TRABAJANDO CON CLIENTES QUE HAN EXPERIMENTADO TRAUMA

SER TESTIGO: TRABAJANDO CON CLIENTES QUE HAN EXPERIMENTADO TRAUMA

Consideraciones para un enfoque centrado-en-la-persona

Morna C. Rutherford 

Counselling Unit, University of Strathclyde, Glasgow

Rutherford, Morna C. (2007) Bearing witness: working with clients who have experienced trauma - considerations for a person-centered approach to counseling. Person-Centered and Experiential Psychotherapies, 6 (3). pp. 153-168. ISSN 1477-9757

  

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Resumen: Este artículo explora la experiencia traumática desde una perspectiva tanto cultural como neurofisiológica. Se desarrolla un argumento para apoyar y desafiar al enfoque centrado-en-la-persona en el trabajo con clientes que han vivenciado trauma. A través de un estudio de caso, se ilustran componentes teóricos. Con fundamentos en una creciente base de conocimientos en neurofisiología, este artículo se propone fortalecer la confianza en una sintonización empática más amplia y trae atención sobre la seguridad del consultante y del terapeuta.

Palabras Clave: Trauma, neurofisiología, perspectiva cultural, sintonía empática.

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La experiencia del trauma inspira toda una gama de posibilidades terapéuticas. Existe una gran cantidad de literatura sobre el tema y muchos enfoques terapéuticos inteligentes basados en la investigación, la sabiduría y principios sólidos. Dentro de este artículo, es mi intención examinar la relevancia de las respuestas neurofisiológicas respecto de la experiencia traumática y relacionar la comprensión actual con el enfoque centrado-en-la-persona para la consejería. Situaré esta discusión dentro de un argumento de que la especificidad de la cultura requiere tanto apreciación como perspectiva para comprometerse más plenamente con la respuesta curativa. Finalmente, propondré un caso desde el enfoque centrado-en-la-persona de la consejería que enfatiza la sintonía empática y una mayor base de conocimiento como una forma de promover la confianza, la seguridad y la integración de la experiencia personal tanto para el cliente como para el terapeuta.

 

LENGUAJE Y CONCEPTOS

 

Cualquier experiencia puede ser considerada traumática si causa un dolor psíquico insoportable (Kalsched, 1996). El modelo médico de la cultura occidental define el trauma más particularmente como un evento, y la respuesta a este evento como estrés postraumático (American Psychiatric Association, 1994). Dentro de este modelo, la experiencia del trauma se convierte en un factor estresante si la respuesta personal implica miedo intenso, impotencia u horror. La personalización de esta definición abre una puerta a una experiencia bastante global y reconocible, sin embargo, la noción de que un evento traumático puede crear estrés o trastorno puede no ser significativa en una cultura donde el destino, los valores sobrenaturales y espirituales predominan y determinan la estructura psíquica (Summerfield, 2004). Incluso dentro de la cultura occidental, los valores relacionados con el género pueden enfatizar la contención emocional como un signo de fortaleza, cuestionando así la utilidad de un diagnóstico.

 

La definición del modelo médico continúa afirmando que si el trauma se experimenta como si no hubiera terminado, si hay evitación de los estímulos asociados con el trauma, si hay adormecimiento emocional y arousal elevado, un individuo puede ser diagnosticado con trastorno de estrés postraumático (TEPT). Para calificar para este diagnóstico, los síntomas deben persistir durante al menos un mes y causar deterioro. Inspirada en las experiencias durante la guerra de Vietnam, esta terminología es culturalmente específica de la ciencia y la ideología occidentales y se relaciona tanto con el tratamiento como con el apoyo forense. Dentro de esta cultura, un diagnóstico puede ser importante terapéutica o políticamente para un cliente que experimenta impotencia como resultado de su experiencia. Relacionado con el diagnóstico está el acceso potencial a un sistema potente y, por lo tanto, una posible ruta hacia varios tipos de ayuda. Además, un diagnóstico puede proporcionar alivio, una especie de "dar sentido" a los síntomas paralizantes. A pesar de ello, la utilidad de un diagnóstico para algunas personas contrasta con la irrelevancia de este modelo médico para otras. Summerfield (2004), en su examen de las perspectivas transculturales sobre la medicalización del sufrimiento humano, afirma:

 

La medicalización de la angustia implica una pérdida de identificación entre el individuo y el mundo social, y una tendencia a transformar lo social en biológico. La objetivación de la angustia o la miseria comprensibles como una entidad patológica, un problema técnico al que se aplican soluciones técnicas a corto plazo como la consejería, es una grave distorsión. No se trata, por supuesto, de restar importancia a lo que la gente puede sufrir, sino de subrayar que el sufrimiento no es psicopatología. Para la gran mayoría, el "estrés postraumático" es una pseudo-condición. (pág. 241)

 

Existe un desafío cultural, político y filosófico para el enfoque centrado-en-la-persona de la consejería, que también buscaría determinar la experiencia de un individuo en términos fenomenológicos y, sin embargo, vivir en un mundo donde el poder determinista del pensamiento occidental es omnipresente. La consideración de la experiencia traumática no puede separarse del contexto cultural. Summerfield sugiere que la especificidad de la terminología médica, en sí misma, puede contribuir a una experiencia traumática secundaria al perder una perspectiva humana.

