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martes, 22 de febrero de 2011

Pre-Terapia: Esquizofrenia, Retraso, Daño Cerebral.





PRE-TERAPIA:
Una evolución teórica en la psicoterapia
centrada-en-la-persona/experiencial de la esquizofrenia y el retardo mental.

Garry Prouty





“Pre-Therapy: A theoretical evolution in Person-Centered experiential psychotherapy of schizophrenia and retardation”. In G. Lietaer, J. Rombauts, & R. Van Balen (Eds.), Client-Centered and experiential psychotherapy in the Nineties (pp. 645-658). Leuven, Belgium: Leuven University Press.
Traducción: Luis Robles Campos (*)


INTRODUCCIÓN: EL ESTUDIO DE WISCONSIN.

Hallazgos empíricos: Rogers (1957) especifica su teoría relacional de la psicoterapia como un conjunto de actitudes. Consideración positiva incondicional, empatía y congruencia. Gendlin (1964) describe su teoría experiencial de la psicoterapia en términos de fenomenología organísmica. El experienciar es un proceso concreto corporalmente sentido. La aplicación de la relación y el experienciar a la psicoterapia de la esquizofrenia está bien documentada por Rogers, Gendlin, y cols., (1967) a través del proyecto Wisconsin. Básicamente estos autores encontraron: 1) Independiente de la realidad de las actitudes del terapeuta, los pacientes tienden a percibir bajos niveles de estas condiciones. 2) No hay diferencia significativa en el movimiento del proceso experiencial al final de la terapia en el grupo esquizofrénico como una función de las actitudes del terapeuta. 3) No hay diferencia significativa en el movimiento del proceso experiencial entre el grupo de tratamiento y el grupo de control.


En una nota más positiva, se encontró que cuando ocurría movimiento del proceso experiencial, era una función de las actitudes del terapeuta. También se encontró que los clientes que recibieron altos niveles de la relación terapéutica, experimentaron la mayor reducción en la patología esquizofrénica. Los clientes tratados evidenciaron puntajes ligeramente mejores de abandono del hospital y presentaron mejoras en los protocolos del Test de Apercepción Temática.


RELACIÓN.


Tsakanika (1987), revisando el estudio de Wisconsin, declaró: “el aprendizaje compartido de este estudio hace aparente que los individuos severamente perturbados tienen dificultad en percibir la comprensión empática y la aceptación positiva incondicional intentada por el terapeuta. Por lo tanto, el contacto empático no se establece y el proceso terapéutico está impedido”.


Esta observación es reafirmada por Rogers (1972, p.118) quien reporta: “Otra observación simple. Nuestros esquizofrénicos tendían a estar masivamente silenciosos o bien a involucrarse en una continua (y no muy reveladora) conversación. Se ha encontrado que la mitad de nuestros esquizofrénicos, en sus segundas entrevistas mostraban menos que el 1% de silencio o más de 40% de silencio… Esto difiere marcadamente marcadamente de los clientes clínicos. Nuestros individuos esquizofrénicos tienden a rechazar las relaciones por un silencio casi completo (a menudo extendido por muchas sesiones) o por un fluir de conversación excesiva la cual es igualmente efectiva en prevenir un encuentro real”. Obviamente la relación es problemática en la psicoterapia de los esquizofrénicos.


EXPERIENCIAR.

Los hallazgos del estudio clínico de Wisconsin incitaron a Gendlin (1970, p.288) a formular la teóricamente la esquizofrenia como un experienciar detenido. “Mi concepción de la enfermedad: No es tanto lo que hay, sino lo que no hay. El proceso experiencial interactivo está ausente, bloqueado, muerto en los dolores del pasado y desconectado del mundo. La psicosis es la cesación o la detención del proceso de interacción de los sentimientos y los eventos”. Claramente, el experienciar es problemático. Está dañado, detenido, o ausente en la psicosis esquizofrénica.

Concluimos nuestra revisión de la relación y el experienciar en la psicoterapia de la esquizofrenia citando a Rogers (1959, p. 251): “Un creciente monto de experiencia con los individuos clasificados como psicóticos (…) podría rondar y enriquecer nuestro pensamiento sistemático, en un área en la que es inadecuado en la actualidad”.


UN CAMBIO EN LA PERSPECTIVA: CUESTIONAMIENTOS METODOLÓGICOS.

