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martes, 14 de diciembre de 2010

Práctica de la Pre-Terapia (Viñeta con Catatonia)



LA PRÁCTICA DE LA PRE-TERAPIA
Garry Prouty



Journal of Contemporary Psychotherapy; Spring 2001; 31, 1, pp-31-40.

Traducción: Luis Robles Campos (*)


Resumen: La Pre-Terapia es una conceptualización teórica acerca del contacto psicológico practicado con personas de bajo funcionamiento. Esta categoría incluye a personas esquizofrénicas, personas retardadas, y clientes geriátricos que están demasiado aislados y retraídos para la psicoterapia habitual. Las técnicas, conocidas como Reflejos de Contacto, son los reflejos Situacionales, Faciales, Palabra-Por-Palabra, Corporales y Reiterativos. El terapeuta expresa la creencia fundamental en la individualidad implícita como la presentada en los episodios de lucidez. Hay compasión por el esfuerzo de auto-expresión incluso en los niveles más regresivos. La recepción del terapeuta de la expresión sintomática brinda empatía. La historia e caso ilustra la aplicación de los Reflejos de Contacto con un cliente catatónico sin el uso de neurolépticos. Esto da un ejemplo claro de los efectos psicológicos de la Pre-Terapia.
Palabras Clave: Psicoterapia, esquizofrenia, retardo, geriátricos.

La Pre-Terapia es un reciente desarrollo teórico y práctico de la Terapia Centrada-en-el-Cliente (Prouty, 1990). Rogers (1957) describe el contacto psicológico como la primera condición de una relación terapéutica. Sin embargo, él falló en definirlo conceptual y operacionalmente.


La Pre-Terapia es la teórica y práctica del contacto psicológico, definido en términos del trabajo del terapeuta (Los Reflejos de Contacto), el proceso interno del cliente (Las Funciones del Contacto), y las conductas para las mediciones (Conductas de Contacto). Descripciones teóricas acabadas pueden ser encontradas en Leijssen & Roelens (1988), Peters (1986), Prouty (2000), y Prouty, Van Werde & Portner (1999); exploraciones empíricas están reportadas por Hinterkopf, Prouty & Brunswick (1979), De Vre (1992), Prouty (1994), y Dinacci (1997, 2000).

Las poblaciones objetivo han sido los esquizofrénicos agudos y crónicos, así como también los clientes mentalmente disminuidos y demenciados. Los aspectos psicóticos de la personalidad múltiple también pueden ser tratados a través de esta aproximación. Muchas de estas poblaciones están con un “contacto deteriorado”: aislados de significado, regresivos, o retraídos con rasgos autísticos severos.



LOS REFLEJOS DE CONTACTO.


La aproximación, según fue originalmente descrita por Prouty (1976) consiste en cinco respuestas terapéuticas que, cuando se aplican con empatía, constituyen un método de Pre-terapia. Las técnicas están basadas en las funciones cognitivas concretas de los clientes con daño cerebral y esquizofrénicos (Goldstein, 1939; Goldstein & Scheerer, 1941; Freideman, 1961; Gurswitch, 1966; Mazumadar & Mazumadar, 1983) Esto resulta en una cualidad ultra-concreta de los reflejos que apuntan a capturar la experiencia viva del cliente. Basándose en Buber (1964, p.547), la Pre-Terapia puede ser descrita como apuntando a lo concreto.



REFLEJOS SITUACIONALES.


Los pensadores existenciales a menudo describen a los humanos como “en situaciones”, lo que significa estar relacionalmente inmersos en el mundo existencial (Brockleman, 1980). Los Reflejos Situacionales (RS) que siguen el proceso del cliente están orientados hacia la situación, el ambiente, o el entorno del cliente. Por ejemplo, reflejos tales como: “Estás empujando la pelota”, o “Estás mirando el piso”, facilitan el contacto con la realidad.



REFLEJOS FACIALES.



