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miércoles, 22 de diciembre de 2010

Pre-Terapia y la Experiencia Alucinatoria.


LA PRE-TERAPIA Y EL EXPERIENCIAR PRE-SIMBÓLICO:

Evoluciones en la Aproximaciones Centrada-en-la-Persona y Experiencial a la Experiencia Psicótica.

Garry Prouty


In L. Greenberg, J. Watson & G. Lietaer (Eds.), Handbook of experiential psychotherapy (pp. 388-409). New York: Guilford.

Traducción: Luis Robles Campos (*)


UNA BREVE HISTORIA.

En las poblaciones de los tratamientos centrado-en-la-persona, la esquizofrenia muestra el efecto terapéutico más bajo (Greenberg, Elliott; & Lietaer, 1994). También, es bien sabido que Carl R. Rogers no creía que la terapia centrada-en-la-persona fuera aplicable para clientes mentalmente retardados (Ruedrich & Menolascino, 1984).

Las exploraciones centradas-en-la-persona de la esquizofrenia comenzaron con el trabajo de Shlien (1961), quien describe la desorganización de la estructura psicótica del sí mismo. Empezando con la “vida imposible”, el delinea tres fases: auto-defensa, auto-invalidación, y auto-negación. Rogers, Gendlin, Kiesler, y Truax (1967) describen los mayores hallazgos del Proyecto Wisconsin: (1) los clientes perciben bajos niveles de las “actitudes terapéuticas” independiente de la realidad; (2) el experienciar no mejora como una función de estas “actitudes”; (3) se obtuvieron resultados con los clientes que experimentaron exitosamente las “actitudes” del terapeuta. Gendlin (1967) describe a estos clientes como careciendo de un “proceso auto-propulsado” y como característicamente rechazando al terapeuta. Él propone como una solución el compartir la experiencia congruente. Gendlin (1970) conceptualiza la psicosis esquizofrénica como la ausencia del experienciar. Hinterkopf y Brunswick (1975, 1981) exitosamente le enseñaron a los clientes a utilizar focusing y los reflejos entre sí, concluyendo en resultados exitosos. Teusch, Beyerle, Lange, Schenk, y Stadmüler (1983; también Teusch, 1990) describieron resultados positivos combinando terapia con medicamentos.

La terapia-centrada-en-la-persona (TCP) con clientes retardados ha sido casi inexistente debido a la creencia de Rogers (1942) de que estos clientes carecían de la autonomía y de las habilidades introspectivas necesarias para la terapia. Unos cuantos escritos europeos han aparecido describiendo la TCP con personas retardadas (Peters, 1981, 1986; Badelt, 1990; Pörtner, 1988).




PROBLEMAS TEÓRICOS.

La psicoterapia centrada-en-la-persona clásica/experiencial contiene problemas teóricos que afectan la práctica clínica con las poblaciones esquizofrénicas y retardadas. Primero, la teoría de la terapia de Rogers describe el “contacto psicológico” como la primera condición de una relación terapéutica (Rogers, 1957). Prouty (1990) observa que (1) el contacto es una asunción gratuita en las poblaciones regresivas-psicóticas; (2) que Rogers falló en proveer una descripción teórica del “contacto psicológico”; y 3) que Rogers falló en proveer un método clínico para el “contacto psicológico” deteriorado. Estas limitaciones necesitan el desarrollo de una terapia y un método del contacto psicológico para los clientes que están con el contacto demasiado deteriorado para una relación terapéutica.

Gendlin (1964) propone el concepto experiencial de “ligadura estructural” para describir la experiencia alucinatoria. El experienciar está ligado estructuralmente cuando (1) es percibido “como tal” por el cliente; (2) cuando está aislado, lo que significa, que no está en proceso experiencial. Gendlin también utiliza el adjetivo “estático” y “repetitivo”. Esta estructura pre-procesal conlleva el problema de cómo desarrollar una estructura en proceso con los clientes alucinantes. El procesamiento pre-simbólico es una descripción teórica y práctica que resuelve la problemática de la ligadura estructural.


PARTE I: PRE-TERAPIA.

La Pre-Terapia es una evolución en la terapia-centrada-en-la-persona. Ella desarrolla el concepto de “contacto psicológico” de Rogers (1959) como la primera y necesaria condición de una relación terapéutica, y el concepto de “contacto como una función del ego” de Perls (1969). La Pre-Terapia es descrita como una teoría del contacto psicológico. El resultado de esta fusión es la hipótesis de que el contacto psicológico es la función necesaria, o pre-condición, para una relación terapéutica. La Pre-Terapia desarrolla o restaura el contacto psicológico necesario para la psicoterapia con clientes con contacto deteriorado. Esta aproximación ha probado ser relevante para las poblaciones diagnosticadas como psicóticas y retardadas, por lo tanto, ha expandido el rango general de la terapia humanista-experiencial (Prouty, 1976, 1995, en prensa; Prouty & Kubiak, 1988; Van Werde, 1989, 1990; Prouty & Cronwall, 1990; Prouty, Van Werde, & Pörtner, 1998; Van Werde & Prouty, 1992).

Una Fenomenología Concreta.

La Pre-Terapia es un “apuntar a lo concreto” (Buber, 1964, p.547). Es una respuesta concreta al nivel de experienciar y a la expresión extraordinariamente concreta del cliente que es característica de las personas esquizofrénicas y retardadas (Prouty, 1994).

La Actitud Concreta.

A.Gelb y K. Goldstein (ver Gurwitsch, 1966) describen la “actitud concreta” de los clientes con daño cerebral. Los clientes normales experimentan múltiples grados de un color como el mismo color (actitud categorial). Los soldados con daño cerebral experimentaban los múltiples grados como colores diferentes. Ellos no categorizaban la esencia; ellos estaban limitados respecto del estímulo. Como resultado, ellos manifestaban una “actitud concreta”. La investigación también provee datos similares acerca de clientes esquizofrénicos (Arieti, 1955). La Pre-Terapia representa una respuesta extraordinariamente concreta a la cognición extraordinariamente concreta de los clientes retardados y psicóticos.