El estatus problemático de la relación y el experienciar en la psicoterapia de la esquizofrenia pone un límite sobre el tratamiento centrado-en-la-persona/experiencial de la psicosis y plantea nuevos cuestionamientos.

Asumiendo que la relación y el experienciar son dimensiones validas del proceso psicoterapéutico, ¿cómo pueden desarrollarse o cómo se puede tener acceso a estas funciones psicológicas deterioradas en la población esquizofrénica? ¿Qué clase de método puede facilitar las capacidades relacionales y experienciales deterioradas en este grupo? A partir de estas preguntas llega a formularse la noción de relación/experienciar como metas terapéuticas, y se pone en foco la cuestión de un método “pre”-relacional y “pre”-experiencial.


PRE-TERAPIA: UNA TEORÍA DEL CONTACTO PSICOLÓGICO.

Prouty (1976) describe tres déficits de contacto en los esquizofrénicos crónicos y en los esquizofrénicos retardados. Debido a la institucionalización, sedación excesiva, retraimiento psicológico y aislamiento social, estos clientes exhiben un contacto deteriorado con la realidad, con los otros, y consigo mismos.

Estas funciones psicológicas emergen como condiciones necesarias de la terapia en estas poblaciones. Sin el contacto con la realidad estos clientes no pueden compartir un “aquí y ahora” mutuo con el terapeuta.

Sin el contacto afectivo los clientes no pueden acceder a los sentimientos o las emociones. Sin contacto comunicativo los clientes no pueden ser verbalmente expresivos. Claramente, el contacto afectivo, comunicativo y con la realidad son “pre” condiciones para la terapia que deben estar funcionales.

Aunque Rogers (1959) paralela estas observaciones al describir el “contacto psicológico” como la primera condición de una relación terapéutica, la teoría asume su presencia entre el terapeuta y el cliente. Segundo, la teoría no provee ninguna definición de “contacto psicológico”. Por ejemplo, Watson (1984, p. 18-19) escribe: “Si las condiciones 2 a las 6 están operacionalmente definidas y muestran estar presentes, se deduce entonces que la condición 1 también está presente, así que la condición 1 no requiere definición operacional”. Tercero, al teoría no provee ningún proceso para restaurar o desarrollar el “contacto psicológico” cuando éste está deteriorado o ausente.

Por lo tanto emerge un problema teórico. Los esquizofrénicos crónicos y los esquizofrénicos retardados evidencian deterioro o ausencia en el contacto afectivo, comunicativo y con la realidad, pero aún la teoría rogeriana asume el “contacto psicológico” como presente y no provee ninguna definición acerca de su naturaleza o sobre qué técnicas son necesarias para restaurarlo o desarrollarlo. ¿Qué es lo que la teoría rogeriana especifica en la ausencia o deterioro de la primera condición necesaria, la del “contacto psicológico”? La “pre”-terapia es un intento de responder esta pregunta.


1. Reflejos de Contacto.

Rank (Rychlak, 1971) desarrolló el reflejo como una técnica lingüística para elaborar la comprensión cognitiva del terapeuta. Rogers (1966) lo desarrolló aún más para concretizar la no-directividad, la empatía y la consideración positiva incondicional (todos elementos en su teoría relacional de la terapia). Gendlin (1968) alternativamente describe el reflejo como una técnica experiencial dirijida a la facilitación del proceso concreto sentido en el cliente.

La Pre-Terapia (Leijssen & Roelms, 1988) conceptualiza la técnica del reflejo como la concretización del contacto psicológico del terapeuta. Los reflejos de contacto son el método por el cual el terapeuta hace “contacto” con el cliente, por lo tanto, facilitan las funciones del contacto y las conductas de contacto. Los reflejos de contacto desarrollan o restauran las funciones necesarias para la terapia con clientes sin contacto (esquizofrénicos crónicos y retardados esquizofrénicos).


a. Técnicas.

Esencialmente, la pre-terapia o al modalidad de contacto del reflejar consiste en técnicas que forman un método común, en la medida que ellas se centran sobre los niveles pre-expresivos, pre-verbales y primitivos de la conducta del cliente.

Los reflejos de contacto forman un estilo común debido a quellas son distintivamente literales, duplicativos y concretos.