 

Mearns y Cooper (2005) ofrecen una perspectiva existencial sobre el trauma, describiendo la disrupción de "todo el marco supuesto sobre el que se funda nuestro sentido de uno mismo" (p. 65). Ellos cuestionan la pertinencia de la terminología diagnóstica debido a su incapacidad para reconocer el significado experiencial y, por lo tanto, agregan profundidad al argumento en contra de la utilidad de un modelo médico. Este desafío nos acerca a una perspectiva más amplia que puede incluir dimensiones espirituales de la experiencia aparentemente descuidadas por la terminología médica. Summerfield (2004) señala simplemente que un diagnóstico en sí mismo no nos dice qué es lo que realmente está mal. Esta importante perspectiva apoya el pensamiento expansivo en lugar del determinista. Haciéndose eco de esta posición, Sanders (2005) argumenta apasionadamente en contra de todo el concepto de medicalización. Él desafía a quienes se alinean con el modelo médico.

 

Teniendo en cuenta la relevancia de un diagnóstico en paralelo, el cliente comienza a equilibrar el poder de la contribución médica en relación con la experiencia de sí mismo. El pensamiento más amplio considera el contacto psicológico con el cliente en contexto, prestando atención a las implicaciones culturales, espirituales y socioeconómicas. En apoyo de este enfoque, Summerfield (2004) hace hincapié en la evolución del significado del lenguaje. Curiosamente, él observa que negar la terminología médica prevaleciente puede, paradójicamente, parecer minimizar la experiencia. El trauma y cualquier interpretación concurrente de las secuelas surgen de un contexto social y cultural, que está moldeado por significados co-creados que evolucionan continuamente. Por esta razón, soy partidaria de una apreciación de la especificidad de la cultura que se mantiene en relación con la historia de su evolución. Al mismo tiempo, defiendo un lenguaje significativo que apoye la experiencia terapéutica.

 

Dentro del trabajo de trauma, esta apertura mental es particularmente relevante. Las respuestas fisiológicas y emocionales al trauma tienen sus raíces en reacciones primitivas. Al descentralizar la influencia de los sistemas de pensamiento dominantes a través de la apreciación de su implicación y función junto con otras perspectivas culturales, nos alejamos significativamente de una mayor influencia paralizante. La libertad inherente a esta actitud puede comprometer más plenamente una respuesta sanadora a través de la conciencia de la influencia colectiva. Esta actitud de apertura mental se encuentra en el corazón de la práctica y proporciona la base para el resto de este artículo.

 

La exploración de la relevancia de la neurociencia para la práctica terapéutica ya no puede verse como un tema separado. Damasio (1994) comienza a reflexionar sobre los circuitos del cerebro formados por la ascendencia, la historia única, las circunstancias individuales y la influencia colectiva. Afirma que "Para comprender de manera satisfactoria el cerebro que fabrica la mente humana y el comportamiento humano, es necesario tener en cuenta su contexto social y cultural" (p.260). Por lo tanto, mi interés radica en una base de conocimientos más amplia e integrada.

 

Esta discusión, sin embargo, no nos lleva ni de lejos a una apreciación más completa de la experiencia del miedo y el trauma continuos. La mayor parte de la literatura explora el trauma como un evento que ha pasado, y mi enfoque a lo largo de este artículo es permitir la curación de la lesión traumática que, aunque pasada, todavía se siente en el presente. La experiencia de trabajar con personas que viven continuamente en circunstancias traumáticas, aunque relacionadas, está más allá del alcance de este artículo.

 

 

UNA PERSPECTIVA NEUROCIENTÍFICA

 

Las respuestas fisiológicas al trauma involucran el sistema nervioso autónomo (SNA) dentro del cuerpo. Hay una gran cantidad de investigaciones neurofisiológicas que enfatizan la importancia de la excitación del SNA y el sistema límbico en el cerebro. Remito al lector a algunos textos variados y excelentes sobre el tema (Pert, 1997; Greenfield, 2000; Cozolino, 2002; Schore, 2003; Damasio, 2003; Gerhardt, 2004). Dentro de mi propia investigación, estoy interesada específicamente en el funcionamiento del hipocampo. Esta pequeña parte del sistema límbico parece ser relevante para la curación en la medida en que está involucrada en la contextualización de la memoria y la línea de tiempo de un evento.

 

El hipocampo está asociado con la amígdala (también situada dentro del sistema límbico), que es nuestro evaluador de "primera alerta" de peligro y seguridad. Si se percibe peligro, la amígdala desencadena una cascada de eventos bio-fisiológicos. La respuesta del neurotransmisor actúa como un servicio de mensajería, comunicándose en todo el cuerpo. La cascada libera hormonas del estrés, asegurando el rápido y mejor funcionamiento del cuerpo dadas las circunstancias. Esta reacción química al peligro apaga el sistema inmunológico, la capacidad de aprender y las funciones digestivas y excretoras del cuerpo. La energía a través del aumento del suministro de sangre se canaliza a las extremidades y a la percepción sensorial para luchar o huir. La amígdala no se ve abrumada por el estrés. Continuará llamando a la alerta y funcionando sin importar qué productos químicos estén inundando el sistema. Esta función primitiva depende del hipocampo para procesar y enviar una señal a la corteza prefrontal en el cerebro de que el evento ha terminado. A través de este proceso de neurotransmisión, se estimulan sustancias químicas para calmar la reacción de estrés amigdaloidal. Sin embargo, la función del hipocampo se ve comprometida si la excitación es demasiado alta. Esto significa que, en circunstancias abrumadoras, el evento traumático no se puede procesar por completo y la función estimulada de la amígdala permanece activada. Con el tiempo, en este estado de excitación, el cuerpo se adapta: los receptores neuromoduladores pueden apagarse, creando una experiencia de desconexión o shock. Aunque no se comprende completamente, este estado de entumecimiento emocional ofrece sólo un alivio parcial. La experiencia traumática todavía está "retenida" en el sistema del cuerpo. Sin saber que un evento ha terminado, no se puede asignar al pasado (a donde pertenece). Esta apreciación es fundamental para un individuo que está plagado de pensamientos intrusivos, experiencias retrospectivas y pesadillas inquietantes. Además, la hipervigilancia asociada a haber experimentado un evento traumático sugeriría la expectativa de un trauma repetido sin seguridad interior de resiliencia personal para evitar o superar la adversidad. El procesamiento y el aprendizaje sólo son posibles cuando se percibe la seguridad y se calma la excitación.

