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sábado, 18 de septiembre de 2010

Psicoterapia de la Esquizofrenia.


LOS DILEMAS DE LUKE:

Un Modelo de Procesamiento Centrado-en-el-Cliente/Experiencial
con un Trastorno Esquizofrénico del Pensamiento.

Margaret Warner

Escuela de Psicología Profesional de Illinois, Chicago, USA.

‘Luke’s Dilemmas: A Client-Centered/Experiential Model of Processing with a Schizophrenic Thought Disorder.’ In Watson, J., Goldman, R. and Warner, M. S. (Eds.), Client-Centered and Experiential Psychotherapy in the 21st Century: Advances in Theory, Research and practice. (Ross-on-Wye: PCCS Books, 2002.)


Traducción: Luis Robles Campos (*)


Por un número de años he estado viendo a un cliente, “Luke”, quien piensa acerca de sus experiencias de vida significativas usando categorías e ideas muy inusuales acerca de la causalidad. La manera de procesar material de Luke es prototípica del tipo de “trastorno del pensamiento” que usualmente es visto como la característica definitiva de la esquizofrenia crónica (Arieti, 1955; Kasanan, 1944; Karon & vandenBos, 1981). La siguiente historia que Luke contó algunos años atrás ofrece un buen ejemplo de lo inusual de este proceso de pensamiento. Luke y su familia tuvieron una cena con un sacerdote católico romano quien se había quejado de que los católicos, por estos días, “se estaban volviendo perros”. Luke estaba muy preocupado acerca de esto, ya que él es católico y nunca se le había ocurrido que podía convertirse en un perro. Pasó el resto de la semana caminando en los parques públicos escudriñando perros para ver cómo ellos lo estaban haciendo. En general, decidió que los perros lucían bastante alegres, ya que un montón de ellos parecían tener sonrisas en sus rostros. Concluyó que si él se convertía en perro podía no ser del todo malo.

Aquí tenemos ideas muy inusuales acerca de qué clase de cosas pueden ser idénticas (por ejemplo, perros son transformados en católicos) y qué clase de cosas se pueden transformar en qué clase de otras cosas por qué clase de razón causal (por ejemplo, los católicos de hoy se van a volver perros en algún momento del futuro). Arieti (1955) identifica este tipo de pensamiento como “paleológico”, notando que está “basado en una confusión entre similitudes e identidades. Una parte sobresaliente o características que dos personas u objetos tienen en común son suficiente para hacerlas parecer idénticas o pertenecientes a la misma categoría o clase” (p.85). Arieti diferencia el pensamiento paleológico del pensamiento lógico “Aristotélico” más tradicional en el cual “sólo los sujetos idénticos son identificados. Los sujetos son inmutables; por lo tanto, sólo unas cuantas (y las mismas) deducciones son posibles” (p.236).

Arieti (1955) nota que el pensamiento paleológico tiende a seguir el principio de “pensamiento predicado” de Von Domarus, en el cual las características periféricas (las cuales típicamente están en el predicado de una sentencia) son suficientes para crear una sensación de identidad (p.236-8). Por otra parte, tal pensamiento a menudo es referido como “concreto” (Goldstein, 1944) debido a la aparente dificultad de la persona en separar y cambiar entre varios niveles de abstracción relevantes para una tarea. Una manifestación del pensamiento concreto es la dificultad en comprender cuando una declaración se usa metafóricamente (“Los católicos se están volviendo perros”) y cuando se usa de una manera literal y concreta.

Los investigadores y teóricos psicológicos se han focalizado casi exclusivamente en lo que está mal en tales procesos mentales de “trastorno del pensamiento”. Su foco ha estado en clarificar la naturaleza de los déficits lógicos y en considerar qué clase de traumas neurológicos, del desarrollo, familiares o existenciales podrían considerarse para la inhabilidad o indisposición de la persona esquizofrénica para conceptualizar la experiencia de una manera usual o realista (Green, 1998; Arieti, 1955; Karon & vandenBos, 1981; Pao, 1979; Whitaker, 1992). Teóricos de la mayoría de las modalidades terapéuticas desalientan a los terapeutas a involucrarse directamente con las narrativas con pensamiento trastornado por miedo a reforzar tendencias irracionales o regresivas en el cliente. Cuando los terapeutas alientan a los clientes esquizofrénicos a expresar pensamientos “irracionales”, hacen esto principalmente como un preludio para interpretar profundos problemas emocionales subyacentes que ellos creen que causan que el cliente sea incapaz de encarar la realidad (Pao, 1979; Karon & vandenBos, 1981; Whitaker, 1992).

La terapia centrada-en-el-cliente ha sido inusual en este respecto al animar a los terapeutas a conectarse a la experiencia de los clientes esquizofrénicos al aplicar las mismas condiciones esenciales de empatía, congruencia, y consideración positiva incondicional, así como con cualquier cliente (Rogers, 1967; Raskin, 1996). Prouty (1994) ha sugerido que puede requerirse una fase de Pre-Terapia cuando los clientes no cumplen la primera condición esencial de Rogers de estar en “contacto” psicológico. Sin embargo, a pesar de haber hecho un trabajo muy significativo en el área de la esquizofrenia, los terapeutas centrados-en-el-cliente no han explorado explícitamente la cuestión de cómo y por qué la terapia centrada-en-el-cliente podría funcionar en conjunto con la clase de trastorno del pensamiento característico de muchos clientes esquizofrénicos.

Al trabajar con Luke, yo había estado impresionada con el valor positivo de sus, sinceramente, inusuales formas de procesar la experiencia, que es diferente de la que es presentada en la mayor parte de la literatura psicológica. Cuando permanezco con los pensamientos de Luke en una clase muy cercana de seguimiento centrado-en-el-cliente, él tiende a moverse a través de una serie de pensamientos que “suenan muy locos”, y a menudo llega, al final, a conclusiones muy sensibles y personalmente integradas. Aún cuando su proceso no es rápido ni fácil, él disfruta venir a terapia, y siente que ésta provoca que sus sentimientos se hagan más claros, y nota que la terapia le permite tener “algún poco de orgullo” en sí mismo. Mientras que él estaba bastante retraído al comienzo de la terapia, después de un tiempo comenzó a sonreír y a referirse a las personas que conocía como amigos. En un momento, él comentó que cuando venía a terapia, la policía parecía actuar mejor (por razones que parecían ser un poco misteriosas para él…). Ahora él inicia varias cenas a la semana con amigos de la familia, va a paseos en esquí, y recientemente le pidió a un trabajador de medio tiempo que le ayudara a ir a votar en las elecciones presidenciales del año 2000.