Arthur Brown (1973) vio el rostro humano en términos filogenéticos y evolutivos como el “órgano” expresivo exclusivamente del humano. Muchos pacientes regresivos y crónicos pre-expresivamente corporizan sus sentimientos en sus rostros. Ellos tienen historias de aislamiento psico-social, institucionalización, y sobre-medicación (Reiss, 1994). Consecuentemente, muchos clientes presentan afecto latente o pre-expresivo en sus rostros. Un ejemplo de Reflejo Facial (RF) podría ser: “Hay lágrimas en tus ojos”. Otro ejemplo podría ser: “Te ves asustado”. Más concretamente, el terapeuta podría comentar: “Tus ojos están grandes”. Estos reflejos ayudan a desarrollar contacto afectivo en el cliente.



REFLEJOS PALABRA-POR-PALABRA.


Los Reflejos Palabra-Por-Palabra (RPP) son intentos de desarrollar contacto comunicativo con los clientes regresivos que están comunicativamente deteriorados. Estas poblaciones, a menudo psicóticos, con daño cerebral, o retardados, despliegan síntomas tales como fragmentación de oraciones y palabras, ecolalia, neologismos, o ensalada de palabras. Por ejemplo, un cliente puede decir “árbol” (ininteligible) “auto” (ininteligible) “ojos” (ininteligible). El terapeut6ab podría reflejar las palabras claras incluso sin el significado de la “oración” no es entendible. Estos reflejos dan al cliente la experiencia de ser recibidos como un humano comunicante. Ocasionalmente, los sonidos son reflejados. Los Reflejos Palabra-Por-Palabra facilitan el contacto comunicativo para el cliente.



REFLEJOS CORPORALES.



El lenguaje existencial de Medard Boss (1994) describe el organismo humano como “corporalmente orientado”. Esto quiere decir que el organismo humano es expresivo. Los Reflejos Corporales (RC), que responden empáticamente a esa orientación corporal hacia, resultan en cambios a la comunicación verbal de los clientes. Tales resultados pueden ser vistos en la exploración de la sintomatología catatónica (Prouty & Kubiak, 1988a). Hay dos tipos de reflejos corporales. El primero es verbal, tales como: “Tus brazos están en el aire”. El segundo es mucho más literal. Aquí, los terapeutas pueden reflejar usando sus propios cuerpos, por ejemplo, levantando sus propios brazos de manera empática. Los Reflejos Corporales ayudan a integrar el sí mismo dentro de la experiencia corporal, por lo tanto, reducen la disociación psicótica.



REFLEJOS REITERATIVOS.


Los Reflejos Reiterativos (RR) no son técnicas específicas. Más bien, ellos encarnan el principio del re-contacto. Si cualquier reflejo particular tiene éxito en producir una respuesta, el terapeuta debería repetir el reflejo. Hay dos tipos de respuestas empáticas. La primera es de corta data, la segunda es de larga data. Un ejemplo de contacto de corta data es: Una cliente permanece silencioso, simplemente tocando su frente, lo cual el terapeuta se mantiene reflejando. La cliente eventualmente dice “Abuelita”, lo cual la mueve posteriormente dentro de algunos sentimientos reales sobre la muerte de su abuela. Un ejemplo de re-contacto de larga data ocurre cuando el terapeuta dice: “la última sesión dijiste ‘bebé’ y apuntaste a tu vientre”. Gradualmente, el proceso de desenvuelve en una historia verdadera acerca de un embarazo real y al trauma de un aborto.

Si uno mira a este método desde un punto de vista práctico, las siguientes observaciones vienen a la mente: 1) El cliente con contacto deteriorado está experimentando una “red” de contacto desde el terapeuta que facilita el contacto con la realidad, así como el contacto afectivo y comunicativo del cliente. 2) El terapeuta se está comunicando al nivel cognitivo del cliente, reforzando por lo tanto la posibilidad de relacionabilidad. 3) Las actitudes centradas-en-el-cliente de no-directividad, consideración positiva incondicional, y empatía son brindadas a través del contacto y el experienciar concreto.
Muchos ejemplos prácticos de reflejos de contacto con muchas poblaciones de bajo funcionamiento están disponibles (Prouty, 1976, 1990, 1995, 1998a, 1998b; Prouty & Cronwell, 1990; Prouty & Kubiak, 1998a, 1988b; Prouty & Prietzak, 1988; McWilliams & Prouty, 1998; Peters, 1992, 1999; Portner, 1996, Van Werde, 1989, 1990, 1992, 1994; Van Werde & Morton, 1999, Van Werde & Prouty, 1992).