 

Cuando se encuentra un evento traumático, se producirá una de las tres respuestas primitivas e involuntarias: luchar, huir o congelarse. La evaluación neurofisiológica automática e inmediata a través de la amígdala y la corteza cerebral determinará la fortaleza del individuo en relación con el evento y cualquier trayectoria de huida. Si no hay fuerzas suficientes para luchar o no hay posibilidad de huir, la mejor estrategia de supervivencia es congelarse. En esta situación, tanto el sistema nervioso simpático como el parasimpático (dentro del SNA) se excitan juntos para crear una inmovilidad "rígida" o "flácida" del cuerpo. El individuo no tiene control voluntario sobre esta decisión de supervivencia. En relación con la recuperación, esta información podría ser de utilidad para los clientes que se han juzgado a sí mismos, o que se avergüenzan, en relación con la reacción de congelarse frente a la adversidad. La respuesta de inmovilidad es automática y no está bajo control consciente.

 

Si el hipocampo se ve abrumado y no puede proporcionar su función habitual de procesar, comparar y almacenar información, entonces las redes cortico-hipocampales no puede integrar las experiencias somáticas, sensoriales y emocionales dentro de las redes de memoria autobiográfica (Colozino, 2002). La apreciación de esta teoría neurofisiológica básica ofrece una idea de la importancia crítica de establecer la seguridad de tal manera que la excitación pueda calmarse. No es posible procesar la experiencia traumática mientras se está en un alto estado de excitación. Lograr una sensación de control puede permitir que el sistema nervioso simpático vuelva a su estado anterior a la excitación, lo que permite que se produzca el procesamiento a través del hipocampo. Es posible entonces establecer una secuencia de experiencia personal, incluyendo una sensación de distancia del evento traumático. Esta secuencia crea una narrativa y un significado personal, y da una sensación de un "sí mismo a salvo" con el tiempo, en lugar de una sensación de un "sí mismo atormentado por el trauma". El efecto subsiguiente de la experiencia traumática en el cuerpo y el cerebro, y la modulación de esta experiencia a través de intervenciones de apoyo, rituales o tratamientos, es un tema de investigación en curso. Aunque este sistema de pensamiento científico es parte de la ortodoxia occidental, la importancia del equilibrio dentro del cuerpo y la restauración de la función es una búsqueda transcultural, observada también en la medicina oriental y tribal.

 

Tres principios básicos de la intención terapéutica emergen de la exploración neurobiológica:

• Proporcionar un entorno seguro.

• Permitir el control interno.

• Para restaurar o promover la resiliencia.

 

Estos tres se vinculan bien entre sí. Una vez que un individuo se sienta en control suficiente, se experimentará la seguridad. Esta sensación de estar lo suficientemente seguro parece reducir la excitación de tal manera que se pueden identificar los recursos internos y apoyar una sensación de resiliencia. Entrar en el encuentro terapéutico con esta intención implica un propósito del que hablaré más adelante.

 

Dentro del enfoque centrado-en-la-persona de la consejería, Brodley (2006) argumenta claramente a favor de la sintonía en lugar de los objetivos para los clientes. Presenta un importante recordatorio de que: "La no interferencia sistemática protege la autodeterminación, la autonomía y el sentido de sí mismo del cliente: permite y facilita la autocuración y el autodesarrollo" (p. 47). La práctica clásica centrada-en-la-persona confía en la sintonía y la capacidad de respuesta a todo el organismo del cliente. Esto es suficiente para que se produzca la curación. No es necesario saber nada de biología.

 

Mi argumento es que una comprensión básica de la neurofisiología, junto con la sensibilidad cultural, apoya una capacidad de respuesta informada y finamente ajustada que no necesita ser directiva o selectiva. Estoy interesada en presentar un caso que apoye la sintonía empática expansiva con una base de conocimiento adicional, de modo que la práctica no solo se enriquezca, sino que también se desafíe continuamente. Al discutir más a fondo el enfoque centrado-en-la-persona para trabajar con el trauma, exploraré también algunos elementos generales de la terapia del trauma a través de las modalidades terapéuticas.

