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viernes, 31 de julio de 2009

Pre-Terapia con Retardo Mental Severo


EL ENRIQUECIMIENTO DE VIDA DE UNA MUJER PROFUNDAMENTE RETARDADA:

Una Aplicación de la Pre-Terapia.

Korey McWilliams & Garry Prouty

Centro de Counseling de Chicago


“Life Enrichement of a Profoundly Retarded Woman: An application of Pre-Therapy”,
The Person-Centered Journal, Volume 5, Issue 1, 1998.

Traducción: Luis Robles Campos (*).




INTRODUCCIÓN.

La Terapia Centrada-en-el-Cliente tradicionalmente ha descuidado el trabajo terapéutico con los clientes mentalmente retardados. Rogers (1942) creía que tales clientes carecían de la autonomía y las habilidades introspectivas necesarias para la psicoterapia. Algunos estudiosos creen que tal posición de Rogers produjo un efecto de profunda inhibición en el desarrollo de la terapia y la investigación para esta población (Ruederich & Menolascino, 1984). Por consiguiente, sólo un manojo de publicaciones europeas han aparecido: Badelt, de Alemania (1990); Peters, de los Países Bajos (1981, 1986a, 1986b, 1992, 1996); y Portner, de Suiza (1990, 1996a, 1996b).


PRE-TERAPIA.

Como una evolución de la Terapia Centrada-en-el-Cliente (Prouty, 1994), la Pre-Terapia propone una teoría del contacto psicológico específicamente diseñada para la aplicación a clientes retardados, así como a otras poblaciones con bajo funcionamiento (Prouty, 1976, 1990, 1997; Prouty & Cronwall, 1990; Prouty & Kubiak, 1988; Van Werde, 1990). Rogers (1957) describió el contacto psicológico como la primera condición para formar una relación terapéutica. Desafortunadamente, Rogers no presentó un concepto del contacto psicológico, ni describió los medios para desarrollarlo cuando está dañado o ausente en los clientes. Él tendió a asumir su presencia, cómo suele ocurrir en los pacientes de alto funcionamiento.

La Pre-Terapia delinea el concepto de contacto psicológico tanto en el detalle teórico y como en la aplicación. El método o la técnica de establecer contacto psicológico se describe como Reflejo(s) de Contacto. Teóricamente, los procesos psicológicos subyacentes son denominados como las Funciones del Contacto y los resultados conductuales mensurables son llamados las Conductas del Contacto.
Reflejos de Contacto.

Los Reflejos de Contacto están específicamente diseñados para hacer contacto psicológico con el tipo de cliente regresivo-retardado. Ellos son extraordinariamente concretos y literales de modo que encajen empáticamente con la "actitud concreta” del cliente (Gurswitch, 1966). Los Reflejos de Contacto son diferentes de los Reflejos Rogerianos clásicos. Debido a la falta de capacidad comunicativa del cliente, a menudo el terapeuta no puede conocer el marco de referencia interna del cliente. Por consiguiente, los reflejos son dirigidos a la conducta expresiva externa del cliente. Estos Reflejos de Contacto toman cinco formas: Situacionales, Faciales, Palabra-Por-Palabra, Corporales, y Reiterativos.


Reflejos Situacionales (RS): Están orientados hacia la situación, el ambiente o el entorno del cliente. Su propósito teórico es asistir el contacto con la realidad concreta. Un ejemplo es "Jane está jugando con el juguete".

Reflejos Faciales (RF): Son dirigidos hacia el afecto pre-expresivo del cliente. Su propósito teórico es desarrollar el contacto afectivo. Este tipo de respuesta se ejemplifica como: "Pareces enojado".

Reflejos Palabra-Por-Palabra (RPP): Se enfocan en el discurso del cliente, muchas veces incoherente. El cliente puede expresar: “(incoherencia), (incoherencia), cielo, calle”. El terapeuta puede reflejar: "Cielo, calle". Esto está diseñado para asistir el contacto comunicativo.

Reflejos Corporales (RC): Se apuntan a las posturas corporales del cliente. Un ejemplo de esto es: "Tus brazos están tiesos enfrente de ti". El propósito es asistir las funciones del darse cuenta, tales como el experienciar corporal, espacial y perceptual.