FACTORES TEMPORALES Y ESPACIALES.



Los teóricos existenciales (Binswanger, 1963) describen la experiencia temporal y espacial como parte del “Ser-en-el-Mundo” humano. En la Pre-Terapia, el tiempo y el espacio juegan un rol importante. Primero, el ritmo del cliente es un elemento que requiere atención. Algunos clientes son muy lentos en su expresión, mientras que otros son más rápidos. Por ejemplo, los clientes deprimidos a menudo tienen un ritmo mucho más lento de comunicación, mientras que las personas hiper-activas o maniacas son mucho más rápidas. La técnica Palabra-Por-Palabra puede ayudar a mantener contacto terapéutico con los clientes lentos. Uno debe simplemente ser cuidadoso en reflejar de una manera que de “espacio” al cliente y que no abrume su esfuerzo expresivo. Una expresión rápida por parte del cliente puede dejar al terapeuta incapaz de mantener el ritmo. La técnica es expresar reflejos de “mantenimiento”. Esto involucra el reflejo periódico de frases o palabras que el terapeuta puede captar a su propio ritmo. Ambas estrategias mantienen el contacto con el cliente.


Las consideraciones a menudo entran en la Pre-Terapia. Primero, muchas personas esquizofrénicas o psicóticas son reactivas a la cercanía literal del terapeuta. Esto es porque ellos son sensitivos a posibles amenazas relacionales. Adicionalmente, las alucinaciones son tridimensional en naturaleza (Prouty, 1983), y los terapeutas pueden introducirse dentro de este espacio psicótico por accidente, y en consecuencia, causar perturbación psicológica.



LA NATURALEZA DE LOS REFLEJOS.


El reflejo Centrado-en-el-Cliente tradicional tiene sus raíces conceptuales en Rank (Rychlak, 1971), quien usaba los reflejos con la intención de clarificar su entendimiento del cliente. Rogers (1942) desarrolló este método al agregar el reflejo de los sentimientos del cliente. Gendlin (1968) conceptualizó el reflejo como un proceso experiencial. La Pre-terapia utiliza los reflejos al servicio del contacto psicológico. Incluso aunque todos los reflejos de contacto apuntan a lo concreto, ellos hacen eso en grados variables. Es importante que el terapeuta esté consciente de esto porque afecta la manera en que se brinda la empatía. Lo más concreto es mucho más literal, tales como el Reflejo Corporal o los Reflejos Faciales no verbales. El siguiente nivel es verbal, pero apunta directamente a lo concreto: “Hay lágrimas en tus ojos” o “Estás llorando”. Un reflejo menos concreto podría ser: “Te ves triste”. Otros reflejos varías con la mixtura de la comunicación psicótica y congruente. El terapeuta va y viene entre las respuestas de Pre-Terapia y las respuestas rogerianas “clásicas” (Van Werde, 1994). Otra visión explicada por Lucieer (2000) presenta ejemplos de trabajo en crisis con catatónicos. Sus Reflejos de Contacto incluyen más piezas de realidad de los que el cliente expresa porque, en su visión, esto es mucho más útil para brindar contacto y afirma la presencia del terapeuta.



EMPATÍA EXISTENCIAL: DÓNDE Y CÓMO.