El Fenómeno Concreto.

El fenómeno concreto es etiquetado “como tal”. Es una descripción de las propiedades del fenómeno como “naturalistas”, “auto-indicativas”, y “desimbolizadas”. El concepto “naturalista” se refiere a la experiencia del fenómeno exactamente como éste aparece en la conciencia (Farber, 1959, 1967). El concepto “auto-indicativo” describe el fenómeno como significándose a sí mismo, refiriéndose a si mismo, e implicándose a si mismo (Sartre, 1956). El término “desimbolizado” se refiere a la idea de que algo puede darse solo si no está mediado por símbolos. La filosofía es la continua desimbolización del mundo (Scheler, 1953). Estos conceptos son lineamientos que, espero, ayudarán al terapeuta a focalizarse en la literalidad del experienciar y la expresión del cliente.

Estructura Teórica.

La Pre-Terapia emerge del concepto de “contacto psicológico” de Rogers como la primera condición de una relación terapéutica (Rogers, 1959, p.251) y el concepto de Perls del “contacto como una función del ego” (Perls, 1969, p.14). Pre-Terapia es una teoría del contacto psicológico (Prouty, 1990). Como tal, describe las respuestas del terapeuta (los reflejos de contacto), las funciones psicológicas del cliente (Las funciones de contacto), y las conductas emergente medibles (las conductas de contacto).

Reflejos de Contacto.

De acuerdo a Rogers (1966), los reflejos brindan no-directividad, empatía y consideración positiva incondicional. Gendlin (1968) concibe los reflejos como la facilitación del proceso experiencial. La Pre-Terapia describe los reflejos como el desarrollo o la restauración del contacto psicológico. Esto se logra con cinco respuestas muy literales y concretas dentro del contexto de una actitud empática y de recibimiento hacia los niveles pre-expresivos de comunicación y de conducta del cliente.

Reflejos Situacionales (RS). Los reflejos situacionales tienen la función teórica de desarrollar el contacto del cliente con una situación, ambiente o entorno. Un ejemplo simple de RS es “John está moviendo la pelota” Esto facilita el contacto con la realidad.

Reflejos faciales (RF). Los reflejos faciales ayudan a proveer el contacto del cliente con el afecto expresivo. Los clientes a menudo exhiben un afecto aplanado debido al aislamiento psicosocial, la institucionalización, y la sobre-medicación (Reiss, 1994). Ellos no experimentan sus sentimientos con un sentido de sí mismos. Un ejemplo de RF es “John se ve enojado”. Esto provee contacto afectivo.

Reflejos palabra-por-palabra (RPP). Los reflejos palabra-por-palabra ayudan a desarrollar el contacto comunicativo del cliente. Muchos de estos clientes, debido a mecanismos comunicativos esquizofrénicos o al daño cerebral, se expresan a sí mismos de maneras incoherentes. A menudo, hay tramos de incoherencia con pequeñas islas de coherencia; por ejemplo, “sonido vocal inentendible”, “sonido vocal inentendible”, “casa”, “sonido vocal inentendible”, “árbol”, “sonido vocal inentendible”, “sonido vocal inentendible”, “auto”. El terapeuta puede reflejar, separadamente y palabra por palabra: “Casa, árbol, auto”. A veces se reflejan los tonos emocionales. Esto ayuda a desarrollar el contacto comunicativo.

Reflejos corporales (RC). Los clientes psicóticos o los retardados dualmente diagnosticados a menudo se expresan a través de la “corporalidad”. Ejemplos de esto son la catatonia, ecopraxia, u otras formas de conductas bizarras. El terapeuta puede usa RC tales como “Tú cuerpo está tieso” o “Tus brazos están en el aire”. Ocasionalmente los terapeutas pueden usar sus propios cuerpos como expresiones empáticas.

Reflejos reiterativos (RR). Los reflejos reiterativos encarnan el principio del re-contacto. Si uno de los reflejos de contacto es exitoso en producir una respuesta, entonces repita el reflejo. Esto refuerza el contacto y lleva al cliente a profundizar en el proceso de experienciar.


El tiempo y la especialidad también son consideraciones importantes en la pre-terapia. Los terapeutas pueden sub-reflejar o sobre-reflejar, dependiendo del cliente. Los clientes hiperactivos y maniacos pueden requerir respuestas rápidas; clientes depresivos y retraídos pueden necesitar un ritmo lento. Los clientes alucinantes a menudo requieren consideraciones sobre la espacialidad ya que las alucinaciones pueden ser tridimensionales (Havens, 1961).

Funciones del Contacto.

Las funciones del contacto son una expansión del concepto de “contacto como una función del ego” de Perls (1969, p.14). Ellas son concebidas como fu8nciones del darse cuenta que involucran al mundo, uno mismo, y a los otros (Merleau-Ponty, 1962, p.60). Estas funciones del darse cuenta son definidas como sigue:

Contacto con la realidad es el darse cuenta de personas, lugares, cosas y eventos.
Contacto afectivo es el darse cuenta de estados de ánimo, sentimientos, y emociones.
Contacto comunicativo es la simbolización de la realidad y el afecto para los otros.

La pre-terapia es el uso de los reflejos de contacto para facilitar las funciones del contacto. Los reflejos de contacto desarrollan el darse cuenta del mundo, de uno mismo y de los otros. La siguiente viñeta es un ejemplo del desarrollo de la realidad, del afecto y del contacto comunicativo. La cliente, Dorothy, es una paciente custodiada con esquizofrenia crónica.

Dorothy es una mujer vieja que es una de las mujeres más regresivas en su asilo. Ella está musitando algo (como ella usualmente lo hace). Esta vez yo pude escuchar ciertas palabras en su confusión. Reflejé sólo las palabras que yo podía entender claramente. Después de 10 minutos, pude escuchar una frase completa.

