia interno del cliente, mientras que los reflejos del enfoque de Prouty, que están destinados a personas cuya capacidad comunicativa está deteriorada, no apuntan de modo alguno a captar un marco de referencia interno, sino que a captar la vivencia directa evidente en el ser-en-el-mundo de la persona, para crear y mantener el contacto psicológico entre terapeuta y cliente.
Los Reflejos de Contacto son los siguientes: Reflejos Situacionales (RS), Reflejos Faciales (RF), Reflejos Palabra por Palabra (RPP), Reflejos Corporales (RC), y Reflejos Reiterativos (RR).
Reflejos Situacionales (RS): Los pensadores existenciales describen a los humanos como viviendo “en situaciones” y a la experiencia humana como un “ser-en-el-mundo”, por esta razón los reflejos situacionales señalan lo que ocurre en el aquí y ahora del paciente: su entorno, lo que ocurre o suena alrededor, la presencia de personas, objetos o animales, la experiencia del frío o del calor, que sea de noche o de día, lo que está haciendo la persona en ese preciso instante (por ejemplo, está sentada, está comiendo), etc. O sea, reflejan estrictamente lo que ocurre en el momento para ayudar a que la persona realice contacto con la realidad. Ejemplos de reflejos situaciones son: “Estás sentada en la cama”, “Estamos aquí en tu pieza y en tu radio suena música”, “Se oye un perro ladrando”, etc.
Reflejos Faciales (RF): Muchos pacientes crónicos que han estado por largo tiempo institucionalizados, o por largo tiempo sobre-medicados, no expresan sentimientos en el contacto con otros, ni siquiera vagamente de manera verbal, por lo cual sus expresiones afectivas sólo pueden captarse a través de su gestos faciales, por lo tanto, este tipo de reflejos apuntan a captar esta gestualidad para crear y mantener contacto afectivo. Se hacen de dos formas: Literalmente, haciendo con la propia cara las expresiones o gestos que el paciente esté realizando; y verbalmente, describiendo la expresividad facial, por ejemplo, “Estás mirándome a los ojos”. Los reflejos faciales verbales pueden ser ultra-concretos, diciendo por ejemplo: “Salen lagrimas de tus ojos”, o menos concretos al decir: “Pareces triste”.
Reflejos Palabra Por Palabra (RPP): Este tipo de reflejo apunta a crear y mantener contacto comunicativo. Ya que muchos pacientes con psicosis, retardo o daño cerebral presentan síntomas como discurso desorganizado o fragmentado, neologismos o ecolalia, los reflejos palabra por palabra tienen como objetivo recoger los aspectos entendibles de este tipo de comunicación, reconociendo de manera aceptante y empática el esfuerzo comunicativo que realiza la persona, y dándole al mismo tiempo la experiencia de ser recibido y reconocido como un ser comunicante. Ejemplos de este tipo de reflejo son: Paciente: “Veo letras obesas”, Terapeuta: “Veo letras obesas”, o bien: Paciente: “Mi casa… ppff… El diablo… (murmullos no entendibles)… suena”, Terapeuta: “Tus palabras fueron ‘Mi casa… El diablo… suena”. Los reflejos palabra por palabra pueden incluir además de las palabras claramente entendibles, la reproducción de sonidos, murmullos o vocalizaciones bizarras que realiza el paciente.
Reflejos Corporales (RC): El cuerpo humano es lugar y proyección de la subjetividad, es inherentemente expresivo, por lo tanto, los reflejos corporales son un reconocimiento empático a esa condición. Hay dos clases de reflejos corporales: El literal, hecho con el propio cuerpo, adoptando la posición que el paciente tiene; por ejemplo, levantado los brazos si el paciente está haciendo tal movimiento; y el verbal, cuando se responde diciendo por ejemplo “Tus brazos están en el aire”. Los reflejos corporales apuntan a desarrollar las funciones de la conciencia, facilitando que la persona se dé cuenta de su propio cuerpo y de la actividad que éste realiza. Los reflejos corporales ayudan a reintegrar el sí mismo con la experiencia corporal, reduciendo la sintomatología catatónica o la disociación propios de los cuadros psicóticos.
Reflejos Reiterativos (RR): No son una técnica específica, sino que más bien encarnan el principio del re-contacto, por lo tanto no deben confundirse con el reflejo reiterativo de la práctica rogeriana. En la práctica proutyana, los reflejos reiterativos, son más bien “Reflejos Retroactivos”. Si cualquier interacción o reflejo generó alguna reacción o respuesta en el paciente, el terapeuta la puede rescatar y reiterar. Hay dos tipos de reflejos reiterativos, los de corta data y los de larga data. Los de corta data repiten algo que la persona dijo o hizo durante la sesión en curso, por ejemplo: “Hace un momento dijiste ‘abuela’”. Los de larga data reflejan algo que la persona dijo o hizo el día anterior, o una semana antes: “La semana pasada te tocaste el vientre, así (el terapeuta coloca sus manos en su propio abdomen realizando un reflejo corporal), y dijiste ‘guagua’”. La realización de este tipo de reflejo puede contribuir a que la expresión de la persona se transforme en el relato de una historia real de su vida, por ejemplo, la pérdida de un embarazo.
LAS CONDUCTAS DE CONTACTO.
Las Conductas de Contacto son los cambios comportamentales emergentes indicativos de los efectos de la Pre-Terapia. Son sus resultados observables. Se clasifican en 1) Contacto con la Realidad, 2) Contacto Afectivo, y 3) Contacto Comunicativo (Prouty, 1994, 2003).
Contacto con la Realidad: Son aquellas verbalizaciones que el paciente hace acerca de personas, animales, lugares, objetos y eventos.
Contacto Afectivo: Se operacionaliza por las expresiones corporales o faciales de afecto o por la referencia a palabras que indican sentimientos.
Contacto Comunicativo: Se mide por el uso de expresiones de emociones o sentimientos utilizados en un contexto relacional: “Déjame, estoy enojado”, “Necesito un abrazo”, etc., o de otros planteamientos o solicitudes con contenido de realidad y utilizados en un contexto de socialización: “Me puedes dar agua”, “Necesito hacer una llamada a mi familia”, “Voy a dormir y después nos juntamos”, etc.
Esta operacionalización de las variables implicadas en el contacto psicológico constituye la base teórica de los instrumentos hasta ahora desarrollados para realizar la investigación acerca de los resultado de la Pre-Terapia, entre ellos la “Escala de Puntaje de la Pre-Terapia” (Pre-Therapy Rating Scale, PTRS; Prouty, 1994); y el “Criterio de Evaluación Para la Entrevista de la Pre-Terapia” (Evaluation Criterion for the Pre-Therapy Interview, ECPI; Dinnaci, 1997); (citado en Dekeyser, M., Prouty, G., & Elliott, R., 2008)
PRIMERA ILUSTRACIÓN DE CASO.
El siguiente caso clínico (extraído de Prouty, 2001b) se presenta para aclarar el entendimiento de la aplicación de los Reflejos de Contacto. El paciente es un niño de 13 años cuyas evaluaciones psiquiátricas le describían como catatónico, autístico, con mutismo, carente de contacto ocular, sin actividad conductual, paranoide, en estado estuporoso, etc. Se le había diagnosticado con varias patologías, entre ellas, esquizofrenia catatónica. Había recibido diversos tratamientos farmacológicos e incluso electro-shocks.
La ilustración se extrae de una inusual interacción de doce horas y muestra la resolución exitosa del estado catatónico y el surgimiento del contacto comunicativo. El paciente está en su casa ubicada en una granja, experimentando un estado catatónico severo, sentado en un colchón, con los brazos extendidos, en una posición sumamente rígida. Ha perdido mucho peso y sus pies están azulosos por la falta de movimiento y la consecuente falta de irrigación sanguínea.
La terapeuta se sienta enfrente del niño sin hacer contacto ocular. Los reflejos se dieron con cinco o diez minutos de intervalo y en la transcripción se señalan de manera abreviada, por ejemplo: RS, Reflejo Situacional.
Segmento I (aproximadamente, 2:00 P.M.).
Terapeuta (RS): Puedo escuchar los niños jugando.
Terapeuta (RS): Es muy frío aquí abajo.
Terapeuta (RS): Puedo escuchar personas hablando en la cocina.
Terapeuta (RS): Estoy sentado contigo en el primer piso de tu casa.
Terapeuta (RS): Puedo escuchar el perro ladrando.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Terapeuta (RC): Estás sentado muy quieto.
Terapeuta (RC): Estás mirando fijamente hacia delante.
Terapeuta (RC): Estás sentado en el colchón en una posición muy recta.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo no se mueve. Tus brazos están en el aire.
Cliente: (No responde, no se mueve).
La terapeuta trae una silla y se sienta justo enfrente del paciente y refleja su cuerpo tal cual se ve.
Segmento II (aproximadamente, 3:30 P.M.)
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido. Estás sentado en el colchón y no te mueves.
(Aproximadamente 15 a 20 minutos después).
Terapeuta: No puedo mantener mis brazos extendidos. Mis brazos están cansados.
Cliente: (No responde, no se mueve).
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy tieso.
Terapeuta (RC): Tus brazos están extendidos.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo no se mueve.
Cliente: (Pone sus manos en su cabeza, como si la estuviera sujetando, y habla en un murmullo apenas audible).
Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Terapeuta (RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Terapeuta (RC): (La terapeuta coloca sus manos en su cabeza como si la estuviera sujetando).
Terapeuta (RR/RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Cliente: (Continúa sujetando su cabeza durante tres horas).
Segmento II (aproximadamente, 8:00 P.M.).
Terapeuta (RS): Es de tarde. Estamos en el primer piso de tu casa.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Terapeuta (RC): Tus manos están sujetando tu cabeza.
Terapeuta (RR/RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Cliente: (Inmediatamente baja sus manos a sus rodillas y mira directamente a los ojos de la terapeuta).
Terapeuta (RC): Moviste tus manos desde tu cabeza y las pusiste sobre tus rodillas.
Estás mirando directo a mis ojos.
Cliente: (Sentado inmóvil durante horas).
Terapeuta (RR/RC): Bajaste tus manos desde tu cabeza hasta tus rodillas.
Terapeuta (RF): Estás mirando directo a mis ojos.
Cliente: (Inmediatamente, habla en un suspiro apenas audible).
Los sacerdotes son demonios.
Terapeuta (RPP): Los sacerdotes son demonios.
Terapeuta (RC): Tus manos están sobre tus rodillas.
Terapeuta (RF): Estás mirando directo a mis ojos.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Cliente: (Habla en un suspiro apenas audible).
Mis hermanos no pueden perdonarme.
Terapeuta (RPP): Mis hermanos no pueden perdonarme.
Cliente: (Sentado inmóvil durante aproximadamente una ahora).
Segmento IV (Aproximadamente, 1:45 A.M.)
Terapeuta (RS): Está muy silencioso.
Terapeuta (RS): Estás en el primer piso de la casa.
Terapeuta (RS): Es de noche.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Cliente: (Inmediatamente. En un movimiento lento, pone su mano sobre su corazón y habla).
Mi corazón es de madera.
Terapeuta (RC/RPP):(Inmediatamente. Es un movimiento lento, pone su mano sobre
su pecho y habla).
Mi corazón es de madera.
Cliente: (Empieza a mover un pie).
Terapeuta: Tu pie se empieza a mover.
Cliente: (Mayor movimiento ocular).
Más tarde, la terapeuta toma la mano del niño y lo insta a pararse, entonces él empieza caminar. El paciente camina con la terapeuta a través de la granja donde vive y le habla de los animales en un estilo de conversación normal y con un buen nivel de contacto ocular. Le muestra a la terapeuta cachorros recién nacidos y le pide que los tome. El niño se mantiene en contacto comunicativo durante varios días, en los cuales participa en la decisión de transferirlo a un tratamiento residencial para recibir psicoterapia centrada en el cliente/experiencial estándar. Se recalca que la mejora en el estado del paciente ocurrió sólo con la intervención de la terapeuta, sin el uso de fármacos.
