¿MÁS ALLÁ DEL ALCANCE TERAPÉUTICO?
Una introducción a la Pre-Terapia.
Lisbeth Sommerbeck.
Centro Psiquiátrico de Bornholm, Dinamarca.
“Beyond Psychotherapeutic Reach? An introduction to Pre-Therapy”. Este artículo apareció primero en el Journal de la Asociación Psicológica Danesa bajo el título “Udenfor Terapeutisk Rækkevidde? Introduktion til Præ-Terapi,. Psykolog Nyt, 60(8), 12-20, (2006). El texto fue traducido al inglés y ligeramente revisado por la autora para el sitio web de la WAPCEP[1].
Traducción: Luis Robles Campos (*)
La mayoría de los clientes más perturbados en los patios traseros de los psiquiátricos tradicionalmente han sido considerados como “más allá del alcance terapéutico”. Ellos están aparenetemente incapacitados para cooperar en un curso ordinario de terapia (de cualquier orientación). Las razones para esto son muy a menudo citadas como insuficiente interés en, o capacidad para: 1) mantener un foco sustancial, 2) comunicarse comprensiblemente hacia el terapeuta, 3) relacionarse críticamente hacia ellos mismos y hacia su situación, y 4) recibir retroalimentación desde el terapeuta. El diagnóstico psiquiátrico de estos clientes puede variar, pero ellos más a menudo son diagnosticados con alguna forma de psicosis o frecuentemente esquizofrenia. A veces, sin embargo, ellos sufren de demencia severa o retardo mental. Independiente del diagnostico, ellos parecen tener una cosa en común: Ellos son experimentados como estando “fuera de contacto”. Raramente los otros tienen una idea de qué es lo que pasa dentro de ellos, o la experiencia es que nada ocurre en absoluto dentro de ellos.
La Pre-Terapia es una manera de estar junto a estos clientes, que está basada completamente sobre sus propias premisas y no demanda contribución de contacto de parte de ellos. La Pre-Terapia puede mejorar su capacidad para estar en contacto con los otros, y, como su nombre lo indica, a veces contribuye a que ellos se vuelvan de tan buen funcionamiento que ellos pueden participar en, y beneficiarse de, un curso ordinario de terapia. Esto ha sido demostrado por el psicólogo Americano Garry Prouty quien desarrolló la Pre-Terapia y escribió su obra principal acerca de eso en 1994 (Theoretical Evolutions in Person-Centered/Experiential Therapy: Applications to Schizophrenic and Retarded Psychoses[2]). La Pre-Terapia puede verse como una extensión de la terapia centrada-en-el-cliente de Carl Rogers (1951).
En 1967, Rogers y sus colaboradores publicaron su libro acerca del proyecto de investigación que ellos habían abordado para clarificar los procesos y los resultados de la terapia centrada-en-el-cliente con personas diagnosticadas con esquizofrenia (Rogers et al., 1967). Rogers se había esperanzado en ser capaz de demostrar resultados positivos, pero los resultados fueron decepcionantes. Un análisis del proyecto (Sommerbeck, 2002) muestra, sin embargo, que los resultados decepcionantes eran parcialmente una consecuencia de, la más bien persistente, resistencia a la psicoterapia de los sujetos de la investigación, y parcialmente una consecuencia de los terapeutas del proyecto, que resultaron decepcionados en sus expectativas de ser capaces de relacionarse con esas personas a través de la comprensión empática.
La comunicación de comprensión empática del terapeuta del marco de referencia interna del cliente es comúnmente considerado como un factor terapéutico significativo en la terapia centrada-en-el-cliente (y en otras orientaciones también, de acuerdo a la investigación dentro de la importancia de los llamados factores “no específicos” en psicoterapia, dentro de los cuales la empatía figura como una contribución significativa y bien documentada del terapeuta (Vea por ejemplo Norcross (2002)). Sin embargo, una pre-condición para la comprensión empática es, que los clientes tengan un interés en comunicar al terapeuta acerca de si mismos y de su mundo mientras es experimentado. Garry Prouty llama a estos clientes expresivos en oposición a los pre-expresivos (Sanders, 2007, p. 25-26). Esto, sin embargo, no parece ser el caso con los pacientes más perturbados, por ejemplo, los clientes pre-expresivos. En contraste con los clientes expresivos, los pre-expresivos no parecen incluir a los otros en sus experiencias, al mismo nivel que los primeros, en el sentido que ellos no empatizan con, ni se adaptan a la necesidad de información relevante de los otros, al expresarse de maneras que incrementarían la probabilidad de que los otros los entiendan. Ellos no adaptan sus expresiones para un receptor, probablemente porque ellos no están interesados en ser entendidos, dan por sentado el entendimiento de los otros no importa como se expresen a si mismos, o son, por varias razones incapaces de hacerse entender. John Shlien (1961, p.296) escribió: “La mente emerge a través de un proceso de comunicación- Esto involucra la interacción social sobre la base de lo que Mead llama “símbolos significantes” (usualmente palabras). Un símbolo significante es aquel que es reflexivo, por ejemplo, cuando es usado presupone a otra persona, anticipa su respuesta, involucra por parte del usuario un sentido sobre cómo se sentirá el otro… Reconocer al otro es esencial para la existencia de la mente, desde el principio hasta el final”. Es precisamente un no-reconocimiento central del otro (el terapeuta incluido) el que parece ser la característica de la experiencia de estar “fuera de contacto” con los clientes psicóticos. Uno tiene la impresión que estos clientes no quieren, al mismo grado que otros, ser entendidos por los demás o que no son capaces de hacerse entendibles para los otros. Por lo tanto, los terapeutas están perdiendo un sentido de “mutualidad empática” en su contacto con estos clientes.
La Pre-Terapia se acomoda a los clientes pre-expresivos (y a sus terapeutas) al no requerir la comprensión empática del terapeuta acerca del cliente. El terapeuta no tiene la expectativa de ser capaz de “entrar bajo la piel”, o de formular ideas sobre lo que pasa dentro de ellos, porque los clientes pre-expresivos no se comunican en formas que den una piedra de base para esta clase de empatía. En lugar de la comprensión empática explícita en la forma de reflejos empáticos que es característica de la terapia centrada-en-el-cliente, la pre-terapia ofrece los llamados “reflejos de contacto”. Los reflejos de contacto son reflejos totalmente literales de la conducta verbal y no verbal del cliente y de la realidad concreta alrededor del cliente y del terapeuta en cualquier momento dado. De acuerdo a Garry Prouty ellos facilitan el desarrollo de la capacidad del cliente para el contacto, donde Prouty cuenta tres tipos de “funciones del contacto”: Contacto con uno mismo y con las propias emociones (llamado “contacto afectivo”); contacto con la realidad no-social (llamado “contacto con la realidad”); y contacto con los otros (llamado “contacto comunicativo”) (Prouty, 1994, pp.40-42).
Prouty menciona cinco diferentes reflejos de contacto: (Prouty, 1994, pp.38-40).
1. Reflejos Situacionales (RS).
El terapeuta refleja algún aspecto del alrededor inmediato del cliente y del terapeuta, principalmente aquellos aspectos de los cuales el cliente puede estar consciente y/o atento, aquí y ahora: “El sol está brillando”, “Alguien está hablando ahora”, “Tu chaqueta es verde”, “Está muy quieto”, “El pájaro hace un montón de ruido”, etc.
Los reflejos situacionales facilitan el contacto con la realidad.
2. Reflejos Corporales (RC).
El terapeuta refleja la postura corporal o los movimientos del cliente, ya sea por imitación corporal, por reflejo verbal, o ambas: “Te ves muy tieso”, “Tu cabeza está en tus manos”, “Tu te levantas, yo me levanto”. El terapeuta sacude su cabeza y dice: “Tu sacudes tu cabeza”. El terapeuta sube y baja el piso junto al cliente y dice: “Subimos y bajamos el piso”.
Los reflejos corporales facilitan una imagen corporal más realista.
3. Reflejos Faciales (RF).
El terapeuta refleja lo que ve en la cara del cliente, o los sentimientos que piensa que ve expresados en la mímica del cliente: “Hay lágrimas en tus ojos”, “Se hacen arrugas en tu frente”, “Luces aburrido”, “Luces afligido”.
Los reflejos de sentimientos desde las expresiones faciales del cliente marcan una transición a los reflejos empáticos del marco de referencia interna del cliente que es característico de la terapia centrada-en-el-cliente ordinaria.
A menudo, un reflejo facial estimula cambio en los sentimientos del cliente y por lo tanto, también, en su expresión facial. Es importante entonces, reflejar también esta nueva expresión facial. Si, por ejemplo, el terapeuta ha dicho: “Pareces enojado”, y luego la expresión facial del cliente cambia a una de ansiedad, el terapeuta sigue con: “Luces ansioso”.