C: Ven.

T: (RPP) Ven conmigo. [Dorothy me llevó a la esquina de la sala de estar. Estuvimos allí silenciosamente por lo que pareció ser un tiempo muy largo. Debido a que no podía comunicarme con ella verbalmente, miré sus movimientos corporales y reflejé éstos estrictamente].

C: [La paciente puso su mano en la pared.] Frío.

T: (RPP-RC) [Puse mi mano en la pared y repetí la palabra.] Frío. [Ella había estado sosteniendo mi mano desde el principio, pero cuando hice el reflejo, ella la apretó más. Luego ella empezó a mascullar fragmentos de palabras así que fui cuidadoso en reflejar sólo las palabras que podía entender. Lo que ella estaba diciendo empezó a tener sentido].

C: Ya no se qué es esto. [Tocando la pared – CONTACTO CON LA REALIDAD]. Las paredes y sillas ya no significan nada [Autismo existencial].

T: (RPP-RC) [Tocando la pared.] Ya no sabes qué es esto. Las sillas y las paredes ya no significan nada.

C: [Dorothy empezó a llorar - CONTACTO AFECTIVO - Después de un rato ella empezó a hablar de nuevo. Esta vez ella habló claramente - CONTACTO COMUNICATIVO). No me gusta aquí. Estoy tan cansada, tan cansada.

T: (RPP) [Mientras tocaba acogedoramente su brazo, esta vez fui yo quien apretó su mano cuando hablé]. Está cansada, tan cansada.

C: [La paciente sonrió y me llevó para sentarme en una silla directamente delante de ella y empezó a trenzar mi pelo].


Conductas de contacto.

Los reflejos de contacto facilitan las funciones del contacto produciendo la emergencia de las conductas de contacto. Las conductas de contacto son los resultados medibles de la pre-terapia. Ellas pueden ser utilizadas para construcción de escalas y representar las consecuencias terapéuticas de la pre-terapia.

El Contacto con la Realidad se operacionaliza a través de las verbalizaciones de personas, lugares, cosas y eventos.
El Contacto Afectivo se operacionaliza como la expresión verbal, facial, o corporal del afecto.
El Contacto Comunicativo se designa a través de la verbalización de palabras y frases del cliente.


Estudios pilotos de pre-terapia han desarrollado mediciones de diferencias significativas, de validez de constructo, y confiabilidad (Hinterkopf, Prouty & Brunswick, 1979; De Vre, 1992; Prouty, 1994). Utilizando un esquema de medición diferente, Dinacci (1994, 1997) encontró incrementos significativos en la comunicación con pacientes funcionalmente retardados-psicóticos crónicos.

Los reflejos, las funciones y las conductas de contacto son las estructuras esenciales de la pre-terapia.


Aplicaciones.

Catatonia.

Prouty & Kubiak (1988) describen la aplicación de la pre-terapia a un cliente esquizofrénico catatónico. El cliente un varón caucásico de 22 años que había sido hospitalizado varias veces.

El cliente era uno de trece hijos. Sus padres eran granjeros de nacionalidad polaca. Su madre había estado hospitalizada varias veces por problemas esquizofrénicos.

La observación de la familia revelaba al menos un hermano quien, aunque no había sido hospitalizado, había desplegado síntomas psicóticos. La familia trajo al cliente a Estados Unidos para evaluación. Una observación preliminar confirmó que el cliente era potencialmente sensible a la Pre-Terapia.

De acuerdo a documentos psiquiátricos, el cliente había sido descrito como: “con mutismo”, “autístico”, “catatónico”, “sin hacer contacto ocular”, “exhibiendo conducta tipo trance”, “estuporoso”, “confundido”, “no establece raport”, “delirante”, “paranoico”, y finalmente, “experimentando un severo bloqueo del pensamiento”. Él había sido diagnosticado con varias patologías, como: maniaco-depresivo, reacción histérica, esquizofrénico hebefrénico, esquizofrénico paranoico, esquizofrénico catatónico, profundamente esquizofrénico, y esquizofrénico tipo afectivo. Él había recibido seis tratamientos de electro-shock, así como también numerosas intervenciones químicas incluidas estelazina, diazepam, imipramina, clorpromazina, anafranil, fenotiazina, haldol, y trifluoperazina.

El cliente retornó a su casa por varios meses mientras los planes para cuidado residencial y los detalles legales eran arreglados. Mi terapeuta asociado llegó y se encontró con que el cliente, mantenido en su hogar por muchos meses, se había deteriorado en la psicosis. Los padres no lo habían re-hospitalizado. Él estaba en un estado severamente catatónico, habiéndose retirado al nivel más bajo de la casa de tres pisos. Él no comía los alimentos con la familia, sólo se arrastraba en la noche para usar el refrigerador familiar. Había perdido considerable peso y sus pies estaban azules por estar apretados y tiesos debido a la falta de movimiento y de circulación.

El trabajo de contacto: Esta viñeta describe segmentos de un inusual proceso de 12 horas que ilustra la aplicación de los Reflejos de Contacto, la resolución exitosa del estado catatónico, y el desarrollo del contacto comunicativo (sin medicación).

El paciente estaba sentado en un largo colchón, muy rígido, con los brazos estirados incluso sobre sus hombros. Sus ojos miraban fijamente adelante, su cara era como una máscara, y sus manos y pies eran de color azul-gris.

Segmento I (aproximadamente, 2:00 P.M.).