 

 

LA TERAPIA DEL TRAUMA Y EL ENFOQUE CENTRADO-EN-LA-PERSONA

 

Lograr una sensación de seguridad y control son indicadores clave para reducir la excitación del SNA y ofrecen un lugar para que comience el proceso de curación. Hay muchos contextos diferentes para la curación, y la consejería es solo una de esas oportunidades. Las personas suelen ser resilientes ante la adversidad y los contextos culturales han desarrollado mecanismos de apoyo específicos que pueden ser más relevantes que la consejería individual (Herbert y Sageman, 2004). El enfoque centrado-en-la-persona para la consejería ha evolucionado dentro de la cultura occidental. La sensibilidad a la idoneidad de este medio terapéutico es una consideración esencial. Dado que la idoneidad de la consejería, el contexto terapéutico y el apoyo para el terapeuta están bien considerados en la supervisión, surge entonces la pregunta de si la terapia del trauma requiere o no experiencia especializada.

 

El enfoque centrado-en-la-persona, con su énfasis en el contacto relacional, puede ofrecer una oportunidad importante para el control personal a través de la conexión momento-a-momento. Para aquellos clientes que se sumergen en la expresión de su experiencia traumática con urgencia, impulsados por la necesidad de liberarse de su tormento, es importante tener cuidado con la seguridad psicológica y fisiológica. A través de la atención a la fisiología, la resonancia empática (Schmid y Mearns, 2006) y el contacto relacional, el enfoque centrado-en-la-persona tiene contribuciones clave hacia la seguridad. Voy a desentrañar estos lineamientos un poco más. La percepción de la excitación del SNA puede conectarse con la resonancia empática, de modo que la adecuación del contacto pueda ser finamente afinada. La percepción puede ser visual, observando cambios en la coloración y el tono de la piel. Sin embargo, lo más probable es que la percepción se produzca a través de una sensación de cambio en el contacto relacional. Sentirse abrumado sugiere que la experiencia interna supera el contacto relacional seguro que sustenta la terapia. Si el terapeuta es consciente de la importancia de que el cliente no se sienta abrumado, entonces se hace necesaria la misma atención al contacto relacional, a la fisiología del cliente y a su experiencia fenomenológica. Esto implica una sintonía intencionada con los niveles de excitación del cliente. La experiencia interna momento-a-momento del terapeuta ofrece una sensación adicional y concurrente de distancia o fluctuación en el contacto. A pesar de esto, lograr un contacto psicológico consistente es un desafío tanto para el terapeuta como para el cliente cuando la necesidad de éste de estar libre del trauma crea elementos disociativos. Captar el punto de fluctuación, justo antes de que la excitación se vuelva tan abrumadora que el hipocampo deje de funcionar por completo, es una habilidad sensible. Y, por supuesto, la observación expresa de la fluctuación fisiológica o el contacto relacional puede interrumpir el flujo del cliente. Mi argumento es que mantener la atención en el cuerpo, en la distancia relacional y en la resonancia empática, puede ofrecer suficiente rango de contacto y presencia terapéutica para sostener o apoyar la integración de la experiencia del cliente.

 

Prouty (en Krietemeyer y Prouty, 2003) observa la importancia del ritmo de contacto. "El contacto va y viene entre las personas. Es importante ser consciente de este flujo y reflujo como proceso, y aceptarlo en lugar de tratar de presionar para que se establezca un contacto constante" (p. 160). La sensibilidad al ritmo de contacto apoya el control del cliente en la sesión y es probable que ofrezca la oportunidad de reducir la excitación del SNA. Aquí hay un hilo de teoría que teje el marco de trabajo de la terapia del trauma desde un enfoque centrado-en-la-persona.

 

Enfatizar la sintonía empática momento a momento con la totalidad de la experiencia del cliente, incluida la experiencia fisiológica, ofrece una conexión sutil pero poderosa con el ritmo del cuerpo. Las respuestas fisiológicas revelan pistas idiosincrásicas sobre la hiperexcitación y también sobre el alivio. A través de la conexión momento-a-momento, el enfoque centrado-en-la-persona ofrece la posibilidad de seguridad y control a un cliente que puede necesitar procesar experiencias altamente cargadas. A través de la voluntad de conectarse con el flujo y reflujo de la fisiología del cliente, mientras, al mismo tiempo, captar empáticamente la experiencia del cliente, el cuidado y la atención pueden mantenerse juntos. Además, la orientación hacia el "aquí y ahora" enfatiza una separación del evento traumático. El procesamiento puede llevarse a cabo con relativa seguridad.

 

 

REFLEXIONES SOBRE UNA CLIENTE

 

Una vez trabajé con una cliente que se congeló. Había sido testigo de un evento horrible que abrumó su capacidad de recursos anteriores, la impactó en todos los niveles y la dejó incapaz de funcionar excepto de la manera más básica. Sabía que necesitaba ayuda y finalmente pudo acercarse a su médico. Él reconoció su necesidad de atención especializada y la derivó a mí a través de la prestación del Servicio de Salud. Me dijo que se sentía aliviada de tener un reconocimiento concreto de su terror a través de un diagnóstico de trastorno de estrés postraumático, pero se quedó petrificada en nuestra primera sesión, sin saber qué esperar. Aunque también era blanca y escocesa, su diferencia cultural para mí se enfatizó cuando entró en mi sala de terapia. Nuestros diferentes orígenes sociales se articularon a través de nuestro uso del lenguaje. Veníamos de la misma ciudad, pero éramos mundos aparte. Su hipervigilancia e incomodidad eran palpables y solo se aliviaron cuando comencé a sintonizar con su acento y a usar algo de su lenguaje.