Los reflejos faciales facilitan el contacto afectivo.
4. Reflejos Palabra-Por-Palabra (RPP).
El terapeuta refleja, palabra por palabra, lo que el cliente ha dicho. Con clientes cuyo lenguaje parece absolutamente desencajado, como “ensalada de palabras”, y que quizás contiene palabras que el terapeuta no entiende (los llamados neologismos, el terapeuta refleja las palabras, sentencias y fragmentos de las sentencias que él o ella entiende, o las palabras, sentencias y fragmentos de las sentencias que parecen más importantes para el cliente:
C: Es todo, la cosa sexual está ahí, común y general.
T: La cosa sexual está ahí, común y general.
C: Ellos me sacaron; ellos me lo dieron para mejorarme de eso.
T: Ellos te lo dieron para mejorarte de eso.
Los reflejos palabra-por-palabra facilitan el contacto comunicativo.
5. Reflejos Reiterativos (RR).
El terapeuta repite un reflejo que ha sido aparentemente exitoso en facilitar mejoras del contacto. El extracto de arriba continúa como sigue:
C: Para prepararme.
T: Para prepararte (RPP).
(Pausa)
C: Tu dijiste: “Ellos me lo dieron para mejorarme de eso”
T: Ellos me prepararon con la medicina, que era para eso.
(Más tarde en la sesión, C dice con indignación de su convicción que su psiquiatra quería una relación sexual con ella y la preparó para eso con la medicación).
Espero que los ejemplos dados arriba den una impresión de la extraordinaria concreción de los reflejos de contacto. Los terapeutas que trabajan con clientes cuyas funciones de contacto están firmemente establecidas a menudo no están concientes de los altos niveles de abstracción de sus respuestas empáticas explícitas (Reflejos empáticos), porque el cliente se está expresando en el mismo alto nivel de abstracción. Sin embargo, ese no es el caso con muchos pacientes psicóticos y autísticos. Su nivel de experiencia y expresión es típicamente muy concreto y el terapeuta debe responder en el mismo nivel si allí ha de haber cualquier posibilidad de entrar en contacto con el cliente. Muchos intentos de contactar a esto clientes están dirigidos por sobre sus posibilidades y, por lo tanto, no son exitosos. Acostumbrarse a trabajar a este nivel muy concreto no es fácil y toma tiempo. Por un período de inicio muy extenso, cuando yo empecé a aplicar pre-terapia, yo me sentía casi condescendiente con los clientes, o haciendo un remedo de ellos, porque mis reflejos eran tan totalmente literales. Me ayude a mi misma a superar este sentimiento pensando en la relación que uno tiene con un infante. Crecen espontáneamente y amorosamente reflejar a los bebes y a los niños pequeños literalmente. Ellos dicen: “Oye, no estás yendo muy rápido”, o “Oh, que gran sorpresa”, o “Lo estás pintando todo de rojo”, etc., y ellos buscan, amorosamente, al “próximo movimiento” del infante. Mientras el tiempo pasa, y mientras he experimentado los efectos positivos de mis reflejos de contacto en establecer contacto con mi cliente, he llegado a experimentar la concreción de estos reflejos como una expresión gentil de mi deseo de entrar en contacto con el cliente. Ellos expresan mi aceptación del cliente, y mi deseo de avanzar siguiendo al cliente. Para mí, un aspecto muy importante de los reflejos de contacto es que ellos me han permitido estar con los clientes que están muy asustados y temerosos del contacto, de una manera no impositiva, no intrusiva, y no demandante. Los reflejos de contacto me ayudan a encontrarme con estos clientes en el lugar donde están, de una manera que, para mí, se siente de manera real como incondicionalmente aceptante y centrada-en-el-cliente.
La similitud experimentada entre la concreción de los reflejos de contacto y los reflejos de crecimiento de los niños pequeños es difícilmente coincidencia. Hans Peters (2005) ha escrito acerca de la cercana conexión entre el énfasis que Garry Prouty le da a la importancia de los reflejos de contacto para el desarrollo de las personas con serios disturbios del contacto, por una parte, y el énfasis que Daniel Stern le da a la importancia de la sintonización imitativa de los padres hacia sus niños pequeños para el positivo desarrollo de ellos, por otra. Se podría decir que los reflejos de contacto tienen el objetivo de representar la sintonización óptima del terapeuta a los clientes pre-expresivos.
En general, el desarrollo psicoanalítico moderno de la teoría del apego y las teorías acerca de la mentalización (ver por ejemplo Allen y cols., 2008), así como la investigación documentada de la existencia de las “neuronas espejo” (Rizolatti & Craighero, 2004), le parecen a esta autora que soportan la teoría de Garry Prouty (y la de Rogers también).
Es notable que la pre-terapia pueda ser aplicada con todas las personas “fuera de contacto”, no sólo con los pacientes psicóticamente retraídos. Se han hecho experiencias con personas que no sólo están psicóticamente retraídas, sino que intelectualmente retardadas (Prouty, 1994); con personas que están retraídas a causa de la depresión en combinación con el retraso mental (Prouty & Cronwall, 1990); con los niños de la calle en Brasil (Morato, 1991); y con personas en avanzados estados de demencia, por ejemplo, aquellas que sufren la enfermedad de Altzheimer (van Werde & Morton, 1999).
Con respecto a las personas que sufren demencia, el objetivo de los reflejos de contacto no es, por supuesto, la restauración de sus funciones de contacto a sus niveles previos, sino que la facilitación de sus funciones de contacto del momento al mayor nivel posible.
Finalmente, estos años se verá investigación sobre la aplicabilidad de la pre-terapia con niños autistas (Carrick & MacKenzie, en prensa). La pre-terapia ofrece no sólo a los terapeutas centrados-en-el-cliente, sino que a los terapeutas de todas las orientaciones, así como también a otros profesionales involucrados en la “psiquiatría pesada” y contextos similares, una camino hacia una interacción más satisfactoria con aquellos que comúnmente son considerados de más difícil involucramiento. Pienso que es único en la Pre-Terapia que los profesionales, que están entrenados en ella, no se preguntan, como normalmente es el caso: ¿Está este paciente demasiado perturbado para beneficiarse de la aproximación? Por el contrario, ellos se preguntan: ¿Está este paciente muy poco perturbado para beneficiarse de la aproximación? Con la teoría de Garry Prouty, por primera vez, parece existir una descripción sistemática de una manera de contactarse de la cual pueden beneficiarse los pacientes más perturbados y sus cuidadores. Marlis Portner (2000), en particular, ha descrito cómo los reflejos de contacto de la pre-terapia, y la actitud centrada-en-la-persona que la subyace, puede ser usada por todo tipo de cuidadores en todos los tipos de contextos que intenten cuidar y dar ayuda a las personas con contacto demasiado perturbado.
Por lo tanto, la pre-terapia puede ser usada como un elemento en la interacción diaria con estas personas, y puede ser usada como una forma bien delineada de psicoterapia. Es necesario hablar de trabajo de contacto pre-terapéutico y psicoterapia pre-terapéutica para diferenciar entre estas dos maneras de usar pre-terapia.
Cuando la pre-terapia es usada como una forma psicoterapéutica de tratamiento, el terapeuta puede esperar que no haya ninguna cooperación de parte del cliente, normalmente, por un gran largo periodo de tiempo. Esto quiere decir que no se pueden realizar acuerdos con el cliente. En lugar de eso, el terapeuta realiza “acuerdos” consigo mismo acerca de contactar al cliente cuando y donde se suponga que el cliente esté más receptivo. Típicamente, esto significa ir a ver al cliente en su cuarto en una institución casi al anochecer, ya que estos clientes a menudo cambian la noche por el día. También demanda una disposición del terapeuta a encontrarse con que a veces el cliente está ausente. La paciencia y el trabajo con una perspectiva de largo tiempo, normalmente extendida a años más que a meses, es un deber (Poli, 2005). La perspectiva del tiempo, sin embargo, también depende de la calidad del contacto que es ofrecida al cliente desde los cuidadores y otras personas. Dion van Werde (2005) ha descrito el trabajo en un asilo para personas psicóticas donde la pre-terapia no es sólo aplicada como psicoterapia en sesiones de tiempo limitado, sino que como la base para el trabajo terapéutico diario del asilo.