Hay cinco reflejos de contacto (Prouty, 1976): 1. Situacional (RS), Facial (RF), Palabra-Por-Palabra (RPP), Corporal (RC), y Reiterativo (RR).


(RS) Su función psicológica es el desarrollo o la restauración del contacto con la Realidad (MUNDO). Estos reflejos están dirigidos hacia el ambiente, situación o entorno inmediato del cliente.


(RF) Su función psicológica es el desarrollo o la restauración del Contacto Afectivo (UNO MISMO). Con estos reflejos el terapeuta verbaliza el afecto implícito en la cara del cliente. Esto ayuda al cliente a expresar afecto pre-expresivo.

(RPP) Su función psicológica es la restauración o el desarrollo del Contacto Comunicativo (OTROS) cuando esté ausente o deteriorado. Estos reflejos desarrollan o restauran el habla funcional y asisten al cliente a experienciar prototípicamente el sí mismo como expresivo y comunicador.

(RC) Estos son literales o reflejos verbales de los movimientos bizarros o las posturas corporales del cliente Estos reflejos están dirigidos hacia el “sentido corporal” y a asistir al cliente en una contacto con la realidad generalizada del “aquí y el ahora”.
(RR) Esto es esencialmente re-contacto. Utilizar los reflejos previamente exitosos. Ellos asisten en el efecto interactivo del contacto y el experienciar.


b. Ejemplo Clínico.

Prouty (Prouty & Pietrzak, 1988) describe una viñeta terapéutica que implica la aplicación de los reflejos de contacto a la experiencia alucinatoria. Esta viñeta particular se ha elegido porque ilustra todas las técnicas del método de la Pre-Terapia.

El cliente, “Roger” tenía veinte años y era soltero, era residente de una “casa de medio tiempo” para pacientes psiquiátricos. Él fue consecutivamente diagnosticado como esquizo-afectivo con dependencia a las drogas, esquizofrénico catatónico con tendencias suicidas, y finalmente, esquizofrénico limítrofe con depresión crónica, Un accidente de auto causó que le cortaran una pierna y un coagulo de sangre se formó en su cerebro. El cliente estaba recibiendo 10 mg. De Haldol, cuatro veces al día, por prescripción psiquiátrica para su condición psicótica. Él tuvo una niñez normal, pero, su adolescencia estuvo marcada por poli-consumo de drogas y la adicción a la heroína.

El cliente había sido residente de la “casa de medio tiempo” por seis meses cuando la terapia centrada en-el-cliente/experiencial empezó. Él estaba semi-catatónico, suicida, y a menudo en un estupor letárgico. Esta particular viñeta alucinatoria ocurrió después de seis meses de terapia.

C: Cuidado. Elefantes rosados ahí.
T: (RPP) Cuidado. Elefantes rosados ahí.
T: (RF) Tu cara se ve asustada.
T: (RF) Rus ojos están grandes.
T: (RC) Manos sobre las piernas.
C: Mira. Hieren. Quieren atrapar.
T: (RPP). Mira. Hieren. Quieren atrapar.
T: (RC) Todo tu cuerpo está tieso.
C: Están ahí arriba, un montón de animales.
T: Ahí arriba.
T: (RF) Tus ojos se ponen más grandes.
C: De todo tipo, te hieren. Te dañarán.
T: (RC) Tú apuntas a eso.
T: (RS) Tú apuntas allí arriba.
T: (RC) Tú apuntas, yo apunto.
T: (RC) Los dos apuntamos.
C: Son grandes, rosados y feos.
T: (RPP) Son grandes, rosados y feos.
C: Ellos ríen y gritan y te hieren.
T: (RPP) Ellos ríen y gritan y te hieren.
C: Ellos me hieren
(Unos cuantos minutos de silencio).
T: (RR) Recién estabas apuntando ahí arriba.
T: (RR) Recién estabas apuntando ahí arriba y dijiste: ‘Ellos son grandes. rosados y feos’.
T: (RR) Tú dijiste: ‘Ellos ríen y gritan y te hieren’.
C: Ellos te… Me hieren.
C: Me vieren.
T: (RPP) Me hieren.
(Unos cuantos minutos de silencio).
T: (RS) Hemos estado un tiempo bastante largo en esta habitación.
T: (RF) Alzaste la vista.
T: (RR) Recién dijiste: ‘Ellos me hieren’.
C: Me van a herir.
T: (RPP) Me van a herir.
C: Sí, ella me va a herir.
T: (RPP) Sí, ella me va a herir.
T: (RF) Una pequeña sonrisa en tu cara.
C: La odio.
T: (RPP) La odias.
T: (RF) Tus ojos están grandes.
T: (RC) Tú frotas tus piernas.
T: (RC) Tú te frotas, yo me froto.
T: (RR) Tú la odias.
C: Sí, ella es fea.
T: (RPP) Sí, ella es fea.
C: Ella es fea como un gran elefante.
T: (RPP) Ella es fea como un gran elefante.
C: Ella me pisotea como un gran elefante.
T: (RPP) Ella me pisotea como un gran elefante.
C: Mi madre está totalmente encima de mí.
T: (RPP) Mi madre está totalmente encima de mí.
C: Mi madre me sofoca emocionalmente.
T: (RPP) Mi madre me sofoca emocionalmente.
C: T: (RPP) Estoy rabioso. Mi madre controla mi vida.
T: (RC) Estás enojado. Tú cuerpo se ve retorcido.
C: Estoy rabioso. Mi madre controla mi vida.
(Silencio por unos cuantos minutos).
T: (RR) Tú dijiste que estabas enojado y que tu madre controla tu vida.
C: Sí, ¿qué voy a hacer? Sharon, por donde comienzo.


