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jueves, 16 de julio de 2009

La Aplicación de los Reflejos de Contacto.


PRE-TERAPIA:

LA APLICACIÓN DE LOS REFLEJOS DE CONTACTO

Garry Prouty


“Pre-Therapy: The Application of Contact Reflections”, en American Journal of Psychotherapy, 00029564, 2007, Vol. 61, Issue 3.

Traducción: Luis Robles Campos (*).


INTRODUCCIÓN.

Los Reflejos de Contacto son el método básico de la Pre-Terapia. Hay cinco técnicas formalizadas: Situacional, facial, palabra-por-palabra, corporal, y reiterativo. En conjunto ellos forman una red de contacto psicológico que hace posible el desarrollo de relaciones terapéuticas. Se presenta una historia de un caso de tratamiento con una cliente con retardo y psicosis, junto con una discusión de esta innovadora técnica del terapeuta.

La Pre-Terapia es una evolución teórica y práctica en la Terapia Centrada-en-el-Cliente (Prouty, 1990). Rogers (1957) describió el contacto psicológico como la primera condición de una relación terapéutica. Él también se refirió al contacto como una pre-condición para el tratamiento. Esto lleva a nuestra acuñación, "Pre"- Terapia. Sin embargo, Rogers falló en definir el contacto como un método terapéutico.

La Pre-Terapia es la teoría y la práctica del contacto psicológico. Se define en términos del trabajo del terapeuta (Reflejos de Contacto), el proceso interior del cliente (Funciones de Contacto), y las conductas para la medición (Conductas de Contacto). Descripciones teóricas completas pueden encontrarse en Prouty (1994) y Prouty, Van Werde, y Portner (1998), y exploraciones empíricas pueden encontrarse en las escrituras de Hinterkopf, Prouty y Brunswick (1979), De Vre (1992), Prouty (1994, 2002), y Dinacci (1997, 2000).

Las poblaciones objeto para este modo de tratamiento han sido individuos con esquizofrenia aguda y crónica, aquéllos con incapacidades intelectuales, con o sin psicosis, y clientes con demencia. Los aspectos psicóticos de la personalidad múltiple también pueden ser tratados a través de esta aproximación, así como también se puede con clientes con trauma. El propósito de este texto es describir el uso de los básicos Reflejos de Contacto con una cliente que es retardada y tiene un desorden esquizo-afectivo.


EL MÉTODO.

La aproximación, como originalmente la describió Prouty (1976), consiste en cinco tipos de respuestas terapéuticas. Aplicadas con empatía, estas respuestas constituyen el método de la Pre-Terapia. Las técnicas están basadas en las funciones cognitivas concretas de los clientes con daño cerebral y esquizofrenia, según lo descrito por Goldstein (1939), Goldstein y Scheerer (1941), Freidman (1961), Gurswitch (1966), Mazumadar y Mazumadar (1983). Esto produce una cualidad ultra-concreta de reflejo que apunta a capturar la experiencia viva del cliente. Tomando prestada una frase de Buber (1964), la Pre-Terapia puede describirse como "apuntando hacia lo concreto".


REFLEJOS SITUACIONALES (RS).

Los pensadores existenciales a menudo describen a los humanos como "en situaciones", lo que significa que están relacionalmente inmersos en el mundo existencial (Brockleman, 1980). Los reflejos situacionales siguen el proceso del cliente hacia su situación, ambiente o entorno. El terapeuta refleja la situación del cliente en ese momento. Por ejemplo, reflejos tales como: "Estás sosteniendo una bolsa", o "Estás mirando el suelo", facilitan el contacto con la realidad. El terapeuta sigue la atención del cliente y refleja cualquier situación realista en el ambiente inmediato. Esto ayuda al cliente a entrar en contacto con la realidad concreta momentánea.


REFLEJOS FACIALES (RF).

Arthur Burton (1973) vio el rostro humano en términos filogenéticos y evolutivos como el "órgano" expresivo de lo singularmente humano. Muchos pacientes regresivos y crónicos muestran sus sentimientos de manera pre-expresiva en sus rostros. Ellos tienen historias de aislamiento psicosocial, institucionalización, y sobremedicación (Reiss, 1994). Por consiguiente, muchos clientes presentan afecto latente o pre-expresivo en sus caras. Un ejemplo de reflejo facial (RF) sería: “Hay lágrimas en tus ojos". Otro ejemplo es: "Pareces asustado". Nuevamente, el terapeuta podría reflejar, más concretamente: "Tus ojos están grandes". Estos reflejos ayudan a desarrollar contacto afectivo en el cliente.