Dion van Werde (ibid.) también ha usado el término “contacto en la zona gris” para describir el contacto con los clientes psicóticos que tienen un poco mejor de contacto quienes frecuentemente van y vuelven de estar auto-expresivos con una narrativa comprensible a estar pre-expresivos sin capacidad/interés en hacerse a sí mismos comprensibles. Es característico de la psicoterapia con “los clientes en la zona gris” que los terapeutas siguen el nivel temporal de contacto del cliente cambiando entre los reflejos de contacto de la pre-terapia y los reflejos empáticos de la terapia centrada-en-el-cliente, dependiendo del sentido del terapeuta de lo que está ocurriendo bajo la piel del cliente. Con estos clientes los terapeutas a menudo experimentan los efectos beneficios de los reflejos de contacto dentro de una sesión particular. Esto no quiere decir, sin embargo, que el cliente se estabiliza sobre un mejor nivel de contacto. En la próxima sesión, el terapeuta encontrará al cliente tan pre-expresivo y fuera de contacto como éste estaba al principio de la sesión previa. El cliente logrará sólo lentamente un contacto con la realidad, un contacto comunicativo y un contacto afectivo más estable.
Ejemplos de diálogo.
En los siguientes tres ejemplos, los reflejos situacionales son señalados con RS, los reflejos corporales con RC, los reflejos palabra-por-palabra con RPP, los reflejos faciales con RF, los reflejos reiterativos con RR, y los reflejos empáticos con RE. Los ejemplos ilustran los varios usos de la pre-terapia. El primer ejemplo es psicoterapia con un cliente pre-expresivo, el segundo ejemplo es psicoterapia con un cliente en la “zona gris”, y el tercer ejemplo es trabajo de contacto con un cliente que sufre de la enfermedad de Alzheimer.
Diálogo con un cliente pre-expresivo[3].
“Michael”, un hombre de sesenta años divorciado y recientemente casado, fue derivado como paciente ambulatorio. Su diagnóstico original era neurosis fóbica, sin embargo, el psiquiatra que había derivado describió al cliente como experimentando un episodio depresivo agudo y estaba preocupado acerca de una posible hospitalización por una psicosis esquizofrénica en desarrollo. El cliente no estaba recibiendo medicación. Los síntomas presentes eran imágenes muy intensas y vívidas que el cliente periódicamente experimentaba como real. Los problemas físicos correspondientes eran sudor, presión sanguínea incrementada, temblores, y otras manifestaciones físicas de la ansiedad. Estos síntomas ocurrieron después que el cliente se casó con su señora “conviviente” de muchos años. El cliente reportó que no tuvo esos síntomas durante los 30 años previos de matrimonio o durante otras relaciones íntimas.
Michael experimentaba imágenes de ser ahogado, y personas sin rostros siendo heridas. Él reportaba sentimientos de estar en una situación peligrosa que él no podría explicar.
C: Es como si me estuviera ahogando.
T: Te estás ahogando (RPP).
C: Sí.
T: Es como si te estuvieras ahogando (RR).
C: No puedes darte cuenta…donde estoy.
T: ¿Dónde estás? Tu cara está distorsionada (RPP; RF).
C: Donde…es horrible.
T: Es horrible, te estás moviendo mucho.
C: Es como si me estuviera ahogando. Sí, soy yo.
T: Eres tu (RPP).
C: Soy yo ahogándome. No es grande, es una bañera o algo así.
T: Eres tu…bañera o algo así (RPP).
C: No puedo respirar (manos a la garganta).
T: Está ahogándote (manos a la garganta).
C: Están por todos lados…los rostros. Están por todos lados.
T: Están por todos lados (RPP).
C: Personas negras.
T: Personas negras (RPP).
C: El frío. Me está atrapando.
T: El frío. Me está atrapando. Están por todos lados (RPP, RR).
C: Soy yo en una bañera. Los rostros. Estoy en una bañera.
T: Estás en una bañera. (RPP).
(Larga pausa).
C: Estoy en una bañera. Me estoy ahogando. Los rostros, las personas, ¿Están siendo heridas?
T: Eres tú en una bañera (RPP).
C: Soy yo… ¿Qué está pasando? Me está atrapando. Me estoy ahogando. Los rostros son feos.
T: Te das vuelta. Te estás ahogando… Feos (RC, RPP).
C: Me está atrapando.
T: Te está atrapando (RPP).
C: Son aquellos rostros.
T: Son aquellos rostros, feos (RPP).
C: Esos rostros son locos y negros.
T: Esos rostros son locos y negros (RPP).
C: Me estoy ahogando (llora). Sólo soy yo.
T: Estás llorando. Te estás ahogando. Sólo soy yo (RF, RPP).
C: Me está asfixiando. Ya no hay agua en la bañera.
T: Te está asfixiando. No hay agua. (RPP).
C: No hay agua… El rostro me está molestando (C. llora aún más. Larga pausa).
T: No hay agua…El rostro te está molestando. Estás llorando (RPP, RF).
C: Es mi ex esposa. Ella me está asfixiando. (Larga pausa). Oh, estoy en el sótano.
T: Estoy en la sótano (RPP).
C: Ayúdame (C. solloza).
T: Es tu ex esposa. Estás en el sótano. (RPP, RR).
C: Sí, está frío y oscuro.
T: Es frío y oscuro.
C: Mi cama está en la esquina. Es pequeña.
T: Mi cama está en la esquina. Es pequeña (RPP).
C: Yo duermo en el sótano. Mi matrimonio me asfixió.
T: Mi matrimonio me asfixió. Te ves afligido, con los ojos grandes (RPP, RF).
C: Sí, me duele. Mi matrimonio me asfixió. Es como si me estuviera ahogando en la relación.
T: Te está doliendo, el matrimonio era asfixiante. Tu relación era como estarse ahogando.
C: Todos esos años. Yo estaba sofocado por nuestros votos de matrimonio. No podíamos divorciarnos porque éramos católicos. Estar casado de nuevo es estar atado a aquellos horribles recuerdos de nuestro matrimonio y nuestra religión.
T: El matrimonio es horrible debido a los votos (RPP).
C: No puedo estar casado. Tengo miedo de estar sofocado y estar perdido en el mar.
T: No puedo estar casado. Tengo miedo de estar sofocado y estar perdido en el mar (RPP).
C: Se tornó eterno el obtener una anulación antes. No puedo vivir por siempre de esa manera de nuevo.
T: Se tornó eterno el obtener una anulación antes. No puedo vivir por siempre de esa manera de nuevo. Dejaste de llorar (RPP, RF).
C: No sé cómo estar casado ahora. Cuando voy a la cama, recuerdo las noches en el sótano. Oh Dios, eran horribles.
Más tarde, Michael empezó a lidiar con asuntos con su matrimonio pasado y actual. Él había ganado insight sobre cómo su matrimonio pasado afectó su matrimonio actual. Las alucinaciones cesaron.
Diálogo con una cliente en la zona gris[4].
En las primeras tres sesiones, Lilian, diagnosticada con esquizofrenia paranoica, habló bastante libremente de su convicción de que sus nuevos vecinos querían matarla. Una consecuencia de esta convicción es que ella empezó a vivir en su departamento como si ella no estuviera ahí, para así no atraer ninguna atención hacia ella, especialmente de sus vecinos. Ella dejó de salir, dejó de abrir ventanas, de prender la luz o dar el agua, dejó de usar la radio y la televisión, etc. Finalmente, reunió todo su coraje y telefoneó a la policía a quienes les contó con una voz susurrante su predicamento. El policía se ofreció a ir y llevarla a un hospital. Ella aceptó esta oferta con alivio y ella toma parte en diversas actividades de su sala con gran placer. Ella se siente segura y cómoda en el hospital.
Sin embargo, en la cuarta sesión la condición de Lilian cambió, toda la energía parecía haberse agotado en ella, ella se sentó con su cabeza hacia debajo de modo que la terapeuta no podía ver su rostro, y ella no comenzó a hablar como ella lo hizo, por iniciativa propia, en las sesiones anteriores. Ella se sentó así por algunos minutos, y el terapeuta no tenía idea que estaba pasando en ella.
T: Estamos sentado en silencio y tu agachaste tu cabeza (RS, RC).
(L permanece en la misma posición por un momento. Luego ella levanta la cabeza un poco y lleva sus dos manos a su cabeza, tirando sus cabellos y usándolos como correas para sacudir su cabeza).
T: (Imitando su gesto): Sacudes tu cabeza con tu pelo (RC).
(L deja que sus manos reposen en su regazo y se vuelve a mirar a la terapeuta con lo que parece como una expresión de desesperanza en su rostro y sus ojos).
T: Te ves desesperanzada (RF).
L (Mirando debajo de nuevo ): Sí,…No lo sé.
T: Dijiste: “Sí”, y “No lo sé” (RPP).
L: No sé qué decir, estoy tan cansada.
T: Demasiado cansada incluso para hablar, ¿es así como te sientes? (RE).