CÓMO USAR LOS REFLEJOS DE CONTACTO.
La respuesta del enfoque proutyano está sustentada sólidamente en la base ética de la no-directividad (Prouty, 1994); esto quiere decir que el terapeuta, en su interacción con el paciente, renuncia a cualquier intento por dirigir la situación en términos de temáticas, análisis o juicios, o sobre los tipos de procesos experienciales que éste pudiera tomar, reconociéndolo así como una persona autónoma y auto-determinada, siendo la única responsabilidad del terapeuta seguir el proceso del paciente y ofrecer una actitud incondicionalmente aceptante, empática y auténtica hacia él, teniendo la convicción de que es él y sólo él quien tiene el derecho y la capacidad de encontrar el significado para sus experiencias.
Respecto al tipo de comprensión que se practica en la Pre-Terapia, Prouty (2001a) la describe como “un nuevo tipo de empatía”, ya que no apunta a captar el marco de referencia interna del paciente, sino que a captar los aspectos pre-expresivos de su experiencia. Lo que se busca es contactar y trabajar con esa parte de la persona que aún, o ahora mismo, está en funcionamiento, sin importar cuán pequeña sea esa parte (Van Werde, 2005). De modo que el terapeuta ofrece empatía existencial a través del contacto directo al nivel cognitivo del cliente, potenciando así la posibilidad de establecer una relación.
Considerando el estilo radicalmente fenomenológico de los Reflejos de Contacto, debe tenerse en cuenta que no es conveniente utilizarlos de manera mecánica. Prouty (2007) señala una serie de consideraciones para ofrecerlos adecuadamente. Primero, en la Pre-Terapia el método básico de comprensión es la experiencia directa, y no una interpretación de ella. Los lineamientos principales son responder al momento fenomenológico y estar atento a la conducta que surge en la persona para hacer contacto con ella.
En el caso de pacientes con estado catatónicos agudos, donde no existe casi verbalización o incluso movimiento corporal, los Reflejos de Contacto deben realizarse cada cinco o diez minutos, dando tiempo a que la persona permanezca un momento con la respuesta y para que tenga espacio para quizás responder. Se deriva de lo anterior que una interacción de Pre-Terapia puede durar desde unos pocos minutos hasta una jornada de muchas horas intentando establecer y mantener el contacto.
Cabe señalar que en algunos casos en una misma comunicación tal vez sea necesario utilizar los reflejos ultra concretos de la Pre-terapia combinados con expresiones con más contenido de realidad cotidiana; o incluso, ir y venir entre los Reflejos de Contacto y los Reflejos de Sentimientos del enfoque rogeriano. Esto es particularmente necesario cuando el paciente se encuentra en lo que Van Werde (2002) ha denominado “la zona gris”, la región donde las personas oscilan, a veces imperceptiblemente, entre las funciones pre-expresivas y expresivas. Dependiendo de la persona, los estados fuera de contacto que se producen en la oscilación dentro de la zona gris pueden variar desde un cuadro disociativo a una intensa experiencia alucinatoria, por eso el terapeuta debe estar atento para brindar el tipo de reflejo más adecuado para la persona.
Por otra parte, en algunas contadas ocasiones, aún cuando la persona esté en un evidente estado psicótico, podría realizarse una combinación simultánea de los Reflejos de Contacto con los Reflejos de Sentimiento. Por ejemplo, en una ocasión realizaba una intervención en crisis a una mujer en un intenso estado de desorganización psicótica; sin embargo, algunas de sus expresiones parecían que podían ser respondidas de manera concreta y a la vez apuntando a un sentimiento implícito, así, cuando la mujer me decía entre risas: “Tengo miedo de que me corten las tetas”, yo respondí simultáneamente un Reflejo Palabra por Palabra: “¿Tienes miedo de alguien que te hagan daño?”, lo que condujo a un mayor nivel de contacto, ya que ella respondió asintiendo y diciendo: “Mi esposo siempre me pega”. Algunas otras pocas comunicaciones de la mujer durante nuestro encuentro fueron posibles de responder de esta misma manera. En todo caso, este tipo de respuesta parece sólo recomendable cuando evidentemente hay un sentimiento implícito disponible, y si no se está seguro de eso, es mejor permanecer utilizando los Reflejos de Contacto.
INTRODUCCIÓN.
Aún cuando el desarrollo del enfoque centrado en la persona para el abordaje de la psicopatología severa y crónica se remonta a la década del sesenta, con los primeros avances teóricos, prácticos y de investigación realizados acerca del tratamiento de la esquizofrenia (Gendlin, 1961, 1962a, 1962b, 1964a, 1964b, 1967; Rogers, 1961, 1962a, 1962b; Rogers y cols., 1967; Shlien, 1961; Truax, 1970); este enfoque psicoterapéutico no ha sido tradicionalmente reconocido como una aproximación consolidada en este ámbito. Lo anterior se ha producido, en parte, porque el mismo precursor de este enfoque Carl Rogers (1942) había planteado inicialmente que la psicoterapia centrada-en-el-cliente no era útil para abordar casos de personas que carecían de autonomía y de habilidades introspectivas; y porque el impulso del desarrollo inicial en este ámbito no se mantuvo a lo largo del tiempo y no se reactivó significativamente sino hasta la década del noventa. Sin embargo, una excepción a la discontinuidad en este trabajo ha sido el método de la Pre-Terapia propuesta y desarrollada por el psicólogo estadounidense Garry Prouty a partir de la década del setenta (Prouty, 1976, 1977), el cual se visualiza en la actualidad como una sólida alternativa de abordaje en esta área. El presente artículo constituye una introducción a este método.
PRE-TERAPIA.
La Pre-Terapia constituye principalmente, pero no exclusivamente, una evolución de la teoría y la práctica de la Terapia Centrada-en-el-Cliente (Rogers, 1957), ya que además incorpora concepciones de la Teoría del Experiencing (Gendlin, 1962, 1964a) y algunos elementos de la teoría de la Terapia Gestáltica (Perls, 1969; Perls, Hefferline & Goddman, 1969).
El foco de trabajo de la Pre-Terapia son aquellas personas cuya habilidad para establecer y mantener contacto psicológico está disminuida, deteriorada o ausente temporal o permanentemente, ya sea por enfermedad o daño, sin importar si su origen es de origen psicológico u orgánico. Hasta ahora el método ha mostrado ser útil en el abordaje de personas con diversos cuadros psiquiátricos severos (Van Werde, 2002, 2005) con esquizofrenia aguda y crónica (Prouty, 1977, 1983, 1994, 2003), con retardo mental con y sin psicosis (Prouty, 1976, 1994, 2001), con desorden de personalidad múltiple (Roy, 1991), con procesos disociativos causados por trauma (Coffeng, 1996, 1998, 2002), y con demencia (Van Werde & Morton, 1999; Dodds, Morton, and Prouty, 2004).
El método de la Pre-Terapia provee a los actores terapéuticos las habilidades prácticas para hacer contacto con estas personas cuyo funcionamiento ocurre a niveles muy bajos, habilitándolos para saber cómo acercarse y responder hacia ellas; por lo tanto, es un método para reestablecer o fortalecer el contacto psicológico consciente e intencional (y no necesariamente una herramienta previa para conducir a las personas a psicoterapia como el término “Pre-Terapia” podría sugerir).
Esta aproximación se ha desarrollado en cuatro niveles: filosófico, teórico, práctico, y en la investigación; siendo su constructo teórico principal el Contacto Psicológico, el cual se ha operacionalizado en tres variables: 1) Las Funciones del Contacto (el proceso del cliente), 2) Los Reflejos de Contacto (la interacción que brinda el terapeuta), y las Conductas de Contacto (los resultados observables y medibles del tratamiento). Otro concepto medular de su propuesta teórica es el “Sí Mismo Pre-Expresivo”, que señala la condición de potencial desarrollo desde un estado no expresivo o fuera de contacto a uno expresivo y en conexión. Todos estos niveles de desarrollo, variables y conceptos teóricos se exponen a continuación.
BASES FENOMENOLÓGICAS.
La Pre-Terapia tiene sus raíces filosóficas en la tradición fenomenológica que tuvo influencia u origen en la psicología y psiquiatría del siglo pasado (Binswanger, 1963; Boss, 1963; Bubber, 1964; Heidegger, 1960; Husserl, 1997; Jaspers, 1963, Merleau-Ponty, 1962; Laing, 1969; May, 1958; Sastre, 1956; Scheler, 1953; Strauss, 1966), por lo tanto, puede describirse como un método que apunta a lo concreto del fenómeno con el cual estamos directamente en contacto.
La tradición fenomenológica señala el fenómeno concreto como “naturalista”, “auto-indicativo” y “desimbolizado”. El concepto “naturalista” quiere decir que el fenómeno se presenta naturalmente en la conciencia, tal cual él sucede. La cualidad “auto-indicativa” señala que el fenómeno concreto se revela así mismo tal cual es y que puede ser descrito tal cual ocurre. En tanto que “desimbolizado” hace referencia al fenómeno que ocurre bajo el nivel del lenguaje, que es pre-conceptual, y previo a cualquier análisis que se pueda hacer de él.
Esta descripción filosófica provee un entendimiento fenomenológico del significado de “concreto” según se utiliza en las concepciones psicológicas y psiquiátricas sobre la cognición en personas con cuadros psicopatológicos severos, y plantea la sugerencia de abordar la vivencia pre-experiencial de éstas respondiendo a la vivencia directa, evidente e inmediata de su ser-en-el-mundo. Tal definición provee también una comprensión de la naturaleza concreta del tipo de respuesta que se utiliza en la práctica de la Pre-Terapia, lo cual señala que la cognición de los pacientes y la interacción que brinda el terapeuta en este método se hayan coordinadas bajo la propiedad o cualidad de la concretud.
TEORÍA DEL CONTACTO PSICOLÓGICO.
El punto de partida de Rogers.
Según la Teoría de la Terapia Centrada en el Cliente desarrollada por Carl Rogers (1957), se establece que habría seis condiciones necesarias y suficientes para el cambio psicoterapéutico, la primera y más esencial de ella es que el terapeuta y el cliente se encuentren en una mínima relación o contacto psicológico.
Lamentablemente, Rogers sólo se refirió escuetamente y no con suficiente claridad acerca de que implicaría el contacto psicológico, señalando sencillamente que:
“Todo lo que está implicado en esta condición es que dos personas estén en contacto a un cierto nivel, de modo que cada una haga una diferencia percibida en el campo experiencial de la otra. Probablemente es suficiente si cada una hace una diferencia “subcibida”, incluso aunque el individuo no se de cuenta conscientemente de este impacto… Sería relativamente fácil definir esta condición en términos operacionales y así determinar, desde el punto de vista sólido de una investigación, cuando la condición ocurre y cuando no. El más simple método de confirmación involucra simplemente el darse cuenta tanto del cliente como del terapeuta. Si cada uno está consciente de estar en contacto personal o psicológico con el otro, entonces está condición está dada”. (Rogers, 1957, p. 96).
Podemos observar que el contacto psicológico involucraría que dos personas estén generando impacto en la experiencia de la otra, al menos a un cierto nivel. Ahora bien, ese impacto no necesariamente tendría que ocurrir a niveles de percepción simbólicamente consciente, sino que podría darse sólo a niveles de “subcepción” organísmica. Para Rogers (1959) la subcepción ocurre cuando “el organismo puede discriminar un estimulo y su significado… sin utilizar los centros nerviosos superiores involucrados en la conciencia”. Esto quiere decir que el impacto que la presencia de una persona genera en la experiencia de otra ocurriría siempre de manera al menos vagamente implícita, y no necesariamente a niveles conscientes de significado, de manera simultánea. Esta idea haría suponer por ejemplo, que aún las personas cuyas capacidades de contacto psicológico estén disminuidas, deterioradas o ausentes, tendrían al menos una subcepción del impacto que les generaría la presencia de otro ser humano.