Reflejos Reiterativos (RR): Es un principio que declara que, si cualquiera de las contestaciones precedentes del terapeuta producen una respuesta del cliente, repítala. Esto permite el refuerzo de la experiencia de contacto previa.


Estos reflejos, al seguir los esfuerzos verbales y no-verbales del cliente, proveen al cliente una red de contacto psicológico al nivel de expresión y comunicación de éste. Teóricamente, estos reflejos de contacto tendrán la función de aumentar el contacto del cliente con el Mundo, con el Sí Mismo, y con los Otros (Merleau-Ponty, 1962).


Las Funciones del Contacto.

Las Funciones del Contacto se refieren a la experiencia del cliente sobre el Mundo, el Sí Mismo y el Otro. Ellas son un resultado directo de los Reflejos de Contacto. Las sugerencias de Perls (1969) sobre el “contacto como una función del ego' es dividida en tres funciones psicológicas: Contacto con la Realidad, Contacto Afectivo, y Contacto Comunicativo. Éstas son descritas como funciones del darse cuenta. El contacto con la realidad es el darse cuenta de personas, lugares, cosas, y eventos. El contacto afectivo es el darse cuenta del ánimo, de los sentimientos, y de las emociones. El contacto comunicativo es la simbolización de la realidad y del contacto afectivo. Puesto de otra manera, la Pre-Terapia restaura el contacto con el Mundo, con el Sí Mismo y con el Otro.

El siguiente es un ejemplo clínico (Prouty, 1994, op. cit.) que describe un encuentro entre terapeuta-estudiante y una mujer esquizofrénica, funcionalmente retardada, en una institución de custodia. Las abreviaciones etiquetan el tipo de Reflejo de Contacto utilizado en la respuesta del terapeuta (T) hacia la cliente (C).


C: Ven.

T: (RPP) Ven conmigo.

[La paciente me llevó a la sala de estar. Estuvimos allí silenciosamente por lo que pareció ser un tiempo muy largo. Debido a que no podía comunicarme con ella verbalmente, miré sus movimientos corporales y reflejé éstos estrictamente].

C: [La paciente puso su mano en la pared.] Frío.

T: (RPP-RC) [Puse mi mano en la pared y repetí la palabra.] Frío.

[Ella había estado sosteniendo mi mano desde el principio, pero cuando hice el reflejo, ella la apretó más. Luego ella empezó a mascullar fragmentos de palabras así que fui cuidadoso en reflejar sólo las palabras que podía entender. Lo que ella estaba diciendo empezó a tener sentido].

C: Ya no se qué es esto.

[Tocando la pared – CONTACTO CON LA REALIDAD]. Las paredes y sillas ya no significan nada].

T: (RPP-RC) [Tocando la pared.] Ya no sabes lo que esto. Las sillas y las paredes ya no significan nada.

C: [La paciente empezó a llorar - CONTACTO AFECTIVO. Después de un rato ella empezó a hablar de nuevo. Esta vez ella habló claramente - CONTACTO COMUNICATIVO). No me gusta aquí. Estoy tan cansada, tan cansada.

T: (RPP) [Mientras tocaba acogedoramente su brazo, esta vez fui yo quien apretó su mano cuando hablé]. Está cansada, tan cansada.

C: [La paciente sonrió y me llevó para sentarme en una silla directamente delante de ella y empezó a trenzar mi pelo].


Esta viñeta ilustra la facilitación de las funciones del contacto a través del uso de los Reflejos de Contacto. Se restaura el Contacto con la Realidad, el Contacto Afectivo y el Contacto Comunicativo y la cliente se mueve hacia la relación terapéutica.


Las Conductas de Contacto.

Las Conductas de Contacto se refieren a los resultados observables de la Pre-Terapia. Las conductas de contacto emergen a través de la facilitación de las funciones de contacto. El Contacto Afectivo, Comunicativo y con la Realidad, forman las tres dimensiones de medición. La operacionalización del Contacto Afectivo se define como la expresión de afecto corporal/facial o verbal. El Contacto Comunicativo se describe como la simbolización lingüística de la realidad y del contacto afectivo. Los primeros estudios pilotos (Hinterkopf, Prouty & Brunswick, 1979) encontraron diferencias significativas en el contacto con la realidad y el contacto comunicativo como una función del tratamiento. La evidencia de validez de constructo fue desarrollada por Prouty (1994, op. cit.). Las medidas de fiabilidad han sido obtenidas por DeVre (1992) y Dinacci (1995).