 

Empezamos a hacer una conexión basada en su disposición a verme y mi respeto por la distancia cultural entre nosotras. Me dijo desde el principio que no podía entenderla ni lo que le había pasado. También tenía la expectativa de que la consejería no la ayudaría. Mi reto, en esa primera sesión, fue apreciar plenamente lo que quería decir. Para acceder a mi resonancia empática, tuve que vencer mi orgullo. Valoré mucho mi capacidad para comprender muchas experiencias diferentes. Me sentí humilde por su desafío y me abrí lo más que pude a la experiencia de no saber (Schmid, 2002). Empecé a apreciar la importancia que tenía para ella su diagnóstico médico. El término TEPT le ofreció un ancla en medio de su experiencia de desintegración. Sintió que ahora tenía alguna dirección, un camino a seguir tanto legal como terapéuticamente. Aprecié su alivio al encontrar la definición. Mi reto consistía en comprender lo más plenamente posible las formas en que ella podría necesitar que la ayudara. Tenía también una apertura hacia su "ser" en relación conmigo que estaba más allá de cualquier definición. Estaba dispuesta a mantener la importancia específica para ella de definir la terminología sin dejar que este enfoque médico limitara mi sintonía. Este proceso empático y la actitud de profundo respeto contribuyeron enormemente a reducir mi propia sensación de amenaza dentro de este encuentro terapéutico inicial. Además, al sentirse escuchada, mi clienta tuvo cierta sensación de ser personalmente efectiva en relación conmigo desde el principio.

 

Esto fue hace doce años, antes de que se escribiera mucho en este campo. Me interesó el trabajo de Judith Herman (1992) y entendí la importancia de la seguridad. Esta clienta se presentó en un estado de terror abyecto. Nunca antes había experimentado nada tan profundo dentro de mi práctica. Preparada a partir de un curso de formación sobre Pre-Terapia de Garry Prouty (1994), tomé la decisión de simplificar algunas de mis respuestas con reflejos de contacto. Van Werde (2002) presenta un modelo para el trabajo de contacto con personas con una amplia gama de funciones pre-expresivas. Él sugiere el valor de los reflejos de contacto dentro del funcionamiento mixto. Cuando el contacto está parcialmente presente, la conexión puede fortalecerse a través de respuestas simples y concretas. Mi razón de ser consistía en dar testimonio de la presentación inmediata de la clienta. Desde entonces, Coffeng (1996, 2002, 2004) ha descrito su práctica con clientes traumatizados de maneras que enfatizan este delicado contacto. Estaba presenciando la "condición" de esta clienta, su "traumatismo de guerra". Al reflejarle a ella las formas en que observaba su estado corporal, me volví muy consciente de sus niveles de excitación. Lo que había presenciado era indescriptible, pero me dijo que necesitaba no tener que ser la única que lo había visto. Luché por mantener el límite entre mi voluntad de estar completamente presente para ella y mi curiosidad. No compartí esta lucha con ella, ya que se sentía más como un desafío personal que como información que podría haberle sido útil. Entendí la importancia de que no nos sintiéramos abrumadas.

 

Rothschild (2000) aboga por varias formas útiles que permiten a los clientes aplicar los frenos. Su razonamiento es que si un cliente puede lograr una distancia perceptual del evento traumático y orientarse hacia una realidad presente que no contenga amenazas, entonces la opción vuelve a estar disponible para volver a experimentar el recuerdo traumático o no, dependiendo de la evaluación de la seguridad emocional. Esta aproximación es seguida por Scharwachter (2005) que presenta un enfoque orientado-al-focusing para el tratamiento del trauma. Él describe el establecimiento de límites combinado con la creación de un espacio seguro como la base para proporcionar un contexto que el cliente y el consejero puedan co-determinar y controlar.

 

Mirando hacia atrás, creo que mi clienta y yo logramos este control de otra manera. Mantuve a esta clienta a salvo observando y reflejando su condición corporal fluctuante inmediata mientras se sentaba frente a mí. Esta observación fue doble: le permitió cierta conexión con su cuerpo en el "aquí y ahora"; y la orienté sobre su situación actual conmigo en la sala de terapia. Ya no estaba sola. Esta conexión y orientación contrastaba con su experiencia potencialmente aniquiladora de estar congelada en el tiempo en relación con el evento traumático. Coffeng (2002) afirma que "los reflejos de contacto simplemente reportan la observación del terapeuta y se refieren a la realidad" (p. 159). Estas observaciones concretas pueden ayudar al cliente a distinguir entre la experiencia interior y la realidad exterior.

La presentación inmediata de mi clienta ante mí fue de disociación en relación con el sentimiento, la sensación, el tiempo y el significado. Reflejaba estos fragmentos mediante la observación literal a medida que surgían, es decir, "Me estás diciendo que no sientes nada", "Me hablas de no tener sensación en tu cuerpo", "Me estás diciendo que no tienes sentido del tiempo", "Te escucho decirme que ya no sabes lo que significan las cosas". Esta forma lenta de responder estaba en sintonía con su estado congelado y nos mantenía a distancia del evento traumático. Al hacerlo, también mantuvimos algún contacto relacional. A medida que me respondía, pude sintonizar empáticamente con su experiencia y reflexionar sobre lo que significaba para ella estar tan "apagada" e "ida". Estos reflejos conectaron con su experiencia y le ofrecieron un alivio tangible. Suspiró y su respiración se hizo más profunda a medida que se conectaba con su cuerpo. También fue algo poderoso para ella su percepción de mi falta de juicio. Dentro de su grupo social, había estado experimentando presión para "volver a la normalidad" y esta falta de comprensión había aumentado su sensación de aislamiento. Mi reto era ofrecer coherencia de consideración dentro de mi cualidad de presencia, de modo que se pudiera confiar en el encuentro terapéutico.