2. Funciones de Contacto.

Rogers define el contacto psicológico como la primera condición necesaria de una relación terapéutica. Basado en este contexto y ampliamente concebida, la Pre-Terapia conceptualiza el contacto psicológico como las funciones necesarias para la terapia pueda ocurrir (para esquizofrénicos y retardados esquizofrénicos). El contacto psicológico (LAS FUNCIONES DEL CONTACTO) son descritas sobre tres niveles de funcionamiento del darse cuenta: 1. Contacto con la Realidad (EL MUNDO), 2. Contacto Afectivo (UNO MISMO), y 3. Contacto Comunicativo (LOS OTROS).

El contacto con la realidad (EL MUNDO) es definido como el darse cuenta literal de personas, lugares, cosas y eventos. El contacto afectivo (UNO MISMO) es descrito como darse cuenta de estados de ánimo, sentimientos, y emociones. El contacto comunicativo (LOS OTROS) es conceptualizado como la simbolización del darse cuenta de la realidad y de los afectos para otros. Las funciones de la realidad, afectivas y comunicativas son necesarias para que la psicoterapia ocurra. En la medida que estas FUNCIONES DE CONTACTO están ampliamente deterioras en los esquizofrénicos crónicos y los retardados psicóticos, ellos se vuelven la meta clínica en la “Pre-Terapia”.


Ejemplo Clínico.

Prouty (1985) describe una viñeta en la cual se facilita el contacto con afectivo, comunicativo y con realidad (FUNCIONES DEL CONTACTO). La cliente es una esquizofrénica crónica que lleva largo tiempo hospitalizada.

“Dorothy es una mujer vieja, que es una de las mujeres más regresivas en el asilo X. Ella está murmurando algo (como usualmente lo hace). Esta vez pude escuchar ciertas palabras en su confusión. Repetí sólo las palabras que pude entender claramente, Después de cerca de diez minutos, pude escuchar una frase entera”.

C: Ven.
T: (RPP) Ven conmigo.
[La paciente me llevó a la sala de estar. Estuvimos allí silenciosamente por lo que pareció ser un tiempo muy largo. Debido a que no podía comunicarme con ella verbalmente, miré sus movimientos corporales y reflejé éstos estrictamente].
C: [La paciente puso su mano en la pared.] Frío.
T: (RPP-RC) [Puse mi mano en la pared y repetí la palabra.] Frío.
[Ella había estado sosteniendo mi mano desde el principio, pero cuando hice el reflejo, ella la apretó más. Luego ella empezó a mascullar fragmentos de palabras así que fui cuidadoso en reflejar sólo las palabras que podía entender. Lo que ella estaba diciendo empezó a tener sentido].
C: Ya no se qué es esto.
[Tocando la pared – CONTACTO CON LA REALIDAD]. Las paredes y sillas ya no significan nada].
T: (RPP-RC) [Tocando la pared.] Ya no sabes qué es esto. Las sillas y las paredes ya no significan nada.
C: [La paciente empezó a llorar - CONTACTO AFECTIVO. Después de un rato ella empezó a hablar de nuevo. Esta vez ella habló claramente - CONTACTO COMUNICATIVO). No me gusta aquí. Estoy tan cansada, tan cansada.
T: (RPP) [Mientras tocaba acogedoramente su brazo, esta vez fui yo quien apretó su mano cuando hablé]. Está cansada, tan cansada.
C: [La paciente sonrió y me llevó para sentarme en una silla directamente delante de ella y empezó a trenzar mi pelo].



