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lunes, 30 de agosto de 2010

Trastorno Limítrofe de la Personalidad

UN ENFOQUE CENTRADO-EN-LA-PERSONA PARA EL TRASTORNO LIMÍTROFE DE LA PERSONALIDAD

Jan van Blarikom

Emergis Zeeuws Vlaanderen, Terneuzen, The Netherlands


“A Person-Centered Approach to Borderline Personality Disorder”.

Journal of Person-Centered & Experiential Psychotherapies;
Spring, Vol. 7 Issue 1, p20-36, 17p. (2008).

Traducción: Luis Robles Campos (*)

Resumen: Trabajar con personas que sufren un desorden mental serio nos debería llenar de modestia. El trastorno limítrofe de la personalidad no es la excepción. Los resultados de los estudios no confirman la aseveración de que la terapia centrada-en-la-persona es universalmente efectiva. Se requiere un enfoque equilibrado para el paciente limítrofe. En este escrito el autor busca un campo en común entre el enfoque centrado-en-la-persona y la psiquiatría general con respecto al trastorno limítrofe de personalidad. Reconocer los aspectos patológicos de la persona no necesariamente está en conflicto con los principios básicos del enfoque centrado-en-la-persona. Nuevos desarrollos en la terapia centrada-en-la-persona abren nuevas perspectivas para trabajar con personas que sufren un desorden limítrofe de la personalidad. Este es el segundo de una serie de tres escritos acerca de un enfoque centrado-en-la-persona para enfermedades mentales severas.


INTRODUCCIÓN: UN IMPERATIVO MORAL.

Ella sólo tenía dieciséis cuando fue derivada a la sala de limítrofes del hospital psiquiátrico. Mishna se había vuelto una pesadilla para las enfermeras de la joven clínica. Ella se cortaba profundas heridas en sus brazos, vientre y piernas. Después, ella amarró pequeñas ropas alrededor de su cuello, subsecuentemente perdió la conciencia y tuvo que ser resucitada muchas veces. El equipo de trabajo estaba dividido en dos campos. Algunos de ellos apuntando a la aparente resistencia de los padres de involucrarse en la educación de su hija. Ellos la habían dejado en la clínica psiquiátrica cuando ella tenía doce años y desde entonces ellos apenas habían hecho algún contacto. Los otros acentuaban los rasgos manipuladores de la muchacha que parecía seleccionar ciertos miembros del equipo especialmente para realizar sus actos suicidas enfrente de ellos. Las enfermeras estaban traumatizadas por las profundas heridas auto-infringidas, la sofocación y el impacto personal de sus actos suicidas.


Este es el segundo de una serie de tres escritos acerca del enfoque centrado-en-la-persona para la enfermedad mental severa. El paciente limítrofe es percibido como difícil de manejar, especialmente en el contexto de un hospital psiquiátrico. Cerca del 15% de los pacientes internos reciben el diagnóstico de trastorno limítrofe de la personalidad (Widiger & Weissman, 1991). El cuidado psiquiátrico intensivo a menudo hace que la sintomatología limítrofe empeore. El equipo y el paciente están atrapados en una relación destructiva. “No dañar” sería el principio básico en el “manejo” de él paciente limítrofe (Dawson, 1988). El paciente debe ser tratado como un ser humano autónomo y responsable incluso cuando ellos no estén comportándose como tal.

En la preparación de este artículo un editor comentó que hay un “imperativo moral” que implica que la terapia centrada-en-el-cliente tradicional debería modificarse para el tratamiento de un desorden específico. Yo no estoy seguro acerca de esta modificación; yo le dejaría esto a los terapeutas centrados-en-el-cliente tradicionales. Pero el imperativo moral está oculto en estas series: Yo encuentro que la terapia centrada-en-la-persona debería preocuparse de las personas con serios desordenes mentales. La terapia centrada-en-el-cliente se originó en una era donde el foco estaba en el individuo emancipándose de los valores tradicionales. Ahora, cincuenta años después, no sólo vemos los frutos sino los complicados aspectos de la individualización. El énfasis sobre el individuo tuvo un costo sobre los individuos vulnerables.

La terapia centrada-en-el-cliente tradicional era muy optimista acerca de la capacidad de sanación de la tendencia actualizante incluso respecto de trastornos psiquiátricos severos (si es que estos trastornos eran reconocidos). En el trastorno limítrofe de la personalidad encontramos a un ser humano en un mundo moderno donde los vínculos tradicionales han perdido su significado y las capacidades individuales para vivir la propia vida no alcanzan. En este artículo buscaré una respuesta a la pregunta sobre de qué manera el enfoque centrado-en-la-persona ha contribuido a una mejor vida para las personas cuyo funcionamiento está severamente deteriorado debido al trastorno limítrofe de la personalidad.


¿QUÉ ES LIMÍTROFE?