Me he vuelto muy interesada en entender cómo funciona el proceso de Luke en comparación a aquellos clientes que piensan en una manera más normativa. No importa cuán poético o creativamente deslumbrante sean los pensamientos de Luke, uno fácilmente podría pensar que ese procesamiento del “trastorno del pensamiento” podría no ser de ayuda en generar entendimientos realistas de sí mismo y de los otros. Pero, al observar el proceso de Luke a lo largo de los años, me he convencido que sus pensamientos más trastornados a menudo son cruciales para generar un sentido integrado y realista de sus propios sentimientos y preferencias. He llegado a ver su proceso como deteriorado de ciertas maneras pero no del todo en otras. Él parece tener el mismo impulso y motivación para hacer sentido de su experiencia como cualquier cliente, pero trabajando con herramientas torpes. La manera de procesar la experiencia de Luke es particularmente interesante de analizar en este respecto, ya que el experimenta un trastorno del pensamiento sin un montón de otra clase de dificultades que a menudo co-existen con él, tales como alucinaciones de larga permanencia, delirios rígidos, o la clase de reactividad emocional “limítrofe”.

Al tratar de entender el estilo de procesamiento de la experiencia de Luke, he generado un modelo que integra aspectos de Eugene Gendlin (1964, 1968, 1984, 1995) y los modelos de proceso de Garry Prouty (1994) (por supuesto, como esta es una síntesis que toma elementos del trabajo de ambos teóricos, ellos pueden no estar de acuerdo con todo o con parte de mi análisis). Mientras que este modelo está basado sobre la experiencia de un solo cliente esquizofrénico, pienso que puedo capturar algunos aspectos de cómo el procesamiento con trastornos del pensamiento funciona para muchos clientes. Para desarrollar este modelo, presentaré dos conceptos nucleares que he desarrollado en mis intentos de comprender a Luke: Los “meta-hechos” (metafacts) y las “meta-causas” (metacauses). Luego consideraré como los meta-hechos y las meta-causas parecen operar en comparación a los estilos más normativos de procesamiento. Daré ejemplos de una sola sesión que muestra cómo ese proceso funciona en la práctica.

Luke a menudo piensa de una manera que está a mitad de camino entre lo definitivo de los hechos o de las causas y la evocación de las metáforas (fenómeno que yo pienso como “meta-hechos” y “meta-causas”). Él presenta los eventos con el carácter definitivo que uno podría asociar con los hechos o a una atribución causal (por ejemplo, “Nunca me di cuenta que los católicos se estuvieran volviendo perros”). Pero, él no espera que este fenómeno tenga la clase de estabilidad que uno podría usualmente asociar con los hechos o las causas. Una imagen como los católicos volviéndose perros puede aparecer y desaparecer dentro de una sesión o una semana. Y usualmente, él no parece sentir ningún impulso a actuar sobre los tipos de implicaciones lógicas que pueden derivarse de un hecho o causa sólida. Por ejemplo, él no piensa que necesita ayudar a los perros “católicos”, o hacer cualquier preparación mayor para convertirse en perro. Al mismo tiempo, las imágenes nucleares parecen recurrir sobre períodos de años y referirse al mismo tipo de estados experienciales.

Para comprender cómo el procesamiento que incluye meta-hechos y meta-causas puede funcionar, permítanos considerar cómo funcionan los estilos más normativos de procesamiento, dentro de la terapia centrada-en-el-cliente. Mientras que la terapia puede, por supuesto, tomar muchas formas, los procesos más comunes involucran una atención profunda hacia y la reformulación de experiencias problemáticas. La empatía, cuando es exitosamente comunicada, provoca lo que he llamado una “experiencia de reconocimiento” (Warner, 1997). Para comunicar cómo es una experiencia de reconocimiento, una persona puede decir: “Sí, es exactamente como yo siento” o “Esta persona entiende exactamente lo que quiero decir”. En ese momento, una persona disminuye su sensación de soledad existencial en el mundo, una experiencia que es humanamente valiosa por sí misma. Los clientes, cuando se sienten comprendidos por una persona que ellos creen que es genuina al preocuparse acerca de su bienestar, es probable que se sientan motivados a explorar aspectos de sus experiencias que son problemáticas, pero aún no claras para ellas. Y, mientras ellos sostienen sus experiencias en atención empática ellos tienden a reorganizar espontáneamente su entendimiento de estas experiencias.

Varios terapeutas centrados-en-el-cliente han notado que una alternación espontánea en los estilos de procesamiento hemisféricos izquierdo y derecho a menudo ocurre mientras los clientes atienden y reformulan tales experiencias problemáticas (Iberg, 1990; Warner, 1997, 2000). Rotenberg (1994) describe la distinción entre el procesamiento hemisférico izquierdo y derecho como sigue:

“…la función básica del hemisferio izquierdo es un análisis consecutivo de información, ya sea verbal o no verbal, mientras que la función del hemisferio derecho es una fase-única de procesamiento de muchos elementos de información como un todo unitario. Esto hace posible una fase-única de captar la esencia de un objeto o fenómeno incluso antes que sea analizado” (p.488).


Él nota que tal procesamiento del hemisferio derecho permite:

“…una ‘captura’ simultánea de un número infinito de conexiones y la formación, debido a esta captura, de un contexto integral pero ambiguo. En tal contexto, el todo no está determinado por sus componentes ya que todos los rasgos específicos del todo están determinados sólo por la interconexión entre estas partes. Por el contrario, cualquier elemento concreto de tal contexto lleva una estampa determinada del todo.” (p.489).