3. Conductas de Contacto.

Como resultado de los reflejos de contacto y la facilitación de las funciones de contacto, un cliente es más expresivo acerca del MUNDO (Contacto con la realidad), de SÍ MISMO (Contacto afectivo), y los OTROS (Contacto comunicativo). Como una consecuencia, el cliente es más accesible a la psicoterapia o al programa de tratamiento (social, vocacional, educacional).

Las conductas de contacto son las manifestaciones conductuales emergentes del contacto afectivo, comunicativo y con la realidad. Conductualmente, el contacto con la realidad es la verbalización del cliente acerca de personas, lugares, cosas y eventos. El contacto afectivo es la verbalización del cliente de las emociones a través de palabras que expresen sentimiento (por ejemplo, triste), o a través de la expresión corporal o facial de la emoción. El contacto comunicativo es el uso social del lenguaje por parte del cliente: palabras o frases. Estas categorías conductuales específicas sirven como la base para el desarrollo de escalas y para la evaluación estadística.


Caso intensivo de caso: Conductas de Contacto.

El cliente “N” era uno de cinco clientes retardados que exhibían síntomas esquizofrénicos y que era referido para Pre-Terapia por el hogar residencial de estado de Illinois. Estos clientes constituían la base de un estudio para una investigación piloto acerca de los efectos de la Pre-Terapia (Prouty, 1985).

Todos los residentes eran tratados dos veces por semana durante dos años por terapeutas para-profesionales (AAS en Salud Mental), quienes grababan en cada sesión. Todas las sesiones grabadas fueron transcritas textualmente en una hoja de datos para ser puntuadas por los terapeutas y por evaluadores independientes. Todos los terapeutas y los evaluadores fueron pre-entrenados hacia una competencia de correlación de .6 con los evaluadores expertos. Cada terapeuta y evaluador puntuó y tabuló las frecuencias de las conductas de contacto. Los datos señalados representan puntajes medios simples de los contacto del cliente por minuto.

La cliente “N”, femenino, IQ 17, edad mental tres años y un mes, fue alternativamente diagnosticada como esquizofrénica y/o autista. A los seis años, ella estuvo en un accidente de auto que además agregó daño cerebral configurando un complicando diagnóstico. Ella fue referida a Pre-Terapia debido a su conducta agresiva y falta general de comunicación apropiada. Como resultado de esta conducta desadaptada, ella no era apropiada para rehabilitación vocacional en un taller de la comunidad.

Como resultado del tratamiento, la cliente “N” se comunicó más realísticamente, evidenció emociones más integradas y redujo su agresividad. Subsecuentemente, ella fue puesta en un programa pre-vocacional. Lo que se presenta son descripciones “pre” y “post” tratamiento del terapeuta, un psicólogo del equipo y datos cuantitativos que señalan avances significativos en las funciones de la realidad, el afecto y la comunicación.


a. Descripción pre-tratamiento del terapeuta, 1982.

La cliente “N” hablaba con una voz silenciosa y áspera con una pobre articulación. Ella hablaba mayoritariamente frases no identificables combinadas con neologismos. En otros momentos ella evidenciaba risa inapropiada con voz de bebé. Ella también mostraba habla explosiva y repentina acompañada con tocaciones ritualísticas en los brazos y las piernas. Esto también era acompañado por pisadas y gritos ritualísticos. Había poco contacto ocular. Su tolerancia a la frustración era muy baja y esto la llevaba a conductas auto-abusivas y a agresión hacia los otros. La cliente era muy resistente al contacto físico y muy resistente a las intromisiones a su espacio de juego. Ella podía jugar con el cuerpo del terapeuta como si fuera un títere. Esto involucraba empujar, golpear y modelarlo como si fuera una cosa.


b. Descripción post-tratamiento del terapeuta, 1984.