ESTUDIO DE CASO.

El presente estudio revisa la historia de una mujer de cuarenta y un años, profundamente retardada, cuya madrastra implementó los Reflejos de Contacto en su hogar.


Participantes.

Los participantes principales eran una familia de tres: Darlene (la mujer profundamente retardada), su padre, y la madrastra de Darlene (su nueva mamá). Toda la información en este texto se obtuvo a través de entrevistas con la madrastra. En el momento del contacto con el entrevistador, el padre había fallecido; y debido a severos problemas de salud, la madrastra era incapaz de continuar proporcionando la atención necesaria para cuidar a Darlene; por consiguiente, ella ahora vive en una casa residencial para personas discapacitadas en el barrio de sus padres.

Once años antes, los tres estaban viviendo juntos y Darlene tenía el amor de su padre y el creciente amor de su nueva madrastra. Sin embargo, en ese tiempo, según lo observado por la madrastra, el cuidado y el amor eran necesarios, pero eran insuficientes. Aunque física y emocionalmente cercana a sus padres, Darlene permanecía sola, aislada en su propio mundo que era de muchas maneras un mundo desconocido.

Dócil y obediente, Darlene raramente sonreía, ofrecía un insignificante contacto visual, mostraba poca reacción a los otros y raramente comenzaba las interacciones. Sus habilidades de lenguaje verbal eran inexistentes y ella era incapaz de comunicar sus necesidades biológicas como sed, hambre, o querer usar el baño. Además, ella endava semi-ambulante y era proclive a pequeñas y grandes convulsiones, requiriendo monitoreo continuo y constante.

Darlene vivía en una concha psicológica, su mundo dentro del nuestro, y aún con poco contacto existente entre los dos mundos. Sintiendo este aislamiento existencial, su madrastra, habiendo aprendido la aproximación de la Pre-Terapia para comunicarse con personas mentalmente retardadas no-comunicativas, empezó a practicar los Reflejos de Contacto. Al hacer esto, su madrastra abrió la puerta a una nueva forma de vida, no sólo para ella, sino también para Darlene y su padre.


Implementando los Reflejos de Contacto.

La madrastra empezó implementando los Reflejos de Contacto en la mañana y en las tardes cuando Darlene estaba en casa después de su taller protegido. Éstos incluyeron los reflejos situacionales, corporales, faciales, palabra-por-palabra, y reiterativos, descritos anteriormente.

Con todos los clientes, y en el caso de Darlene, el nivel de deterioro dictará qué tipo de reflejo usará el terapeuta. Por ejemplo, el uso de los reflejos situacionales requiere algún vocabulario por parte del cliente. Debido a que la comprensión del lenguaje de Darlene era mínima, el uso de reflejos situacionales por parte de la madrastra, por consiguiente, fue limitado.

Los Reflejos Corporales son o bien conductuales, o verbales, o simultáneamente ambos. Si Darlene levantaba una mano en el aire, su madrastra levantaba su mano y/o decía: "Estás sosteniendo tu mano en el aire". Aun con un lenguaje severamente deteriorado, estos reflejos verbales son utilizados para expresar que se estaba “recibiendo” la comunicación de Darlene. Otros ejemplos que la madrastra usó fueron cruzar sus dedos, pegarse en el muslo e inclinar su cabeza ligeramente, todos intentos de reflejar corporalmente la conducta de Darlene.