Cuando los clientes atienden experiencias que son problemáticas pero aún no claras para ellos, sus experiencias a menudo son primero sentidas de una manera multifacética que es característica del procesamiento hemisférico derecho como lo describe Rotenberg (1994). Al atender tales situaciones, a menudo los clientes tienen espontáneamente imágenes, palabras idiosincráticas, o descripciones vívidas de escenas problemáticas. Estas expresiones parecen permitir al cliente sostener en atención tales experiencias multifacéticas complejas. Gendlin (1984) sugiere que tales vívidas palabras e imágenes sirven como “asideros”, de manera similar en que una manilla en una maleta le permite a la persona sostener algo que de otra manera sería difícil de agarrar. Y, para seguir la metáfora de la maleta, esto de sostener en atención una situación ambigua parece estimular un “desembalaje” adicional de lo que está implícito en la experiencia. Varias imágenes relacionadas, pensamientos, sentimientos, y recuerdo, emergen dentro del darse cuenta. Gendlin (1995) nota que esta emergencia de nuevas experiencias no puede ser reducida a la lógica proposicional, porque es una clase de proceso bastante diferente.

“Una gran cantidad de factores se entrecruzan… en una sola sensación sentida. Algunas ya han sido separadas con anterioridad, pero muchas otras no. Tu sensación sentida contiene implícitamente todo lo que me has oído decir pero también mucho sobre lo que has pensado y leído sobre este tema a lo largo de los años, y tu propio trabajo en todos sus muchos aspectos - y mucho más, todas entrecruzándose de forma que cada una cambia implícitamente, dirigiendo y dando relevancia a las demás” (p.552?).


Gendlin advierte que las metáforas tienen un complejo entrecruzamiento entre la completa “familia de uso” de una palabra o imagen dentro del lenguaje y los aspectos multifacéticos de una situación vivida específica. Una explicación no es simplemente un encaje de lógicas o esquemas que ya están ahí de antemano. Es una creación de algo nuevo que “lleva adelante” lo que estaba previamente implícito en la complejidad vivida de la situación de la persona. Luego, la persona es capaz de atribuir nuevo y más articulado significado a las situaciones que eran previamente contradictorias o no claras, con los correspondientes cambios en las respuestas emocionales a estas situaciones. En mi observación de esta clase de proceso, las nuevas formulaciones parecen ser chequeadas y extrapoladas usando esta clase de categorías y lógicas proposicionales claras que son características del pensamiento hemisférico izquierdo, así como también la sensación sentida del todo, característico del pensamiento hemisférico derecho.

Al seguir el proceso de Luke a lo largo de los años, he llegado a la conclusión de que su sentir intuitivo de las situaciones (de la clase que es característica del procesamiento hemisférico derecho) a menudo es bastante sensato y relevante dada su experiencia de vida total
[1]. Pero, su habilidad para categorizar situaciones explícitamente y para usar la lógica causal (de la clase que es característica del procesamiento hemisférico izquierdo) está severamente comprometida. Los meta-hechos y las meta-causas sirven muy pobremente en la formación de la lógica causal tradicional, pero ellas funcionan muy poderosamente como “asideros” para su sentir intuitivo de su respuesta total a las situaciones.

Las formulaciones de Luke no funcionan muy bien al nivel de la lógica proposicional, ya que sus atribuciones son tanto estrictas como laxas que no podrían parecer realistas para una persona promedio. Las atribuciones causales son más laxas que lo usual en el sentido que todo en un conjunto de eventos que ocurrieron juntos pueden ser vistos como causando cualquiera de las otras cosas en el conjunto, alguna vez en el futuro. Así que, si la crisis psicótica ocurrió en California, y su terapeuta realiza un viaje a California, Luke se preocupa de que esto la pueda poner en peligro de que le pueda pasar el mismo evento a ella. Las atribuciones causales son más estrictas en aquellas cosas que soportan alguna semejanza entre sí y que puede ser la otra de alguna manera significativa. Así, por ejemplo, si Luke ve en la calle a alguien que le recuerda a su madre (que murió hace unos años atrás), esa mujer es experimentada como siendo su madre de alguna manera significativa. Esta rigidez y laxitud de las atribuciones causales hace extraordinariamente difícil para Luke usar la lógica para averiguar qué pasará después en su vida y por qué. Esto, cuando se combina con el hecho de que él no tiene un sentido coherente de porqué él estaba luchando contra la tierra y de porqué fue llevado en una ambulancia en el tiempo de sus episodios psicóticos iniciales, hace que el diario vivir se sienta muy incierto y potencialmente peligroso.

Mientras que los meta-hechos y las meta-causas usualmente parecen imposibles como indicadores de la verdad literal, a menudo funcionan bastante bien como metáforas que sirven de asideros para su sensación sentida de la totalidad de las situaciones. Por ejemplo, Luke dijo una vez que, después de hablar con su padre, se dio cuenta que él (Luke) era “el estrangulador de Boston sobre el cielo”. Como es típico, él presento esta declaración como si fuera un evento real, y para un observador externo parece no ser posible como una declaración de la verdad literal. Aunque uno podría decir verosímilmente: “Estaba tan enojado con mi padre que me sentí como si pudiera estrangularle”; y para una persona que piensa de maneras culturalmente normativas esto parece ofrecer un sentido mucho más cercano de lo que Luke quiso decir. Pero, aunque estas declaraciones parecen como si fueran mejor entendidas como metáforas, Luke parece no tener la distancia metafórica que uno asociaría con las metáforas. Él no dice nada que sugiera que él está haciendo una comparación de algo que es similar de alguna manera expresiva o evocativa pero no idéntica. Él no tiene un “como si” explícito o implícito en la sentencia. Al hablar en meta-hechos y meta-causas, Luke usualmente parece sentirse bastante normal para él mismo, y al mismo tiempo, él encuentra confusa y difícil de seguir la manera en que otros piensan y hablan. Cuando la gente realiza opiniones en una lógica más ordinaria que contradice su entendimiento, Luke tiende a retraerse de hablar del asunto, capitulando sin estar convencido.

Los meta-hechos y las meta-causas parecen ser generativos de proceso de manera muy similar en que la palabras o imágenes “asideros” los son en un procesamiento más normal. Situaciones, imágenes, pensamientos, preocupaciones y otras cosas similares emergen durante la mayor parte de la sesión, atravesando cambios y son finalmente formulados de una manera más diferenciada y personalmente integrada. Para describir cómo funciona este proceso, describiré el trasfondo de Luke y mi estilo de trabajo de una manera más detallada, y luego repasaré extractos de una sesión particular.