El trastorno limítrofe de la personalidad es un “serio trastorno mental,” (Lieb, Zanarini, Schamal, Linehan & Bohus, 2004, p. 453) con un patrón de inestabilidad en la regulación del afecto, identidad y relaciones, a veces acompañado de severos actos de auto-mutilación, conducta suicida, severo deterioro psicosocial y una alta tasa (10%) de mortalidad debido a suicidio. En contaste con otros trastornos mentales severos como la esquizofrenia y los trastornos del ánimo, que son descritos en el lenguaje del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) como trastornos del Eje I, caracterizados por una aguda exacerbación de los síntomas, el trastorno limítrofe de la personalidad, en el Eje II, está caracterizado por un “patrón general de inestabilidad” (American Psychiatric Association, 1994, p.654). Como la esquizofrenia y los trastornos del ánimo, el trastorno limítrofe de la personalidad muestra niveles muy diferentes de funcionamiento psicosocial y una gran variedad en su curso a largo plazo. Zanarini, Frankenburg, Hennen, y Silk, (2003) demostraron que el 75% de los pacientes alcanzaron la remisión después de un período de seis años.

En la práctica clínica encontramos niveles altamente diversos de funcionamiento psicosocial en personas con trastorno limítrofe de la personalidad. Hay personas jóvenes que han intentado suicidio, tienen algunos conflictos intensos en sus relaciones y sufren de una auto-imagen muy negativa, que son capaces de empezar una vida nueva y saludable después de unos cuantos años de tratamiento. Y nosotros vemos, especialmente en hospitales psiquiátricos, casos complicados donde los pacientes, por ejemplo, sufren simultáneamente de trastorno limítrofe de la personalidad, depresiones severas recurrentes y diabetes. Ellos pueden negar su condición física deliberadamente como una forma de auto-destrucción, a veces con consecuencias fatales. Otros factores complicados en el curso del trastorno limítrofe de la personalidad son los trastornos alimentarios, auto-mutilación severa y adicción. Muchos pacientes limítrofes tienen una larga historia en tratamiento psiquiátrico.

Ella fue involuntariamente internada después que estacionara su auto con las puertas cerradas en un cruce de ferrocarril. Transeúntes tuvieron que empujar el auto desde el cruce. Un embarazo interrumpido había llevado a Anna a la crisis. En sus primeros treinta ella ya tenía una larga historia en psiquiatría. Creció en un ambiente estrictamente religioso. Ella nunca estuvo junto a sus padres. Ella había sido abusada sexualmente por una profesora bajo cuyo cuidado ella había sido dejada por sus padres. Cuando ella contó esto nadie le creyó. Ella estuvo involucrada en una relación sadomasoquista con alguien. Ya que ella se sentía usada en esta relación, ella pedía dinero para continuar. Subsecuentemente ella se sentía como una prostituta, una predicción acerca de su futuro que sus padres habían hecho años antes. Cuando ella quedó embarazada, terminó la relación. Dos meses después ella sufrió un aborto y sus conocidos religiosos la aconsejaron fuertemente para mantener silencio acerca de lo que le había pasado. Un poco después ella entró en esta crisis.


Hay muchos “patrones para el desarrollo del trastorno limítrofe de la personalidad, argumentan Zanarini y Frankenburg (1997) en un artículo del mismo nombre. La investigación reciente sugiere un fuerte componente genético involucrado en el desarrollo del trastorno limítrofe de la personalidad (Skodol et al., 2002; Torgersen et al., 2000). Ya es conocido que el apego inseguro, las separaciones y pérdidas tempranas, las relaciones perturbadas con uno o ambos padres, y una historia de abuso sexual contribuyen con el desarrollo del trastorno limítrofe de la personalidad (Zanarini & Frankenburg, 1997). Deprivasiones tempranas o el abuso físico y sexual por parte de los cuidadores primarios (Links, Steiner, Offord, & Eppel, 1988) y la severidad del abuso sexual infantil (Zanarini et al., 2002) pueden también estar ligados a la severidad del trastorno y al funcionamiento psicosocial deteriorado.

Los modelos que mejor encajan para la génesis del trastorno limítrofe de la personalidad (así como para otros trastornos mentales) parece ser el modelo de diátesis estrés (Stone, 1980) o el modelo multifactorial (Zanarini oí Frankenburg, 1997). Tres factores contribuyen al desarrollo del trastorno limítrofe de la personalidad; en cada paciente de una manera única. Hay una vulnerabilidad constitucional en una interacción negativa con circunstancias tempranas de vida tales como deprivación, abuso, y relaciones perturbadas con los padres. La manifestación clínica definitiva del trastorno limítrofe de la personalidad puede ser causada por eventos gatillantes (Zanarini & Frankenburg, 1997) en la adultez temprana, tales como violación o una serie de eventos sexuales adversos, un repentino final de una relación, la muerte de un enamorado la pérdida de un trabajo.