Terapeuta (RS): Puedo escuchar los niños jugando.
Terapeuta (RS): Es muy frío aquí abajo.
Terapeuta (RS): Puedo escuchar personas hablando en la cocina.
Terapeuta (RS): Estoy sentado contigo en el primer piso de tu casa.
Terapeuta (RS): Puedo escuchar el perro ladrando.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Terapeuta (RC): Estás sentado muy quieto.
Terapeuta (RC): Estás mirando fijamente hacia delante.
Terapeuta (RC): Estás sentado en el colchón en una posición muy recta.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo no se mueve. Tus brazos están en el aire.
Cliente: (No responde, no se mueve).

La terapeuta trae una silla y se sienta justo enfrente del paciente y refleja su cuerpo tal cual se ve.

Segmento II (aproximadamente, 3:30 P.M.)


Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido. Estás sentado en el colchón y no te mueves.

(Aproximadamente 15 a 20 minutos después).

Terapeuta: No puedo mantener mis brazos extendidos. Mis brazos están cansados.
Cliente: (No responde, no se mueve).
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy tieso.
Terapeuta (RC): Tus brazos están extendidos.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo no se mueve.
Cliente: (Pone sus manos en su cabeza, como si la estuviera sujetando, y habla en un murmullo apenas audible).
Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Terapeuta (RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Terapeuta (RC): (La terapeuta coloca sus manos en su cabeza como si la estuviera sujetando).
Terapeuta (RR/RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Cliente: (Continúa sujetando su cabeza durante tres horas).

Segmento III (aproximadamente, 8:00 P.M.).

Terapeuta (RS): Es de tarde. Estamos en el primer piso de tu casa.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Terapeuta (RC): Tus manos están sujetando tu cabeza.
Terapeuta (RR/RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Cliente: (Inmediatamente baja sus manos a sus rodillas y mira directamente a los ojos de la terapeuta).
Terapeuta (RC): Moviste tus manos desde tu cabeza y las pusiste sobre tus rodillas.
Estás mirando directo a mis ojos.
Cliente: (Sentado inmóvil durante horas).
Terapeuta (RR/RC): Bajaste tus manos desde tu cabeza hasta tus rodillas.
Terapeuta (RF): Estás mirando directo a mis ojos.
Cliente: (Inmediatamente, habla en un suspiro apenas audible).
Los sacerdotes son demonios.
Terapeuta (RPP): Los sacerdotes son demonios.
Terapeuta (RC): Tus manos están sobre tus rodillas.
Terapeuta (RF): Estás mirando directo a mis ojos.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Cliente: (Habla en un suspiro apenas audible).
Mis hermanos no pueden perdonarme.
Terapeuta (RPP): Mis hermanos no pueden perdonarme.
Cliente: (Sentado inmóvil durante aproximadamente una ahora).

Segmento IV (Aproximadamente, 1:45 A.M.)

Terapeuta (RS): Está muy silencioso.
Terapeuta (RS): Estás en el primer piso de la casa.
Terapeuta (RS): Es de noche.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Cliente: (Inmediatamente. En un movimiento lento, pone su mano sobre su corazón y habla).
Mi corazón es de madera.
Terapeuta (RC/RPP): (Inmediatamente. Es un movimiento lento, pone su mano sobre su pecho y habla).
Mi corazón es de madera.
Cliente: (Empieza a mover un pie).
Terapeuta: Tu pie se empieza a mover.
Cliente: (Mayor movimiento ocular).

La terapeuta tomó la mano del paciente y lo instó a pararse. Ellos comenzaron a caminar. El paciente caminó con la terapeuta alrededor de la granja y en un modo conversacional normal habló acerca de diferentes animales. El llevó a la terapeuta donde había cachorros recién nacidos y la animó a tomar uno. El cliente tenía buen contacto ocular. El cliente continuó manteniendo contacto comunicativo por los cuatro días siguientes y fue capaz de transferir planes y negociar con la Oficina de Aduanas sobre el viaje a los Estados Unidos. Él era capaz de guiarse a si mismo dentro del establecimiento de tratamiento residencial, donde comenzó psicoterapia centrada-en-la-persona/experiencial clásica.

Esta viñeta ilustra la función de la Pre-Terapia, la cual es restaurar el contacto psicológico del cliente, y en consecuencia habilitar el tratamiento. Muy claramente, el contacto comunicativo y el contacto con la realidad mejoro lo suficiente como para entrar a psicoterapia.


Desarrollos Recientes.

Nuevos desarrollos han ocurrido en la medida que la Pre-Terapia ha sido practicada por terapeutas en diferentes contextos con diferentes poblaciones de clientes.

El Sí Mismo Pre-Expresivo: La Pre-Terapia desarrolla contacto con el sí mismo pre-expresivo. Esta es la intuición central de la aproximación. El sí mismo pre-expresivo es un constructo meta-teórico que organiza diferentes tipos de evidencia. Primero, los estudios de casos de pre-terapia ilustran el esfuerzo del cliente desde un nivel pre-expresivo a uno expresivo. Segundo, datos estadísticos (Hinterkopf et al, 1979; De Vre, 1992; Prouty, 1990, 1994, Dinacci, 1994, 1995) revelan un continuum desde un estado pre-expresivo a uno mucho más expresivo. Tercero, las observaciones clínicas de clientes psicóticos indican una estructura semiótica de la pre-expresividad. Los clientes psicóticos hacen declaraciones que no tienen contexto o referencia directa, por lo tanto, impresionan como “sin realidad”, o psicóticamente sin significado. Estas declaraciones a menudo los potenciales expresivos para la realidad que se manifiesta después en terapia (Prouty & Kubiak, 1988). El concepto psicoanalítico de regresión no ilumina la posibilidad de potenciales expresivos. El concepto de regresión psicótica es descriptivo, no terapéutico. Cuarto, anécdotas clínicas (Prouty, 1994) describen clientes psicóticos y psicológicamente aislados que de repente de movían desde un estado sin contacto pre-expresivo a uno pleno de contacto y expresividad. Aunque este cambio es repentino, aún revela el mismo patrón de movimiento desde un estado pre-expresivo a uno expresivo. Estas anécdotas ilustran la presencia de un sí mismo enterrado que experimenta el contacto y emerge repentinamente.