Luke es el más joven de tres hermanos nacidos en una próspera familia demócrata, irlandesa-católica. Luke conoció a John Kennedy al final de su adolescencia, y tienen una fotografía tomada junto a él. Dada la similitud general del contexto de su familia con la de los Kennedy, él puede fácilmente haberse figurado a sí mismo como teniendo el mismo exitoso futuro político. Pero, en su mayoría de edad, en una prestigiosa universidad de California, él tuvo un brote psicótico y fue hospitalizado.

Diversos intentos de estabilización y re-integración en la vida estudiantil terminaron en brotes psicóticos adicionales y en hospitalizaciones. Subsecuentemente, Luke pasó 20 años en hospitales de la Costa Este. Un cambio en la medicación a Clorazil cuando él estaba en sus primeros cuarenta pareció mejorar su funcionamiento de alguna manera. En respuesta a esto, su padre se lo trajo a vivir a Chicago en una casa de medio-tiempo. He estado viendo a Luke por unos diez años desde entonces, con dos sesiones por semana. Él viaja independientemente para venir a terapia, asiste regularmente y a menudo llega temprano para las sesiones. Una vez, cuando su padre sugirió que sustituyera nuestras sesiones regulares por una terapia vocacional, Luke le explicó que estábamos haciendo un trabajo importante y que no deberíamos ser interrumpidos.

En mi terapia con Luke, he estado influenciada por el modelo de “Pre-Terapia” de Garry Prouty (1994) que defiende respuestas muy literales y concretas para los clientes que están “deteriorados en el contacto” consigo mismos, con el mundo y con los otros. He encontrado el modelo general de Prouty muy útil en guiar mis respuestas para responder a clientes que experimentan psicosis, retardo, disociación o demencia de maneras que el contacto empático se hace difícil. Luke está muy en contacto con quien es él, dónde está, y con el hecho de que él y yo estamos comprometidos en psicoterapia. Pero, la inusual de su manera de procesar la experiencia y de expresarse a si mismo verbalmente, hace muy difícil para él sentir que está en contacto comunicacional con los otros.

En general, yo sigo un estilo de respuesta muy literal, casi palabra-por-palabra hacia lo que él dice (Esto es, en efecto, el uso de uno de los cinco tipos de reflejo de contacto de Prouty (1994)). La literalidad de la respuesta palabra-por-palabra ha parecido importante en mi trabajo con Luke, porque he encontrado que si parafraseo, cambio palabras, a menudo él se siente confundido acerca de lo que quiero decir. Ocasionalmente, cuando realmente creo que he entendido su punto central o una emoción central, puedo decir aquello en un estilo diferente al palabra-por-palabra y él se siente comprendido. A menudo, sin embargo, si yo cambio una palabra a un sinónimo, él diría algo como: “No se doctora. Usted entiende estas cosas mejor que yo”.

Prouty (1994) caracteriza las respuestas de la pre-terapia como empatía dirigida al esfuerzo expresivo del cliente. Él diferencia esto de la clase de empatía involucrada en la terapia centrada-en-el-cliente, la que él ve que tiene la meta mayor de entender el marco de referencia interno del cliente. A diferencia de Prouty, yo no pienso que las respuestas concretas palabra-por-palabra que yo hago en respuesta a Luke como si fueran una forma variante de la respuesta empática, ya que no son fundamentalmente diferentes en intención de las respuestas que yo le hago a otros clientes en la terapia centrada-en-el-cliente. Yo siempre intento entender a mis clientes tan bien como pueda, no importa cuán mínima o rica sean sus expresiones, y trato de compartir mi entendimiento de tal manera que ellos sean capaces de recibir (o corregir) mi comprensión. Esta distinción es importante para mí porque yo siento que estoy operando dentro de las condiciones esenciales de Rogers en las sesiones con Luke y que ellas son terapia genuina en lugar de un precursor a algún tipo más “real” de terapia centrada-en-el-cliente.

Yo he encontrado que mi entendimiento de Luke procede en dos niveles (casi como si yo viviera en dos mundos culturales). Sigo sus palabras exactas, y en el proceso llego a tener algún entendimiento sobre cómo sería el mundo si no hubiera distinción clara entre los hechos y las metáforas. Al mismo tiempo, encuentro que entiendo mejor su punto de vista cuando considero la posibilidad de que los meta-hechos y las meta-causas capturan la sensación sentida general de su situación de la manera en que una metáfora podría capturar aspectos de experiencias más normativas para mí. Quiero enfatizar aquí que no estoy tratando de crear alguna interpretación más distante de la experiencia de su significado, sino que solo tratando de formar un sentido empático dentro de mi misma de lo que él está tratando de expresar. Y, estoy usando el propio contexto y uso de palabras de Luke como la fuente de las expresiones de entendimiento que podrían ser juzgadas como metáforas, en lugar de moverme a cualquier marco interpretativo externo que clame una aplicabilidad universal (como los sistemas interpretativos freudiano y jungiano). Para mostrar la forma en que esto funciona en la práctica, presentaré extractos de una sesión de 1995, combinados con comentarios acerca del proceso según yo lo entiendo.

La sesión comienza con Luke notando que las cosas han marchado bastante bien, aunque con algunos avances y retrocesos al paso de los años.

C2 …Yo le estaba diciendo al doctor que he estado volviendo a lo normal ya que estoy mirando chicas y… todas me parecen bastante simpáticas…

Se dirige a discutir un incidente que él observó esa mañana:

C4 …Están estos casos, sin embargo, como el choque del auto hoy día donde la ambulancia tuvo que ser llamada, y tu puedes ser removido desde el contexto normal, por así decirlo…

T4 Si, sí, pero es una especie de shock ya que están estas cosas como el choque de autos hoy día donde las personas pueden ser removidas de su vida cotidiana. Sólo ser sacadas en una ambulancia.

C5 Sí, eso fue lo que me pasó a mí en 1975 o cuando haya sido. Tu sabes que yo estuve de repente donde el Padre Pete en California. Alguien llamó a la ambulancia y yo fui realmente removido de la vida, excepto quizás un día o dos con el Dr. Green. Y, de una manera que es inolvidable, yo pienso. De alguna manera mirando atrás a todo eso, quiero decir, nunca tuve ninguna clase de placer o algún tipo de salida en ese entorno.