El desarrollo del concepto de trastorno limítrofe de la personalidad siempre ha sido ligado con dificultades en el diagnóstico y el tratamiento del paciente. La primera fase del concepto fue la mención de los estados limítrofes (Knight, 1953). El paciente limítrofe fue situado entre el paciente neurótico y el psicótico. Knight (1954) destacó que los pacientes limítrofes pueden causar muchos problemas entre los miembros del equipo en un contexto clínico. Él mencionó el “manejo del paciente limítrofe” que significaba evitar que el paciente empezara a actuar dependientemente y que desarrollara conductas destructivas. Kernberg (1967) acuñó el término organización limítrofe de la personalidad, un término todavía en uso en la terapia psicoanalíticamente orientada. Se refiere a una estricta separación de los objetos buenos y malos en la experiencia del cliente limítrofe. Grinker, Werble, y Drye (1968) fueron los primeros en tratar de dar una descripción del síndrome limítrofe usando criterio basado en la investigación.

En 1980 se volvió un diagnóstico del DSM-III. Los rasgos discriminativos de los pacientes limítrofes (Gunderson & Kolb, 1978) fueron fusionados con los criterios de la organización de personalidad limítrofe de Kernberg. Casi todos los criterios han sido reinsertados en el diagnóstico actual del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). El sistema de diagnóstico del DSM recibió un considerable monto de crítica desde el comienzo. Aún, en su forma ideal, no es más que el “sentido descriptivo objetivo” de la fenomenología (Davison & Strauss, 1995, p.53). Puede ser verdad que no hay tal cosa como una manera objetiva de describir la psicopatología, pero aún es importante tratar de distinguir entre lo que pensamos y lo que vemos. Si consultamos un médico por un dolor de cabeza, no deseamos ser diagnosticados de inmediato con un conflicto de congruencia. En el diagnóstico limítrofe en el DSM aún hay un montón de teoría oculta, pero esta descripción diagnóstica es un principio, y ya una “entidad válida y ampliamente reconocida” (Gunderson, 2001, p. 25). Desde principios de los noventa la unidad en el diagnóstico ha llevado al desarrollo de programas de tratamiento específico que hacen posible tratar el trastorno limítrofe de la personalidad más efectivamente.

Así como en la psiquiatría general, la terapia centrada-en-el-cliente empezó una aproximación específica para la patología limítrofe debido a las dificultades de aplicar la terapia centrada-en-el-cliente clásica a pacientes limítrofes. De Haas (1981) fue el primero en desarrollar una forma “estructurada” de terapia centrada-en-el-cliente. El psiquiatra holandés Swildens (1981, 1988) ha sido un pionero en la tradición centrada-en-la-persona al señalar, desde una perspectiva existencial, no sólo los potenciales sino que también las limitaciones del hombre. Él argumenta por una forma diferenciada de terapia centrada-en-el-cliente relacionada a los procesos en psicopatología.

La actitud relativamente crítica que los terapeutas centrados-en-la-persona toman hacia el concepto de trastorno limítrofe de la personalidad es notoria comparada con la actitud fieramente crítica hacia el concepto de esquizofrenia (van Blarikon, 2006). Ciertamente, hay posiciones críticas. En varias contribuciones (Bohart, 1990; Sommerbeck, 2003; Vanaerschot, 2004; Warner, 2005) se expresan dudas acerca del constructo de trastorno de personalidad. Este término se considera estigmatizante. Más aún, hay duda acerca de si la conducta de una persona es limítrofe en todas las situaciones. Esto, de hecho, no es el caso. Uno de los rasgos limítrofes es que la persona se comporta adecuadamente en una situación y totalmente incompetente en otra.

Bohart (1990, p. 611) declara que, “la sintomatología limítrofe no refleja un desorden subyacente en la persona”. Esto es reconocido en la psiquiatría general también. “Los trastornos de personalidad no son enfermedades”, argumenta Millon (2004, p.10). “La personalidad es un medio de manejo análogo al sistema inmune” (Ibid.) Un trastorno de personalidad puede ser descrito como una falta de resiliencia y como una manera rígida de funcionamiento bajo condiciones de estrés. La creencia de Bohart es que “maneras de percibir y de hacer que son consideradas ‘patológicas’ son realmente intentos de manejo” (1990, p.610). Esta idea resuena en el concepto de Linehan de mente sabia que “asume que cada individuo es capaz de sabiduría respecto de su propia vida” (1993, p.33). No obstante estos intentos de manejo subyacente y la mente sabia, los clientes con un trastorno limítrofe de la personalidad pueden dañarse seriamente a sí mismos y a otros. Estar involucradas en conductas sexuales riesgosas puede ser visto como un intento de manejo para encontrar la intimidad que uno nunca tuvo, pero aún es una forma patológica e inepta de encontrar el amor que uno necesita. Dentro del enfoque centrado-en-la-persona estamos en necesidad de conceptos que simultáneamente reconozcan los aspectos vulnerables y patológicos de la persona mientras se pone atención a los intentos saludables de manejo de la mente sabia.