L: Sí,… sí.
(Hay una larga pausa, donde T permanece en silencio, y L permanece sin movimiento, con su cabeza agachada, como al principio de la sesión. Entonces, se escucha el fuerte canto de un gallo cercano y L levanta su cabeza y mira a través de la ventana)
T: Te levantaste con el sonido del gallo (RC, RS).
L: Se gira hacia la terapeuta y le sonríe.
T (sonriéndole a Lilian): te levantaste con el sonido del gallo y ahora nos sonreímos la una a la otra, y te ves alegre (RR, RS, RF).
L: Solíamos tener un montón de animales en casa cuando yo era niña, gallos también, a veces ellos mantenían a todos despiertos (risas).
T (sonriendo): Suena bien y divertido, recordar eso, ¿no? (RE).
L: Sí, (luciendo triste), desearía estar ahí de nuevo.
T: te ves triste cuando hablas de cuánto extrañas en estar en casa como cuando eras niña (RF, RE).
L: Sí, desearía tener a mi familia, me siento tan sola, y no sé qué hacer, tengo miedo de volver a casa.
T: “Si tuviera una familia para volver a casa, no me sentiría tan sola y asustada”, ¿es algo así? (RE).
L: Sí, K (su enferma de contacto) propuso en otro día que tratara de ir a casa, a mi apartamento con ella, uno de estos días, para ver cómo se siente; yo creo que ellos quieren que me vaya a casa pronto.
T: Tú piensas que te ven lista como para volver a casa pronto, pero no te sientes bien para nada. ¿Sientes que ellos te presionan un poco? (RE).
L: Sí, pero pienso que debería intentar ir a casa con K.
T: ¿Piensas que deberías intentarlo? (RE).
L: Sí, realmente no sé qué hacer, cómo me voy a manejar en casa. Ya no estoy tan asustada de los vecinos, pero quizás podría hacer algo que les moleste, entonces se quejarán de mí al portero y me echarán del departamento, eso es lo que pienso todo el tiempo.
T: Eso te preocupa tanto que no quieres hacer cosas en la casa, ¿porque eso podría enojar de alguna manera a los vecinos? (RE).
L: Quizás. Ellos tienen dos niños así que ellos son cuatro y yo estoy sola, y su apartamento es del mismo tamaño que el mío…
T: ¿Sientes como si no tuvieras derecho a ocupar ese gran espacio mientras que ellos tienen tan poco? (RE).
L: Sé que tengo derecho, por supuesto, pero… Pienso que me siento un poco culpable acerca de eso… pero es eso solamente…Me hace decaer, los pensamientos, me siguen dando y dando vueltas en mi cabeza (inclina su cabeza y se aleja nuevamente, mientras dice esto).
T: (aún sintiéndose un poco fuera de contacto con Lilian): Tú dijiste: “Me hace decaer” y agachaste tu cabeza (RPP, RC).
L (después de una larga pausa, casi inaudible): No creo que pueda ir a casa con K, ¿crees que ella se molestará conmigo?
T: No lo sé, desearía decirte por seguro que ella no se enojará, porque supongo que realmente te asusta hacerla enojar (RE).
L: sí, ella ha hecho mucho por mi y ella se ofreció para acompañarme a casa, y después yo ni siquiera puedo pensar en intentarlo.
T: Como si no hubiera nada que desearas más que sentirte capaz de aceptar su oferta y sentirte ayudada, pero en lugar de eso te sientes presionada con eso, ¿es algo como eso? (re).
L: Sí, demasiado, y no sé cómo decírselo.
T: Mhm, mhm,… ¿Cómo se lo podré decir? (RE)
L: Mhm (Permanece en silencio por un buen rato, mirando pensativamente).
T: te ves pensativa (RF).
L: quizás si lo posponemos una semana o dos, quizás ahí este bien, con K, después de todo no he estado en el hospital por largo tiempo, ni cerca del largo tiempo que han estado muchos otros pacientes.
Desde este punto, el terapeuta se sintió en contacto con L por el resto de la sesión. En esta sesión y en las siguientes, las cuales siguieron un patrón similar a la de arriba, L expresó sentimientos mucho más profundos de desvalorización, soledad y ansiedad acerca de valerse por sí misma. Los problemas con los vecinos eran sólo el último evento en una larga y difícil lucha para vivir, en la medida de la posible, una vida más cercana a lo que ella consideraba normal. Se le ofreció la posibilidad de ingresar un albergue protegido, y después de pensarlo, en algunas sesiones, y con su enfermera principal, ella decidió aceptar la oferta.
Con esta decisión, ella sintió que ya no necesitaba psicoterapia, y ella terminó satisfecha de sentirse mucho más esperanzada acerca de su futuro. Las últimas noticias acerca de ella es que ella prospera bien y es una miembro bastante apreciada en el albergue protegido.
Diálogo con una cliente que sufre la enfermedad de Altzheimer[5].
Este ejemplo es con una señora (C) que previamente funcionaba bastante bien, y que ahora está sufriendo la enfermedad de Altzheimer. Ella también es pariente de la terapeuta (L). Por lo tanto, ejemplo ilustra que el trabajo de contacto pre-terapéutico también puede ser aplicado beneficiosamente por pariente de las personas pre-expresivas.
C nunca inicia ningún contacto y pasa la mayor parte de tu tiempo o bien en su habitación, o bien en el living compartido de la casa de enfermería, durmiendo o mirando fijamente enfrente de ella. Si se le aproximaba con preguntas o comentarios que demandara conciencia de eventos pasados o de posibilidades futuras o cualquier cosa más allá de la conciencia concreta del “aquí y el ahora”, ella se volvía evidentemente incómoda y a veces incluso temerosa.
L encontraba a C en la ventana del jardín, mirando delante de ella como era usual. L se sienta al lado de ella, se dirige hacia ella y toma su mano. L sabe que a C le agrada este contacto físico.
L: Estoy sosteniendo tu mano (RS).
C: (Se da vuelta hacía mi y me sonríe).
L: Yo te sostengo la mano y tu me sonríes (RS, RF).
C: (Sonríe incluso más ampliamente).
L: Estamos sentada al lado de la otra y te ves alegre (RS, RF).
C: Sí. ¿Me veo bien? (Diciéndote esto ella miró hacia abajo su vestido y estiró algunas arrugas en él. Este es un paso mayor porque usualmente ella no muestra ningún interés en sus ropas o en otros aspectos de su alrededor).
L: Me preguntas: “¿Me veo bien?” Y estiras las arrugas en tu vestido (RPP, RC).
C: Sí, me gusta cuando estoy bien vestida.
L. Sí, te gusta verte bien (L me sonríe, aprieta su mano un poco, y ella se sienta un rato en silencio).
C: (Mira fuera de la ventana).
L: Estás mirando fuera de la ventana, a los árboles, los arbustos y la pequeña charca. (RC, RS).
C: Y el pájaro.
L: Estás mirando el pájaro sobre la piedra al lado de la charca (RS, RC).
C: Sí, mirando…se está bañando.
L: Sí.
(L y C mirando el pájaro bañándose por un rato).
C: ¿Dónde estamos?
L le responde mientras silenciosamente disfruta el despliegue de iniciativa e interés de C. La conversación continúa con un poco más hasta que los ojos de C se empiezan a cerrar. L permanece en silencio y C se queda dormida.
Referencias.
Allen, J., Fonagy, P. & Bateman, A. (2008): Mentalizing in clinical practice. American Psychiatric Publishing Inc.
Carrick, L. & MacKenzie, S. (in press): A heuristic examination of the application of Pre-Therapy skills and the person-centred approach in the field of autism. Person-Centred and Experiential Psychotherapies
Morato, Henriette (1991): Pré-contato com a Pré-terapia do Dr. Garry Prouty. Boletim Paulista da Abordagem Centrada na Pessoa, (12), pp. 3-4.
Norcross, J. (Ed.) (2002): Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients. New York: Oxford University Press.
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(*) Traducción: Luis Robles Campos (Diciembre, 2010).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
Estudiante de Magíster en Psicología Clínica Adultos,
Universidad de Chile – Santiago de Chile.
luisrobles1977@gmail.com
[1] WAPCEPC: World Association for Person Centered & Experiential Psychotherapy & Counseling (Asociación Mundial para la Psicoterapia Centrada-en-la-persona y Experiencial y la Consejería).
[2] Evoluciones Teóricas en la Terapia Centrada-en-la-Persona/Experiencial: Aplicaciones a esquizofrénicos y psicóticos retardados.
[3] Este ejemplo es de Prouty, G., van Werde, D., & Portner, M. (2002). Pre.Therapy: Reaching contact-impaired clients, p.44-46. Ross-on-Wye, PCCS Books.