REFLEJOS PALABRA-POR-PALABRA (RPP).

Los reflejos palabra-por-palabra son intentos por desarrollar contacto comunicativo con clientes regresivos que están comunicativamente deteriorados. Estas poblaciones, que a menudo tienen psicosis, daño cerebral, o retraso, típicamente despliegan síntomas tales como fragmentación de frases y palabras, ecolalia, neologismos, o ensalada de palabras. Por ejemplo, un cliente puede decir “árbol”, "auto", “ojos”. El terapeuta reflejaría las palabras claras aun cuando la frase sea ininteligible. Esta recepción empática del terapeuta es importante debido al esfuerzo expresivo del cliente. Estos reflejos le dan al cliente la experiencia de ser recibido. Ocasionalmente, los reflejos son sonidos. Los reflejos palabra-por-palabra facilitan el contacto comunicativo con el cliente.


REFLEJOS CORPORALES (RC).

El lenguaje existencial de Medard Boss (1994) describe el organismo humano como “corporalmente orientado hacia adelante”. Esto significa que el organismo corporal es expresivo. Los reflejos corporales, que son respuestas empáticas a tal “orientación corporal hacia adelante” producen cambios en la comunicación verbal de los clientes. Tales resultados pueden verse en la exploración de la sintomatología catatónica (Prouty & Kubiak, 1988a). Hay dos tipos de reflejos corporales. Los primeros son verbales, como: "Tus brazos están en el aire". Los segundos son reflejos corporales mucho más concretos. Por ejemplo, un terapeuta puede reflejar usando su propio cuerpo, levantando sus propios brazos, a modo de respuesta empática hacia un paciente. Los reflejos corporales ayudan que integra el sí mismo o el ego dentro de la experiencia corporal, mientras que reducen la disociación psicótica.


REFLEJOS REITERATIVOS (RR).

Los reflejos reiterativos son técnicas que le dan cuerpo al principio del recontacto. Si cualquier reflejo particular tiene éxito en producir una respuesta, el terapeuta debería repetir el reflejo. Hay dos tipos de recontacto. El primero se llama de corta data. El segundo se llama de larga data. Un ejemplo de re-contacto de corta data es este: Una cliente estaba silenciosa, simplemente tocando su frente, lo que el terapeuta inmediatamente se mantuvo reflejando. Eventualmente, la cliente dijo "Abuela", que ella gradualmente procesó en sentimientos acerca de la muerte de su abuela.

Un ejemplo de re-contacto de larga data, es el siguiente: El terapeuta reitera al cliente material de la sesión anterior. “La última sesión dijiste 'bebé' y apuntaste a tu vientre". La cliente retomó su proceso previo, repitiendo “bebé” y apuntando a su vientre. Gradualmente, este proceso se desplegó en una verdadera historia sobre un embarazo real y el trauma de un aborto.


CONSIDERACIONES TEMPORALES Y ESPACIALES.

Los teóricos existenciales (Binswanger, 1963) describen la experiencia temporal y espacial como la parte de nuestro “Ser en el Mundo" humano. En la Pre-Terapia, el tiempo y el espacio juegan un importante rol. Primero, el ritmo del cliente es un elemento que requiere atención. Algunos clientes son muy lentos en su expresividad, mientras que otros son más rápidos. Por ejemplo, los clientes deprimidos tienen un paso mucho más lento de comunicación, mientras que las personas hiperactivas o maníacas proceden a un paso mucho más rápido. Los reflejos de contacto palabra-por-palabra ayudan a mantener contacto terapéutico con los clientes de paso lento. El terapeuta debe ser cuidadoso para reflejar lentamente de tal forma que de “espacio” al cliente y no agobie su esfuerzo expresivo. La expresión rápida del cliente puede dejar al terapeuta siendo incapaz de seguir el paso. La técnica es expresar reflejos de contacto de "permanencia". Esto involucra el reflejo periódico de frases o palabras que los terapeutas puedan coger desde su propio ritmo. Las estrategias palabra-por-palabra mantiene el progreso del contacto con el cliente.