T5 Sí, eso realmente tiene que haber sido cierto, ya que alguien llamó a la ambulancia. Tú fuiste de alguna manera removido de la vida.

C6 Sociedad.

T6 De la sociedad.

C7 No estoy hablando de las fiestas de alta performance donde no ves a las personas que, tu sabes, se supone que tú veas. Estoy hablando de que entren en tu pequeño nicho social y ser de alguna manera arrebatado de él, lo que pienso que es básicamente una conducta normal, en la medida que eso pasa. Quiero decir, cuando te sientas en una clase, no sólo miras al profesor, miras a los miembros de la clase, chicas y chicos.


Aquí Luke se dirige rápidamente a discutir un asunto que es perturbador y luego relaciona esa sensación de perturbación con la memoria de su brote psicótico inicial. Mientras que algunos de sus dichos son inusuales, no los encuentro particularmente difícil de seguir en este segmento. Él parece no encontrar una distinción entre el tipo de circunstancia en que una ambulancia se lleva a alguien después de un accidente de auto y el tipo en que trabajadores de ambulancia forzadamente se llevan a una persona durante un brote psicótico. En mi conocimiento de Luke, sospecho que esto es literalmente cierto, de que él no está seguro sobre cómo son diferentes, si es que lo son. Es debido a esta comprensión que yo agregué la palabra de sentimiento “shock” (una de sus palabras de sentimiento más comunes) y él parece sentirse entendido por esa palabra. Él parece estar relacionando el mirar chicas con las ambulancias de una manera que aún no es clara para mí.

Unos cuantos segmentos después él se refiere a:

C11 …Este asunto de Bobby Kennedy del que seguimos hablando. Siempre hay una cosas, sabes…cuando estás alegre podrías recibir una bala en la cabeza o algo así.

T11 Sí, como cuando tú estás muy alegre podrías recibir una bala en la cabeza, como en el asunto de Bobby Kennedy.


Esta declaración es un ejemplo de lo que yo llamaría una meta-causa. Una declaración de causalidad, que mezcla una similitud (“Yo soy como los hermanos Kennedy”) con una lógica causal (“Por lo tanto, recibiré un disparo”) de una manera que parece no tener mucha validez predictiva. Aunque como metáfora funciona bastante bien. Bobby Kennedy recibiendo un disparo y siendo removido de la vida no se siente del todo diferente de la experiencia de ser repentinamente tomado y llevado en una ambulancia, siendo removido por siempre de una vida que había parecido abrazar una promesa sin fin.

Un poco después él comenta que:

C19 Sí, alguien simplemente aprieta la palanca por así decirlo y ahí estás tú siendo muy normal y estando vivo, y mirando chicas y todo el mundo te sonríe y todo eso.

T19 Entonces es como si alguien simplemente apretara la palanca y ahí estás. Estando como normal y mirando chicas.

C20 Si, sí.

T20 Sólo siendo parte de las cosas.

C21 Sí, exactamente. Sólo siendo una parte de las cosas.


Aquí, Luke expresa el lado positivo de sus sentimientos recientes acerca de la vida, y parece sentirse bastante comprendido por mi respuesta. “Presionar una palanca” es un ejemplo de un “meta-hecho”, en eso que él declara como si fuera un hecho literal pero sin esperar que tenga las implicaciones causales de un hecho. Pero, al traducirlo a un lenguaje más normativo, funciona bastante bien como una metáfora. Es como si alguien apretara un switch y él se encuentra a sí mismo en medio de una existencia normal y feliz en la cual es bastante adecuado tener sentimientos de atracción sexual.

Luke luego pone los dos lados de su experiencia en relación entre sí:

C23 …El otro lado, que es la ambulancia yendo al hospital o algo así…sólo tienes que volver a la manera en que solías ser, la manera en que miras a las chicas y que alguien podría decirte ‘Voy a Las Vegas ahora, finalmente encontré el juego adecuado’.


Aquí él llega a la conclusión tentativa que sólo podría dejar que la palanca-switch opere y seguir disfrutando de la vida. Pero ahora él está completamente seguro de esa formulación.

C24 Pero los padres, por alguna razón, parecen ser siempre controladores, algo de eso también. Y ellos dicen, como cuando estás acostado en la cama y piensas que tienes el mundo en la punta de los dedos, y entonces alguien entra y te atrapa tocándote o algo así y entonces esa es una especie de señal que quizás los padres no son exactamente adecuados por alguna razón. Excepto este asunto de Bobby Kennedy que estuvimos hablando en nuestra terapia y eso.

T25 Pero eso es quizás una señal que tu…

C26 …Por qué él vino muy contento a L.A. y luego recibió esta bala en el pecho y entonces sentimos que, literalmente…leímos acerca de eso.

T26 Sí, sí. Y aquí él está viniendo muy alegre a L.A. y luego termina con una bala en el pecho.

C27 Mmmmmhmmm. Y simplemente no puedo explicar eso doctora.


Aquí Luke continúa sintiendo dentro de los dos lados del asunto usando meta-hechos y meta-causas con profunda emoción (para mí). En la medida que traslado este segmento dentro de mi propio entendimiento, él está diciendo, que quizás sus padres están equivocados en ser tan estrictamente enjuiciativos acerca de la sexualidad, pero por otra parte, el peligro de perder su vida como Bobby Kennedy, o equivalentemente, ser llevado en una ambulancia como si él hubiera hecho algo incorrecto, se siente muy real para él.

Él vuelve a este asunto unos cuantos segmentos más tarde.

C37 …Simplemente te sorprendes, “¿Cuándo va a terminar?” Por otro lado, en algún lugar tienes una mente consciente, en el medio de todo esto diciendo: “Se muy cuidadoso después de lo que le pasó a tus amigos, tus héroes, que eso no te pase a ti”. Muy sinceramente, quiero decir que la mayoría de las personas normales mirando esta grabación y todo, pareciera que incluso no pensarían dos veces acerca de cosas como estas”.

Y continúa:

C41 Siendo del tipo alegre que soy, me gustaría estar lejos de todo ese asunto en el que dicen: “No hagas esto o no hagas lo otro”. Y es como ir a toda marcha, entusiasmado con esto de mirar a las chicas y, tú sabes, Playboy y todo el resto de eso pasando en mí. Y entonces, todo terminando felizmente después.