Los reflejos faciales responden a las expresiones faciales de afecto del individuo, ya sean verbal o conductualmente. Desafortunadamente, debido al aislamiento, la medicación, o la institucionalización, algunos clientes mentalmente retardados pueden estar emocionalmente aplanados y sus expresiones faciales pueden ofrecer sólo una vislumbre de sentimiento. Los reflejos faciales responden a esas sutilezas como una manera de lograr que el cliente se contacte con su afecto subyacente. Aunque claramente no indicado por la Pre-Terapia, su madrastra sólo reflejaba los afectos "positivos" como "Pareces feliz" y “Estás sonriendo”. Si Darlene sonreía, su madrastra diría: "Darlene está sonriendo" y le sonreiría de vuelta. La expresión de conducta negativa intensa no fue empáticamente reforzada debido a la situación de vida en el hogar. Gritos disruptivos y agudos fueron algunas de las conductas negativas que no se animaron.

Los reflejos palabra-por-palabra son la repetición literal de palabras y de fragmentos de significado comunicados por el cliente. Esto refuerza la sensación del cliente de ser un comunicador que es capaz de establecer contacto. Nuevamente, debido a que Darlene no desarrolló el lenguaje verbal, su madrastra no reflejó palabras aunque ella sí reflejó activamente una variedad de gemidos y sonidos guturales.

El reflejo reiterativo es mejor entendido no como un tipo de reflejo, sino como un principio de guía para recapturar lo que previamente estableció contacto. Por ejemplo, Darlene espontáneamente hizo un sonido gimiente que su madrastra reflejó. Ya que esto estableció contacto, su madrastra reiteró este sonido más tarde para intentar el re-contacto. Igualmente, siempre que la madrastra descubriera cualquier cosa más que estableciera contacto, ella lo recordaría y lo utilizaría de nuevo más tarde.

Debido a que el contacto de Darlene y su madrastra no estaba limitado a sesiones de cincuenta minutos, una vez por semana; la frecuencia de los reflejos difirió del encuentro terapéutico usual. Su madrastra expresó esto como: "Era una rutina diaria. Siempre que la situación se presentara, o que yo pudiera hacerla posible... [eventualmente] se volvería automática. Incluso yo le enseñé a su papá". "Nunca olvidaré el momento en que Darlene comprendió que ella era entendida y ya no se aisló más. Ella podía comunicarse. Los treinta años previos a esto, su padre sólo podía amarla y satisfacer sus necesidades. Ahora ellos se podían relacionar. La impresión en la cara de Darlene era profunda".


RESULTADOS.

La Pre-Terapia teoriza que con la exposición a los Reflejos de Contacto, el contacto psicológico del cliente se incrementará. Este contacto puede ser definido como una clasificación triunvirata del contacto con el Mundo, con el Si Mismo y con el Otro. De acuerdo a los relatos de la madrastra, los efectos de utilizar los Reflejos de Contacto demuestran cambios clínicamente significativos en el crecimiento emocional y la conducta de Darlene. Específicamente, el contacto de Darlene con el Mundo, con el Sí Mismo y con el Otro ha nacido.

Su madrastra informó que antes de la exposición de Darlene a los Reflejos de Contacto, ella se sentaba inexpresiva y desatenta al "mundo". Cuando la familia iba a las carreras de autos, Darlene prefería mirar fijamente hacia abajo y jugar con sus juguetes, rara vez miraba hacia adelante y nunca mostraba interés en lo que la rodeaba. Subsecuente a los esfuerzos de la madrastra por hacer contacto, Darlene empezó a prestar más atención y desarrolló un interés en su ambiente. Ahora, en las carreras de autos ella se sentaba, con los ojos focalizados y mirando alrededor, siguiendo a los objetos que pasaban, así como también, notando a los transeúntes. Parecía como si una nueva curiosidad naciera dentro de sí, saliendo al mundo en busca de estímulo. Finalmente, el contacto de Darlene con su ambiente culminó con su primera visita al cine dónde ella se sentaba callada y atenta.

El contacto de Darlene con el "Si Mismo' también parecía significativo. Por ejemplo, previos a los esfuerzos de la madrastra, Darlene pasaba desinteresada por el espejo del baño, apenas deteniéndose a mirar en esa dirección. Gradualmente, mientras la madrastra continuó su uso de los reflejos de contacto, Darlene empezó a notar su propia imagen y eventualmente empezó a mirarse en el espejo con regocijo, sonriendo y riéndose. Darle no solo se reía al estar frente al espejo, sino que en muchas otras situaciones empezó a expresar completamente su alegría y felicidad de esta manera.