Todo esto requiere que las actitudes del terapeuta una empatía por los esfuerzos del cliente de moverse desde un estado pre-expresivo a uno expresivo. Esto es particularmente cierto si la tendencia formativa del sí mismo es actualizada en una relación terapéutica. El movimiento desde el sí mismo pre-expresivo al sí mismo expresivo es una forma de actualización para estos clientes. Lo que está involucrado es la presencia de un “sí mismo pre-expresivo” subyacente que es eclipsado por la regresión, el autismo, el retardo, la psicosis, la demencia, los trastornos de la comunicación, etc. Esto debe ser la sensibilidad empática principal del terapeuta. La pre-terapia facilita al sí mismo pre-expresivo para la individualidad existencial del contacto psicológico con el mundo, consigo mismo y con los otros.

La Pre-terapia para un Entorno Protegido: Van Werde (1992, 1994) ha desarrollado un entorno psiquiátrico protegido basado en la pre-terapia. Su propósito fundamental es fortalecer las funciones de contacto del paciente a través de los procesos interpersonales del equipo psiquiátrico de un asilo. Esto no es psicoterapia individual, sino más bien una terapia de asilo. Los miembros aplican los reflejos de contacto durante las interacciones y estructuras cotidianas del asilo, esto es, reuniones del asilo, terapia de percepción, terapia de trabajo, terapia de movimiento, y las ocurrencias espontáneas en la vida del asilo. Esto provee al cliente con un entorno protegido que refuerza el contacto del cliente con el mundo, consigo mismo, o los otros, proveyendo por lo tanto un antídoto anti-psicótico sobre un nivel psicológico.


Otras Aplicaciones.

Roy (1991) describe la aplicación de la pre-terapia a clientes con personalidad múltiple con estructuras del sí mismo alternantes. Algunas de estas estructuras alternantes a menudo se manifiestan en simbolizaciones vacilantes y primitivas a través de la cara, el cuerpo, la situación o las palabras. Roy podía realizar un contacto psicológico pleno con estas estructuras alternantes a través del uso de los reflejos de contacto, contribuyendo así a la integración de ellas.

Profesionales del retardo mental reportan usos adicionales de la pre-terapia. Primero, los reflejos de contacto pueden ser usados como terapia recreacional para clientes profundamente retardados en contextos pre-vocacionales y vocacionales. Se ha reportado que los clientes realmente disfrutan el “contacto humano”. Segundo, los parientes de los clientes profundamente retardados reportan “satisfacción humana” en sí mismos y en sus hijos cuando se usan los reflejos de contacto. Esta aproximación les permite a los parientes y a los niños tener un contacto psicológico que normalmente no estaría presente.

También se ha encontrado que los reflejos de contacto pueden ser usados para resolver crisis psicóticas durante un psicodrama (Prouty, 1994). Estas técnicas ayudan a situar a un cliente de psicodrama en contacto con la realidad si un episodio psicótico ocurre dentro del proceso terapéutico.


PARTE II: EL EXPERIENCIAR PRE-SIMBÓLICO.


El experienciar pre-simbólico (Prouty, 1977, 1983, 1991; Prouty & Pietrzak, 1988) es una descripción teórica de la estructura y el procesamiento de la alucinación esquizofrénica. Surge de una concepción problemática de Gendlin (1964) acerca de la alucinación “ligada estructuralmente”. Gendlin concibe las alucinaciones como “ligada estructuralmente”, lo que significa que las alucinaciones son percibidas “como tales” por el cliente. Segundo, son descritas como “aisladas”, lo que quiere decir que la alucinación no está en el funcionamiento sentido del organismo. Tercero, se describen como “rígidas”, esto es, que no están en proceso experiencial. La dificultad es que esto describe las alucinaciones como una estructura sin proceso. La problemática es cómo concebir la alucinación como una estructura con proceso.

Un Cambio Epistémico.

La reconceptualización de la alucinación como una estructura con proceso requiere un cambio epistémico desde la fenomenología a la simbología. Esto primero necesita una distinción básica entre el símbolo y el fenómeno. Whitehead (1972) describe el símbolo como una experiencia que implica otra experiencia, Sartre (1956), en un contraste marcado, define el fenómeno como una experiencia que se implica a sí misma. El símbolo a implica b y el fenómeno es a implica a. Esta es una distinción epistémica importante en la descripción de la estructura de la alucinación. Nos estamos moviendo desde una descripción fenomenología a una simbólica.

Símbolos y Motivación.

Cassirer (1955) describe al Homo sapiens como “un animal simbólicum” (un animal simbólico). La vasta superestructura de la cultura, incluido el lenguaje, la filosofía, la ciencia, el arte, las comunicaciones, etc., son pensamiento de una “simbolización”. Los seres humanos y su cultura son concebidos como simbólicos. Suzanne K. Langer (1961, pp. 46-47) desarrolla más ampliamente esta concepción al concebir el cerebro humano como un “transformador” que cambia “la corriente de la experiencia en símbolos”. Esta metáfora nos permite pensar en los organismos humanos como motivados a simbolizar la experiencia.

Estructuras Simbólicas.

Los humanos simbolizan su experiencia en diferentes niveles de abstracción y concreción. Hans Reichenbach (ver Szasz, 1961) describe un continuum de abstracción/concreción para los símbolos. El “meta-símbolo” es un símbolo extremadamente abstracto, como en la formulación científica E=MC². Esto no tiene nada que ver con la experiencia directa. En un nivel un poco más abstracto está el “lenguaje de objeto”. Por ejemplo, la palabra “piedra” arbitrariamente se refiere al objeto físico. En un nivel más básico, una experiencia concreta puede llevar a otra experiencia concreta. Las nubes pueden llevar a la lluvia. Esto es llamado una “señal indéxica” Incluso más concretamente experimentada está la “señal icónica”. La señal icónica es un duplicado del referente. Las fotos, imágenes de TV, emisiones de radio, etc., son copias literales del referente, duplicados reales.