La empatía es más difícil dentro de la Pre-Terapia, porque el terapeuta a menudo no conoce el marco de referencia interna del cliente. El terapeuta depende de la comunicación pre-expresiva del cliente, tales como la expresión corporal y facial, fragmentos de palabras o frases, así como también de una confusa orientación a la realidad. Entonces, la empatía necesita referirse a la personalidad pre-expresiva del cliente. Esto se despliega en varios niveles. Primero, hay un sentimiento de que “hay alguien ahí adentro”. Roelens (citado por Prouty, 1994) describe tales episodios de lucidez entre los clientes esquizofrénicos regresivos crónicos. Se necesita una empatía existencial acerca de la presencia de la persona. Segundo, fluyendo desde esta sensación del cliente como persona hay una apreciación para el esfuerzo que el cliente está haciendo al tratar de comunicar, no importa que tan regresivo se vea. Lo siguiente, la empatía necesita estar presente en la “recepción” de la sintomatología conductual particular concreta como la ecolalia, las posturas corporales, etc. Estas conductas son estructuras congeladas de significado que están aisladas y son repetitivas. Una presencia humana empática, debido a los Reflejos de Contacto, rompe el aislamiento y empieza en proceso de relacionarse. Este tipo de empatía es diferente en forma de la respuesta empática clásica al marco de referencia del cliente. Tal fenomenología no está inmediatamente presente y restringe al terapeuta a la fenomenología de la conducta.




ALGUNOS LINEAMIENTOS FENOMENOLÓGICOS.



Sartre (1963) describe la experiencia como “absolutamente auto-indicativa”. Esto quiere decir que la experiencia se refiere a si misma o se implica a sí misma. En la Pre-Terapia, la comprensión primaria es para la experiencia literal, no para la experiencia interpretada. Muchos terapeutas no responden al experienciar literal. Ellos responden a través de esquemas acerca de la experiencia. El primer lineamiento es tratar de responder a lo que hay ahí, en el momento fenomenológico, no desde una idea pre-concebida acerca de lo que existe.



Scheler (1953) creía que la fenomenología es experiencia “desimbolizada”. Esto significa que la experiencia ocurre “bajo” el nivel del lenguaje. Esto nos da el sentido alternativo que el experienciar puede ser expresado de una forma sub-lingüística a través de maneras corporales, faciales, situacionales, y verbalmente fragmentadas. El segundo lineamiento significa que el terapeuta necesita mirar y observar la fenomenología de la conducta a fin de suplementar el modo normal de escuchar psicoterapéutico.



UN EJEMPLO CLÍNICO.



El cliente era uno de trece hijos. Sus padres eran granjeros de nacionalidad polaca. Su madre había estado hospitalizada varias veces por problemas esquizofrénicos. La observación de la familia revelaba al menos un hermano quien, aunque no había sido hospitalizado, había desplegado síntomas psicóticos. La familia trajo al cliente a Estados Unidos para evaluación. Una observación preliminar confirmó que el cliente era potencialmente sensible a la Pre-Terapia.



Documentos psiquiátricos describían al cliente de estas maneras: “con mutismo”, “autístico”, “catatónico”, “sin hacer contacto ocular”, “exhibiendo conducta tipo trance”, “estuporoso”, “confundido”, “no establece raport”, “delirante”, “paranoico”, y finalmente, “experimentando un severo bloqueo del pensamiento”.



Él había sido diagnosticado con varias patologías, como: maniaco-depresivo, reacción histérica, esquizofrénico hebefrénico, esquizofrénico paranoico, esquizofrénico catatónico, profundamente esquizofrénico, y esquizofrénico tipo afectivo. Él había recibido seis tratamientos de electro-shock, así como también numerosas intervenciones químicas incluidas estelazina, diazepam, imipramina, clorpromazina, anafranil, fenotiazina, haldol, y trifluoperazina.



El cliente retornó a su casa por varios meses mientras los planes para cuidado residencial y los detalles legales eran arreglados. Mi terapeuta asociado llegó y se encontró con que el cliente, mantenido en su hogar por muchos meses, se había deteriorado en la psicosis. Los padres no lo habían re-hospitalizado. Él estaba en un estado severamente catatónico, habiéndose retirado al nivel más bajo de la casa de tres pisos. Él no comía los alimentos con la familia, sólo se arrastraba en la noche para usar el refrigerador familiar. Había perdido considerable peso y sus pies estaban azules por estar apretados y tiesos debido a la falta de movimiento y de circulación.



El trabajo de contacto: Esta viñeta describe segmentos de un inusual proceso de 12 horas que ilustra la aplicación de los Reflejos de Contacto, la resolución exitosa del estado catatónico, y el desarrollo del contacto comunicativo (sin medicación).