Las consideraciones espaciales a menudo entran en la Pre-Terapia. Primero, muchas personas con esquizofrenia reaccionan a la presencia física del terapeuta, así que éste debería ser cuidadoso sobre estar demasiado cerca o lejos del paciente. La proximidad excesiva puede provocar ansiedad, temor, etc. La distancia excesiva puede darle al cliente una impresión de lejanía emocional. En cualquier caso, la distancia real es subjetiva para el cliente. Secundariamente, las alucinaciones pueden ocupar un espacio tridimensional en el campo perceptual de clientes psicóticos (Havens, 1963). Esto resulta en reflejos situacionales desde el terapeuta. Ejemplos de esto pueden ser: "La pintura está ahí arriba", o "El sonido viene desde la esquina". Tales reflejos permiten tanto al cliente como al terapeuta tener contacto terapéutico con la alucinación. Para una completa descripción para tratar las alucinaciones, vea Prouty (2004).


LA RED.

Si la mayoría (o todos) los reflejos de contacto son aplicados, el resultado puede describirse metafóricamente como una "Red de Contacto". Si uno mira estas técnicas desde un punto de vista de la práctica, vienen a la mente las siguientes observaciones:

El cliente con contacto deteriorado está experimentando una "red" de contacto desde el terapeuta que facilita la realidad, el contacto afectivo y comunicativo del cliente.

El terapeuta se está comunicando al nivel cognoscitivo del cliente, reforzando así la posibilidad de relacionabilidad.

Las actitudes centradas en el cliente de no-directividad, consideración positiva incondicional y empatía, se dan a través del contacto directo y del experienciar concreto.

Muchos ejemplos prácticos de los reflejos de contacto están disponibles (Prouty, 1976, 1990, 1995, 1998a, 1998b; Prouty & Cronwell, 1990; Prouty & Kubiak, 1988a, 1988b; Prouty & Pietrzak, 1988).


PAUTAS FENOMENOLÓGICAS.

Sartre (1956) describió la experiencia como "absolutamente auto-indicativa". Esto significa que la experiencia se presenta exactamente como es. Se implica a si misma. Significa ella misma. Se refiere a sí misma. En la Pre-Terapia, el método primario de comprensión es la experiencia directa, no la experiencia interpretada.

Muchos terapeutas no responden al experienciar real del cliente; respondiendo en cambio con interpretaciones sobre la experiencia del cliente. La primera pauta en la terapia reflectiva es intentar responder a lo que está en el momento fenomenológico.

Scheler (1953) creía que la fenomenología es experiencia "desimbolizada". Esto significa que la experiencia ocurre de manera previa y separada del lenguaje. La segunda pauta significa que necesitamos buscar y ver la conducta del cliente a fin de suplementar el modo normal de escucha psicoterapéutica. Por consiguiente, ver puede ser tan importante como, o aún más significativo, que escuchar.


APLICACIÓN.

La siguiente sesión (Van Werde, 1990) tiene lugar después de cuatro meses de terapia. Ilustra cómo los reflejos de contacto se correlacionan con los esfuerzos pre-expresivos del paciente. La paciente exhibía regresión con un pato de juguete. Más tarde durante la sesión, ella se mueve más cerca de la realidad simbolizando su aborto y hablando sobre su abuela muerta.

Ann tiene 22 años. Ella está doblemente diagnosticada como leve o moderadamente retardada y con un desorden esquizo-afectivo. Ella vive en un establecimiento residencial y recibe tratamiento de litio. Durante un embarazo inesperado, Ann empezó a exhibir episodios psicóticos de exaltación (gimiendo y gritando) y se volvió auto-abusiva (cortándose y mordiéndose). En ese momento, ella estaba quedándose con su abuela, quien estaba cuidando de Ann y de la madre de ésta, que también es mentalmente retardada. El niño fue abortado, y la abuela se puso enferma y murió poco después. Ann fue admitida en el hospital. La Pre-Terapia fue recomendada como una manera de trabajar con el nivel bajo y la manera distorsionada de pensar, sentir, y actuar de la paciente. El terapeuta (T) era del Instituto de Pre-Terapia y en ese momento, un para-profesional.