Binder (1998) describe el contacto empático con clientes que experimentan procesos psicóticos. Enfatiza los reflejos de contacto de Prouty como un medio para desarrollar la estructura del yo, la experiencia del sí mismo y la referencia relacional: "De esta manera, el paciente no se experimenta a sí mismo simplemente como parte de una relación interpersonal, sino que se experimenta a sí mismo a través de la capacidad de influir y controlar el proceso. Esto significa que se refuerza el autocontrol y el control ambiental" (p. 226). El contacto empático ofrece una clave para la seguridad con los clientes que han experimentado un trauma. Ser consciente de lo importante que es restablecer el control ayuda al terapeuta a empatizar no sólo con lo que el cliente está diciendo, sino con sus fluctuaciones fisiológicas. Una vez que la excitación se siente bajo control y el cliente se da cuenta de que se está prestando atención a cualquier fluctuación, el cliente puede experimentar una mayor sensación de seguridad. La terapeuta actúa como una partera hacia el cuidado de lo interno, lo externo y el todo. Mantener la conexión empática de una manera que sea respetuosa con la seguridad psicológica implica una resonancia continua a través del contacto momento-a-momento con el interior, el exterior y el todo.

Con mi clienta, utilicé mi experienciar en relación con ella para tratar de mantenerla a salvo, una resonancia personal como la describen Schmid y Mearns (2006). Cuando sentía distancia entre nosotras y no estaba segura de nuestra conexión psicológica, o cuando temía que ella se estuviera volviendo a traumatizar a sí misma al volver a experimentar la circunstancia traumática, le comuniqué esta experiencia para restablecer el contacto presente. Este proceso a veces se sentía como "demasiado tarde", como si me hubiera perdido algo. Me faltaba confidencia. No sabía si la experiencia terapéutica sería capaz de ayudar a esta clienta a sentir la posibilidad de su vida nuevamente. Esta era la razón por la que había buscado ayuda. Sentía que lo había perdido todo. Ahora me doy cuenta de que me había adelantado a mí misma y que había perdido el contacto con la “base" terapéutica en la que me encuentro. Además, esta base parecía algo insustancial frente al terror abrumador de este clienta. Aparte de perderme una gama de sintonía empática que incluía la sensibilidad fisiológica, me había perdido algo muy básico y simple en torno a la seguridad ambiental.

 

Rothschild (2000) enfatiza la conciencia dual como un prerrequisito para una terapia de trauma segura. Este concepto tiene que ver con la orientación a la realidad presente como algo diferente del evento traumático. Es probable que las personas que experimentan un trauma pierdan esta discriminación, y las sensaciones internas se asocian con eventos pasados. La realidad actual se nutre entonces de esta experiencia pasada. Biermann-Ratjen (1998) describe los esfuerzos que las personas hacen para superar esta experiencia de disonancia dentro de la estructura-del-sí-mismo. Hay un intento de integrar la experiencia traumática como experiencia-del-sí-mismo. Al mismo tiempo, el organismo persiste en defenderse de experimentar esta amenaza interna. Este proceso de presión y falta de distinción crea un estrés extremo. Apoyar la conciencia dual de experiencias diferentes (y separadas) enfatiza una perspectiva que podría contribuir al alivio.

 

Me di cuenta de que mi clienta estaba "al límite" (literalmente al borde de su asiento) durante nuestras sesiones. Parecía estar bajo una continua amenaza actual. Reflexioné sobre esto con ella, pero no comprobé cómo percibía la diferencia entre la realidad presente y la pasada. Rothschild (2000) sugiere que si un cliente mira alrededor de la sala de terapia, puede comprobar la realidad presente en busca de peligro. Esta es una forma sencilla de distinguir la seguridad y apoya la experiencia de estar el control. La función del hipocampo de contextualizar la información comenzará a funcionar de nuevo cuando se experimente la seguridad. Los reflejos situacionales de la Pre-Terapia ofrecen otra forma concreta y no directiva de llamar la atención sobre la realidad exterior presente. Establecer la realidad presente junto con el cliente construye una afirmación co-creada del entorno. Además, tomar conciencia de distinguir la conciencia perceptiva puede ayudar al cliente en el entorno potencialmente más amenazante más allá de la sala de terapia.

 

También perdí de vista la necesidad de esta clienta de "ir y venir" en relación con la calidad del contacto conmigo y consigo misma. Ahora me doy cuenta más plenamente de la vitalidad de salir de estos intensos momentos de experiencia para procesar o recuperarse. A pesar de mi falta de este conocimiento en ese momento, mis simples reflejos de contacto todavía parecían mantener a mi clienta en un espacio dentro del cual encontraba un poco de estabilidad, tal vez esto era suficiente. Además, mi apreciación de cómo sobrevivió parecía desafiar su autojuicio de que podría haber hecho más.