Warner es la primera en la historia de la terapia centrada-en-el-cliente/experiencial de trasladar dificultades en el proceso experiencial dentro de términos convencionales de psicopatología. (Warner, 1991, 1997, 1998, 2000, 2001, 2005, 2006). En relación al trastorno limítrofe de la personalidad esto se refiere a una “manera deficiente de experienciar [que] es llamada proceso frágil” (Vanaerschot, 2004, p.112). Respecto de una descripción centrada-en-la-persona de la psicopatología en términos de capacidades de procesamiento parece haber consenso dentro del enfoque. Lambers (2003), en su discusión del trastorno limítrofe de la personalidad, se refiere al proceso frágil de Warner. Vanaerschot (2004, p.112), en relación al trastorno limítrofe de la personalidad, se refiere a la “habilidad del cliente de permanecer en contacto con su propia experiencia”. Sommerbeck (2003), en su descripción de lo limítrofe, que ella señala como una condición “cercana a lo psicótico”, también se refiere a Warner, quien “dentro de un marco de trabajo centrado-en-el-cliente…se ha escrito acerca de los procesos ‘frágiles’ y ‘disociativos’” (p.118).

Hay muchos menos consenso en la tradición centrada-en-el-cliente acerca del tratamiento de los pacientes limítrofes. Swildens (1990, p.633), concluye que “el tratamiento de los clientes limítrofes no está restringido a una intervención psicoterapéutica específica”. Otros terapeutas (Eckert & Wuchner, 1996) trabajan con terapia de grupo centrada-en-el-cliente. Y hay también otros terapeutas que se mantienen apegados a la clásica “terapia centrada-en-el-cliente no directiva” (Sommerbeck, 2003, p.119). Sin embargo, en los últimos quince años han sido desarrollados nuevos tratamientos efectivos para los clientes limítrofes que hasta ahora han recibido poca atención en la literatura centrada-en-el-cliente.


¿QUÉ FUNCIONA?

Los clientes con un trastorno limítrofe de la personalidad tienen una mala reputación cuando vienen a tratamiento, y por una razón. Personas con una constitución vulnerable son confrontadas, desde el principio, con relaciones perturbadas o abuso desviado. Esta historia parece ser repetitiva. La otra es una amenaza. Las intenciones del terapeuta son malentendidas y trasladadas a experiencias negativas del pasado (Fonagy, Target & Gergely, 2000).

La resistencia del terapeuta es testeada al extremo. El cliente deja la sala de buen humor, y subsecuentemente llama al terapeuta a su casa en medio de la noche para decirle que ahora ella está completamente desesperada. Una cliente, quien había informado a su terapeuta que él era el primero en el cual ella realmente confiaba, ha cortado sus brazos tan severamente al día siguiente que el terapeuta se sintió obligado a internarla en el hospital y al hacer eso hizo que la cliente perdiera su confianza “en la única persona en este mundo en la que ella pensaba que podía confiar”.

Los clientes con un trastorno limítrofe de la personalidad están luchando con una falta de confianza fundamental. Warner (2005, p.94) destaca que “es probable que “los clientes con un proceso frágil sean proclives a sentirse violados y no comprendidos la mayor parte del tiempo”, y ella agrega “trabajar con procesos difíciles hace demandas especiales sobre la empatía del terapeuta y sobre su habilidad de comunicar esa empatía a los clientes” (p.96). “Aférrate a tu consideración positiva incondicional para todas sus valoraciones” es el consejo de Eckert y Biermann-Ratjen (1998, p.357) para trabajar con clientes limítrofes. Pero el problema con los clientes limítrofes es que ellos siempre lo llevan a uno al límite donde la consideración positiva ya no es posible.

Ella se balancea en su silla. Su gorra de beisbol tapa sus ojos. Cuando le pregunto ‘¿Cómo ha estado tu día?’, contesta, “No lo sé”. Ella me da una mirada sin tener nada realmente en ella. No tengo la más mínima idea de cómo seguir esta conversación. Ella lleva una camiseta con el texto “No tengo energía para esto”. “Más bien tengo la impresión que encuentras difícil hablar”, lo intento de nuevo, contra mi propio mejor juicio. “No lo sé”, ella repite. Una cosa que se por seguro es que yo realmente quería botar esa gorra de beisbol de su cabeza.


Un terapeuta trabajando con clientes limítrofes queda enredado en interacciones complicadas. Al final, la actitud negativa interna del paciente es abordada por el terapeuta. Como terapeuta uno tiene que encontrar un balance entre la necesidad de salvar al otro (causando, subsecuentemente, que el paciente se comporte más indefensamente de lo que realmente es) y rechazar la manera en que el cliente se rechaza a sí mismo. Los terapeutas que trabajan con clientes limítrofes deberían “tratarse” ellos mismos (van den Bosch, 2005).

Ha habido apenas alguna investigación acerca de los efectos de la terapia centrada-en-el-cliente con los clientes limítrofes. Eckert & Wuchner (1996) presentaron un pequeño estudio de resultado en la Tercera Conferencia Internacional sobre Psicoterapia Centrada-en-el-Cliente y Experiencial (1994). Se sugirió eficacia de la terapia centrada-en-el-cliente para los pacientes limítrofes. Pero el número de pacientes era pequeño, había algunos defectos metodológicos, no había grupo de control (limítrofe), y el estudio estuvo a mitad de camino entre un estudio de efecto y un estudio de resultado naturalista. Sin embargo, este tipo de estudio de efecto es invaluable para la terapia centrada-en-la-persona.