Es sumamente necesario advertir que en la definición de Rogers que se presentó arriba se evidencia una clara contradicción acerca de cuándo esta condición efectivamente se produce, ya que por una parte señala que el contacto psicológico se produce “aunque el individuo no se de cuenta conscientemente”, y por otra, indica que este se cumple “Si cada uno está consciente de estar en contacto personal o psicológico con el otro”. Más adelante se intentará resolver esta contradicción no sin antes visualizar la conceptualización de Prouty acerca de este tema.
El desarrollo de Prouty.
El acercamiento de Prouty (1994) a la construcción de una Teoría del Contacto Psicológico parte de cuatro observaciones que realiza acerca de la breve conceptualización de Rogers (1957): 1) Que el contacto psicológico es una asunción gratuita en personas con estados regresivos y psicóticos, 2) que Rogers no proveyó una descripción teórica acabada acerca del contacto psicológico, 3) que además no propuso un método clínico para las personas con contacto psicológico deteriorado, y 4) que la definición brindada no se presta para fines investigativos.
El concepto de Contacto que Prouty proyecta fusiona la definición de contacto psicológico de Rogers (1957) como la primera condición necesaria para el cambio de personalidad, y el concepto de Perls (1969) acerca del “contacto como una función del Ego”. El resultado de esta fusión es la consideración del contacto psicológico como “función necesaria” y “pre-condición” para una relación terapéutica (Prouty, 1994, 1998).
El análisis teórico que Prouty realiza sobre el tema plantea un cuestionamiento esencial acerca de la concepción de Rogers sobre lo que es “necesario” para establecer una relación terapéutica, lo cual lo lleva a preguntarse cuáles son las pre-condiciones para establecer una relación de tal tipo. Teniendo en cuenta que algunos pacientes no sólo tienen dificultades para establecer una relación, sino que además no tienen la capacidad de tener un acceso claro y sostenido a la propia experiencia, como lo señala Gendlin (1962, 1967), Prouty también se pregunta cuáles son las pre-condiciones para ejercer esta capacidad; instaurando así los conceptos “pre-experiencial” y “pre-relacional” para referirse al estado de los pacientes que se hayan fuera del contacto psicológico. Entonces, el cuestionamiento que da inició al desarrollo de Prouty es básicamente el siguiente: ¿Qué funciones psicológicas deben estar operativas para que exista la capacidad de experienciar (acceder a la propia experiencia) y de relacionarse (acceder al contacto con el mundo y con los otros)?
Para responder la pregunta anterior, Prouty (1994, 1998, 2003) toma las perspectivas fenomenológicas acerca de cómo experienciamos el fenómeno. Para la fenomenología el fenómeno con el cual estamos en contacto puede entenderse como divido en tres aspectos: El mundo o realidad, los otros, y uno mismo. Las funciones psicológicas que nos posibilitan el contactarnos y relacionarnos con estos tres aspectos del fenómeno son llamadas por Prouty “Funciones del Contacto”. La pérdida parcial o total de estas funciones serían los indicadores de un contacto psicológico deteriorado, o indicadores de psicopatología. Sin embargo, Prouty, en lugar de considerar está pérdida del contacto como una deficiencia la estima como potencial de un sí mismo que puede desarrollarse desde un nivel “pre-expresivo” (fuera de contacto) a uno “expresivo” (en contacto).
Conciliando la visión de Rogers y Prouty.
Entonces, tomando en cuenta la perspectiva de Prouty, podemos resolver la contradicción de Rogers, señalada anteriormente, de la siguiente manera. Podemos considerar el contacto conscientemente percibido como una condición necesaria o pre-condición para establecer una “relación terapéutica”, según su conceptualización tradicional para la psicoterapia estándar, sustentada en la expresión y exploración emocional, orientada a generar un cambio constructivo de personalidad, y destinada a personas cuyas capacidades de contacto están en pleno funcionamiento. Mientras que el contacto no consciente o subcibido puede ser considerado como la condición mínima para el establecimiento de una relación “pre-terapéutica”, orientada a establecer o recuperar el contacto conscientemente percibido, y destinada a personas cuya capacidad de relacionarse está seriamente deteriorada, según la conceptualización de la relación existencial que se configura en la práctica de la Pre-Terapia.
EL SÍ MISMO PRE-EXPRESIVO
El Sí Mismo Pre-Expresivo es un concepto heurístico e intuitivo inferido de los casos clínicos y de los estudios empíricos de la Pre-Terapia, que interpreta el progreso de los pacientes desde un estado fuera del contacto psicológico a un estado de contacto, y constituye un concepto central para comprender el estado regresivo de éstos y la naturaleza de la teoría y la práctica de la Pre-Terapia.
Hay tres observaciones fundamentales que sustentan la existencia de un Sí Mismo Pre-Expresivo (Prouty, 2003):
Primera observación: Hay muchos pacientes que aún cuando padecen cuadros de deterioro agudo y crónico presentan momentos de lucidez en los que hacen contacto con la realidad, con las personas y consigo mismos, al menos a cierto nivel, lo que hace evidente que, aún cuando lleven largo tiempo sin dar señales de estar en conexión con el mundo y con los otros, ellos están “allí adentro”, siempre.
Segunda observación: La interacción que se brinda con la Pre-Terapia mueve al paciente desde un estado pre-expresivo a uno expresivo, esto se ha develado una y otra vez en los casos abordados con el método y ha sido descrito como el “movimiento pre-expresivo”.
Tercera observación: Evidentemente existe un lenguaje pre-expresivo. Aún cuando los pacientes con grave deterioro se expresan a través de metáforas o relatos complejos y a veces inentendibles, y aún cuando presentan una serie de síntomas como ecolalia, ensaladas de palabras, o neologismos, si se examina semióticamente, se evidencia que tal tipo de esfuerzo comunicativo tiene una estructura. Aún cuando muchas veces este lenguaje pre-expresivo carece de un sustento en la realidad (por ejemplo: “Veo saltamontes en lycra haciendo aeróbica”), cuando se le refleja adecuadamente, desenvuelve una realidad latente.
Estas tres observaciones dan cuenta de la existencia del un Sí Mismo Pre-Expresivo que recibe el impacto de la presencia y la comunicación de otra persona y que se constituye en un núcleo de potencial auto-integración para el paciente.
LAS FUNCIONES DEL CONTACTO.
Las Funciones del Contacto constituyen una expansión del concepto de Perls (1969) del “contacto como una función del Ego”, también una derivación de las concepciones fenomenológicas acerca del campo fenoménico (Merleau-Ponty, 1962), y se refieren a la experiencia consciente, intencional y simbólica acerca del Mundo, de los otros, y de uno mismo. Estas funciones son tres: 1) Función de Contacto con la Realidad, 2) Función de Contacto Afectivo, y 3) Función de Contacto Comunicativo.
Función de Contacto con la Realidad: Se refiere a la capacidad de las personas de sentirse una parte del mundo, e incluye la conciencia del lugar donde se está, conciencia del tiempo en que se vive, de la presencia de otras personas, de otros seres vivos y objetos, así como de la ocurrencia de eventos.
Función de Contacto Afectivo: Se origina por la conciencia de los propios estados anímicos, emociones y sentimientos, implicando una conexión con el propio organismo como una parte inherente de nuestra existencia.
Función de Contacto Comunicativo: Se refiere a la habilidad simbolizar el mundo y a uno mismo para otros, al plantear los pensamientos y los sentimientos de modo que las demás personas puedan comprender tal planteamiento, lo cual implica una vinculación intencional hacia el mundo y los otros.
La deficiencia o ausencia de estas tres formas existenciales de ser-en-el-mundo, implicarían un sí mismo en estado “pre-expresivo”, y en sus niveles más deteriorados evidenciarían lo que Prouty (1994) llama “Autismo Existencial”. Reestablecer o potenciar las funciones de contacto sería la pre-condición para establecer una relación terapéutica en el caso de las personas con contacto deteriorado.
LOS REFLEJOS DE CONTACTO.
Los Reflejos de Contacto son el método básico de la Pre-Terapia (Prouty, 1976, 1994, 2007) y consisten en cinco tipos de respuestas terapéuticas extraordinariamente concretas y literales, que apuntan a los aspectos fenomenológicos del encuentro con la persona cuya capacidad de contacto psicológico se halla disminuida, deteriorada o ausente. Este tipo de reflejos se basan en las funciones cognitivas concretas propias de los cuadros esquizofrénicos, del retardo o del daño cerebral.
Los Reflejos de Contacto son distintos de los Reflejos de Sentimientos del enfoque rogeriano, en el sentido que éstos últimos apuntan a captar el marco de referencia interno del cliente, mientras que los reflejos del enfoque de Prouty, que están destinados a personas cuya capacidad comunicativa está deteriorada, no apuntan de modo alguno a captar un marco de referencia interno, sino que a captar la vivencia directa evidente en el ser-en-el-mundo de la persona, para crear y mantener el contacto psicológico entre terapeuta y cliente.
Los Reflejos de Contacto son los siguientes: Reflejos Situacionales (RS), Reflejos Faciales (RF), Reflejos Palabra por Palabra (RPP), Reflejos Corporales (RC), y Reflejos Reiterativos (RR).
Reflejos Situacionales (RS): Los pensadores existenciales describen a los humanos como viviendo “en situaciones” y a la experiencia humana como un “ser-en-el-mundo”, por esta razón los reflejos situacionales señalan lo que ocurre en el aquí y ahora del paciente: su entorno, lo que ocurre o suena alrededor, la presencia de personas, objetos o animales, la experiencia del frío o del calor, que sea de noche o de día, lo que está haciendo la persona en ese preciso instante (por ejemplo, está sentada, está comiendo), etc. O sea, reflejan estrictamente lo que ocurre en el momento para ayudar a que la persona realice contacto con la realidad. Ejemplos de reflejos situaciones son: “Estás sentada en la cama”, “Estamos aquí en tu pieza y en tu radio suena música”, “Se oye un perro ladrando”, etc.
Reflejos Faciales (RF): Muchos pacientes crónicos que han estado por largo tiempo institucionalizados, o por largo tiempo sobre-medicados, no expresan sentimientos en el contacto con otros, ni siquiera vagamente de manera verbal, por lo cual sus expresiones afectivas sólo pueden captarse a través de su gestos faciales, por lo tanto, este tipo de reflejos apuntan a captar esta gestualidad para crear y mantener contacto afectivo. Se hacen de dos formas: Literalmente, haciendo con la propia cara las expresiones o gestos que el paciente esté realizando; y verbalmente, describiendo la expresividad facial, por ejemplo, “Estás mirándome a los ojos”. Los reflejos faciales verbales pueden ser ultra-concretos, diciendo por ejemplo: “Salen lagrimas de tus ojos”, o menos concretos al decir: “Pareces triste”.
Reflejos Palabra Por Palabra (RPP): Este tipo de reflejo apunta a crear y mantener contacto comunicativo. Ya que muchos pacientes con psicosis, retardo o daño cerebral presentan síntomas como discurso desorganizado o fragmentado, neologismos o ecolalia, los reflejos palabra por palabra tienen como objetivo recoger los aspectos entendibles de este tipo de comunicación, reconociendo de manera aceptante y empática el esfuerzo comunicativo que realiza la persona, y dándole al mismo tiempo la experiencia de ser recibido y reconocido como un ser comunicante. Ejemplos de este tipo de reflejo son: Paciente: “Veo letras obesas”, Terapeuta: “Veo letras obesas”, o bien: Paciente: “Mi casa… ppff… El diablo… (murmullos no entendibles)… suena”, Terapeuta: “Tus palabras fueron ‘Mi casa… El diablo… suena”. Los reflejos palabra por palabra pueden incluir además de las palabras claramente entendibles, la reproducción de sonidos, murmullos o vocalizaciones bizarras que realiza el paciente.