T41 Pero de cierta manera quisieras apartarte de todas esas cosas adentro que te dicen: “No has esto o no hagas lo otro”. Ahí es cuando te dan ganas de irte a toda marcha.


Aquí parece que él ha puesto junto los distintos asuntos y en el proceso de tener diferenciados los meta-hechos y las meta-causas dentro de una posición personalmente asentada que es expresada de una manera limpiamente normativa. No obstante, el asunto no está terminado. Él continúa a través de una serie de especulaciones de que tal vez las personas felices no se meten en problemas con la policía. Es otro tipo de gente con “barbas y ceños” o quizás “puertorriqueños” los que se meten en problemas. Él habla acerca de su madre, pareciendo decir que ella era feliz y terminó yéndose al cielo:

C51 …Mi papá, por otra parte, simplemente no está seguro acerca de Luke. Quiero decir, ¿qué hacemos doctora? Quiero decir, la palanca está apretada y todo. Todos sabemos que el Luke real es uno de estos buscadores de placer.

C53 …Por qué no puedo ir al 100% es porque yo supongo que es genético. Es una de estas cosas desafortunadas.


Yo vuelvo al asunto de su mamá:

T56 …así con lo de tu madre, tú te figuras, que ella se fue al cielo.

C57 Yo pensaría eso. Quiero decir, el cielo, de cierta manera, tiene la misma cualidad que el paraíso del poder…Yo estoy un poco sorprendido sobre lo que todo eso implica. Pero quizás esa es la señal que ella sabe la respuesta cuando la palanca ha sido presionada para Luke y entonces ella ve a todas estas personas alegres y pregunta por qué él está en el asilo de insanos.


Aquí el “cielo” parece ser un meta-hecho que engloba todo lo relacionado con la búsqueda de una buena vida placentera, y se relaciona con tener la “palanca” apretada. Luke continúa con imágenes algo más explícitas acerca de quitarse sus ropas y correr en la piscina después de ver chicas atractivas. Esto puede ser una memoria de lo que él hizo que se metiera en problemas durante su primer brote psicótico en la escuela. En el proceso de describir esta escena, él parece alarmarse, porque dice:

C62 …Quizás estoy yendo demasiado lejos. La estoy malentendiendo…Las cosas depresivas acerca de las sirenas que lloran en California. O, usted sabe, cuando el diablo sale fuera del auto del escuadrón y dirige sus ojos hacia ti y luego, quiere dejarte en el infierno, en lugar de lo opuesto, ¿qué haces? Es ese tipo de cosas que, de una manera Luke. Quizás esa es la enfermedad o quizás esas son las protestas. Yo no estuve ahí en el ’68.


Aquí, muy conmovedoramente expresado, hay un meta-hecho en que el policía que se lo llevó es un demonio; la experiencia del brote psicótico maligno. Él continúa un poco después:

C66 …Quiero decir, las cicatrices que son dejadas por los golpes, aún están ahí, sabe…Quiero decir, es como liberarse de nuevo y luego tener a aquellas hermosas chicas rubias ahí afuera para mirarme porque alguien presionó la palanca correcta.


La manera en que él se siente más libre en su vida continúa siendo confusa:

C71 …Todo este asunto acerca de la maldad no parece existir ya más…No soy un abogado, doctora. Usted tiene que preguntarle a mi hermano porque esos golpes fueron puestos en mis manos. Alguien que sabe más acerca de esas cosas que yo, sabe.


Esto lo lleva de vuelta a otro recuerdo de un episodio psicótico que presiona en una serie de meta-hechos que han estructurado su articulación del asunto:

C80 …Todo este asunto acerca de dejar Chicago, irme a la Costa Este y ser puesto en una camisa de fuerza y luego Papá corriendo hasta ese muchacho y golpeándolo en la cara o algo así… No sé si el edificio federal tiene un pequeño computador que sabe que Luke no se está portando bien. Y esta especie de héroe galopando de nuevo, hacia ti y hacia ese muchacho por estar maldito, sabes. Él me puso en la camisa de fuerza y tú leíste sobre eso en los diarios. Es bastante inolvidable de cierta manera.


Él describe una interacción en la cual trata de animar a su sobrino para que él no tenga que pasar la clase de cosas que Luke tuvo en su vida. Yo comento:

T87 Simplemente no quieres que ese tipo de cosas sigan pasando.

C88-90 Si, correcto. Eso es exactamente donde estaba ese día en el esquema de las
cosas. Mientras que cualquier otro en la familia, de vuelta en aquel día, podría decir sí por alguna razón. Yo digo no…eso no significa necesariamente que la ambulancia haya sido llamada tampoco, es sólo una de estas cosas como, “Por qué ellos no me dan más claridad para esta confusión’.

T91 Eso no quiere decir necesariamente que la ambulancia haya sido llamada pero se parece a ese día, todos en la familia podrían decir sí y tu dirías no.

C92 Sí, eso es exactamente cómo fue. Mientras que alguien diría, continua quitándote las ropas en medio de la laguna de la escuela camino a la clase. Algo estaba ensombreciendo eso. Algo diría: ‘No, no hagas eso’ Lo que realmente estamos buscando es cómo apartarnos del sin sentido, yo pienso. Pero la ley diría, por supuesto, todo este asunto acerca del adulterio, pero es otro mundo. De donde vengo hay alguien que presionó la palanca y que está tratando de decirte que está bien ser tu, y hasta donde estoy interesado.. Soy como una parte de tu universo. Y entonces ¿por qué aquellas puertas no se abrieron un poco más para mí?


Y un poco después:

C95 …Es como el accidente de hoy, doctora. Esas personas parecían tener un poco de maldad adentro, y todo de repente, la patinada y todo eso. Es realmente un punto muy interesante para mi, presenciar todo el asunto y luego, parte de mi ser era uno de las únicas personas que no estaba envuelta de un modo negativo. Dejando la escena y saliendo limpio, sabe.