 

Biermann-Ratjen (1998), en su descripción de la experiencia de incongruencia en relación con la reacción de estrés traumático, enfatiza la dificultad de no poder integrar la experiencia del sí mismo. Junto con la importancia de la consideración positiva incondicional, escribe sobre la transmisión de la comprensión de los síntomas de un cliente dentro de la experiencia empática. Ella afirma: "La reacción de estrés agudo es un mensaje completamente inteligible y lógico que transmite cómo reacciona todo el organismo al encontrarse física o psíquicamente en peligro: tiene sentido" (p.123). Los mecanismos fisiológicos de supervivencia son un recurso vital. Esta información podría haber sido útil para mi clienta. La apreciación (tanto por parte del terapeuta como del cliente) de la respuesta neurofisiológica abre otra dimensión de la comprensión de la respuesta primitiva al trauma.

 

Mi clienta completó su proceso terapéutico después de doce sesiones con la decisión de trabajar voluntariamente con personas en países devastados por la guerra. A través del proceso de consejería y la restauración del equilibrio en su SNA, su experiencia congelada lentamente se “desbloqueó”. Se reconectó con su resiliencia anterior y pudo volver a ver un futuro, aunque muy diferente al que imaginaba antes de la traumática experiencia. Lamentó que le hubieran "robado su otra vida".

 

 

DIVERSIDAD DENTRO DEL ENFOQUE CENTRADO-EN-LA-PERSONA.

 

Un debate dentro del enfoque centrado-en-la-persona para la consejería es el de la no directividad versus la directividad (Brodley, 2006). Es tentador sugerir que, dada la sabiduría prevaleciente de promover la seguridad y el control con los clientes que han experimentado un trauma, sería útil una línea de enfoque más directiva, pero no he llegado a esta conclusión. Soy consciente del efecto calmante de la sintonía empática mantenida con una consideración positiva incondicional. Si un cliente está demasiado excitado o disociado para percibir la capacidad de respuesta del consejero, surge una pregunta sobre la mejor manera de restablecer el contacto. Mi argumento resalta la capacidad de respuesta del consejero durante y también antes de que la excitación cree una experiencia abrumadora o una desconexión.

 

La diversidad experiencial dentro del enfoque centrado-en-la-persona, como el focusing (Gendlin, 1981), la terapia proceso-experiencial (Greenberg, Rice y Elliott, 1993) y también la pre-terapia (Prouty, 1990), ofrecen fundamentos terapéuticos distintos basados en la evidencia de la investigación. Cada uno de estos enfoques se adhiere a las condiciones terapéuticas de la terapia centrada-en-la-persona y cada uno de ellos proporciona evidencia de trabajar de manera efectiva con varios clientes que han experimentado un trauma (Hendricks, 2001; Elliott, et al., 1996; Krietemeyer y Prouty, 2003). El enfoque clásico no directivo ofrece otro contexto para el procesamiento seguro de la experiencia traumática (Joseph, 2005). Sin embargo, a pesar de que Rogers (1963) se basa en el proceso biológico para explicar su hipótesis de la tendencia actualizante, hay muy poco escrito sobre neurobiología en relación con el enfoque centrado-en-la-persona de la consejería. Tal vez esta perspectiva biológica se considere innecesaria en un mundo fenomenológico, pero mi argumento es que la función neurológica es una parte de todo un sistema de teorías que, cuando se adopta una metaperspectiva, se relacionan de alguna manera entre sí.

 

Cozolino (2002) examina la neurobiología en relación con la psicoterapia y argumenta que:

Una relación empática segura establece un contexto emocional y neurobiológico propicio para el trabajo de reorganización neuronal. Sirve como un amortiguador y andamiaje dentro del cual un cliente puede tolerar mejor el estrés requerido para la reorganización neuronal. (pág. 291) 

Warner (2006) ofrece una perspectiva adicional. Si bien reconoce que "cualquier deterioro significativo de los procesos fisiológicos o bioquímicos en el cerebro es probable que dificulte el procesamiento ordinario de la experiencia" (p. 13), afirma que "el organismo humano está profundamente orientado a tratar de dar sentido a la experiencia y tiene a su disposición numerosas formas alternativas de procesamiento" (ibíd.). Levine (1997) parece apoyar este punto de vista y nos señala hacia una apreciación de la evolución. En su exploración de la respuesta de inmovilidad en relación con la experiencia traumática, describe cómo el cerebro humano ha evolucionado y puede anular algunos impulsos instintivos.

La atención a la persona en su totalidad dentro de un contexto cultural e histórico implica también el conocimiento del sistema de defensa primitivo de esta persona en relación con la evolución. Esta perspectiva más completa de sistemas de pensamiento diferentes, pero interconectados, contribuye a sanar la brecha entre el cuerpo y la mente que aún prevalece en la medicina occidental (Damasio, 1994). Si esta base de conocimientos más amplia ofrece una perspectiva relevante para el cliente y el consejero, entonces la confianza y la esperanza pueden mejorar. Además, si tanto el cliente como el consejero tienen esperanza, entonces la potencia terapéutica parece aumentar (Snyder, Michael y Cheavens, 2002). Sobre todo, este factor parece fundamental dentro de la terapia del trauma.