Reflejos Corporales (RC): El cuerpo humano es lugar y proyección de la subjetividad, es inherentemente expresivo, por lo tanto, los reflejos corporales son un reconocimiento empático a esa condición. Hay dos clases de reflejos corporales: El literal, hecho con el propio cuerpo, adoptando la posición que el paciente tiene; por ejemplo, levantado los brazos si el paciente está haciendo tal movimiento; y el verbal, cuando se responde diciendo por ejemplo “Tus brazos están en el aire”. Los reflejos corporales apuntan a desarrollar las funciones de la conciencia, facilitando que la persona se dé cuenta de su propio cuerpo y de la actividad que éste realiza. Los reflejos corporales ayudan a reintegrar el sí mismo con la experiencia corporal, reduciendo la sintomatología catatónica o la disociación propios de los cuadros psicóticos.
Reflejos Reiterativos (RR): No son una técnica específica, sino que más bien encarnan el principio del re-contacto, por lo tanto no deben confundirse con el reflejo reiterativo de la práctica rogeriana. En la práctica proutyana, los reflejos reiterativos, son más bien “Reflejos Retroactivos”. Si cualquier interacción o reflejo generó alguna reacción o respuesta en el paciente, el terapeuta la puede rescatar y reiterar. Hay dos tipos de reflejos reiterativos, los de corta data y los de larga data. Los de corta data repiten algo que la persona dijo o hizo durante la sesión en curso, por ejemplo: “Hace un momento dijiste ‘abuela’”. Los de larga data reflejan algo que la persona dijo o hizo el día anterior, o una semana antes: “La semana pasada te tocaste el vientre, así (el terapeuta coloca sus manos en su propio abdomen realizando un reflejo corporal), y dijiste ‘guagua’”. La realización de este tipo de reflejo puede contribuir a que la expresión de la persona se transforme en el relato de una historia real de su vida, por ejemplo, la pérdida de un embarazo.
LAS CONDUCTAS DE CONTACTO.
Las Conductas de Contacto son los cambios comportamentales emergentes indicativos de los efectos de la Pre-Terapia. Son sus resultados observables. Se clasifican en 1) Contacto con la Realidad, 2) Contacto Afectivo, y 3) Contacto Comunicativo (Prouty, 1994, 2003).
Contacto con la Realidad: Son aquellas verbalizaciones que el paciente hace acerca de personas, animales, lugares, objetos y eventos.
Contacto Afectivo: Se operacionaliza por las expresiones corporales o faciales de afecto o por la referencia a palabras que indican sentimientos.
Contacto Comunicativo: Se mide por el uso de expresiones de emociones o sentimientos utilizados en un contexto relacional: “Déjame, estoy enojado”, “Necesito un abrazo”, etc., o de otros planteamientos o solicitudes con contenido de realidad y utilizados en un contexto de socialización: “Me puedes dar agua”, “Necesito hacer una llamada a mi familia”, “Voy a dormir y después nos juntamos”, etc.
Esta operacionalización de las variables implicadas en el contacto psicológico constituye la base teórica de los instrumentos hasta ahora desarrollados para realizar la investigación acerca de los resultado de la Pre-Terapia, entre ellos la “Escala de Puntaje de la Pre-Terapia” (Pre-Therapy Rating Scale, PTRS; Prouty, 1994); y el “Criterio de Evaluación Para la Entrevista de la Pre-Terapia” (Evaluation Criterion for the Pre-Therapy Interview, ECPI; Dinnaci, 1997); (citado en Dekeyser, M., Prouty, G., & Elliott, R., 2008)
PRIMERA ILUSTRACIÓN DE CASO.
El siguiente caso clínico (extraído de Prouty, 2001b) se presenta para aclarar el entendimiento de la aplicación de los Reflejos de Contacto. El paciente es un niño de 13 años cuyas evaluaciones psiquiátricas le describían como catatónico, autístico, con mutismo, carente de contacto ocular, sin actividad conductual, paranoide, en estado estuporoso, etc. Se le había diagnosticado con varias patologías, entre ellas, esquizofrenia catatónica. Había recibido diversos tratamientos farmacológicos e incluso electro-shocks.
La ilustración se extrae de una inusual interacción de doce horas y muestra la resolución exitosa del estado catatónico y el surgimiento del contacto comunicativo. El paciente está en su casa ubicada en una granja, experimentando un estado catatónico severo, sentado en un colchón, con los brazos extendidos, en una posición sumamente rígida. Ha perdido mucho peso y sus pies están azulosos por la falta de movimiento y la consecuente falta de irrigación sanguínea.
La terapeuta se sienta enfrente del niño sin hacer contacto ocular. Los reflejos se dieron con cinco o diez minutos de intervalo y en la transcripción se señalan de manera abreviada, por ejemplo: RS, Reflejo Situacional.
Segmento I (aproximadamente, 2:00 P.M.).
Terapeuta (RS): Puedo escuchar los niños jugando.
Terapeuta (RS): Es muy frío aquí abajo.
Terapeuta (RS): Puedo escuchar personas hablando en la cocina.
Terapeuta (RS): Estoy sentado contigo en el primer piso de tu casa.
Terapeuta (RS): Puedo escuchar el perro ladrando.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Terapeuta (RC): Estás sentado muy quieto.
Terapeuta (RC): Estás mirando fijamente hacia delante.
Terapeuta (RC): Estás sentado en el colchón en una posición muy recta.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo no se mueve. Tus brazos están en el aire.
Cliente: (No responde, no se mueve).
La terapeuta trae una silla y se sienta justo enfrente del paciente y refleja su cuerpo tal cual se ve.
Segmento II (aproximadamente, 3:30 P.M.)
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido. Estás sentado en el colchón y no te mueves.
(Aproximadamente 15 a 20 minutos después).
Terapeuta: No puedo mantener mis brazos extendidos. Mis brazos están cansados.
Cliente: (No responde, no se mueve).
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy tieso.
Terapeuta (RC): Tus brazos están extendidos.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo no se mueve.
Cliente: (Pone sus manos en su cabeza, como si la estuviera sujetando, y habla en un murmullo apenas audible).
Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Terapeuta (RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Terapeuta (RC): (La terapeuta coloca sus manos en su cabeza como si la estuviera sujetando).
Terapeuta (RR/RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Cliente: (Continúa sujetando su cabeza durante tres horas).
Segmento II (aproximadamente, 8:00 P.M.).
Terapeuta (RS): Es de tarde. Estamos en el primer piso de tu casa.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Terapeuta (RC): Tus manos están sujetando tu cabeza.
Terapeuta (RR/RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Cliente: (Inmediatamente baja sus manos a sus rodillas y mira directamente a los ojos de la terapeuta).
Terapeuta (RC): Moviste tus manos desde tu cabeza y las pusiste sobre tus rodillas.
Estás mirando directo a mis ojos.
Cliente: (Sentado inmóvil durante horas).
Terapeuta (RR/RC): Bajaste tus manos desde tu cabeza hasta tus rodillas.
Terapeuta (RF): Estás mirando directo a mis ojos.
Cliente: (Inmediatamente, habla en un suspiro apenas audible).
Los sacerdotes son demonios.
Terapeuta (RPP): Los sacerdotes son demonios.
Terapeuta (RC): Tus manos están sobre tus rodillas.
Terapeuta (RF): Estás mirando directo a mis ojos.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Cliente: (Habla en un suspiro apenas audible).
Mis hermanos no pueden perdonarme.
Terapeuta (RPP): Mis hermanos no pueden perdonarme.
Cliente: (Sentado inmóvil durante aproximadamente una ahora).
Segmento IV (Aproximadamente, 1:45 A.M.)
Terapeuta (RS): Está muy silencioso.
Terapeuta (RS): Estás en el primer piso de la casa.
Terapeuta (RS): Es de noche.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Cliente: (Inmediatamente. En un movimiento lento, pone su mano sobre su corazón y habla).
Mi corazón es de madera.
Terapeuta (RC/RPP):(Inmediatamente. Es un movimiento lento, pone su mano sobre
su pecho y habla).
Mi corazón es de madera.
Cliente: (Empieza a mover un pie).
Terapeuta: Tu pie se empieza a mover.
Cliente: (Mayor movimiento ocular).
Más tarde, la terapeuta toma la mano del niño y lo insta a pararse, entonces él empieza caminar. El paciente camina con la terapeuta a través de la granja donde vive y le habla de los animales en un estilo de conversación normal y con un buen nivel de contacto ocular. Le muestra a la terapeuta cachorros recién nacidos y le pide que los tome. El niño se mantiene en contacto comunicativo durante varios días, en los cuales participa en la decisión de transferirlo a un tratamiento residencial para recibir psicoterapia centrada en el cliente/experiencial estándar. Se recalca que la mejora en el estado del paciente ocurrió sólo con la intervención de la terapeuta, sin el uso de fármacos.
CÓMO USAR LOS REFLEJOS DE CONTACTO.
La respuesta del enfoque proutyano está sustentada sólidamente en la base ética de la no-directividad (Prouty, 1994); esto quiere decir que el terapeuta, en su interacción con el paciente, renuncia a cualquier intento por dirigir la situación en términos de temáticas, análisis o juicios, o sobre los tipos de procesos experienciales que éste pudiera tomar, reconociéndolo así como una persona autónoma y auto-determinada, siendo la única responsabilidad del terapeuta seguir el proceso del paciente y ofrecer una actitud incondicionalmente aceptante, empática y auténtica hacia él, teniendo la convicción de que es él y sólo él quien tiene el derecho y la capacidad de encontrar el significado para sus experiencias.
Respecto al tipo de comprensión que se practica en la Pre-Terapia, Prouty (2001a) la describe como “un nuevo tipo de empatía”, ya que no apunta a captar el marco de referencia interna del paciente, sino que a captar los aspectos pre-expresivos de su experiencia. Lo que se busca es contactar y trabajar con esa parte de la persona que aún, o ahora mismo, está en funcionamiento, sin importar cuán pequeña sea esa parte (Van Werde, 2005). De modo que el terapeuta ofrece empatía existencial a través del contacto directo al nivel cognitivo del cliente, potenciando así la posibilidad de establecer una relación.
Considerando el estilo radicalmente fenomenológico de los Reflejos de Contacto, debe tenerse en cuenta que no es conveniente utilizarlos de manera mecánica. Prouty (2007) señala una serie de consideraciones para ofrecerlos adecuadamente. Primero, en la Pre-Terapia el método básico de comprensión es la experiencia directa, y no una interpretación de ella. Los lineamientos principales son responder al momento fenomenológico y estar atento a la conducta que surge en la persona para hacer contacto con ella.
En el caso de pacientes con estado catatónicos agudos, donde no existe casi verbalización o incluso movimiento corporal, los Reflejos de Contacto deben realizarse cada cinco o diez minutos, dando tiempo a que la persona permanezca un momento con la respuesta y para que tenga espacio para quizás responder. Se deriva de lo anterior que una interacción de Pre-Terapia puede durar desde unos pocos minutos hasta una jornada de muchas horas intentando establecer y mantener el contacto.
Cabe señalar que en algunos casos en una misma comunicación tal vez sea necesario utilizar los reflejos ultra concretos de la Pre-terapia combinados con expresiones con más contenido de realidad cotidiana; o incluso, ir y venir entre los Reflejos de Contacto y los Reflejos de Sentimientos del enfoque rogeriano. Esto es particularmente necesario cuando el paciente se encuentra en lo que Van Werde (2002) ha denominado “la zona gris”, la región donde las personas oscilan, a veces imperceptiblemente, entre las funciones pre-expresivas y expresivas. Dependiendo de la persona, los estados fuera de contacto que se producen en la oscilación dentro de la zona gris pueden variar desde un cuadro disociativo a una intensa experiencia alucinatoria, por eso el terapeuta debe estar atento para brindar el tipo de reflejo más adecuado para la persona.