[Claves para el diálogo: Reflejos Situacionales = RS; Reflejos Faciales = RF; Reflejos Palabra-Por-Palabra = RPP; Reflejos Corporales = RC; Reflejos Reiterativos = RR]

Terapeuta: (RF) Tienes una pequeña sonrisa en tu cara.
(RC) Mueves tu cabeza rápido. Te estás rascando.
Cliente: (Hace sonidos).
Terapeuta: (RPP) Estás haciendo ruidos.
(RR) Estás realmente callada. Antes estabas hablando, ahora estás callada, y estás haciendo ruidos.
(RC) Haces gestos con tu mano.
(RS) Me estás mirando.
(RC) Apuntas a tu garganta.
(RF) Cerraste tus ojos.
(RS) Miras hacia abajo, al pato, estás mirando fuera de la ventana. Levantas la vista y miras alrededor.
(RF) Tienes una pequeña sonrisa en tu cara.
Cliente: (Hace ruidos).
Terapeuta: (RPP) Estás haciendo un pequeño gemido.
Cliente: (Risas).
Terapeuta: (RF, RS, RR) Estás riéndote, estás tirando la cabeza de tú pato y estás
riéndote.
Cliente: (Risas).
Terapeuta: (RF) Te ríes.
(RS) Estás haciendo el gesto de bebé.
(RR) La semana pasada hablamos sobre un bebé e hiciste el mismo gesto. Me hablaste sobre un bebé la semana pasada.
(RC) Sostienes tu mano así.
(RS) Me estás mirando.
(RF) Cierras tus ojos.
(RC) Te rascas tu nariz.
(RR) Antes (previamente a esta sesión) de esta sesión tu dijiste que querías salir a dar una vuelta.
(RS) Está mirando el escritorio.
(RC, RR) Tiene un rasguño en tu cuello, justo aquí. Tienes un rasguño rojo en tu cuello.
Cliente: Ja, ja, ja, ja.
Terapeuta: (RF) Te ríes, una pequeña risa…
(RC) Bajas tu cabeza.
(RS) Estás tocando tu pato.
(RC) Pones tu cabeza hacia abajo.
(RF) La cara de Ann parece triste. Tu cara parece triste. Tu cara parece triste, Ann.
Cliente: (Ruido).
Terapeuta: (RPP) Estás haciendo pequeños ruidos.
Cliente: (Ruido).
Terapeuta: (RPP) (Hace el mismo ruido.)
(RR) A veces hablas conmigo, a veces haces ruidos.
(RS, RC) Estás acariciando la cabeza de tu pequeño pato (hace lo mismo).
(RR, RS): Antes, cuando estabas acariciando tu pato, hiciste el gesto de bebé. Pones al pato cerca de ti.
Cliente: (Ruido).
Terapeuta: (RPP) Haces pequeños ruidos.
Terapeuta: (RC, RS) Estás tocando tu nariz y tu pato.
(RF) Tus ojos parecen tristes.
(RS) Miras fuera de la ventana.
(RC) Estás frotando tu nariz.
(RS) Estás sacando cosas pequeñas de tu bolsillo y tirándolas al suelo.
Cliente: (Risas).
Terapeuta: (RF) Te ríes.
Cliente: Yo me río, yo quiero.
Terapeuta: (RS) Viste a alguien fuera de la ventana.
(RPP) Yo quiero.
Cliente: ¿A qué tipo de lugar voy a ir?
Terapeuta: (RPP) ¿A qué tipo de lugar vas a ir?
Cliente: Mhm.
Terapeuta: (RPP) Mhm.
(RF) Tu frente está totalmente fruncida. Pareces angustiada, tu cara parece muy angustiada.
Cliente: Mm mhm.
Terapeuta: (RR) ¿A qué tipo de lugar voy a ir?
(RF) Tus ojos y tu cara lucen tristes.
(RC) Estás tocando tu frente.
Cliente: Me siento tan cansada.
Terapeuta: (RPP) Tan cansada.
(RC) Echas tu pelo para atrás.
(RF) Pareces triste. Tu cara parece tan triste.
(RR) Tú preguntas, a qué tipo de lugar vas a ir.
Cliente: Voy tomar todos mis animales de felpa y voy a dejar mi ropa.
Terapeuta: (RPP) Vas tomar todos tus animales de felpa y vas a dejar tu
ropa
Cliente: Mi mamá y la abuela no quieren mi ropa.
Terapeuta: (RPP) Tu mamá y la abuela no quieren tu ropa.
Cliente: Sí.
Terapeuta: (RPP) Sí.
Cliente: Uh.
Terapeuta: (RPP) Uh.
Cliente: (Risas).
Terapeuta: (RF) Te ríes.
(RC) Te meces de un lado para otro.
Cliente: ¿Me vas ayuda a guardar y llevarme mis cosas?
Terapeuta: (RPP) ¿Me vas ayuda a guardar y llevarme mis cosas?
(RS) Me miras. Estás mirándome. Está haciéndome una pregunta.
(RR) Que te ayude a guardar y llevarte tus cosas.
Cliente: Quiero llevármelas ahora.
Terapeuta: (RPP) Quiero llevármelas ahora.
Cliente: Quiero llevármelas ahora y nunca más venir a la visita.
Terapeuta: (RPP) Quiero llevármelas ahora y nunca más venir a la visita.
Cliente: (Risas) Si.
Terapeuta: (RR) Dices eso con fuerza: Quiero irme y nunca más venir a la
visita.
Cliente: Quiero que mis prisioneros me dejen.
Terapeuta: (RPP) Quieres que tus prisioneros te dejen.
Cliente: Sí.
Terapeuta: (RPP) Sí.
Terapeuta: (RC) Estás meciéndote.
(RR, RS) Tú te meces y yo me mezo.
Cliente: (Canta y tararea).
Terapeuta: (RPP) Estás cantando.
Cliente: (Canta) Me gustaría irme lejos.
Terapeuta: (RPP) Quieres irte lejos.
Cliente: (Canta) Quiero tener a mi mamá y a mi abuela…
Terapeuta: (RPP) Quieres tener a tu mamá y a tu abuela también.
Cliente: No hay amor en todo el pueblo.
Terapeuta: (RR) No hay amor en todo el pueblo.
Cliente: (Canta) Me gustaría irme lejos (tararea).
Terapeuta: (RPP) Quieres irte lejos.
Terapeuta: (RF) Tus ojos parecen tristes cuando lo dices.
Cliente: (Canta).
Terapeuta: (BR, RS) Nos estamos meciendo.
Cliente: (Canta).
Terapeuta: (RS) Estás mirándome.
Cliente: ¡Bum! (Risa).
Terapeuta: (RPP) ¡Bum! Ese es un final rápido para esa canción (La cliente y
el terapeuta se ríen juntos).
Terapeuta: (RC, RR) Estás tocando tu frente donde yo la toqué antes. Justo allí.
Cliente: Quiero a mi abuela viva.
Terapeuta: (RPP) Quieres a tu abuela viva.
Cliente: Abuela.
Terapeuta: (RPP) Abuela.
Cliente: Sí.
Terapeuta: (RPP) Sí.
Cliente: Ella está en el cielo con Dios.
Terapeuta: (RPP) Ella está en el cielo con Dios.
(RR) Quieres que viva.
(RF) Cierras tus ojos. Tu cara parece triste.
(RR, RF) Ann, tu cara parece triste, y tus ojos parecen tristes.
Cliente: Quiero algo para comer.
Terapeuta: (RPP) Quieres algo para comer.
Terapeuta: (RF) Haces una mueca.