El demonio aquí aun parece ser un meta-hecho que colapsa todo lo que ocurre cuando las cosas se vuelven catastróficas, en una combinación con algunas atribuciones de buena y mala conducta. Pero, Luke, una vez más toma un paso de diferenciación causal mientras él nota que incluso aunque el accidente era similar el algunas formas a su brote psicótico, era diferente en el sentido que nada malo le pasó a él. Pero aún hay una preocupación inminente, y varias rondas más de ir y venir sobre el asunto:

C103 Me pregunto si esa persona ahí afuera sólo está molestándome. Quizás hay alguna maldad en este mundo, no lo sé. Y algo acerca de la Iglesia Católica… para alguien que es muy religioso, diciendo ‘Bueno, tú crees en Jesús crucificado’, sabe. Asumiendo que he pasado por todo eso, y luego, ¿la puerta se cerrará de nuevo en mi cara en la medida que eso me preocupe? En otras palabras, los viejos buenos días se han ido, sabe.


Aquí parece tomar el lado moral del meta-hecho del mal, considerando cómo su catolicismo puede relacionarse a esta situación, sin diferenciar mucho las versiones católicas del mal de la experiencia de tener un brote psicótico. Pero, retorna a este sentido de querer sentirse más libre:

C112 Todo este asunto sobre mirar chicas…Esa es la manera en que quiero seguir. Y, a quien le importa después que la palanca haya sido presionada, sabe. De alguna manera…si alguien allí va a desaprobarte… porque tú estás en el estado de ánimo correcto, incluso no prestas ninguna atención, realmente.

C115.116 …No soy un persona pecadora tampoco para hablar acerca de estas cosas…Quizás estoy totalmente equivocado. No lo creo…


Luke vuelve un poco después a la posibilidad de tener otro brote psicótico, pero parece no alarmarse mucho. Él nota que se siente bien hablarme a mí acerca de esto:

C124 …Todo este asunto acerca de relacionarse demasiado es muy importante, doctora. Estamos hablando acerca del mismo sentir, o del mismo tipo de cosa, el corazón latiendo en conjunto y esas cosas, sabe. Pienso que venimos del mismo lugar…Usted siempre ha sido muy amigable.


Luego, después de esto, Luke llega a una versión integrada de las buenas y malas posibilidades en su situación. Su manera de hablar aquí está llena de meta-hechos, pero no de una manera que parezca para mi difícil de seguir. En el proceso hay un momento en que ambos reímos y parecemos conectarnos a un nivel profundo de mutuo entendimiento.

C127 Yo realmente era el hombre tranquilo del pueblo ese día (el día del brote psicótico), y la, la fuerza del mal me atrapó… Espero nunca estar consciente de ellos nuevamente, muy sinceramente.

T127 Sí (ambos riendo). Sí.

C128 Sabe. ‘Poner la otra mejilla’ no es tan mal camino para tomar, de cierta forma. Quiero decir, mirando atrás al asunto entero.

T128 Sí. Pero sería grato nunca tener que lidiar con ellos de nuevo.

C129 O como escabullirse de aquellos puños plásticos en rayos X un poco más a menudo estos días, sabe.


Aún, hay una ronda más en que Luke se pregunta si las ambulancias vendrían a buscarlo por hablar así:

C133 …Bueno, Luke, has ido demasiado lejos, y una frase más a la doctora Warner y está de vuelta a…moviéndose solo…versus esta total clase de corona de espinas que ha estado conmigo…toda mi vida.


Pero Luke termina por pensar que quizás él no podría convencer no verbalmente a la policía de que ellos no deberían molestarlo:

C136 …Así es que si alguien me está cazando en Chicago, puedo decirles físicamente: “Bueno, yo nací y crecí aquí oficial, y usted incluso es…más joven que yo, así que cuide sus modales”.


En esta sesión, luego, Luke había sido capaz de focalizarse sobre un asunto que fue de preocupación para él buena parte de la sesión de terapia. Él identifica un evento del día que es perturbador, que le trae a la mente eventos traumáticos pasados relacionados de su vida que clarifican porqué el evento inmediato es perturbador. Él explora este evento de una manera muy vívida e inmediata. Él diferencia el evento actual de algunos de los eventos pasados, y empieza a considerar maneras en que podría responder. Él se siente muy comprendido en momentos particulares y se permite a si mismo expresar aprecio por eso. Él llega a la conclusión tentativa que podría permitirse a si mismo ser un poco más libre en tener sentimientos sexuales en su vida presente sin que nada malo suceda.

En mi observación de Luke, él parece usar meta-hechos y meta-causas principalmente cuando está intentando hacer sentido de reacciones a situaciones personales que aún no son claras para él. Por ejemplo, en esta transcripción citada antes algunos de los segmentos más fuertes de meta-hechos y meta-causas vienen cuando él está tratando de entender las circunstancias bajo las cuales es probable que él tenga otro episodio psicótico agudo y valorando cuestionamientos acerca de qué clase de sexualidad es aceptable para un hombre católico. En general, él habla de una manera normativamente sensible cuando está describiendo eventos que son simple rutina y a menudo vendrá con una conclusión expresada de una forma relativamente normativa al final del procesamiento de un asunto. Ya que los meta-hechos y las meta-causas están principalmente involucradas cuando él está procesando activamente asuntos dificultosos, parece irónico para mí que las expresiones psicóticas sean tan ampliamente asumidas como formas por medio de las cuales la persona evita o huye de la realidad.

Así como con el trabajo centrado-en-el-cliente en general, este modelo de trabajo centrado-en-el-cliente con la experiencia psicótica de trastorno del pensamiento no parece depender en resolver asuntos de etiología. Si la causa de la experiencia psicótica es biológica (Green, 1998; Rotenberg, 1994; McCarley et al, 1993), principalmente del desarrollo/familiar (Arieti, 1955; Pao, 1979; Karon & vandenBos, 1981; Whitaker, 1992) o alguna mezcla de ambos, el impulso humano a comunicar y a procesar la experiencia permanece. Un cliente teniendo un espacio seguro en el cual revisar pensamientos, sentimientos y decisiones, maximiza el potencial de la persona para tener un sentido positivo de sí misma y confidencia en relación a los demás en el mundo.