Por otra parte, en algunas contadas ocasiones, aún cuando la persona esté en un evidente estado psicótico, podría realizarse una combinación simultánea de los Reflejos de Contacto con los Reflejos de Sentimiento. Por ejemplo, en una ocasión realizaba una intervención en crisis a una mujer en un intenso estado de desorganización psicótica; sin embargo, algunas de sus expresiones parecían que podían ser respondidas de manera concreta y a la vez apuntando a un sentimiento implícito, así, cuando la mujer me decía entre risas: “Tengo miedo de que me corten las tetas”, yo respondí simultáneamente un Reflejo Palabra por Palabra: “¿Tienes miedo de alguien que te hagan daño?”, lo que condujo a un mayor nivel de contacto, ya que ella respondió asintiendo y diciendo: “Mi esposo siempre me pega”. Algunas otras pocas comunicaciones de la mujer durante nuestro encuentro fueron posibles de responder de esta misma manera. En todo caso, este tipo de respuesta parece sólo recomendable cuando evidentemente hay un sentimiento implícito disponible, y si no se está seguro de eso, es mejor permanecer utilizando los Reflejos de Contacto.
DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE DE LOS REFLEJOS DE CONTACTO.
Aprender a utilizar adecuadamente los Reflejos de Contacto, aun considerando su estilo evidentemente minimalista, resulta ser más difícil de lo que parece en principio, básicamente porque estamos acostumbrados a practicar una comunicación compleja propia de las personas que siempre han estado en uso de su capacidad comunicativa.
Si bien los Reflejos de Contacto se presentan como una manera sumamente sencilla de entrar en contacto con las personas que están comunicativamente imposibilitadas, cuesta trabajo acostumbrarse a utilizarlos, más aún mientras se realizan otras tareas diarias propias del trabajo en instituciones: La comunicación cotidiana entre los empleados, la atención de diversos pacientes, etc.
Por otra parte, se debe considerar que muchas personas que trabajan en la atención de personas no están relacionadas con los patrones de comunicación empática que utilizan un estilo “reflectivo”, por lo tanto se sienten aún más extrañas o incómodas utilizando los ultra-literales Reflejos de Contacto. Por ejemplo, se puede sentir difícil o vergonzoso utilizar los Reflejos Faciales y Corporales que se realizan de manera literal, con el propio cuerpo y cara. También puede experimentarse como sin sentido la aplicación de los (a veces insólitos) Reflejos Palabra por Palabra, sobre todo si se está en presencia de otras personas.
Finalmente, se debe tener en cuenta que los equipos de trabajo, presentan mecanismos de defensa para protegerse del contacto estrecho con los pacientes altamente deteriorados, ya que sus experiencias les resultan bizarras o agobiantes, por consiguiente, el tipo de contacto y comunicación que propone la Pre-Terapia, especialmente a través de los Reflejos de Contacto, les puede resultar algo difícil de adoptar.
SEGUNDA ILUSTRACIÓN DE CASO.
La siguiente interacción descrita por el psicólogo belga Dion Van Werde (2003) ilustra una aplicación cotidiana de la Pre-Terapia, y además ejemplifica el desafío que implica trabajar cuando el paciente está oscilando en “la zona gris”, situación en la que el terapeuta no puede precisar inmediatamente si la persona se está comunicando desde un estado psicótico o no.
“La cliente, Marianne, entró en la oficina de las enfermeras y dijo ‘¿Ellos vienen a buscarme?’. En ese momento yo no supe si había expresado un contenido psicótico, si esta era una comunicación congruente, basada en la realidad, o quizás ambas. A este particular modo de funcionamiento le llamé en otro momento el funcionamiento en la zona gris (Van Werde, 2002). La mera duda acerca de su nivel de funcionamiento (psicótico y/o congruente) me hizo elegir responder con los reflejos de contacto.
Dion (RPP): ¿Ellos vienen a buscarme? (Ya que Marianne no respondió verbalmente, pero se mantuvo dirigiéndose a mí con una postura corporal inamovible, yo intenté traerla de nuevo dentro del contacto con lo que estaba pasando en ese momento).
Marianne: ¿Ellos vienen a buscarme? (Esto fortaleció mi hipótesis de que ella estaba en un estado psicótico, así que reflejé lo que ella hizo con su cuerpo como un medio extra para generar anclaje[1]).
Dion (RC/RR): Justo hace un segundo miraste (y yo mismo miré por la ventana de la forma en que ella lo hizo) y dijiste ‘¿Ellos vienen a buscarme?’
Marianne: Yo siempre escucho aviones y cosas. (Obviamente ella estaba mostrando ahora algo de su mundo psicótico. Yo mantuve el contacto ocular y reflejé).
Dion (RPP): Yo siempre escucho aviones y cosas.
Marianne: ¿Qué piensas tu?...Quiero saber. (No fue claro lo que ella quiso decir con esta pregunta. ¿Estaba preguntando mi opinión acerca de la situación, de la interacción, o de los aviones? ¿Querrá decir que estas cosas vendrán a llevársela? En ese momento experimentaba la mezcla de dos mundos: la realidad de nuestra conversación y/o la realidad de su sistema psicótico paranoico. Sentí que todo lo que podía hacer era responder su pregunta y esperar que ella la clarificara para sí misma y para mi).
Dion (RPP): Me preguntaste que pensaba.
Marianne: ¿Ellos vienen a buscarme? (Tenía un sentimiento muy claro de que cada palabra era importante pero no sabía lo que ella estaba haciendo o hacia adonde le estaban llevando estas palabras. Reflejé cuidadosamente sólo lo que ella había dado asegurándome así de no distraerla de su propio proceso).
Dion (RPP): ¿Ellos vienen a buscarme? (RR) Hace un momento atrás dijiste ‘Siempre escucho aviones y cosas’. (RS) Ahora estás mirándome y preguntas: (RPP) ‘¿Ellos vienen a buscarme?’
Marianne: ¿Puedo telefonear a casa? (Esta era una pregunta directa y di una respuesta congruente ya que pensé que su nivel de funcionamiento era más congruente y los reflejos de contacto ya no eran indicados, así que respondí).
Dion: Tu ya llamaste a casa, ¿qué acordaste con ellos?
Marianne: Ellos vendrán a los 2 pm. Aún queda una hora y media de espera. (Esto era obviamente Contacto con la Realidad. Sus padres vendrían a buscarla para una salida de fin de semana a las 2 pm y de hecho eran sólo las 12:30 pm. Continué a un nivel congruente e hice algunas sugerencias).
Dion: Mientras tanto, ¿qué vas a hacer? ¿Quizás dar una vuelta por un momento? ¿Quizás te quieras recostar un momento en tu cama…?
Marianne: No, a mi cama no. De todos modos pienso que ellos vendrán a buscarme. No estoy segura si sobreviviría. (Probablemente mis sugerencias la indujeron a estar más psicótica otra vez, así que volví a los Reflejos Palabra por Palabra y traté de no ir más allá de lo que ella decía ya que su anclaje era demasiado frágil).
Dion (RPP): No sabes si sobrevivirías. (RR) Dices: ‘No iré a acostarme, de todos modos ellos vendrán a buscarme’.
Marianne: No se si estaré viva.
Dion RS): Me miras y dices: (RPP) ‘No se si estaré viva’. (RF) Tus ojos lucen triste. (RC) Te estremeces.
Marianne: No me siento bien para nada.
A partir de esta última expresión, Marianne continuó conversando normalmente acerca de su salida de fin de semana y su familia.
La transcripción ilustra como el terapeuta realiza una combinación de los Reflejos de Contacto, con expresiones con contenido de realidad cotidiana, desde un marco de respuesta centrado en el cliente.
LA PRE-TERAPIA EN EL ABORDAJE DE LA EXPERIENCIA ALUCINATORIA.
Teorización.La Pre-Terapia expone también un entendimiento (Prouty, 1977, 1983, 1994, 1998, 2004) de la experiencia alucinatoria propia de los cuadros psicóticos. Este entendimiento se basa en la conceptualización de Gendlin acerca de la Teoría del Experiencing (1962) y sobre la experiencia psicótica (1964a), la cual concibe este fenómeno como la detención del proceso corporal de significación que estando en funcionamiento brindaría al individuo, de manera implícita, las vivencias y aprendizajes previos que le permitirían percibir e interpretar la experiencia presente como propia y de manera integrada.
La detención del proceso corporal de significación implícita sería la causante de la literalidad o concretud de la vivencia psicótica y de la fragmentación del Yo que es propia de este tipo de experiencia. Por lo tanto, el trabajo terapéutico de las alucinaciones, establecido por Gendlin y desarrollado por Prouty (1998, 2004), implicaría la reconstitución del proceso experiencial que se haya detenido, para reestablecer el dinamismo de la función implícita de significado que permitiría la integración de la vivencia alucinatoria, procesándola hasta el punto en que la persona pudiera relacionarla con contenidos de vivencias reales.
En la conceptualización de Prouty (2004) acerca de la experiencia alucinatoria, se examinan diversos aspectos. Por una parte, se señala que la alucinación constituye una “extroyección” de los límites del Sí Mismo, esto quiere decir la persona la vive como no perteneciente a su experiencia, como algo que no le es propio, y que no está relacionado directamente con sus situaciones vitales; a diferencia, por ejemplo de los sueños, que se viven como una “proyección” del Sí Mismo, como algo que es propio y que ocurre como rememoranza dentro de la experiencia integrada (“Anoche tuve un sueño”). Entonces, la alucinación es vivida como tal, como algo real que le ocurre a la persona, lo cual da cuenta de un “sí mismo divido”, que experimenta como ajenos ciertos aspectos inherentes a su propio devenir.
Desde un punto de vista fenomenológico, las alucinaciones tendrían tres propiedades características: 1) Propiedad expresiva, 2) Propiedad fenomenológica, 3) Propiedad simbólica (Prouty, 2004):
Propiedad expresiva: Como estructura expresiva, la alucinación tiene su propia intencionalidad, es una experiencia de la persona manifestando una vivencia real, lo cual puede ser manifestado como: “Estas voces son de cuando era niña, pero no quieren que hable, me dicen: ‘!Cállate!’”.
Propiedad fenomenológica: Como estructura experiencial, la alucinación se vivencia como tal, se percibe como algo realmente existente allí para la persona, por lo tanto es indicativa de sí misma, así por ejemplo, la persona puede decir acerca de una alucinación auditiva: “Pero si me está gritando, está aquí, ¿acaso usted no oye?”. Este carácter fenomenológico señala además que las alucinaciones al ser vividas como reales, ocupan un lugar tridimensional en el espacio, ocupan un lugar preciso en la proximidad de la persona.
Propiedad simbólica: Como estructura simbólica, la alucinación hace referencia a la vivencia de la persona, constituye una experiencia que implica otras experiencias, contiene en sí misma su referente en el vivir del individuo; así por ejemplo, la alucinación de un monstruo intimidante, una vez procesada experiencialmente, podría constituir al agresor que violó a la paciente en su infancia.
Integrando el proceso alucinatorio.
Respecto de la reconstitución del proceso implícito de significado para la integración del proceso alucinatorio desde un nivel pre-experiencial (proceso de significación detenido) a un nivel experiencial (proceso de significación en marcha), Prouty (1994, 1998) lo plantea en cuatro fases:
Fase auto-indicativa: Corresponde a la fase en que la persona reconoce, atiende y describe las características, la acción y la intención de lo alucinado, y donde el terapeuta refleja literalmente tal descripción para que el paciente continué en contacto con tal experiencia, (entendiéndola siempre como una parte escindida de la experiencia del sí mismo que es potencialmente integrable a éste).