El Pre-Símbolo.

Incluso más concretamente manifestado está el “pre-símbolo” (Prouty, 1994). Esta expresión primitiva se caracteriza como “No puede ser clarificada por nada más” y “Es inseparable de lo que simboliza” (Jaspers, 1971, p.124). El pre-símbolo es la estructura de la alucinación distinta de su procesamiento; esto es, la alucinación es en sí misma un pre-símbolo. Es una forma extraordinariamente concreta de expresión humana.


La Estructura Pre-Simbólica del Proceso Alucinatorio.


El término “pre-símbolo” se refiere a las propiedades literales y conceptualizadas de la imagen alucinada (Prouty, 1986). Ésta es descrita como “expresiva”, “fenomenológica” y “simbólica”.

Expresiva.

Describir las alucinaciones como expresivas se refiere a su cualidad motivacional o a su naturaleza “auto-intencional”. Como ya se citó (Langer, 1961, pp.46-47) el cerebro humano ha sido descrito como un “transformador” que cambia “la corriente de la experiencia en símbolos”. Esta metáfora nos permite pensar en la alucinación como la transformación de la experiencia de vida en forma de imágenes.

Fenomenológica.

Como una estructura fenomenológica, la imagen alucinatoria puede ser descrita como “auto-indicativa”. Se experimenta como real, y como tal significa ella misma. La imagen alucinatoria es “auto-indicativa”. La imagen significa ella misma. La imagen se refiere a sí misma. La experiencia A implica a la experiencia A. La imagen significa ella misma como ella misma.

Simbólica.

Como una estructura simbólica, la alucinación es descrita como “auto-referencial”. Como un símbolo, es una experiencia que implica otra experiencia. La imagen implica una experiencia “originaria”. La imagen implica sus orígenes, se refiere a sus orígenes. La experiencia A implica a la experiencia B. La imagen significa ella misma dentro de ella misma.

La Hipótesis.

Las descripciones auto-intencional, auto-indicativa, y auto-referencial de la imagen alucinatoria se vuelven hipótesis. ¿Realmente ocurren estas propiedades? ¿Pueden detectarse en la experiencia alucinatoria? Prouty (1994) provee una descripción clínica que sustenta estas afirmaciones.


El Cliente.

El cliente, un varón caucásico, de 19 años, fue diagnosticado como moderadamente retardado (Stanford Binet IQ de 65). Provenía de la clase baja originaria de la etnia polaca. No había enfermedad mental en su familia, y no había sido diagnosticado o tratado por enfermedad mental; esto quiere decir que, no estaba recibiendo ninguna medicación por psicosis. Él era un cliente ambulatorio en un taller de rehabilitación vocacional para retardados mentales. Fue derivado conmigo para terapia debido a su severo retraimiento y falta de comunicación. El paciente también actuaba como si estuviera muy afligido. Él estaba sacudiéndose y temblando en su sitio de trabajo y durante su viaje en bus hacia las instalaciones. En casa, raramente hablaba con sus padres y el nunca socializaba con sus pares del vecindario.

Durante las primeras fases de la terapia, el paciente no expresó casi nada e hizo muy poco contacto conmigo. El estaba muy afligido durante las sesiones y apenas podía tolerar estar en la sala conmigo. Gradualmente, con la ayuda de los reflejos de contacto el cliente aceptó una mínima relación y se expresó a si mismo de un modo mínimo. Eventualmente, se hizo claro que el paciente estaba aterrorizado por alucinaciones que estaban constantemente presentes para él.

La siguiente transcripción provee una muestra del procesamiento pre-simbólico. Provee una pauta del movimiento alucinatorio y su subsecuente resolución acerca de sus orígenes.


Fase I: “El Demonio Púrpura”.

Cliente: Es muy mala, está cosa. Lo que quiere hacer es destrozarme, entiendes. Es muy mala… y es muy mala, esta cosa. Me quiere destrozar, pero es muy mala, esta cosa. Es por eso que no quiero nada con ella. Estoy tentado por ella, entiendes. Es muy pequeña, pero tiene mucha fuerza y me quiere destrozar, entiendes. Me quiere llevar al pasado. Quiere… Quiere hacer que el pasado vuelva y yo no quiero que el pasado vuelva como lo hizo hace mucho tiempo atrás. Esta ahí arriba, entiendes. No dará vuelta atrás nunca más. El pasado.

Terapeuta: Es mala y fuerte. Y quiere que el pasado vuelva.

C: Esta cosa mala es una pintura. Es una pintura púrpura que cuelga allí. Sólo cuelga y puedo verla. La puedo ver…la pintura, me entiendes. Es púrpura, es muy oscura. Es muy oscura. Así que puedo verla y no la quiero. No la quiero para nada. Es muy oscura.

T: Es una pintura púrpura oscura y no la quieres.

C: Y es muy tentadora y yo no quiero ser tentado por ella. Es muy pequeña. Es muy mala, sabes… Eso es todo… Sólo cuelga allí. No hace nada. Es muy mala. Es tentadora. Estoy tentado por ella y es muy mala. Es como una pintura. Una pintura púrpura. Solo está ahí. Solo está ahí, entiendes, la pintura… No hace nada, es mala, entiendes, no la quiero para nada. No es buena esta cosa, lo que quiera que sea. Está en el pasado y es muy fuerte, el pasado… Y está arriba y no dará vuelta atrás nunca más, entiendes. Está ahí arriba y no quiero ser tentado por ella nunca más. Si, si…. Es muy mala, muy mala y muy fuerte y tiene un montón de fuerza.

T: Es mala y está en el pasado. Es fuerte y está colgada allí. No quieres ser tentado por ella.