La cliente “N” está motivada a articular. Ella habla más claramente con menos neologismos y comunica más sus necesidades. Ella hace más intentos de conversación. Ella es más sociable y hace más contacto ocular.

Hay considerablemente menos conducta autística, ritualística y agresiva. Ella está mucho más contactada corporalmente y está mucho más consciente del terapeuta como persona. Ella exhibe mejor hábitos de aseo y estima sobre sus logros (entrada al taller pre-vocacional). Ella despliega más conciencia emocional y más adecuación. También pasa significativamente menos tiempo alucinando.


c. Reporte psicológico del equipo, 1984.

La cliente ha empezado a adquirir paciencia con frustraciones mínimas que la lleva a una reducción en sus conductas desajustadas. Ella ha disminuido tremendamente las conductas destructivas y agresivas en la casa y en la escuela. Los mecanismo de autocontrol han sido internalizadas, incrementando su habilidad de expresarse verbalmente sus emociones en lugar de actuarlas conductuales. Ella parece, en general, más estable emocional y conductualmente. Esta estabilidad afectiva no se había conseguido hace un año antes. Su habilidad de adaptarse para cambiar ha mejorado. Ella es más sociable que en el pasado.


RESUMEN.

La Pre-Terapia es una teoría y metodología diseñada para desarrollar o restaurar las funciones de la realidad, afectivas y comunicativas necesarias para las acciones terapéuticas con los clientes psicóticos/retardados o esquizofrénicos crónicos. Teóricamente, expande la discusión de Rogers de que el cliente y el terapeuta necesitan estar en “contacto psicológico” como la primera condición necesaria de una relación terapéutica. Sin embargo, en contraste con la teoría clásica, la Pre-Terapia no asume su presencia con las poblaciones crónicamente regresivas. La Pre-Terapia, en la ausencia de una definición teórica de Rogers, también provee una conceptualización del “contacto psicológico”. Específicamente, la Pre-Terapia define contacto psicológico, funciones de contacto y conductas de contacto como un sistema teórico interdependiente.


1. Reflejos de Contacto.

Los reflejos de contacto son las técnicas por las que la Pre-Terapia facilita las funciones de contacto (realidad, afecto, y comunicación). Los reflejos situacionales facilitan el contacto con la realidad. Los reflejos faciales facilitan el contacto afectivo. Los reflejos palabra-por-palabra desarrollan el contacto comunicativo. Los reflejos corporales asisten el contacto generalizado con el “aquí y el ahora”. Los reflejos reiterativos asisten el re-contacto.


2. Funciones de Contacto.

El contacto es conceptualizado como el darse cuenta del MUNDO, de UNO MISMO, y de los OTROS. El contacto con la realidad (MUNDO), definido como conciencia de personas, lugares, cosas y eventos. El contacto afectivo (UNO MISMO) es definido como el darse cuenta de sentimientos, estados de ánimo y emociones.
El contacto comunicativo (los OTROS) es definido como la simbolización del darse cuenta de la realidad y del afecto para otros. El contacto con la realidad, afectivo y comunicativo son las funciones psicológicas necesarias para el tratamiento.

3. Conductas de Contacto.

Como resultado de los reflejos de contacto, el cliente podría evidenciar más contacto con la realidad, afectivo y comunicativo, por ejemplo, el cliente expresa más contacto con el MUNDO, CONSIGO MISMO, y con los OTROS; por lo tanto, haciéndose más accesible para programas o psicoterapia. Como una manifestación conductual emergente, el contacto con la realidad es la verbalización de personas, lugres, cosas y eventos. El contacto afectivo es la expresión de la emoción a través de palabras de sentimientos o concretizaciones corporales y faciales. El contacto comunicativo es la utilización del lenguaje en palabras o frases. Las conductas de contacto resultan en la operacionalización necesaria para la investigación.


REFERENCIAS.
(

Pendiente).

(*) Traducción: Luis Robles Campos (Febrero, 2011).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Focusing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
Estudiante de Magíster en Psicología Clínica Adultos,
Universidad de Chile – Santiago de Chile.
luisrobles1977@gmail.com