[4] Este ejemplo es de de Sommerbeck, L. (2003): Client-centered therapy psychiatric contexts. Ross-on-Wye, PCCS Books.
[5] Este ejemplo también es de Sommerbeck, L. (2003): Client-centered therapy in psychiatric contexts. Ross-on-Wye, PCCS Books.
Una introducción a la Pre-Terapia.
Lisbeth Sommerbeck.
Centro Psiquiátrico de Bornholm, Dinamarca.
“Beyond Psychotherapeutic Reach? An introduction to Pre-Therapy”. Este artículo apareció primero en el Journal de la Asociación Psicológica Danesa bajo el título “Udenfor Terapeutisk Rækkevidde? Introduktion til Præ-Terapi,. Psykolog Nyt, 60(8), 12-20, (2006). El texto fue traducido al inglés y ligeramente revisado por la autora para el sitio web de la WAPCEP[1].
Traducción: Luis Robles Campos (*)
La mayoría de los clientes más perturbados en los patios traseros de los psiquiátricos tradicionalmente han sido considerados como “más allá del alcance terapéutico”. Ellos están aparenetemente incapacitados para cooperar en un curso ordinario de terapia (de cualquier orientación). Las razones para esto son muy a menudo citadas como insuficiente interés en, o capacidad para: 1) mantener un foco sustancial, 2) comunicarse comprensiblemente hacia el terapeuta, 3) relacionarse críticamente hacia ellos mismos y hacia su situación, y 4) recibir retroalimentación desde el terapeuta. El diagnóstico psiquiátrico de estos clientes puede variar, pero ellos más a menudo son diagnosticados con alguna forma de psicosis o frecuentemente esquizofrenia. A veces, sin embargo, ellos sufren de demencia severa o retardo mental. Independiente del diagnostico, ellos parecen tener una cosa en común: Ellos son experimentados como estando “fuera de contacto”. Raramente los otros tienen una idea de qué es lo que pasa dentro de ellos, o la experiencia es que nada ocurre en absoluto dentro de ellos.
La Pre-Terapia es una manera de estar junto a estos clientes, que está basada completamente sobre sus propias premisas y no demanda contribución de contacto de parte de ellos. La Pre-Terapia puede mejorar su capacidad para estar en contacto con los otros, y, como su nombre lo indica, a veces contribuye a que ellos se vuelvan de tan buen funcionamiento que ellos pueden participar en, y beneficiarse de, un curso ordinario de terapia. Esto ha sido demostrado por el psicólogo Americano Garry Prouty quien desarrolló la Pre-Terapia y escribió su obra principal acerca de eso en 1994 (Theoretical Evolutions in Person-Centered/Experiential Therapy: Applications to Schizophrenic and Retarded Psychoses[2]). La Pre-Terapia puede verse como una extensión de la terapia centrada-en-el-cliente de Carl Rogers (1951).
En 1967, Rogers y sus colaboradores publicaron su libro acerca del proyecto de investigación que ellos habían abordado para clarificar los procesos y los resultados de la terapia centrada-en-el-cliente con personas diagnosticadas con esquizofrenia (Rogers et al., 1967). Rogers se había esperanzado en ser capaz de demostrar resultados positivos, pero los resultados fueron decepcionantes. Un análisis del proyecto (Sommerbeck, 2002) muestra, sin embargo, que los resultados decepcionantes eran parcialmente una consecuencia de, la más bien persistente, resistencia a la psicoterapia de los sujetos de la investigación, y parcialmente una consecuencia de los terapeutas del proyecto, que resultaron decepcionados en sus expectativas de ser capaces de relacionarse con esas personas a través de la comprensión empática.
La comunicación de comprensión empática del terapeuta del marco de referencia interna del cliente es comúnmente considerado como un factor terapéutico significativo en la terapia centrada-en-el-cliente (y en otras orientaciones también, de acuerdo a la investigación dentro de la importancia de los llamados factores “no específicos” en psicoterapia, dentro de los cuales la empatía figura como una contribución significativa y bien documentada del terapeuta (Vea por ejemplo Norcross (2002)). Sin embargo, una pre-condición para la comprensión empática es, que los clientes tengan un interés en comunicar al terapeuta acerca de si mismos y de su mundo mientras es experimentado. Garry Prouty llama a estos clientes expresivos en oposición a los pre-expresivos (Sanders, 2007, p. 25-26). Esto, sin embargo, no parece ser el caso con los pacientes más perturbados, por ejemplo, los clientes pre-expresivos. En contraste con los clientes expresivos, los pre-expresivos no parecen incluir a los otros en sus experiencias, al mismo nivel que los primeros, en el sentido que ellos no empatizan con, ni se adaptan a la necesidad de información relevante de los otros, al expresarse de maneras que incrementarían la probabilidad de que los otros los entiendan. Ellos no adaptan sus expresiones para un receptor, probablemente porque ellos no están interesados en ser entendidos, dan por sentado el entendimiento de los otros no importa como se expresen a si mismos, o son, por varias razones incapaces de hacerse entender. John Shlien (1961, p.296) escribió: “La mente emerge a través de un proceso de comunicación- Esto involucra la interacción social sobre la base de lo que Mead llama “símbolos significantes” (usualmente palabras). Un símbolo significante es aquel que es reflexivo, por ejemplo, cuando es usado presupone a otra persona, anticipa su respuesta, involucra por parte del usuario un sentido sobre cómo se sentirá el otro… Reconocer al otro es esencial para la existencia de la mente, desde el principio hasta el final”. Es precisamente un no-reconocimiento central del otro (el terapeuta incluido) el que parece ser la característica de la experiencia de estar “fuera de contacto” con los clientes psicóticos. Uno tiene la impresión que estos clientes no quieren, al mismo grado que otros, ser entendidos por los demás o que no son capaces de hacerse entendibles para los otros. Por lo tanto, los terapeutas están perdiendo un sentido de “mutualidad empática” en su contacto con estos clientes.
La Pre-Terapia se acomoda a los clientes pre-expresivos (y a sus terapeutas) al no requerir la comprensión empática del terapeuta acerca del cliente. El terapeuta no tiene la expectativa de ser capaz de “entrar bajo la piel”, o de formular ideas sobre lo que pasa dentro de ellos, porque los clientes pre-expresivos no se comunican en formas que den una piedra de base para esta clase de empatía. En lugar de la comprensión empática explícita en la forma de reflejos empáticos que es característica de la terapia centrada-en-el-cliente, la pre-terapia ofrece los llamados “reflejos de contacto”. Los reflejos de contacto son reflejos totalmente literales de la conducta verbal y no verbal del cliente y de la realidad concreta alrededor del cliente y del terapeuta en cualquier momento dado. De acuerdo a Garry Prouty ellos facilitan el desarrollo de la capacidad del cliente para el contacto, donde Prouty cuenta tres tipos de “funciones del contacto”: Contacto con uno mismo y con las propias emociones (llamado “contacto afectivo”); contacto con la realidad no-social (llamado “contacto con la realidad”); y contacto con los otros (llamado “contacto comunicativo”) (Prouty, 1994, pp.40-42).
Prouty menciona cinco diferentes reflejos de contacto: (Prouty, 1994, pp.38-40).
1. Reflejos Situacionales (RS).
El terapeuta refleja algún aspecto del alrededor inmediato del cliente y del terapeuta, principalmente aquellos aspectos de los cuales el cliente puede estar consciente y/o atento, aquí y ahora: “El sol está brillando”, “Alguien está hablando ahora”, “Tu chaqueta es verde”, “Está muy quieto”, “El pájaro hace un montón de ruido”, etc.
Los reflejos situacionales facilitan el contacto con la realidad.
2. Reflejos Corporales (RC).
El terapeuta refleja la postura corporal o los movimientos del cliente, ya sea por imitación corporal, por reflejo verbal, o ambas: “Te ves muy tieso”, “Tu cabeza está en tus manos”, “Tu te levantas, yo me levanto”. El terapeuta sacude su cabeza y dice: “Tu sacudes tu cabeza”. El terapeuta sube y baja el piso junto al cliente y dice: “Subimos y bajamos el piso”.
Los reflejos corporales facilitan una imagen corporal más realista.
3. Reflejos Faciales (RF).
El terapeuta refleja lo que ve en la cara del cliente, o los sentimientos que piensa que ve expresados en la mímica del cliente: “Hay lágrimas en tus ojos”, “Se hacen arrugas en tu frente”, “Luces aburrido”, “Luces afligido”.
Los reflejos de sentimientos desde las expresiones faciales del cliente marcan una transición a los reflejos empáticos del marco de referencia interna del cliente que es característico de la terapia centrada-en-el-cliente ordinaria.