C: Esta cosa, sabes… Esta cosa tiene un montón de fuerza. Es mala, entiendes… Esta cosa tiene un montón de fuerza. Es mala. No es buena y es por eso que es muy mala, esta cosa (risa nerviosa). Está arriba. Es el pasado y no va a dar vuelta atrás nunca más. Está arriba hace mucho tiempo, entiendes. Ya no va a dar la vuelta atrás. Yo solía hablar sobre los árboles y las flores, el pasto, y está sobre todo eso. No dará vuelta atrás. Es algo más. La pintura. La pintura púrpura solo cuelga allí. Es mala, no.

T: La pintura púrpura solo cuelga allí. Es mala y no la quieres.

C: Es mala y viene del pasado y el pasado está con eso. No dará vuelta atrás, entiendes.

T: Viene del pasado.

C: Es una pintura. Es sólo una pintura. Una gran pintura púrpura. Solo cuelga ahí. No creo que logre empujarme. Pienso que es muy fuerte, pero no podrá empujarme, no creo que logre empujarme para nada, no.

T: Es una gran pintura púrpura. No podrá empujarte.

C: Esta cosa se está haciendo más larga y grande. Es muy grande y larga. Me quiere atrapar. No lo voy a permitir. Es mala. Es como un demonio, un demonio maligno. Quiere cortarme entero. No voy a dejar que me corte porque es malo. Muy malo…. (Fuertes sollozos) Como una tentación, como cualquier otra tentación. Una tentación es una tentación. No deberías ser tentado por él y tú sabes que quiero alejarme de eso. No quiero tener que irme por eso.

T: Es grande, larga y maligna. Quiere cortarte. Es muy tentadora.

C: Es muy mala y destructiva. No es buena para nada. Es como un demonio maligno, como un…como un demonio o diablo o algo. Como un demonio maligno y ya no me importa mucho. Entiendes, para nada. Yo… No me gusta para nada. No me gusta para nada, esta cosa. Es muy mala y muy maligna, entiendes. No es buena. Es muy mala. Esta con el pasado y ya no va a dar la vuelta atrás. Está arriba, entiendes, y hablando sobre los árboles y las flores y el pasto y eso es todo. Quiero decir, no va a irse, porque eso está ahí justo ahora, eso.

T: Es muy mala y es muy destructiva. Es como un demonio maligno. Es mala y está con el pasado.

C: No volverá, pero esto está aquí ahora. Puedo sentirla, entiendes. Es como el aire. Está arriba de mí. Está muy encima de mí y puedo sentirla…casi tocarla… Está tan cerca, muy cerca. Es como un demonio, entiendes, demonio, diablo o algo. ‘Woh, woh, woah’ y todo como eso, entiendes… Muy malo, muy malo. Me fuerza, presionando, presionando mucho sobre mí…Presiona mucho, me fuerza, un montón de fuerza y quiere agarrarme, entiendes. El sentimiento quiere agarrarme.

T: Está muy cerca y quiere agarrarte.

C: El sentimiento…el sentimiento… Ah, está en la pintura. El sentimiento está en la pintura. Si, está allí y puedo verlo. No me gusta. Está arriba, entiendes. Es como el pasado y no dará vuelta atrás. Está arriba. Es como los árboles y las flores y el pasto y eso es todo y no dará vuelta atrás.


La fase I describe una imagen púrpura demoníaca que sólo “cuelga allí”. El paciente la experimenta como maligna y poderosa. La imagen es considerada destructiva y quiere destrozar al paciente. Esta fase contiene la propiedad de ser auto-intencional. El paciente expresa: “Me quiere llevar hacia el pasado. Quiere que el pasado vuelva y yo no quiero que el pasado vuelva como lo hizo hace mucho tiempo atrás…Está ahí arriba, me entiendes”.


Fase II: “El Cuadrado Anaranjado de Odio”.


C: Es anaranjado, el color en un cuadrado. Es un color anaranjado que es cuadrado y me odia… y me odia. Ni siquiera le gusto. Me odia.

T: Es anaranjado y es un cuadrado y te odia.

C: Me da miedo mucho, sabes, y me asusta. Me asusto por eso. Me asusto porque me odia.

T: Es anaranjado y es un cuadrado y te asustas mucho.

C: Y porque es anaranjado, me asusta y me asusto del odio maligno.

T: Lo anaranjado y el odio maligno te asustan mucho. Ese odio te asusta.

C: Me asusto por eso. Me asusto mucho. Me asusto con la cosa anaranjada. Es anaranjada.

T: Te da susto esa cosa anaranjada.

C: Una cosa grande anaranjada y cuadrada. Es cuadrada y es anaranjada y me odia. No le gusto porque me odia. Me odia y me asusto y me pongo inquieto con eso también. Me pongo muy inquieto.

T: Te pone muy inquieto.

C: Es inquietante. Estoy inquieto con eso también. Si, si. Me pone muy inquieto. ¿Qué? Me asusto mucho con eso. Hace ruidos. Hace ruidos.

T: Es anaranjado y hace ruidos.

C: Hace ruidos… Me odia. También me pone inquieto. Me pone inquieto. Si, me pone muy, muy inquieto. Me pongo, me pongo, me pongo muy inquieto con eso. Si, si, si. Hay mucho odio y me asusta y me hace sentir incómodo. Si. Y es real, lo es.

T: Es real.

C: Lo es, es muy real.

T: Es muy real… Lo apuntas ahí, está sobre ti. Lo ves.

C: Lo veo. Ahí arriba, ahí arriba.

T: Está allí arriba.

C: Hace sonidos también.


La fase II contiene una imagen que es anaranjada, cuadrada y que tiene odio en ella. El paciente está muy afligido con ella. La fase II contiene propiedades auto-indicativas porque es experimentada como real, como un fenómeno. Se implica a sí misma. El proceso del paciente es como lo siguiente: “Y es real, es…es muy real…lo veo…Allí arriba. Allí arriba… Hace sonidos también”.