Fase auto-emotiva: Indica la identificación de los afectos que la persona atribuye a la alucinación y las reacciones emocionales que ella misma tiene acerca de esto, si le causan miedo, confusión, etc. En esta fase el terapeuta se mantiene respondiendo a la expresión del paciente también de manera concreta.
Fase auto-procesal: Indican un inicio en el cambio de la imagen alucinada y del afecto expresado acerca de ella. Constituye el comienzo de la expresión de sentimientos ligados a eventos de vida real. En esta fase la imagen alucinada trae consigo flashbacks de alguna experiencia (generalmente traumática) del pasado.
Fase de auto-integración: Se trata del punto crucial en que la persona reconoce o vincula lo alucinado con un contexto real de vida, con el sentimiento actual de ser-en-el-mundo, dadas las traumáticas experiencias vinculadas a lo alucinado; por lo tanto, el terapeuta puede iniciar el tipo de respuesta clásica de la terapia centrada en el cliente. Se procesa la experiencia que inicialmente estaba alienada dentro de un sí mismo ya más integrado.
TERCERA ILUSTRACIÓN DE CASO.
La siguiente transcripción abreviada (extraída de Prouty, 2004) ejemplifica el trabajo terapéutico de las alucinaciones que se enmarcan dentro de la práctica de la Pre-Terapia. El paciente es un joven de 19 años, diagnosticado con retardo moderado. El paciente no había sido diagnosticado con trastorno psiquiátrico, por lo tanto no estaba recibiendo ninguna medicación para su psicosis. Estaba participando en un taller de rehabilitación vocacional ambulatorio para personas con retardo. Había sido derivado a psicoterapia por su aislamiento y falta de comunicación. El paciente siempre actuaba como si estuviera muy asustado. En casa, raramente hablaba con sus parientes u otras personas. Durante el inicio de la terapia el paciente no expresaba casi nada, y apenas toleraba la presencia del terapeuta. Gradualmente, con la ayuda de los Reflejos de Contacto, el cliente aceptó una mínima relación. Eventualmente, se hizo claro que estaba atormentado por alucinaciones que estaba permanentemente presentes para él.
Fase I: “El demonio púrpura”.
Cliente: Es muy mala, está cosa. Lo que quiere hacer es empujarme. Es muy pequeña, pero tiene mucha fuerza… Quiere hacer que el pasado vuelva y yo no quiero que el pasado vuelva como lo hizo tiempo atrás…
Terapeuta: Es mala y fuerte. Y quiere que el pasado vuelva.
C: Esta cosa mala es una pintura. Es una pintura púrpura que cuelga allí… La puedo ver… Es púrpura, y es muy oscura… La puedo ver y no la quiero…
T: Es una pintura púrpura oscura y no la quieres.
C: Y es muy tentadora y yo no quiero ser tentado por ella. Es como una pintura. Una pintura púrpura. No es buena esta cosa, lo que quiera que sea… Está en el pasado y es muy fuerte, el pasado.
T: Es mala y está en el pasado. Es fuerte y está colgada allí. No quieres ser tentado por ella.
C: El pasado, viene del pasado y el pasado está encima de ella. No volverá otra vez, sabes.
T: Viene del pasado.
C: Es una pintura. Una gran pintura púrpura…pero no me va a echar atrás, no creo que vaya a echarme atrás, no.
T: Es una gran pintura púrpura. No podrá echarte atrás.
C: Esta cosa se está haciendo más larga y grande. Me quiere atrapar. Es como un demonio, un demonio maligno… Como una tentación, como cualquier otra tentación. Una tentación es una tentación…Y quiero alejarme de eso…
T: Es grande, larga y maligna… Es muy tentadora.
C: Es muy mala y es muy destructiva. Es como un demonio maligno. Como un demonio diabólico…
T: Es mala y destructiva, como un demonio maligno. Es mala y está con el pasado.
C: No volverá, pero esto está aquí ahora. Está arriba y puedo sentirla…casi tocarla… está tan cerca, muy cerca… Me fuerza, presionando, presionando mucho sobre mi… El sentimiento quiere agarrarme.
T: Está muy cerca y quiere agarrarte.
C: El sentimiento…el sentimiento… Está en la pintura.
Esta fase contiene la propiedad de ser auto-expresiva, ya que el paciente indica la intencionalidad de la alucinación al decir: “Quiere que el pasado vuelva y yo no quiero que el pasado vuelva como hizo tiempo atrás”. Como se ilustra en este ejemplo, auto-expresiva significa la transformación en imágenes expresivas de experiencias reales de vida.
Fase II: “El cuadro anaranjado de odio”.
C: Es anaranjado, el color en un cuadro… y me odia.
T: Es anaranjado y es un cuadro y te odia.
C: Me da miedo esa cosa anaranjada. Es anaranjada.
T: Te da miedo esa cosa anaranjada.
C: No me quiere porque me odia, me pone inquieto.
T: Te pone muy inquieto.
C: Me asusta mucho eso. Hace ruidos, hace ruidos.
T: Es anaranjado y hace ruidos.
C: Hace ruidos. Y es real… es real…
T: Es real.
C: Lo es, es muy real
T: Es muy real… Lo apuntas ahí, está sobre ti. Lo ves.
C: Lo veo. Allí arriba, allí arriba.
T: Está allí arriba.
C: Hace sonidos también.
La fase dos contiene la propiedad fenomenológica o auto-indicativa, porque la alucinación es experienciada como real, como un fenómeno: “Es real, es muy real, lo veo, está allí arriba, hace sonidos también”.
Fase III: “La mujer mala”.
C: Sí, bueno. Sí, yo podría, podría. Ella es… No lo se… ¿Qué? ¿Qué? (alucinaciones auditivas).
T: De acuerdo, hablemos de lo que estás viendo.
C: Bueno, ella no es real, sabes. Ella tiene el pelo anaranjado y ojos amarillos.
T: Ella tiene el pelo anaranjado y ojos amarillos.
C: Ella es muy bonita. Ella ama ponerse violenta cuando yo soy malo.
T: Ella es bonita y mala.
C: Realmente ella es… tiene ojos amarillos y el pelo anaranjado. Eso me asusta mucho. Sí, las dos cosas, la maldad y la… ¿Qué? (alucinación auditiva)…Incluso la puede ver.
T: Puedes verla.
C: Pienso en eso. Pienso que me asusta.
T: Cuando piensas acerca de eso, eso te asusta.
C: Es anaranjada, sabes. Eso es insistente, ella es insistente.
T: Ella es insistente.
C: Ella me asusta. Pero cuando soy bueno, pero cuando soy bueno….ella es una amiga.
T: Cuando eres bueno, ella es una amiga.
C: Me recuerda un dragón. Sus ojos son como eso.
T: Sus ojos son como de dragón.
C: Ella es fuerte. Yo soy débil. Y soy bueno, pero ella también es malvada.
T: Ella es malvada y eso te asusta.
En este punto, el paciente parecía cansado y quiso apagar la grabadora. Sobre las dos siguientes sesiones, la imagen se procesó en una tía que le pegaba porque el no entendía sus tareas escolares. La observación teórica significativa de esta fase es el procesamiento de la alucinación hacia su experiencia de origen. El paciente recaptura un recuerdo real de ser golpeado por una tía que lo castigaba por no completar sus tareas escolares. La fase ilustra la propiedad simbólica o auto-referencial de las alucinaciones, que simbolizan una experiencia real dentro de ellas. Se refieren a un evento causante, la tía castigadora.
Según Prouty (2004), esta abreviada descripción del proceso terapéutico de las alucinaciones nos lleva a tres conclusiones: 1) La estructura alucinatoria puede ser procesada partiendo desde un nivel inconsciente, 2) El significado subyacente en la alucinación puede ser identificado e integrado en la experiencia del sí mismo, 3) el proceso de integración de la experiencia alucinatoria conduce a los eventos traumáticos que la causaron.
TEMPORALIDAD Y ESPACILIDAD EN LA PRÁCTICA DE LA PRE-TERAPIA.
La temporalidad y la espacialidad son parte esencial de la experiencia humana de ser en el mundo, por lo tanto ocupan un rol importante en la práctica de la Pre-Terapia (Prouty, 2007).
Respecto de la temporalidad, el método de la Pre-Terapia enfatiza que es sumamente necesario respetar el ritmo del proceso de los pacientes, no importa que tan ausente o desorganizada sea su comunicación pre-expresiva. Algunos clientes, sobre todo los que yacen en un estado autístico-catatónico, presentan un proceso sostenidamente lento y les toma largo tiempo llegar a un estado expresivo; mientras que otros lo hacen rápidamente. El método propone una buena combinación de los Reflejos de Contacto para mantenerse en contacto con los pacientes con mayor deterioro y con un esfuerzo comunicativo más reducido. En el caso de los pacientes hiperactivos o maniacos que presentan una mayor producción de lenguaje, aunque muchas veces incomprensible o desorganizado, se sugiere permanecer en contacto a través de reflejos verbales de lo que se logra captar de su discurso. En cualquiera de las dos situaciones, hay que darle suficiente tiempo al paciente para que pueda reaccionar y no abrumarlo con reflejos.
En cuanto a la espacialidad, se debe tener en cuenta que muchos pacientes son reactivos a la cercanía física, la que les puede producir ansiedad, temor o incluso rabia. Por otra parte, la excesiva distancia puede dar a algunas personas la sensación de de que el terapeuta está “emocionalmente remoto”. En cualquier caso, la distancia adecuada que se debe tener se tendrá que rescatar de la vivencia directa del paciente.
La dimensión espacial es también es crucial en la experiencia alucinatoria (Prouty, 2004, 2007). Las alucinaciones ocupan un espacio de tres dimensiones, existen para el paciente en un lugar concreto del sitio donde se está (“Las voces vienen desde ahí, al lado de usted”, “Los perros están flotando sobre mi”); por lo tanto, el terapeuta debe cuidar de reflejar situacionalmente el espacio que ocupan las alucinaciones en la vivencia del paciente, señalando esto adecuadamente: “Sientes las voces viniendo desde aquí, al lado mío”, o “Los perros están flotando sobre ti”, etc., para que así, tanto el paciente como el terapeuta puedan tener contacto terapéutico con los sonidos o imágenes alucinados. También es pertinente, que el terapeuta cuide de no entrar en el espacio que ocupan las alucinaciones para tratar de evitar que esto confunda o altere más al paciente.
QUIEN PUEDE UTILIZAR LA PRE-TERAPIA.
La Pre-Terapia es un método para cualquiera que quiera trabajar o comunicarse con personas cuya habilidad para establecer y mantener contacto psicológico esté deteriorada. A diferencia de otros métodos psicoterapéuticos, la Pre-Terapia se presenta como una alternativa accesible para ser utilizada no sólo por profesionales propios de la salud mental como psicólogos y psiquiatras, sino que se propone como herramienta de la cual pueden disponer otros actores de los sistemas de salud como consejeros, orientadores, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, estudiantes en práctica, etc.
Resulta especialmente útil su utilización para aquellas personas que trabajan en equipos de intervención en crisis, o las que están en contacto permanente con los pacientes mientras están institucionalizados, como las enfermeras, los técnicos paramédicos, o incluso el equipo auxiliar o de aseo de tales instituciones. De hecho, ya existe una experiencia en Bélgica dirigida por el psicólogo Dion Van Werde, en el que se ha creado una cultura de cuidado en un hospital psiquiátrico en que todo el equipo de trabajo ha sido instruido con el método (citado en Freeth, 2007). Pero aún más, el método de la Pre-Terapia ha sido utilizado de manera exitosa incluso por familiares de personas que se encuentran fuera del contacto psicológico. Interesantes resultan los reportes de McWilliams & Prouty (1998) acerca de una mujer que utilizó el método con su hijastra con retraso severo, y de Catherine Clarke (2006) sobre como ayudó a su propio hijo en un prologado episodio psicótico.
ENFATIZANDO LA DIMENSIÓN RELACIONAL DE LA PRE-TERAPIA.