CONCLUSIÓN.
Esta viñeta describe el proceso emocional de la cliente desde un pato de juguete que expresaba su regresión hasta una señalización directa sobre un aborto (haciendo el gesto de bebé, apuntando a su estómago). Finalmente, ella expresó más tiernamente la pérdida emocional de su abuela ("Yo quiero a mi abuela viva”). Tanto el aborto como la muerte de su abuela eran asuntos importantes. La cliente cambió desde un modo pre-expresivo regresivo (el pato) a un modo orientado a la realidad (haciendo un gesto de bebé, apuntando a su estómago) sobre la experiencia de aborto y la pérdida de la abuela. Ella se movió desde la irrealidad a la realidad en sus modos expresivos.

Finalmente, esta viñeta ilustra la aplicación de los reflejos de contacto con una cliente con retardo mental con diagnóstico-dual que incluyó la sugerencia de Rogers sobre el contacto como una pre-condición de la terapia. También refina el arte del reflejo a través de múltiples técnicas y de la extraordinaria concreción. Se espera que este adelanto de la técnica psicoterapéutica habilite la terapia para los clientes regresivos de bajo funcionamiento, desde su nivel concreto.


REFERENCIAS.

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By Garry Prouty, D.Sc.

Pre-Therapy International Network. Mailing address: 6015 Lakeside Place, Tinley Park, IL 60477.


(*) Traducción: Luis Robles Campos (2009).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
luisrobles1977@gmail.com


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