 

 

AUTOCONCIENCIA PARA EL TERAPEUTA

 

Al concluir este artículo, vuelvo a los principios fundamentales que se articulan a través de las modalidades: seguridad, contacto y la autoconciencia del terapeuta. Dar testimonio de un cliente también significa ser capaz de soportar este contacto. Mearns y Cooper (2005) introducen el concepto de "referentes existenciales" (p. 137), experiencias personales de las que se puede extraer tanto fortaleza como la relacionabilidad. Estas experiencias referenciales pueden ofrecer una profunda conexión existencial mientras anclan al terapeuta en su propia experiencia de vida sobrevivida. Estos referentes también ofrecen una oportunidad de desarrollo para el terapeuta. Annie Rogers (1995) escribe poderosamente a través de su viaje de angustia mental mientras trabaja con un niño traumatizado.

 

En cualquier situación de tratamiento, es el terapeuta el responsable de mantener dos historias o dos obras de teatro juntas. El trabajo de sostener una relación terapéutica exige una doble cara o perspectiva para entender ambas historias. Y la profundización de esta relación a lo largo del tiempo exige honestidad e intimidad y, a veces, un coraje extraordinario. Sabiendo que somos humanos y, por lo tanto, limitados en nuestra comprensión y coraje, podemos sentirnos abrumados por estas responsabilidades. (págs. 319-320)

Aunque única, su historia ofrece un increíble insight sobre el desafío de la relación terapéutica para el terapeuta. Como consejeros, bien podemos pensar que hemos prestado atención a nuestros propios prejuicios, suposiciones, desarrollo personal y resolución de cualquier evento traumático en nuestras vidas, sin embargo, encontrarnos con un cliente es un evento único para el cual no podemos prepararnos completamente. Ser tocado y ser humano es parte de nuestro trabajo (Schmid, 2002). Otro aspecto de la experiencia relacional es la diferencia cultural, social e individual. Por muy sutil que sea, si se experimenta la diferencia, se despiertan mecanismos de defensa primitivos y nuestro sistema está "en alerta". La terapia es una ocupación peligrosa: no sabemos lo que podemos encontrar dentro del cliente o dentro de nosotros mismos. 

Esto me recuerda la sincronización involucrada en la sintonización empática. Yo olvido constantemente que este trabajo me afecta profundamente. Rothschild (2006) ha escrito sobre la psicofisiología de la fatiga por compasión y la traumatización vicaria:

 

Todos sabemos que la empatía es el tejido conectivo de una buena terapia. Facilita el desarrollo de la confianza en nuestros clientes y nos permite encontrarnos con ellos tanto con nuestros sentimientos como con nuestros pensamientos. La empatía también perfecciona nuestras herramientas de perspicacia e intuición, y complementa nuestro conocimiento teórico. Pero cuando los mecanismos de la empatía no están en nuestra conciencia o bajo nuestro control, podemos encontrarnos en verdaderos problemas... Sin el dominio de nuestros propios talentos y tendencias hacia la empatía, puede mutar, torciendo nuestra compasión en fatiga por compasión y nuestra resonancia en traumatización vicaria. (pág. 208)

 

Aquí la advertencia se hace explícita. Afortunadamente, Rothschild indica que hay formas de evitar ponerse en peligro a sí mismo: la autoconciencia es, sin duda, una clave. El concepto de autoprotección desafía la ilusión de que (como terapeutas) somos lo suficientemente resistentes como para encontrarnos con cualquier cosa.

EN CONCLUSIÓN

 

El conocimiento neuropsicológico básico, dentro de una perspectiva cultural, ofrece una visión adicional sobre el proceso que puede ser un complemento útil para apreciar y comprometerse con el encuentro terapéutico. Si el proceso terapéutico puede ser visto y apreciado desde diferentes direcciones, entonces es probable que la consideración positiva incondicional y la empatía se enriquezcan. Esta perspectiva más amplia implica una atención más completa al proceso de sanación y fomento de la resiliencia del cliente. Además, la información sobre la respuesta neurofisiológica puede ofrecer tanto al orientador como al cliente una forma útil de contextualizar e integrar la experiencia de sí mismo. El alivio concurrente experimentado a través de este proceso de integración puede promover la regulación de todo el sistema del cliente. La investigación adicional sobre las formas en que el contacto y el proceso terapéutico influyen en los mecanismos neuropsicológicos en relación con el trauma es de particular interés dentro de un contexto médico.

 

Dentro de una cultura medicalizada occidental, un enfoque centrado-en-la-persona para trabajar con clientes que han experimentado un trauma ofrece una contribución importante. A través del énfasis en el contacto  momento-a-momento y relacional, este enfoque de mente abierta y hábil tiene el potencial de involucrar una dimensión humana que reduce el miedo y promueve la integración biofisiológica y emocional. Las secuelas de la experiencia traumática y la modulación de estos procesos a través del apoyo o el tratamiento merecen una mayor investigación.

 

Sintonizar y responder momento a momento a las señales de la fisiología y el lenguaje del cliente significa que tanto el orientador como el cliente pueden ser guiados por el proceso de la experiencia personal y relacional del cliente. Co-creamos la terapia. Una mayor base de conocimientos contribuye a una apreciación más amplia y diversa del proceso. Esta perspectiva adicional amplía la base sobre la que nos encontramos y, por lo tanto, puede ofrecer una fuerza adicional a la conexión entre el cliente y el terapeuta a través de la potencia de la esperanza y la confianza. Por último, una autoconciencia más amplia puede alertar a los consejeros también sobre las formas en que podemos prestar atención sensible a nuestro propio ser dentro de la relación terapéutica.

 

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