Por supuesto, la Pre-Terapia no consiste en el uso restringido de los Reflejos de Contacto como implementación estereotipada de una técnica, sino que esencialmente se trata de la conformación de una relación interpersonal que enfatiza el desarrollo del contacto psicológico (a diferencia de la práctica clásica de la psicoterapia que enfatiza la expresión y la exploración emocional); por lo tanto, se entiende que cualquier otra manera de “estar con” la persona y que contribuya a fortalecer la relación resulta valiosa en el contexto de su implementación.
En importante enfatizar lo anterior puesto que Bozarth (1998) ha criticado que la Pre-Terapia se aleja del espíritu esencial de la psicoterapia centrada en el cliente, al proponer un “repertorio” de respuestas terapéuticas que apuntan de manera intencional a desarrollar contacto expresivo. Sin embargo, tal cual se han planteado, los Reflejos de Contacto no constituyen un acercamiento instrumental a la persona, sino que sencillamente una nueva manera de brindar aceptación y comprensión, un nuevo tipo de empatía, como señala Prouty (2001a), que se acerca a la experiencia más concreta; un básico y existencial “Estoy contigo, aquí y ahora”. Tomando en cuenta esto, se podrá apreciar que la crítica de Bozarth se asimila mucho a la sobresimplificación que inicialmente se hacía del enfoque rogeriano, cuando se le consideraba la mera aplicación de la técnica de Reflejo de Sentimientos.
Entonces la práctica de la Pre-Terapia apunta a crear una relación interpersonal, en la cual el terapeuta se propone la meta de estar presente, de manera aceptante, empática y auténtica para la persona, del mismo modo en que se plantea la terapia centrada en la persona para individuos cuyas capacidades comunicativas están en funcionamiento, con la diferencia que la interacción que se brinda en el método de la Pre-terapia no está restringida a un setting terapéutico pre-establecido y limitado por el terapeuta, sino que se extiende a cualquier situación donde el encuentro existencial sea posible (habitaciones, oficinas, salas, y pasillos de instituciones de atención, la casa de los pacientes, lugares abiertos, etc.), por lo tanto, tal condición de horizontalidad acentúa aún más la cualidad relacional de esta práctica centrada en la persona.
Tomando en cuenta lo anterior, que la relación que se establece con la Pre-Terapia puede ocurrir en cualquier contexto, se podrá visualizar que en su interacción pueden ocurrir una infinidad de sucesos que se constituirán en una forma en que el terapeuta y el cliente pueden relacionarse, por ejemplo, al caminar por el recinto, al compartir una bebida o cigarrillo, al estar sentados en silencio, etc.; y que además el terapeuta estará expuesto a una serie de reacciones del paciente que podrán a prueba su capacidad de aceptación, comprensión y autenticidad, cuando éste ignore una y otra vez su compañía, cuando sea abiertamente rechazante, cuando sus reacciones parezcan amezantes, cuando su forma de contacto físico pueda resultar incomoda, etc.
Todo lo anterior nos permitirá entender que así como el enfoque de las terapias centradas en la personas se enfocan esencialmente en el encuentro y no los medios comunicativos que le hacen posible, la Pre-Terapia también se centra principalmente en la relación y no en los Reflejos de Contacto que sólo constituyen uno de los posibles medios para encontrarse existencialmente con la persona.
BENEFICIOS.
La implementación y la práctica constante de la Pre-Terapia brindan una serie de beneficios tanto para el paciente como para los equipos de trabajo que facilitan el trabajo terapéutico.
Para los pacientes: Disuelve el aislamiento personal y social y gran parte de los síntomas secundarios asociados a tal aislamiento. Reduce el distrés psicótico. Los pacientes se sienten más estables y son más capaces de involucrarse en las actividades de la vida cotidiana. Hace que los pacientes reactiven y potencien las habilidades cognitivas y emocionales necesarias para integrar sus experiencias dolorosas. Potencia el desarrollo de la capacidad de decidir cuando los pacientes se hayan fuertemente anclados en un nivel expresivo de contacto, lo cual les permite decidir su ingreso a otras actividades terapéuticas. Permite el desarrollo de la expresión emocional, como factor clave en cualquier trabajo terapéutico posterior que involucre la construcción de una alianza terapéutica. Contribuye a que los pacientes aumenten sus posibilidades de reintegrarse a la sociedad. Desarrolla y fortalece las relaciones entre pacientes y los actores del equipo de trabajo.
Para el equipo de trabajo: Facilita y potencia el acompañamiento y el cuidado de los pacientes al ofrecer una comunicación persona a persona en el aquí y el ahora. Incrementa la conciencia sobre los diferentes tipos de conducta funcionante de los pacientes. Desarrolla habilidades para abordar la experiencia delirante y alucinatoria de los pacientes. Aumenta las habilidades de involucramiento con los pacientes. Constituye una herramienta transmisible a los familiares de los pacientes. Empodera la labor de los integrantes del equipo de ayuda y aumenta la satisfacción laboral, entre otros.
CONCLUSION.
La Pre-Terapia no es sólo una teoría o una práctica terapéutica, sino que consiste es un método para entender y conectar con los niveles más bajos de funcionamiento de la experiencia humana (retardo, demencia, esquizofrenia, etc.), lo cual la hace contrastar con la tradición humanista de occidente que se ha focalizado en los niveles más altos de ésta, como la tendencia a la auto-actualización, las experiencias cumbre, etc. (M. Portner en Prouty, 2008). Por consiguiente, es una actitud que acerca a los practicantes a nuevos niveles de sensibilidad hacia las formas regresivas de “ser en el mundo” al proponer una empatía existencial que Prouty (1998) define como “dar testimonio del sufrimiento humano con humildad y aceptación”.
“(La Pre-Terapia) es una apertura a la agonía y destrucción que está más allá de la sanación. Es ahí donde la última respuesta es el “estar con” […] Es el terapeuta derrotado que finalmente se da cuenta que lo único que tiene para ofrecer es su propia humanidad’” (Prouty, 1998; las negrillas fueron agregadas; extraído de Armenta, 2006).
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Luis Robles Campos (2008).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
luisrobles1977@gmail.com
Fase de auto-integración: Se trata del punto crucial en que la persona reconoce o vincula lo alucinado con un contexto real de vida, con el sentimiento actual de ser-en-el-mundo, dadas las traumáticas experiencias vinculadas a lo alucinado; por lo tanto, el terapeuta puede iniciar el tipo de respuesta clásica de la terapia centrada en el cliente. Se procesa la experiencia que inicialmente estaba alienada dentro de un sí mismo ya más integrado.
TERCERA ILUSTRACIÓN DE CASO.
La siguiente transcripción abreviada (extraída de Prouty, 2004) ejemplifica el trabajo terapéutico de las alucinaciones que se enmarcan dentro de la práctica de la Pre-Terapia. El paciente es un joven de 19 años, diagnosticado con retardo moderado. El paciente no había sido diagnosticado con trastorno psiquiátrico, por lo tanto no estaba recibiendo ninguna medicación para su psicosis. Estaba participando en un taller de rehabilitación vocacional ambulatorio para personas con retardo. Había sido derivado a psicoterapia por su aislamiento y falta de comunicación. El paciente siempre actuaba como si estuviera muy asustado. En casa, raramente hablaba con sus parientes u otras personas. Durante el inicio de la terapia el paciente no expresaba casi nada, y apenas toleraba la presencia del terapeuta. Gradualmente, con la ayuda de los Reflejos de Contacto, el cliente aceptó una mínima relación. Eventualmente, se hizo claro que estaba atormentado por alucinaciones que estaba permanentemente presentes para él.
Fase I: “El demonio púrpura”.
Cliente: Es muy mala, está cosa. Lo que quiere hacer es empujarme. Es muy pequeña, pero tiene mucha fuerza… Quiere hacer que el pasado vuelva y yo no quiero que el pasado vuelva como lo hizo tiempo atrás…
Terapeuta: Es mala y fuerte. Y quiere que el pasado vuelva.
C: Esta cosa mala es una pintura. Es una pintura púrpura que cuelga allí… La puedo ver… Es púrpura, y es muy oscura… La puedo ver y no la quiero…
T: Es una pintura púrpura oscura y no la quieres.
C: Y es muy tentadora y yo no quiero ser tentado por ella. Es como una pintura. Una pintura púrpura. No es buena esta cosa, lo que quiera que sea… Está en el pasado y es muy fuerte, el pasado.
T: Es mala y está en el pasado. Es fuerte y está colgada allí. No quieres ser tentado por ella.
C: El pasado, viene del pasado y el pasado está encima de ella. No volverá otra vez, sabes.
T: Viene del pasado.
C: Es una pintura. Una gran pintura púrpura…pero no me va a echar atrás, no creo que vaya a echarme atrás, no.
T: Es una gran pintura púrpura. No podrá echarte atrás.
C: Esta cosa se está haciendo más larga y grande. Me quiere atrapar. Es como un demonio, un demonio maligno… Como una tentación, como cualquier otra tentación. Una tentación es una tentación…Y quiero alejarme de eso…
T: Es grande, larga y maligna… Es muy tentadora.
C: Es muy mala y es muy destructiva. Es como un demonio maligno. Como un demonio diabólico…
T: Es mala y destructiva, como un demonio maligno. Es mala y está con el pasado.
C: No volverá, pero esto está aquí ahora. Está arriba y puedo sentirla…casi tocarla… está tan cerca, muy cerca… Me fuerza, presionando, presionando mucho sobre mi… El sentimiento quiere agarrarme.
T: Está muy cerca y quiere agarrarte.
C: El sentimiento…el sentimiento… Está en la pintura.
Esta fase contiene la propiedad de ser auto-expresiva, ya que el paciente indica la intencionalidad de la alucinación al decir: “Quiere que el pasado vuelva y yo no quiero que el pasado vuelva como hizo tiempo atrás”. Como se ilustra en este ejemplo, auto-expresiva significa la transformación en imágenes expresivas de experiencias reales de vida.
Fase II: “El cuadro anaranjado de odio”.
C: Es anaranjado, el color en un cuadro… y me odia.
T: Es anaranjado y es un cuadro y te odia.
C: Me da miedo esa cosa anaranjada. Es anaranjada.
T: Te da miedo esa cosa anaranjada.
C: No me quiere porque me odia, me pone inquieto.
T: Te pone muy inquieto.
C: Me asusta mucho eso. Hace ruidos, hace ruidos.
T: Es anaranjado y hace ruidos.
C: Hace ruidos. Y es real… es real…
T: Es real.
C: Lo es, es muy real
T: Es muy real… Lo apuntas ahí, está sobre ti. Lo ves.
C: Lo veo. Allí arriba, allí arriba.
T: Está allí arriba.
C: Hace sonidos también.
La fase dos contiene la propiedad fenomenológica o auto-indicativa, porque la alucinación es experienciada como real, como un fenómeno: “Es real, es muy real, lo veo, está allí arriba, hace sonidos también”.
Fase III: “La mujer mala”.
C: Sí, bueno. Sí, yo podría, podría. Ella es… No lo se… ¿Qué? ¿Qué? (alucinaciones auditivas).
T: De acuerdo, hablemos de lo que estás viendo.
C: Bueno, ella no es real, sabes. Ella tiene el pelo anaranjado y ojos amarillos.
T: Ella tiene el pelo anaranjado y ojos amarillos.
C: Ella es muy bonita. Ella ama ponerse violenta cuando yo soy malo.
T: Ella es bonita y mala.
C: Realmente ella es… tiene ojos amarillos y el pelo anaranjado. Eso me asusta mucho. Sí, las dos cosas, la maldad y la… ¿Qué? (alucinación auditiva)…Incluso la puede ver.
T: Puedes verla.
C: Pienso en eso. Pienso que me asusta.
T: Cuando piensas acerca de eso, eso te asusta.