Incluso más significativo aún fue el aumento del contacto de Darlene con el "otro". En este caso, el "otro" era los "otros." Es decir, el aumento del contacto comunicativo de Darlene con su padre y su madrastra fue bastante dramática. El mundo previamente regresivo donde Darlene se retiraba a menudo, ahora estaba roto y abierto hacia el exterior. Concreta y más significativamente, esto incluía a su padre disfrutando a su hija, algo que él raramente había experimentado. Darlene ya no se sentaba a mirar la interacción entre su padre y su madrastra, desvalida al estar aparte. En cambio ella iniciaría contacto ocular y otros gestos, gatillando respuestas verbales y físicas de ambos padres. Además, con el tiempo Darlene finalmente aprendió a señalar sus necesidades de hambre sosteniendo su brazo en el aire, cruzando sus dedos y gimiendo simultáneamente.

Otros resultados positivos del contacto relacional de su madrastra fue el incremento de la iniciativa de Darlene. Más allá de la mera habilidad de reaccionar, había una fresca y nueva disposición de Darlene para intentar nuevas tareas, tales como quitarse su chaqueta sin que se lo pidieran o aprender a subir los peldaños y a abordar su autobús escolar sin asistencia.

No sólo parecía que se trataba de Darlene experimentando la satisfacción intrínseca de la autonomía y el logro, sino que el nivel de estrés psicológico en los padres fue disminuyendo un poco; y el aislamiento paternal también fue reducido. Esto, a su vez, les permitió que estuvieran más disponibles para el contacto interactivo con Darlene.

Debe notarse que cuando Darlene estaba siendo preparada para la llevarla al grupo de la casa de acogida, un psicólogo independiente chequeó su coeficiente intelectual. Él notó el cambio en el desempeño cognoscitivo de Darlene, que registraba como de 8 meses de edad mental, hacia uno de tres años de edad en la comprensión limitada de órdenes.


RESUMEN.

La Pre-Terapia evolucionó de la sugerencia de Rogers sobre el contacto psicológico como la primera condición de una relación terapéutica. El Contacto Psicológico puede entenderse como consistente en los Reflejos, las Funciones, y las Conductas de Contacto. Los Reflejos de Contacto se refieren a las técnicas de hacer contacto. Las Funciones del Contacto son funciones del darse cuenta que resultan de los Reflejos de Contacto. Las Conductas de Contacto son las conductas emergentes y mensurables que son el resultado del contacto psicológico aumentado.

Este texto expande el uso de la Pre-Terapia para incluir la participación familiar en el desarrollo psicológico de una mujer profundamente retardada. Los Reflejos de contacto no-verbales fueron utilizados por sus padres como una “facilitación de un enriquecimiento de vida". Se produjo una mejora del contacto con el Mundo, el Sí Mismo y el Otro. Darlene demostró un incrementó en el contacto consigo misma a través del disfrute de su imagen en el espejo. Ella demostró después un aumento en el contacto con los otros al volverse más comunicativa a través del uso de expresiones y gestos primitivos. Un desarrollo positivo posterior fue el efecto en los padres como resultado del incremento de la comunicación. Ellos podían tener satisfacción emocional del contacto humano incrementado con su hija. De estas maneras, ocurrió la "terapia" familiar.

Este estudio de caso sobre una mujer sola, "limitada a la casa", profundamente retardada y sin lenguaje generalmente confirma los estudios pilotos más cuantitativos con clientes más verbales, pero retardados. El valor futuro del estudio es la presentación de la mejora en la vida cotidiana dentro de la unidad familiar.

Las futuras aplicaciones de la Pre-Terapia deben extender la aproximación para enseñarla a los parientes/cuidadores y otros significativos para utilizar los Reflejos de Contacto como una parte de la interacción normal. Así como Carl Rogers sugirió que los principios de la terapia centrada-en-el-cliente se extendían a todas las relaciones interpersonales, también parece que lo hacen en las relaciones con personas retardadas. La Pre-Terapia no puede pensarse meramente de como una técnica, sino como una "Manera de Ser".


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(*) Traducción: Luis Robles Campos (2009).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
luisrobles1977@gmail.com
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