Turner (2000) comparó una adaptación de la terapia dialéctica conductual con la terapia centrada-en-la-persona, en una prueba aleatoria controlada. En esta adaptación, el grupo conductual dialéctico de entrenamiento de habilidades fue incorporado en las sesiones individuales de psicoterapia. Pacientes en ambos grupos mostraron mejora significativa. Sin embargo, la terapia dialéctica conductual fue más efectiva sobre casi todas las mediciones. Esta versión adaptada de la terapia dialéctica conductual, notablemente, llevó a mejoras significativas en las conductas suicidas y auto-dañinas.

La efectividad de la terapia dialéctica conductual de Linehan ha sido demostrada en diversas pruebas aleatorias controladas (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon, & Heard, 1991; Koons et al., 2001; Verheul et al., 2003; Linehan et al., 2006). La terapia dialéctica conductual es especialmente efectiva en reducir la conducta suicida y para mantener a los clientes en terapia. La terapia dialéctica conductual estándar (Linehan, 1993) consiste en terapia individual semanal, grupo de entrenamiento de habilidades grupal, consulta telefónica, y reuniones semanales del terapeuta con un equipo de consultas.

En otro estudio controlado aleatorio dirigido a mujeres con trastorno limítrofe de la personalidad y dependencia a la heroína, la terapia dialéctica conductual fue comparada con la llamada terapia de validación comprensiva (Linehan et al., 2002). La terapia de validación comprensiva “incluyó todas las estrategias conductuales dialécticas basadas en la aceptación, pero en contraste con la terapia dialéctica conductual, los terapeutas individuales era no directivos” (Linehan et al., 2002, p.16). Ambos tratamientos fueron efectivos pero en la condición de validación comprensiva más pacientes (de hecho, todos) permanecieron en terapia. Linehan et al. (2002) concluyeron que un tratamiento puro de refuerzo y aceptación que evita el uso de estrategias de cambio conductual sostiene promesas para el futuro y debería desarrollarse extensamente en el tratamiento de mujeres dependientes a la heroína que cumplen los criterios para el trastorno limítrofe de la personalidad.

Bateman y Fonagy (1999) compararon la efectividad de un programa psicoanalíticamente orientado en un hospital de día con el cuidado psiquiátrico estándar para pacientes limítrofes en una prueba controlada aleatoria. El programa, fundado sobre la terapia basada-en-la-mentalización (Bateman & Fonagy, 2004), probó ser efectiva en disminuir la conducta suicida y la auto-mutilación, y más aún, mostró una mejora significativa en los síntomas depresivos. En un seguimiento de 18 meses (con un programa de seguimiento consistente en terapia analítica de grupo dos veces a la semana), los resultados no sólo fueron mantenidos por los pacientes sino que éstos mostraron mejoras significativas continuadas (Bateman & Fonagy, 2001).

En un reciente estudio holandés (Giesen-Bloo et al., 2006) se comparó la efectividad de la terapia focalizada-en-los-esquemas (Young, 1999) con la terapia centrada-en-la-transferencia (Yeomans, Clarkin, & Kernberg, 2002) para pacientes con trastorno limítrofe de la personalidad, en una prueba controlada aleatoria. Ambas condiciones de tratamiento llevaron a mejoras significativas, pero después de tres años, más pacientes en la condición de terapia focalizada-en-los-esquemas se habían recuperado o habían mostrado mejoras considerables.

Con respecto a la terapia centrada-en-el-cliente, el trabajo de Linehan especialmente, es de gran importancia. Es destacable que Linehan ha desarrollado un tratamiento efectivo para pacientes limítrofes que consiste en una colección de técnicas de la terapia cognitivo-conductual, pero que al mismo tiempo incluye los puntos de partida de la terapia centrada-en-el-cliente, en un período en el cual la terapia terapia-centrada-en-el-cliente ha desaparecido casi completamente de escena como tratamiento a elegir.

La misma Linehan ha aprendido un montón desde Rogers, pero en su libro de 1993 ella se refiere a él sólo una vez en relación a la genuinidad. Más a menudo ella habla de una integración de la terapia conductual y lo que un “maestro Zen, que también es un monje Benedictino, me enseñó, y aún me enseña, acerca de la mayoría de las cosas que sé acerca de la aceptación” (p.viii). La aproximación dialéctica de Linehan navega entre el cambio y la aceptación, “el cambio terapéutico sólo puede ocurrir en el contexto de la aceptación de lo que es, sin embargo, ‘aceptación de lo que es’, es en sí mismo cambio” (1993, p.99). La aceptación es traída a la práctica a través de la validación. El más alto nivel de validación es la verdadera genuinidad. Linehan declara en una entrevista. “He descubierto recientemente que debo haber robado esto, inconscientemente por así decirlo, de Rogers, a quien había leído en el original muchos años atrás. Al releerlo recientemente, yo estaba aturdida con cuán radical es Rogers…La idea es actuar en terapia más como tu actúas con una persona que tu amas. Rogers es la única persona que yo conozco que es de esa forma, incluso yo no estoy segura de eso en los terapeutas centrados-en-el-cliente del presente” (Hellinga, van Luyn, Dalewijk, 2000, p. 183).