A menudo, un reflejo facial estimula cambio en los sentimientos del cliente y por lo tanto, también, en su expresión facial. Es importante entonces, reflejar también esta nueva expresión facial. Si, por ejemplo, el terapeuta ha dicho: “Pareces enojado”, y luego la expresión facial del cliente cambia a una de ansiedad, el terapeuta sigue con: “Luces ansioso”.
Los reflejos faciales facilitan el contacto afectivo.
4. Reflejos Palabra-Por-Palabra (RPP).
El terapeuta refleja, palabra por palabra, lo que el cliente ha dicho. Con clientes cuyo lenguaje parece absolutamente desencajado, como “ensalada de palabras”, y que quizás contiene palabras que el terapeuta no entiende (los llamados neologismos, el terapeuta refleja las palabras, sentencias y fragmentos de las sentencias que él o ella entiende, o las palabras, sentencias y fragmentos de las sentencias que parecen más importantes para el cliente:
C: Es todo, la cosa sexual está ahí, común y general.
T: La cosa sexual está ahí, común y general.
C: Ellos me sacaron; ellos me lo dieron para mejorarme de eso.
T: Ellos te lo dieron para mejorarte de eso.
Los reflejos palabra-por-palabra facilitan el contacto comunicativo.
5. Reflejos Reiterativos (RR).
El terapeuta repite un reflejo que ha sido aparentemente exitoso en facilitar mejoras del contacto. El extracto de arriba continúa como sigue:
C: Para prepararme.
T: Para prepararte (RPP).
(Pausa)
C: Tu dijiste: “Ellos me lo dieron para mejorarme de eso”
T: Ellos me prepararon con la medicina, que era para eso.
(Más tarde en la sesión, C dice con indignación de su convicción que su psiquiatra quería una relación sexual con ella y la preparó para eso con la medicación).
Espero que los ejemplos dados arriba den una impresión de la extraordinaria concreción de los reflejos de contacto. Los terapeutas que trabajan con clientes cuyas funciones de contacto están firmemente establecidas a menudo no están concientes de los altos niveles de abstracción de sus respuestas empáticas explícitas (Reflejos empáticos), porque el cliente se está expresando en el mismo alto nivel de abstracción. Sin embargo, ese no es el caso con muchos pacientes psicóticos y autísticos. Su nivel de experiencia y expresión es típicamente muy concreto y el terapeuta debe responder en el mismo nivel si allí ha de haber cualquier posibilidad de entrar en contacto con el cliente. Muchos intentos de contactar a esto clientes están dirigidos por sobre sus posibilidades y, por lo tanto, no son exitosos. Acostumbrarse a trabajar a este nivel muy concreto no es fácil y toma tiempo. Por un período de inicio muy extenso, cuando yo empecé a aplicar pre-terapia, yo me sentía casi condescendiente con los clientes, o haciendo un remedo de ellos, porque mis reflejos eran tan totalmente literales. Me ayude a mi misma a superar este sentimiento pensando en la relación que uno tiene con un infante. Crecen espontáneamente y amorosamente reflejar a los bebes y a los niños pequeños literalmente. Ellos dicen: “Oye, no estás yendo muy rápido”, o “Oh, que gran sorpresa”, o “Lo estás pintando todo de rojo”, etc., y ellos buscan, amorosamente, al “próximo movimiento” del infante. Mientras el tiempo pasa, y mientras he experimentado los efectos positivos de mis reflejos de contacto en establecer contacto con mi cliente, he llegado a experimentar la concreción de estos reflejos como una expresión gentil de mi deseo de entrar en contacto con el cliente. Ellos expresan mi aceptación del cliente, y mi deseo de avanzar siguiendo al cliente. Para mí, un aspecto muy importante de los reflejos de contacto es que ellos me han permitido estar con los clientes que están muy asustados y temerosos del contacto, de una manera no impositiva, no intrusiva, y no demandante. Los reflejos de contacto me ayudan a encontrarme con estos clientes en el lugar donde están, de una manera que, para mí, se siente de manera real como incondicionalmente aceptante y centrada-en-el-cliente.
La similitud experimentada entre la concreción de los reflejos de contacto y los reflejos de crecimiento de los niños pequeños es difícilmente coincidencia. Hans Peters (2005) ha escrito acerca de la cercana conexión entre el énfasis que Garry Prouty le da a la importancia de los reflejos de contacto para el desarrollo de las personas con serios disturbios del contacto, por una parte, y el énfasis que Daniel Stern le da a la importancia de la sintonización imitativa de los padres hacia sus niños pequeños para el positivo desarrollo de ellos, por otra. Se podría decir que los reflejos de contacto tienen el objetivo de representar la sintonización óptima del terapeuta a los clientes pre-expresivos.
En general, el desarrollo psicoanalítico moderno de la teoría del apego y las teorías acerca de la mentalización (ver por ejemplo Allen y cols., 2008), así como la investigación documentada de la existencia de las “neuronas espejo” (Rizolatti & Craighero, 2004), le parecen a esta autora que soportan la teoría de Garry Prouty (y la de Rogers también).
Es notable que la pre-terapia pueda ser aplicada con todas las personas “fuera de contacto”, no sólo con los pacientes psicóticamente retraídos. Se han hecho experiencias con personas que no sólo están psicóticamente retraídas, sino que intelectualmente retardadas (Prouty, 1994); con personas que están retraídas a causa de la depresión en combinación con el retraso mental (Prouty & Cronwall, 1990); con los niños de la calle en Brasil (Morato, 1991); y con personas en avanzados estados de demencia, por ejemplo, aquellas que sufren la enfermedad de Altzheimer (van Werde & Morton, 1999).
Con respecto a las personas que sufren demencia, el objetivo de los reflejos de contacto no es, por supuesto, la restauración de sus funciones de contacto a sus niveles previos, sino que la facilitación de sus funciones de contacto del momento al mayor nivel posible.
Finalmente, estos años se verá investigación sobre la aplicabilidad de la pre-terapia con niños autistas (Carrick & MacKenzie, en prensa). La pre-terapia ofrece no sólo a los terapeutas centrados-en-el-cliente, sino que a los terapeutas de todas las orientaciones, así como también a otros profesionales involucrados en la “psiquiatría pesada” y contextos similares, una camino hacia una interacción más satisfactoria con aquellos que comúnmente son considerados de más difícil involucramiento. Pienso que es único en la Pre-Terapia que los profesionales, que están entrenados en ella, no se preguntan, como normalmente es el caso: ¿Está este paciente demasiado perturbado para beneficiarse de la aproximación? Por el contrario, ellos se preguntan: ¿Está este paciente muy poco perturbado para beneficiarse de la aproximación? Con la teoría de Garry Prouty, por primera vez, parece existir una descripción sistemática de una manera de contactarse de la cual pueden beneficiarse los pacientes más perturbados y sus cuidadores. Marlis Portner (2000), en particular, ha descrito cómo los reflejos de contacto de la pre-terapia, y la actitud centrada-en-la-persona que la subyace, puede ser usada por todo tipo de cuidadores en todos los tipos de contextos que intenten cuidar y dar ayuda a las personas con contacto demasiado perturbado.
Por lo tanto, la pre-terapia puede ser usada como un elemento en la interacción diaria con estas personas, y puede ser usada como una forma bien delineada de psicoterapia. Es necesario hablar de trabajo de contacto pre-terapéutico y psicoterapia pre-terapéutica para diferenciar entre estas dos maneras de usar pre-terapia.
Cuando la pre-terapia es usada como una forma psicoterapéutica de tratamiento, el terapeuta puede esperar que no haya ninguna cooperación de parte del cliente, normalmente, por un gran largo periodo de tiempo. Esto quiere decir que no se pueden realizar acuerdos con el cliente. En lugar de eso, el terapeuta realiza “acuerdos” consigo mismo acerca de contactar al cliente cuando y donde se suponga que el cliente esté más receptivo. Típicamente, esto significa ir a ver al cliente en su cuarto en una institución casi al anochecer, ya que estos clientes a menudo cambian la noche por el día. También demanda una disposición del terapeuta a encontrarse con que a veces el cliente está ausente. La paciencia y el trabajo con una perspectiva de largo tiempo, normalmente extendida a años más que a meses, es un deber (Poli, 2005). La perspectiva del tiempo, sin embargo, también depende de la calidad del contacto que es ofrecida al cliente desde los cuidadores y otras personas. Dion van Werde (2005) ha descrito el trabajo en un asilo para personas psicóticas donde la pre-terapia no es sólo aplicada como psicoterapia en sesiones de tiempo limitado, sino que como la base para el trabajo terapéutico diario del asilo.