C: Es anaranjada, sabes. Eso es insistente, ella es insistente.
T: Ella es insistente.
C: Ella me asusta. Pero cuando soy bueno, pero cuando soy bueno….ella es una amiga.
T: Cuando eres bueno, ella es una amiga.
C: Me recuerda un dragón. Sus ojos son como eso.
T: Sus ojos son como de dragón.
C: Ella es fuerte. Yo soy débil. Y soy bueno, pero ella también es malvada.
T: Ella es malvada y eso te asusta.
En este punto, el paciente parecía cansado y quiso apagar la grabadora. Sobre las dos siguientes sesiones, la imagen se procesó en una tía que le pegaba porque el no entendía sus tareas escolares. La observación teórica significativa de esta fase es el procesamiento de la alucinación hacia su experiencia de origen. El paciente recaptura un recuerdo real de ser golpeado por una tía que lo castigaba por no completar sus tareas escolares. La fase ilustra la propiedad simbólica o auto-referencial de las alucinaciones, que simbolizan una experiencia real dentro de ellas. Se refieren a un evento causante, la tía castigadora.
Según Prouty (2004), esta abreviada descripción del proceso terapéutico de las alucinaciones nos lleva a tres conclusiones: 1) La estructura alucinatoria puede ser procesada partiendo desde un nivel inconsciente, 2) El significado subyacente en la alucinación puede ser identificado e integrado en la experiencia del sí mismo, 3) el proceso de integración de la experiencia alucinatoria conduce a los eventos traumáticos que la causaron.
TEMPORALIDAD Y ESPACILIDAD EN LA PRÁCTICA DE LA PRE-TERAPIA.
La temporalidad y la espacialidad son parte esencial de la experiencia humana de ser en el mundo, por lo tanto ocupan un rol importante en la práctica de la Pre-Terapia (Prouty, 2007).
Respecto de la temporalidad, el método de la Pre-Terapia enfatiza que es sumamente necesario respetar el ritmo del proceso de los pacientes, no importa que tan ausente o desorganizada sea su comunicación pre-expresiva. Algunos clientes, sobre todo los que yacen en un estado autístico-catatónico, presentan un proceso sostenidamente lento y les toma largo tiempo llegar a un estado expresivo; mientras que otros lo hacen rápidamente. El método propone una buena combinación de los Reflejos de Contacto para mantenerse en contacto con los pacientes con mayor deterioro y con un esfuerzo comunicativo más reducido. En el caso de los pacientes hiperactivos o maniacos que presentan una mayor producción de lenguaje, aunque muchas veces incomprensible o desorganizado, se sugiere permanecer en contacto a través de reflejos verbales de lo que se logra captar de su discurso. En cualquiera de las dos situaciones, hay que darle suficiente tiempo al paciente para que pueda reaccionar y no abrumarlo con reflejos.
En cuanto a la espacialidad, se debe tener en cuenta que muchos pacientes son reactivos a la cercanía física, la que les puede producir ansiedad, temor o incluso rabia. Por otra parte, la excesiva distancia puede dar a algunas personas la sensación de de que el terapeuta está “emocionalmente remoto”. En cualquier caso, la distancia adecuada que se debe tener se tendrá que rescatar de la vivencia directa del paciente.
La dimensión espacial es también es crucial en la experiencia alucinatoria (Prouty, 2004, 2007). Las alucinaciones ocupan un espacio de tres dimensiones, existen para el paciente en un lugar concreto del sitio donde se está (“Las voces vienen desde ahí, al lado de usted”, “Los perros están flotando sobre mi”); por lo tanto, el terapeuta debe cuidar de reflejar situacionalmente el espacio que ocupan las alucinaciones en la vivencia del paciente, señalando esto adecuadamente: “Sientes las voces viniendo desde aquí, al lado mío”, o “Los perros están flotando sobre ti”, etc., para que así, tanto el paciente como el terapeuta puedan tener contacto terapéutico con los sonidos o imágenes alucinados. También es pertinente, que el terapeuta cuide de no entrar en el espacio que ocupan las alucinaciones para tratar de evitar que esto confunda o altere más al paciente.
QUIEN PUEDE UTILIZAR LA PRE-TERAPIA.
La Pre-Terapia es un método para cualquiera que quiera trabajar o comunicarse con personas cuya habilidad para establecer y mantener contacto psicológico esté deteriorada. A diferencia de otros métodos psicoterapéuticos, la Pre-Terapia se presenta como una alternativa accesible para ser utilizada no sólo por profesionales propios de la salud mental como psicólogos y psiquiatras, sino que se propone como herramienta de la cual pueden disponer otros actores de los sistemas de salud como consejeros, orientadores, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, estudiantes en práctica, etc.
Resulta especialmente útil su utilización para aquellas personas que trabajan en equipos de intervención en crisis, o las que están en contacto permanente con los pacientes mientras están institucionalizados, como las enfermeras, los técnicos paramédicos, o incluso el equipo auxiliar o de aseo de tales instituciones. De hecho, ya existe una experiencia en Bélgica dirigida por el psicólogo Dion Van Werde, en el que se ha creado una cultura de cuidado en un hospital psiquiátrico en que todo el equipo de trabajo ha sido instruido con el método (citado en Freeth, 2007). Pero aún más, el método de la Pre-Terapia ha sido utilizado de manera exitosa incluso por familiares de personas que se encuentran fuera del contacto psicológico. Interesantes resultan los reportes de McWilliams & Prouty (1998) acerca de una mujer que utilizó el método con su hijastra con retraso severo, y de Catherine Clarke (2006) sobre como ayudó a su propio hijo en un prologado episodio psicótico.
ENFATIZANDO LA DIMENSIÓN RELACIONAL DE LA PRE-TERAPIA.
Por supuesto, la Pre-Terapia no consiste en el uso restringido de los Reflejos de Contacto como implementación estereotipada de una técnica, sino que esencialmente se trata de la conformación de una relación interpersonal que enfatiza el desarrollo del contacto psicológico (a diferencia de la práctica clásica de la psicoterapia que enfatiza la expresión y la exploración emocional); por lo tanto, se entiende que cualquier otra manera de “estar con” la persona y que contribuya a fortalecer la relación resulta valiosa en el contexto de su implementación.
En importante enfatizar lo anterior puesto que Bozarth (1998) ha criticado que la Pre-Terapia se aleja del espíritu esencial de la psicoterapia centrada en el cliente, al proponer un “repertorio” de respuestas terapéuticas que apuntan de manera intencional a desarrollar contacto expresivo. Sin embargo, tal cual se han planteado, los Reflejos de Contacto no constituyen un acercamiento instrumental a la persona, sino que sencillamente una nueva manera de brindar aceptación y comprensión, un nuevo tipo de empatía, como señala Prouty (2001a), que se acerca a la experiencia más concreta; un básico y existencial “Estoy contigo, aquí y ahora”. Tomando en cuenta esto, se podrá apreciar que la crítica de Bozarth se asimila mucho a la sobresimplificación que inicialmente se hacía del enfoque rogeriano, cuando se le consideraba la mera aplicación de la técnica de Reflejo de Sentimientos.
Entonces la práctica de la Pre-Terapia apunta a crear una relación interpersonal, en la cual el terapeuta se propone la meta de estar presente, de manera aceptante, empática y auténtica para la persona, del mismo modo en que se plantea la terapia centrada en la persona para individuos cuyas capacidades comunicativas están en funcionamiento, con la diferencia que la interacción que se brinda en el método de la Pre-terapia no está restringida a un setting terapéutico pre-establecido y limitado por el terapeuta, sino que se extiende a cualquier situación donde el encuentro existencial sea posible (habitaciones, oficinas, salas, y pasillos de instituciones de atención, la casa de los pacientes, lugares abiertos, etc.), por lo tanto, tal condición de horizontalidad acentúa aún más la cualidad relacional de esta práctica centrada en la persona.
Tomando en cuenta lo anterior, que la relación que se establece con la Pre-Terapia puede ocurrir en cualquier contexto, se podrá visualizar que en su interacción pueden ocurrir una infinidad de sucesos que se constituirán en una forma en que el terapeuta y el cliente pueden relacionarse, por ejemplo, al caminar por el recinto, al compartir una bebida o cigarrillo, al estar sentados en silencio, etc.; y que además el terapeuta estará expuesto a una serie de reacciones del paciente que podrán a prueba su capacidad de aceptación, comprensión y autenticidad, cuando éste ignore una y otra vez su compañía, cuando sea abiertamente rechazante, cuando sus reacciones parezcan amezantes, cuando su forma de contacto físico pueda resultar incomoda, etc.
Todo lo anterior nos permitirá entender que así como el enfoque de las terapias centradas en la personas se enfocan esencialmente en el encuentro y no los medios comunicativos que le hacen posible, la Pre-Terapia también se centra principalmente en la relación y no en los Reflejos de Contacto que sólo constituyen uno de los posibles medios para encontrarse existencialmente con la persona.
BENEFICIOS.
La implementación y la práctica constante de la Pre-Terapia brindan una serie de beneficios tanto para el paciente como para los equipos de trabajo que facilitan el trabajo terapéutico.
Para los pacientes: Disuelve el aislamiento personal y social y gran parte de los síntomas secundarios asociados a tal aislamiento. Reduce el distrés psicótico. Los pacientes se sienten más estables y son más capaces de involucrarse en las actividades de la vida cotidiana. Hace que los pacientes reactiven y potencien las habilidades cognitivas y emocionales necesarias para integrar sus experiencias dolorosas. Potencia el desarrollo de la capacidad de decidir cuando los pacientes se hayan fuertemente anclados en un nivel expresivo de contacto, lo cual les permite decidir su ingreso a otras actividades terapéuticas. Permite el desarrollo de la expresión emocional, como factor clave en cualquier trabajo terapéutico posterior que involucre la construcción de una alianza terapéutica. Contribuye a que los pacientes aumenten sus posibilidades de reintegrarse a la sociedad. Desarrolla y fortalece las relaciones entre pacientes y los actores del equipo de trabajo.
Para el equipo de trabajo: Facilita y potencia el acompañamiento y el cuidado de los pacientes al ofrecer una comunicación persona a persona en el aquí y el ahora. Incrementa la conciencia sobre los diferentes tipos de conducta funcionante de los pacientes. Desarrolla habilidades para abordar la experiencia delirante y alucinatoria de los pacientes. Aumenta las habilidades de involucramiento con los pacientes. Constituye una herramienta transmisible a los familiares de los pacientes. Empodera la labor de los integrantes del equipo de ayuda y aumenta la satisfacción laboral, entre otros.
CONCLUSION.
La Pre-Terapia no es sólo una teoría o una práctica terapéutica, sino que consiste es un método para entender y conectar con los niveles más bajos de funcionamiento de la experiencia humana (retardo, demencia, esquizofrenia, etc.), lo cual la hace contrastar con la tradición humanista de occidente que se ha focalizado en los niveles más altos de ésta, como la tendencia a la auto-actualización, las experiencias cumbre, etc. (M. Portner en Prouty, 2008). Por consiguiente, es una actitud que acerca a los practicantes a nuevos niveles de sensibilidad hacia las formas regresivas de “ser en el mundo” al proponer una empatía existencial que Prouty (1998) define como “dar testimonio del sufrimiento humano con humildad y aceptación”.
“(La Pre-Terapia) es una apertura a la agonía y destrucción que está más allá de la sanación. Es ahí donde la última respuesta es el “estar con” […] Es el terapeuta derrotado que finalmente se da cuenta que lo único que tiene para ofrecer es su propia humanidad’” (Prouty, 1998; las negrillas fueron agregadas; extraído de Armenta, 2006).
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Luis Robles Campos (2008).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
luisrobles1977@gmail.com
[1] Nota del Autor: “Anclaje” es un término introducido por Van Werde (1998) para referirse a la condición en que los pacientes psicóticos vuelven a situarse plenamente en el contacto con la realidad.
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