Con su “reciente descubrimiento” es muy probable que Linehan se refiera a su contribución en el libro Empathy Reconsidered (Bohart & Greenberg, 1997) donde ella explica la validación en término de seis niveles: “La esencia de la validación es esta: el terapeuta le comunica al cliente que sus respuestas hacen sentido y son comprensibles dentro de su situación o contexto de vida actual [mis cursivas]. (Linehan, 1997, p. 356). (Originalmente: Linehan, 1993, pp. 222-223. La palabra “actual” está “cursiva” en el texto original). Validación al nivel seis es validar a la persona como ella es. “Requiere la habilidad de dejar las pre-concepciones del rol del cliente y las generalizaciones acerca de la psicopatología, para estar consciente del momento presente en toda su complejidad, y para responder espontanea y completamente” (Linehan, 1997, p.379). Linehan se queja de la falta de naturalidad en muchos terapeutas profesionales. En el entrenamiento ella a menudo les pide a los terapeutas imaginar que es su propia hermana o hermano quienes vienen a verlos con un dolor emocional real acompañado con severa conducta disfuncional, sólo entonces ellos son capaces de dejar sus roles como terapeutas y responder como un todo.

La terapia basada-en-la-mentalización de Bateman y Fonagy también es importante para un mayor desarrollo de la terapia centrada-en-la-persona con los pacientes limítrofes. Fonagy, Target y Gergely (2000) declara que “el núcleo de la terapia psicológica con los individuos con trastornos de personalidad severa es el aumento de los procesos reflexivos” (p.117). En el enfoque centrado-en-la-persona la teoría de los procesos difíciles de Warner apunta a estos procesos reflexivos. Warner (2005, p.93) habla acerca de “las capacidades para procesar experiencias”. La capacidad de expresar experiencias no es sólo un asunto individual. Depende de una habilidad compartida entre personas, comunidades y culturas. Warner (2006, p.6) declara que “mientras que las experiencias ocurre en los individuos, mucha experiencia vivida ocurre en relaciones, que están, por supuesto, insertas en comunidades y culturas”.

El trastorno limítrofe de la personalidad no es sólo una psicopatología individual, sino que también un síntoma de la cultura moderna en la cual la persona tiene que lidiar con dificultades para procesar su experiencia vivida. Es un desafío para el enfoque centrado-en-la-persona hacer claro que la psicopatología y los problemas personales nunca son meramente personales (vea también, Sanders, 2007). El enfoque centrado-en-la-persona puede jugar una parte importante, integrando contribuciones sobre psicopatología, funcionamiento personal y cultura, pero sólo si hay una disposición de nombrar la enfermedad o los procesos difíciles que las personas están sufriendo (van Blarikom, 2007).


LO LIMÍTROFE Y EL ENFOQUE CENTRADO-EN-LA-PERSONA.

Rogers (1957) aseveraba que la terapia centrada-en-el-cliente era efectiva independiente de la categoría diagnóstica del paciente. Los resultados de los estudios no confirmar esta aseveración. Respecto a algunos trastornos la terapia centrada-en-la-persona es efectiva, con respecto a otros trastornos (esquizofrenia y el trastorno limítrofe de la personalidad) no hay efecto, sólo un efecto marginal, o el efecto es mucho menor que para otras terapias. En The Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (cuarta edición, 1994), Greenberg, Elliott, y Lietaer declaran que “los mayores efectos fueron encontrados para la depresión y los trastornos de ansiedad y que los efectos más pequeños fueron encontrados para problemas crónicos y severos, tales como trastornos de personalidad y esquizofrenia” (p.516). Aunque fueron agregados unos cuantos nuevos estudios, Elliot, Greenberg y Lietaer suenan más optimistas debido a “recientes investigaciones en Europa” (P.515) en la quinta edición del handbook (2004). Los autores declaran que las terapias experienciales son posiblemente eficaces… y necesitan mayor investigación en el tratamiento de problemas severos y crónicos, incluida la esquizofrenia y los trastornos de personalidad (p.516).

No quiero sugerir ninguna conclusión definitiva sobre el enfoque centrado-en-la-persona y los trastornos de personalidad. Tampoco deberíamos polarizar la discusión dentro de la relevancia o, por otro lado, a los estudios de eficacia del trabajo centrado-en-la-persona. Hay preguntas más matizadas que hacer. Todo lo que sabemos por seguro es que la terapia centrada-en-la-persona no es universalmente efectiva y que esto lleva a consecuencias que necesitamos pensar. Respecto del trastorno limítrofe de la personalidad y el enfoque centrado-en-la-persona, hay por lo menos tres tópicos interesantes que merecen mayor atención. Primero que todo, aún no hay suficiente conocimiento acerca de la aplicación de la terapia centrada-en-la-persona clásica o “pura” con clientes limítrofes. Ha habido sólo unos cuantos estudios y ningún estudio consistente de larga duración. En el estudio de Giesen-Bloo et al. (2006), la terapia focalizada en los esquemas tomó lugar en un formato de dos sesiones semanales sobre un período de tres años. Sólo podemos suponer que efecto tendría la terapia centrada-en-la-persona en tal ambiciosa empresa. Aún no sabemos si los terapeutas centrados-en-la-persona necesitan dejar de lado los principios centrados-en-la-persona básicos a fin de trabajar con pacientes limítrofes. La interacción con una patología específica puede también profundizar y enriquecer el enfoque centrado-en-la-persona. No se trata de ofrecer “más de lo mismo” cuando una condición parece ser insuficiente. Sin embargo, esto es lo que parecen sugerir Eckert y Bierman-Ratjen (1998) con “aférrate a tu consideración positiva incondicional” (p.357), y Sommerbeck quien también apunta “la particular importancia” de la consideración positiva incondicional con estos clientes.