Al escuchar a Luke en sesiones como esta a lo largo de los años, he ganado un entendimiento personal de cómo sería la vida cuando una persona no puede procesar la experiencia, cuán difícil es vivir cuando tienes dificultades para figurarte qué te molesta, porqué te molesta y qué es probable que pase enseguida. He ganado un sentido de cómo haber tenido un brote psicótico y haber sido forzosamente hospitalizado es una experiencia traumática no muy distinta a ser violado. Y, dadas ambas circunstancias, estoy consciente de cuánto coraje toma permanecer comprometido en la vida cuando nunca sabes cuándo las personas pueden venir, asaltarte y llevarte en una ambulancia.

Los teóricos psicológicos a menudo hipotetizan que las personas se vuelven psicóticas porque ellas no pueden encarar la realidad por algunas razones personales/existenciales (Arieti, 1955; Pao, 1979; Karon & vandenBos, 1981; Whitaker, 1992). Mientras que esto podría ser verdad, al menos parece posible para mi hipotetizar que algunas o muchas personas que tienen experiencias psicóticas están simplemente encarando la realidad bajo circunstancias enormemente desafiantes. De la misma manera que no podría asumir que alguien que está parapléjico no quiera involucrarse en actividades fuera de la casa, no asumiría que una persona que está teniendo experiencias psicóticas no quiera involucrarse en una vida activa y orientada a la realidad. Independiente de cuál sea la fuente de un trastorno del pensamiento como el que es experimentado por Luke, las interacciones psicológicas que le permiten encontrar su propia voz parecen cruciales para que tenga un sentido positivo de sí mismo y un interés en involucrarse en el mundo alrededor de él.

Como es sugerido por el modelo de Pre-Terapia de Garry Prouty, he encontrado que involucrarme con los esfuerzos expresivos de las personas en cualquiera forma que ellos tomen, parecen movilizar cualquier capacidad de procesamiento que esté disponible. La experiencia de comunicarse exitosamente parece incrementar el deseo del cliente de comunicar y la habilidad de confiar en su propio proceso. Dadas estas experiencias, sospecho que la práctica psiquiátrica común de ignorar o activamente desalentar expresiones que suenan psicóticas pueden en realidad detener a los clientes de procesar experiencias de maneras que podrían permitirles ganar un sentido más integrado de sus propias reacciones y preferencias.


REFERENCIAS.

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· Gendlin, E.T. (1964). A theory of personality change. In P. Worchel and D. Byrne (Eds.), Personality Change (pp. 100-148). New York, John Wiley & Sons, Inc..

· Gendlin, E.T. (1968). The experiential response. in E. Hammer (ed.), Use of interpretation in treatment (pp. 208-227). New York: Grune & Stratton.

· Gendlin, E.T. (1984). The client's client: The edge of awareness. In F. R. Levant & J. M. Shlien (Eds.), Client-centered therapy and the person-centered approach: New directions in theory, research and practice (pp. 76-107). New York: Praeger.

· Gendlin, E.T. (1995). Crossing and dipping: some terms for approaching the interface between natural understanding and logical formulation. In M. Galbraith & W.J. Rapaport (Eds.), Subjectivity and the debate over computational cognitive science, pp. 37-59. Buffalo: State University of New York. Reprinted in Minds and Machines, 1995, 5 (4), 547-560.

· Goldstein, K. (1944). Methodological approach to the study of schizophrenia though disorder. In J.S. Kasanin (Ed.) Language and Thought in Schizophrenia. New York: W.W. Norton.

· Green, M.F. (1998). Schizophrenia from a neurocognitive perspective. Boston: Allyn and Bacon.

· Iberg, J.R. (1990). Ms. Cs. Focusing and cognitive functions. . In G. Lietaer, J. Rombauts & R. VanBalen (Eds.), Client-centered and experiential psychotherapy in the nineties, pp. 779-796. Leuven, Belgium: Leuven University Press.

· Karon, B.P. & vandenBos, G.R. (1981). Psychotherapy of Schizphrenia. Northvale, N.J: Jason Aronson.

· Kasanin, J.S. (1994). Language and Though in Schizophrenia. New York: W.W. Norton.

· McCarley. R.W., Shenton, M.E., O’Donell, B.F., and Nestor, P.G. (1993). Uniting Kraepelin and Bleuler: The psychology of schizophrenia and biology of temporal lobe abnormalities. Harvard Review of Psychiatry, 1, pp. 36-56.

· Pao, P.N. (1979). Schizophrenic Disorders: Theory and treatment from psychodynamic point of view. New York: International Universities Press.

· Prouty, G. (1994). Theoretical Evolutions in Person-Centered/Experiential Therapy. Westport, Connecticut: Praeger.

· Raskin, N.J. (1996). Client-centered therapy with very disturbed clients. In R. Hutterer, G. Pawlosky, P.F. Schmid, and R. Sttipsits (Eds.), Client-centered and experiential psychotherapy: A paradigm in motion. Frankfurt and am Main: Peter Lang (pp. 529-531).

· Rogers, C., E. T. Gendlin, D. J. Kiesler, and C. B. Truax. (1967, eds.) The Therapeutic Relationship and Its Impact: A Study of Psychotherapy with Schizophrenics. Madison: University of Wisconsin Press.

· Warner, M. S. (1997). Does empathy cure? A theoretical consideration of empathy, processing and personal narrative. In A.C. Bohart & L.S. Greenberg (Eds.). Empathy reconsidered: New directions in psychotherapy (pp. 125-140). Washington, D.C.:American Psychological Association.

· Warner, M. S. (2000). Client-centered therapy at the difficult edge: Work with fragile and dissociated process. In Dave Mearns and Brian Thorne (Eds.) Person Centred therapy today: New frontiers of theory and practice. Thousand Oaks: Sage.

· Whitaker, L.C. (1992). Schizophrenic Disorders. New York: Plenum.



(*) Traducción: Luis Robles Campos (Agosto, 2010).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
Estudiante de Magíster en Psicología Clínica Adultos,
Universidad de Chile – Santiago de Chile.
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[1] Esto es realmente lo contrario, yo pienso, que lo que sería predicho por el modelo de Rotenberg (1994), que hipotetiza que los síntomas esquizofrénicos son generados por inhabilidad del hemisferio derecho que estimula hiperactividad del hemisferio izquierdo en respuesta. Eso encajaría mejor con modelos biológicos de anormalidades del lóbulo temporal (hemisferio izquierdo) según lo presentado por McCarley et al. (1993).

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