Fase III: “La Mujer Mala”.

C: Sí, bueno. Sí, yo podría, podría. Ella es… No lo sé… Aquí vamos. ¿Qué? ¿Qué? (alucinaciones auditivas).

T: De acuerdo, hablemos de lo que estás viendo.

C: Bueno, ella no es real, entiendes, y ella no es real, entiendes. ¿Qué? (alucinaciones auditivas). Ajá, ajá, ajá. (Sollozos). Ella tiene pelo anaranjado y ojos amarillos.

T: Ella tiene pelo anaranjado y ojos amarillos.

C: Ella es muy bonita. Ella es muy bonita. Ella ama ponerse violenta cuando yo soy malo. Ella podría… Ella es mala, entiendes.

T: Ella es bonita y mala.

C: Ella es. Ella es. No, realmente ella es, realmente ella es, con ojos amarillos y pelo abarajando. Eso me asusta mucho. Sí, las dos cosas, la maldad y la… ¿Qué? (alucinación auditiva)…Si, ah, la puedo ver y ni siquiera la quiero ver. Está ahí arriba y no volverá atrás nunca más. Incluso la puedo ver.

T: Puedes verla.

C: Sí, eso me asusta. Sí, me asusta. Pienso en eso. Pienso que me asusta.

T: Cuando piensas acerca de eso, eso te asusta.

C: Me asusto. No quiero pensar en eso. Lo tengo, lo tengo.

T: No quieres pensar en eso, pero lo tienes.

C: Lo tengo. Es anaranjada, sabes. Eso es insistente, ella es insistente.

T: Ella es insistente.

C: Ella me asusta, ella me asusta. Pero cuando soy bueno, pero cuando soy bueno, soy….ella es una amiga.

T: Cuando eres bueno, ella es una amiga.

C: Pero ella me asusta.

T: Ella te asusta.

C: Asusta. Ojos amarillos, pelo anaranjado ella tiene, si. Me recuerda un dragón, sabes. Sus ojos son como eso.

T: Sus ojos son como de dragón.

C: Casi, entiendes, como un dragón… Sus ojos son como un dragón… Ella es fuerte… Ella es fuerte, yo soy débil. Y yo soy bueno, pero ella también es mala. Ella puede ser mala también, ves. Y yo soy bueno, sí, yo soy bueno, soy, realmente lo soy, pero ella es toda… Ella es muy mala. Ella puede ser mala… Y eso me asusta.

T: Ella es mala y eso te asusta.

C: Ella me mira desde arriba. Ella me observa desde arriba, pero ella tiene ojos como dragón… Cierto. Son como de dragón y entonces ella me asusta y yo me asusto.


Hasta este punto el paciente parecía perturbado y quiso apagar la grabadora. Sobre las próximas dos sesiones, la imagen se proceso hacia una monja quien había golpeado al cliente retardado porque él no entendía sus tareas escolares.

La fase III contiene una imagen de una mujer que el paciente describe como bonita, mala y que asusta. Ella tiene pelo anaranjado y ojos amarillos. Esto aterra profundamente al paciente. La observación teórica significativa de esta fase es su procesamiento hacia su experiencia de origen. El cliente recaptura un recuerdo real de ser golpeado por una monja que lo castigaba por no completar sus tareas de la escuela. Esta fase ilustra la propiedad auto-referencial de las alucinaciones; esto es, que simbolizan una experiencia dentro de otra. Se refiere a un evento “gatillante” (la monja).


RESUMEN.

Este capítulo describe dos conjuntos de la teoría y la práctica sobre los clientes esquizofrénicos y mentalmente retardados. El primero es la Pre-Terapia. El segundo es la concepción pre-simbólica.

La pre-terapia es una evolución en la teoría de la psicoterapia de Rogers. La primera condición de Rogers para la psicoterapia es el contacto psicológico. Rogers falló en definir el contacto psicológico y no describió una técnica para restaurarlo cuando está deteriorado. La pre-terapia es una teoría del contacto psicológico. Al nivel de la práctica, se describe como los reflejos de contacto. Al nivel del funcionamiento psicológico interno se describe como las funciones del contacto. El nivel de la medición conductual se define como las conductas de contacto. La pre-terapia desarrolla o restaura el contacto psicológico necesario para el tratamiento. Estudios pilotos proveen evidencia preliminar para la validez de constructo, la confiabilidad, y el movimiento significativo en las direcciones predichas.

La concepción pre-simbólica es una evolución en la teoría y la práctica experiencial. Gendlin describe la alucinación como una ligadura estructural, lo cual significa esencialmente que la experiencia de las alucinaciones no está en proceso. El problema es cómo mover la estructura sin proceso hacia una estructura con proceso. Esto involucra un cambio en las bases epistemológicas desde la fenomenología a la simbología. El pre-símbolo describe la estructura y las propiedades de la alucinación. El término auto-intencional se refiere a los aspectos motivacionales expresivos de la alucinación. El término auto-indicativo se refiere a su propiedad fenomenológica. El término auto-referencial se refiere a su naturaleza expresiva. El lenguaje de los pre-símbolos tiene la propiedad dual de ser simbólico y fenomenológico. Las historias de caso demuestran la existencia de estas propiedades y el cambio desde una estructura sin proceso a una estructura en proceso.

Las metodologías y las historias de caso presentadas en este capítulo, espero, animen al lector a ver a los clientes psicóticos como seres humanos pre-expresivos. Las alucinaciones no necesitan ser alarmantes para el terapeuta, más bien, ellas deben ser vistas como una oportunidad de restaurar el sí mismo.


REFERENCIAS.

(Pendiente).



(*) Traducción: Luis Robles Campos (Diciembre, 2010).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
Estudiante de Magíster en Psicología Clínica Adultos,
Universidad de Chile – Santiago de Chile.
luisrobles1977@gmail.com

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