Yo pienso que la terapia centrada-en-la-persona se desarrollará por una confrontación abierta con ciertas formas de psicopatología. Esto parece estar pasando ahora entre otras cosas en la forma de trabajo en profundidad relacional (Mearns & Cooper, 2005) en el cual se hace intentos para desarrollar una relación de tratamiento con clientes difíciles-de-alcanzar. Más importante que la consideración positiva incondicional, lo “crucial del proceso de sanación” parece ser “el cliente siendo real en relación al terapeuta siendo real” (Ibid., p.9). En realidad no importa si la terminología (2006, p.179) es clientes “difíciles-de-alcanzar”, “un profundo grado de proceso ego-sintónico” o un “trastorno de personalidad profundo”, porque, al final, se trata de los mismos clientes. El hecho importante es que es acerca de cierto grupo de clientes, con características reconocibles para la psiquiatría general, y hacia quienes el enfoque centrado-en-la-persona necesita comprometerse explícitamente.

Un segundo asunto que merece mayor investigación es el desarrollo de un programa de tratamiento con trastorno limítrofe de la personalidad, basado en los principios centrados-en-la-persona. Eckert y Bierman-Ratjen (1998, p.355) comentan en el Handbook of Experiential Psychotherapy: “Hasta aquí no hay disponible un manual para el tratamiento centrado-en-el-cliente para el trastorno limítrofe de la personalidad”. El estudio de Turner (2000) sugiere que en adición a la terapia centrada-en-la-persona hay una necesidad de un entrenamiento de habilidades, así como el desarrollado por Linehan. A través de un entrenamiento de habilidades la terapia se vuelve más práctica, algunos pacientes limítrofes necesitan esto. El crecimiento personal está bien, pero cuando un paciente sufre de fuertes sentimientos de soledad y abandono y reacciona con conducta auto-destructiva severa, es útil que se enseñen alternativas que pueden ser aplicadas inmediatamente.

Bateman y Fonagy (1999) sugieren que un “programa bien estructurado” (p.1564) para ser recomendado en el tratamiento del trastorno limítrofe de la personalidad tendría que tener los siguientes ingredientes “(1) una aproximación de tratamiento teóricamente coherente; (2) un foco en la relación; (3) una aplicación consistente sobre un período de tiempo” (p.158). Tal programa bien estructurado podría incluir, entre otras cosas, un entrenamiento de habilidades que iría bien en conjunto con los puntos centrales de la terapia centrada-en-la-persona. Tal programa podría ser un anclaje para los clientes, pero también ofrece un contexto de tratamiento práctico para los terapeutas y las enfermeras quienes en un contexto general serían parte del caos que los clientes limítrofes crean.

Una tercera cuestión puede ser hasta qué punto la terapia centrada-en-la-persona debe focalizarse siempre en la cura del paciente. La terapia centrada-en-la-persona parece ser muy conveniente para ayudar a que el sufrimiento de personas con un trastorno psiquiátrico severo se vuelva más tolerable. Van Kalmthout (2007) declara que apoyar a las persona en su sufrimiento de una enfermedad psiquiátrica es una tarea de la terapia centrada-en-la-persona como una "discipline spirituelle" (p.31). No significa tratar la enfermedad en sí, sino que un compromiso con la persona que sufre. A fin de ayudar a las personas de esta manera, es importante reconocer la enfermedad como un hecho, y aprender a ver las consecuencias del trastorno en la vida de las personas.

Cuando les pagué una visita, los padres de Mishna (que eran muy resistentes a la psiquiatría general con sus “estándares científicos fríos y objetivos”) me dijeron que su hija había nacido dos meses antes y que casi había muerto inmediatamente después de la entrega. De hecho, la madre se había despedido de la niña), pero ésta había sobrevivido y ese fue el comienzo de una relación muy dificultosa.

En el curso de la terapia, traté de discutir con Mishna este peculiar comienzo de su vida. No estoy seguro de haber llegado a ella. A veces ella empezaba a bostezar y a dar vuelta sus ojos. Mientras tanto, ella estaba involucrada en un entrenamiento de habilidades para aprender alternativas para sus alarmantes actos de auto-destrucción. Todo parecía haber sido un asunto de vida o muerte desde el día en que ella nació; una repetición sin fin del casi morir y ser llamada de vuelta a la vida de nuevo.