Dion van Werde (ibid.) también ha usado el término “contacto en la zona gris” para describir el contacto con los clientes psicóticos que tienen un poco mejor de contacto quienes frecuentemente van y vuelven de estar auto-expresivos con una narrativa comprensible a estar pre-expresivos sin capacidad/interés en hacerse a sí mismos comprensibles. Es característico de la psicoterapia con “los clientes en la zona gris” que los terapeutas siguen el nivel temporal de contacto del cliente cambiando entre los reflejos de contacto de la pre-terapia y los reflejos empáticos de la terapia centrada-en-el-cliente, dependiendo del sentido del terapeuta de lo que está ocurriendo bajo la piel del cliente. Con estos clientes los terapeutas a menudo experimentan los efectos beneficios de los reflejos de contacto dentro de una sesión particular. Esto no quiere decir, sin embargo, que el cliente se estabiliza sobre un mejor nivel de contacto. En la próxima sesión, el terapeuta encontrará al cliente tan pre-expresivo y fuera de contacto como éste estaba al principio de la sesión previa. El cliente logrará sólo lentamente un contacto con la realidad, un contacto comunicativo y un contacto afectivo más estable.
Ejemplos de diálogo.
En los siguientes tres ejemplos, los reflejos situacionales son señalados con RS, los reflejos corporales con RC, los reflejos palabra-por-palabra con RPP, los reflejos faciales con RF, los reflejos reiterativos con RR, y los reflejos empáticos con RE. Los ejemplos ilustran los varios usos de la pre-terapia. El primer ejemplo es psicoterapia con un cliente pre-expresivo, el segundo ejemplo es psicoterapia con un cliente en la “zona gris”, y el tercer ejemplo es trabajo de contacto con un cliente que sufre de la enfermedad de Alzheimer.
Diálogo con un cliente pre-expresivo[3].
“Michael”, un hombre de sesenta años divorciado y recientemente casado, fue derivado como paciente ambulatorio. Su diagnóstico original era neurosis fóbica, sin embargo, el psiquiatra que había derivado describió al cliente como experimentando un episodio depresivo agudo y estaba preocupado acerca de una posible hospitalización por una psicosis esquizofrénica en desarrollo. El cliente no estaba recibiendo medicación. Los síntomas presentes eran imágenes muy intensas y vívidas que el cliente periódicamente experimentaba como real. Los problemas físicos correspondientes eran sudor, presión sanguínea incrementada, temblores, y otras manifestaciones físicas de la ansiedad. Estos síntomas ocurrieron después que el cliente se casó con su señora “conviviente” de muchos años. El cliente reportó que no tuvo esos síntomas durante los 30 años previos de matrimonio o durante otras relaciones íntimas.
Michael experimentaba imágenes de ser ahogado, y personas sin rostros siendo heridas. Él reportaba sentimientos de estar en una situación peligrosa que él no podría explicar.
C: Es como si me estuviera ahogando.
T: Te estás ahogando (RPP).
C: Sí.
T: Es como si te estuvieras ahogando (RR).
C: No puedes darte cuenta…donde estoy.
T: ¿Dónde estás? Tu cara está distorsionada (RPP; RF).
C: Donde…es horrible.
T: Es horrible, te estás moviendo mucho.
C: Es como si me estuviera ahogando. Sí, soy yo.
T: Eres tu (RPP).
C: Soy yo ahogándome. No es grande, es una bañera o algo así.
T: Eres tu…bañera o algo así (RPP).
C: No puedo respirar (manos a la garganta).
T: Está ahogándote (manos a la garganta).
C: Están por todos lados…los rostros. Están por todos lados.
T: Están por todos lados (RPP).
C: Personas negras.
T: Personas negras (RPP).
C: El frío. Me está atrapando.
T: El frío. Me está atrapando. Están por todos lados (RPP, RR).
C: Soy yo en una bañera. Los rostros. Estoy en una bañera.
T: Estás en una bañera. (RPP).
(Larga pausa).
C: Estoy en una bañera. Me estoy ahogando. Los rostros, las personas, ¿Están siendo heridas?
T: Eres tú en una bañera (RPP).
C: Soy yo… ¿Qué está pasando? Me está atrapando. Me estoy ahogando. Los rostros son feos.
T: Te das vuelta. Te estás ahogando… Feos (RC, RPP).
C: Me está atrapando.
T: Te está atrapando (RPP).
C: Son aquellos rostros.
T: Son aquellos rostros, feos (RPP).
C: Esos rostros son locos y negros.
T: Esos rostros son locos y negros (RPP).
C: Me estoy ahogando (llora). Sólo soy yo.
T: Estás llorando. Te estás ahogando. Sólo soy yo (RF, RPP).
C: Me está asfixiando. Ya no hay agua en la bañera.
T: Te está asfixiando. No hay agua. (RPP).
C: No hay agua… El rostro me está molestando (C. llora aún más. Larga pausa).
T: No hay agua…El rostro te está molestando. Estás llorando (RPP, RF).
C: Es mi ex esposa. Ella me está asfixiando. (Larga pausa). Oh, estoy en el sótano.
T: Estoy en la sótano (RPP).
C: Ayúdame (C. solloza).
T: Es tu ex esposa. Estás en el sótano. (RPP, RR).
C: Sí, está frío y oscuro.
T: Es frío y oscuro.
C: Mi cama está en la esquina. Es pequeña.
T: Mi cama está en la esquina. Es pequeña (RPP).
C: Yo duermo en el sótano. Mi matrimonio me asfixió.
T: Mi matrimonio me asfixió. Te ves afligido, con los ojos grandes (RPP, RF).
C: Sí, me duele. Mi matrimonio me asfixió. Es como si me estuviera ahogando en la relación.
T: Te está doliendo, el matrimonio era asfixiante. Tu relación era como estarse ahogando.
C: Todos esos años. Yo estaba sofocado por nuestros votos de matrimonio. No podíamos divorciarnos porque éramos católicos. Estar casado de nuevo es estar atado a aquellos horribles recuerdos de nuestro matrimonio y nuestra religión.
T: El matrimonio es horrible debido a los votos (RPP).
C: No puedo estar casado. Tengo miedo de estar sofocado y estar perdido en el mar.
T: No puedo estar casado. Tengo miedo de estar sofocado y estar perdido en el mar (RPP).
C: Se tornó eterno el obtener una anulación antes. No puedo vivir por siempre de esa manera de nuevo.
T: Se tornó eterno el obtener una anulación antes. No puedo vivir por siempre de esa manera de nuevo. Dejaste de llorar (RPP, RF).
C: No sé cómo estar casado ahora. Cuando voy a la cama, recuerdo las noches en el sótano. Oh Dios, eran horribles.
Más tarde, Michael empezó a lidiar con asuntos con su matrimonio pasado y actual. Él había ganado insight sobre cómo su matrimonio pasado afectó su matrimonio actual. Las alucinaciones cesaron.
Diálogo con una cliente en la zona gris[4].
En las primeras tres sesiones, Lilian, diagnosticada con esquizofrenia paranoica, habló bastante libremente de su convicción de que sus nuevos vecinos querían matarla. Una consecuencia de esta convicción es que ella empezó a vivir en su departamento como si ella no estuviera ahí, para así no atraer ninguna atención hacia ella, especialmente de sus vecinos. Ella dejó de salir, dejó de abrir ventanas, de prender la luz o dar el agua, dejó de usar la radio y la televisión, etc. Finalmente, reunió todo su coraje y telefoneó a la policía a quienes les contó con una voz susurrante su predicamento. El policía se ofreció a ir y llevarla a un hospital. Ella aceptó esta oferta con alivio y ella toma parte en diversas actividades de su sala con gran placer. Ella se siente segura y cómoda en el hospital.
Sin embargo, en la cuarta sesión la condición de Lilian cambió, toda la energía parecía haberse agotado en ella, ella se sentó con su cabeza hacia debajo de modo que la terapeuta no podía ver su rostro, y ella no comenzó a hablar como ella lo hizo, por iniciativa propia, en las sesiones anteriores. Ella se sentó así por algunos minutos, y el terapeuta no tenía idea que estaba pasando en ella.
T: Estamos sentado en silencio y tu agachaste tu cabeza (RS, RC).
(L permanece en la misma posición por un momento. Luego ella levanta la cabeza un poco y lleva sus dos manos a su cabeza, tirando sus cabellos y usándolos como correas para sacudir su cabeza).
T: (Imitando su gesto): Sacudes tu cabeza con tu pelo (RC).
(L deja que sus manos reposen en su regazo y se vuelve a mirar a la terapeuta con lo que parece como una expresión de desesperanza en su rostro y sus ojos).
T: Te ves desesperanzada (RF).