Yo no sabía si ella sobreviviría. ¿Sería ella capaz de relacionarse con sus padres de otra manera que no fuera actos de vida o muerte? ¿Podríamos llegar a ella como persona bienvenida en este mundo o la puerta ya había sido cerrada desde el principio? El tiempo lo dirá, si el tiempo nos permite hacer eso; esto es, si ella no muere por accidente en uno de sus riesgos actos de auto-dañarse.


Durante los últimos años ha habido un cambio de paradigmas en la terapia centrada-en-el-cliente (Schmid, 2002, 2003). Este cambio ha correspondido con un vuelco intersubjetivo en la filosofía (Mearns & Cooper, 2005) durante el siglo veinte. En el enfoque centrado-en-la-persona está ocurriendo un cambio desde el ser humano visto como una “entidad separada y unitaria, con capacidad para existencia autónoma e internamente dirigida” (Ibid. p.5), hacia el ser humano que se origina desde las relaciones personales - “Yo soy visto, antes que pueda ver” (Schmid, 2003, p.111) – y que es relacional en su misma naturaleza. Las implicancias de este cambio para una visión centrada-en-la-persona sobre los trastornos de personalidad es que hay menos énfasis sobre los procesos distorsionados de la tendencia actualizante y habrá más atención para las “dificultades psicológicas que surgen cuando la capacidad de una persona de comprometerse con otros se vuelve perturbada” (Mearns & Cooper, 2005, p.9). La teoría de Warner acerca de los procesos difíciles encaja bien dentro de esta nueva visión centrada-en-la-persona sobre los trastornos de personalidad. La fundación de su teoría es experiencial y relacional en su naturaleza y al mismo tiempo hay una correspondencia con la clasificación común de la psicopatología.

El cambio de paradigma relacional en el enfoque centrado-en-la-persona, junto con la teoría de los procesos difíciles podría orientarse a un enfoque de tratamiento coherente para los trastornos de personalidad que sea compatible con los principios básicos del enfoque centrado-en-la-persona. Pero aún permanece el asunto del lenguaje. ¿Deberíamos de hablar de clientes en un proceso frágil, clientes difíciles de alcanzar o clientes con un trastorno de personalidad (limítrofe)? No se trata sólo de palabras. Estas palabras reflejan significados blandos (Warner, 1983, 2005) acerca de deficiencias constitucionales, relaciones tempranas perturbadas, una visión pesimista u optimista acerca de la capacidad inherente para el desarrollo personal y la necesidad o desagrado de un sistema de clasificación. Pero las palabras no deberían impedir el encuentro entre clientes y trabajadores en la psiquiatría general y la visión positiva y orientada a la vida del enfoque centrado-en-la-persona.


CONCLUSIÓN.

La psicoterapia con personas que sufren un trastorno mental serio nos debería llenar de modestia. El trabajo con el trastorno limítrofe de la personalidad no es la excepción a esto. “No dañar” (Dawson, 1988, p.370) debería ser el punto de partida. He tratado de demostrar que hay suficiente correspondencia entre las aproximaciones en la psiquiatría general para el trastorno limítrofe de la personalidad y las visiones recientemente desarrolladas en la terapia centrada-en-la-persona para hacer que sea posible un diálogo. El enfoque centrado-en-la-persona está apenas representado en la psiquiatría el día hoy. Desde el campo centrado-en-la-persona se apunta el dedo a las políticas de la psiquiatría general con su énfasis en el manejo efectivo de los síntomas, donde no hay lugar para una aproximación humana para los trastornos de personalidad. El enfoque centrado-en-la-persona, sin embargo, debería también mirar su propia visión innecesariamente estrecha sobre la psicopatología. Si sólo es reconocido el ser humano y no el trastorno, no hay entrada a la psiquiatría general.

En mi opinión, reconocer los trastornos mentales no está en conflicto con los principios básicos del enfoque centrado-en-la-persona. Al final, buscamos los mismos procesos descritos en el enfoque centrado-en-la-persona (proceso frágil, clientes difíciles-de-alcanzar) como en la psiquiatría principal (limítrofe). Hay diferentes significados detrás de esas palabras, pero la base común es que hay palabras necesarias para describir los procesos patológicos que se distinguen de un funcionamiento humano normal.

Yo preferiría no dejar los principios básicos del enfoque centrado-en-la-persona a fin de ganar un equilibrio en la psiquiatría. Por el contrario, sería una seria sub-estimación del potencial fundamental del enfoque centrado-en-la-persona asumir que se perderán sus principios cuando encare los desafíos de los trastornos de personalidad severos. Sin embargo, los principios del enfoque centrado-en-la-persona no son un fin en sí mismos. Ellos probarán su eficacia en diferentes contextos. Lo que es confiable permanecerá, especialmente en la psiquiatría.


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(*) Traducción: Luis Robles Campos (Julio, 2010).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
Estudiante de Magíster en Psicología Clínica Adultos,
Universidad de Chile – Santiago de Chile.
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