L (Mirando debajo de nuevo ): Sí,…No lo sé.
T: Dijiste: “Sí”, y “No lo sé” (RPP).
L: No sé qué decir, estoy tan cansada.
T: Demasiado cansada incluso para hablar, ¿es así como te sientes? (RE).
L: Sí,… sí.
(Hay una larga pausa, donde T permanece en silencio, y L permanece sin movimiento, con su cabeza agachada, como al principio de la sesión. Entonces, se escucha el fuerte canto de un gallo cercano y L levanta su cabeza y mira a través de la ventana)
T: Te levantaste con el sonido del gallo (RC, RS).
L: Se gira hacia la terapeuta y le sonríe.
T (sonriéndole a Lilian): te levantaste con el sonido del gallo y ahora nos sonreímos la una a la otra, y te ves alegre (RR, RS, RF).
L: Solíamos tener un montón de animales en casa cuando yo era niña, gallos también, a veces ellos mantenían a todos despiertos (risas).
T (sonriendo): Suena bien y divertido, recordar eso, ¿no? (RE).
L: Sí, (luciendo triste), desearía estar ahí de nuevo.
T: te ves triste cuando hablas de cuánto extrañas en estar en casa como cuando eras niña (RF, RE).
L: Sí, desearía tener a mi familia, me siento tan sola, y no sé qué hacer, tengo miedo de volver a casa.
T: “Si tuviera una familia para volver a casa, no me sentiría tan sola y asustada”, ¿es algo así? (RE).
L: Sí, K (su enferma de contacto) propuso en otro día que tratara de ir a casa, a mi apartamento con ella, uno de estos días, para ver cómo se siente; yo creo que ellos quieren que me vaya a casa pronto.
T: Tú piensas que te ven lista como para volver a casa pronto, pero no te sientes bien para nada. ¿Sientes que ellos te presionan un poco? (RE).
L: Sí, pero pienso que debería intentar ir a casa con K.
T: ¿Piensas que deberías intentarlo? (RE).
L: Sí, realmente no sé qué hacer, cómo me voy a manejar en casa. Ya no estoy tan asustada de los vecinos, pero quizás podría hacer algo que les moleste, entonces se quejarán de mí al portero y me echarán del departamento, eso es lo que pienso todo el tiempo.
T: Eso te preocupa tanto que no quieres hacer cosas en la casa, ¿porque eso podría enojar de alguna manera a los vecinos? (RE).
L: Quizás. Ellos tienen dos niños así que ellos son cuatro y yo estoy sola, y su apartamento es del mismo tamaño que el mío…
T: ¿Sientes como si no tuvieras derecho a ocupar ese gran espacio mientras que ellos tienen tan poco? (RE).
L: Sé que tengo derecho, por supuesto, pero… Pienso que me siento un poco culpable acerca de eso… pero es eso solamente…Me hace decaer, los pensamientos, me siguen dando y dando vueltas en mi cabeza (inclina su cabeza y se aleja nuevamente, mientras dice esto).
T: (aún sintiéndose un poco fuera de contacto con Lilian): Tú dijiste: “Me hace decaer” y agachaste tu cabeza (RPP, RC).
L (después de una larga pausa, casi inaudible): No creo que pueda ir a casa con K, ¿crees que ella se molestará conmigo?
T: No lo sé, desearía decirte por seguro que ella no se enojará, porque supongo que realmente te asusta hacerla enojar (RE).
L: sí, ella ha hecho mucho por mi y ella se ofreció para acompañarme a casa, y después yo ni siquiera puedo pensar en intentarlo.
T: Como si no hubiera nada que desearas más que sentirte capaz de aceptar su oferta y sentirte ayudada, pero en lugar de eso te sientes presionada con eso, ¿es algo como eso? (re).
L: Sí, demasiado, y no sé cómo decírselo.
T: Mhm, mhm,… ¿Cómo se lo podré decir? (RE)
L: Mhm (Permanece en silencio por un buen rato, mirando pensativamente).
T: te ves pensativa (RF).
L: quizás si lo posponemos una semana o dos, quizás ahí este bien, con K, después de todo no he estado en el hospital por largo tiempo, ni cerca del largo tiempo que han estado muchos otros pacientes.
Desde este punto, el terapeuta se sintió en contacto con L por el resto de la sesión. En esta sesión y en las siguientes, las cuales siguieron un patrón similar a la de arriba, L expresó sentimientos mucho más profundos de desvalorización, soledad y ansiedad acerca de valerse por sí misma. Los problemas con los vecinos eran sólo el último evento en una larga y difícil lucha para vivir, en la medida de la posible, una vida más cercana a lo que ella consideraba normal. Se le ofreció la posibilidad de ingresar un albergue protegido, y después de pensarlo, en algunas sesiones, y con su enfermera principal, ella decidió aceptar la oferta.
Con esta decisión, ella sintió que ya no necesitaba psicoterapia, y ella terminó satisfecha de sentirse mucho más esperanzada acerca de su futuro. Las últimas noticias acerca de ella es que ella prospera bien y es una miembro bastante apreciada en el albergue protegido.
Diálogo con una cliente que sufre la enfermedad de Altzheimer[5].
Este ejemplo es con una señora (C) que previamente funcionaba bastante bien, y que ahora está sufriendo la enfermedad de Altzheimer. Ella también es pariente de la terapeuta (L). Por lo tanto, ejemplo ilustra que el trabajo de contacto pre-terapéutico también puede ser aplicado beneficiosamente por pariente de las personas pre-expresivas.
C nunca inicia ningún contacto y pasa la mayor parte de tu tiempo o bien en su habitación, o bien en el living compartido de la casa de enfermería, durmiendo o mirando fijamente enfrente de ella. Si se le aproximaba con preguntas o comentarios que demandara conciencia de eventos pasados o de posibilidades futuras o cualquier cosa más allá de la conciencia concreta del “aquí y el ahora”, ella se volvía evidentemente incómoda y a veces incluso temerosa.
L encontraba a C en la ventana del jardín, mirando delante de ella como era usual. L se sienta al lado de ella, se dirige hacia ella y toma su mano. L sabe que a C le agrada este contacto físico.
L: Estoy sosteniendo tu mano (RS).
C: (Se da vuelta hacía mi y me sonríe).
L: Yo te sostengo la mano y tu me sonríes (RS, RF).
C: (Sonríe incluso más ampliamente).
L: Estamos sentada al lado de la otra y te ves alegre (RS, RF).
C: Sí. ¿Me veo bien? (Diciéndote esto ella miró hacia abajo su vestido y estiró algunas arrugas en él. Este es un paso mayor porque usualmente ella no muestra ningún interés en sus ropas o en otros aspectos de su alrededor).
L: Me preguntas: “¿Me veo bien?” Y estiras las arrugas en tu vestido (RPP, RC).
C: Sí, me gusta cuando estoy bien vestida.
L. Sí, te gusta verte bien (L me sonríe, aprieta su mano un poco, y ella se sienta un rato en silencio).
C: (Mira fuera de la ventana).
L: Estás mirando fuera de la ventana, a los árboles, los arbustos y la pequeña charca. (RC, RS).
C: Y el pájaro.
L: Estás mirando el pájaro sobre la piedra al lado de la charca (RS, RC).
C: Sí, mirando…se está bañando.
L: Sí.
(L y C mirando el pájaro bañándose por un rato).
C: ¿Dónde estamos?
L le responde mientras silenciosamente disfruta el despliegue de iniciativa e interés de C. La conversación continúa con un poco más hasta que los ojos de C se empiezan a cerrar. L permanece en silencio y C se queda dormida.
Referencias.
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(*) Traducción: Luis Robles Campos (Diciembre, 2010).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
Estudiante de Magíster en Psicología Clínica Adultos,
Universidad de Chile – Santiago de Chile.
luisrobles1977@gmail.com
[1] WAPCEPC: World Association for Person Centered & Experiential Psychotherapy & Counseling (Asociación Mundial para la Psicoterapia Centrada-en-la-persona y Experiencial y la Consejería).
[2] Evoluciones Teóricas en la Terapia Centrada-en-la-Persona/Experiencial: Aplicaciones a esquizofrénicos y psicóticos retardados.
[3] Este ejemplo es de Prouty, G., van Werde, D., & Portner, M. (2002). Pre.Therapy: Reaching contact-impaired clients, p.44-46. Ross-on-Wye, PCCS Books.
[4] Este ejemplo es de de Sommerbeck, L. (2003): Client-centered therapy psychiatric contexts. Ross-on-Wye, PCCS Books.
[5] Este ejemplo también es de Sommerbeck, L. (2003): Client-centered therapy in psychiatric contexts. Ross-on-Wye, PCCS Books.
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