El paciente estaba sentado en un largo colchón, muy rígido, con los brazos estirados incluso sobre sus hombros. Sus ojos miraban fijamente adelante, su cara era como una máscara, y sus manos y pies eran de color azul-gris.



Segmento I (aproximadamente, 2:00 P.M.).



Terapeuta (RS): Puedo escuchar los niños jugando.
Terapeuta (RS): Es muy frío aquí abajo.
Terapeuta (RS): Puedo escuchar personas hablando en la cocina.
Terapeuta (RS): Estoy sentado contigo en el primer piso de tu casa.
Terapeuta (RS): Puedo escuchar el perro ladrando.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Terapeuta (RC): Estás sentado muy quieto.
Terapeuta (RC): Estás mirando fijamente hacia delante.
Terapeuta (RC): Estás sentado en el colchón en una posición muy recta.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo no se mueve. Tus brazos están en el aire.
Cliente: (No responde, no se mueve).

La terapeuta trae una silla y se sienta justo enfrente del paciente y refleja su cuerpo tal cual se ve.

Segmento II (aproximadamente, 3:30 P.M.)

Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido. Estás sentado en el colchón y no te mueves.

(Aproximadamente 15 a 20 minutos después).

Terapeuta: No puedo mantener mis brazos extendidos. Mis brazos están cansados.
Cliente: (No responde, no se mueve).
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy tieso.
Terapeuta (RC): Tus brazos están extendidos.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo no se mueve.
Cliente: (Pone sus manos en su cabeza, como si la estuviera sujetando, y habla en un murmullo apenas audible).



Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Terapeuta (RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Terapeuta (RC): (La terapeuta coloca sus manos en su cabeza como si la estuviera sujetando).
Terapeuta (RR/RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Cliente: (Continúa sujetando su cabeza durante tres horas).

Segmento III (aproximadamente, 8:00 P.M.).

Terapeuta (RS): Es de tarde. Estamos en el primer piso de tu casa.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Terapeuta (RC): Tus manos están sujetando tu cabeza.
Terapeuta (RR/RPP): Me duele la cabeza cuando mi padre habla.
Cliente: (Inmediatamente baja sus manos a sus rodillas y mira directamente a los ojos de la terapeuta).
Terapeuta (RC): Moviste tus manos desde tu cabeza y las pusiste sobre tus rodillas.
Estás mirando directo a mis ojos.
Cliente: (Sentado inmóvil durante horas).
Terapeuta (RR/RC): Bajaste tus manos desde tu cabeza hasta tus rodillas.
Terapeuta (RF): Estás mirando directo a mis ojos.
Cliente: (Inmediatamente, habla en un suspiro apenas audible).
Los sacerdotes son demonios.
Terapeuta (RPP): Los sacerdotes son demonios.
Terapeuta (RC): Tus manos están sobre tus rodillas.
Terapeuta (RF): Estás mirando directo a mis ojos.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Cliente: (Habla en un suspiro apenas audible).
Mis hermanos no pueden perdonarme.
Terapeuta (RPP): Mis hermanos no pueden perdonarme.
Cliente: (Sentado inmóvil durante aproximadamente una ahora).

Segmento IV (Aproximadamente, 1:45 A.M.)

Terapeuta (RS): Está muy silencioso.
Terapeuta (RS): Estás en el primer piso de la casa.
Terapeuta (RS): Es de noche.
Terapeuta (RC): Tu cuerpo está muy rígido.
Cliente: (Inmediatamente. En un movimiento lento, pone su mano sobre su corazón y habla).
Mi corazón es de madera.
Terapeuta (RC/RPP): (Inmediatamente. Es un movimiento lento, pone su mano sobre su pecho y habla).
Mi corazón es de madera.
Cliente: (Empieza a mover un pie).
Terapeuta: Tu pie se empieza a mover.
Cliente: (Mayor movimiento ocular).

La terapeuta tomó la mano del paciente y lo instó a pararse. Ellos comenzaron a caminar. El paciente caminó con la terapeuta alrededor de la granja y en un modo conversacional normal habló acerca de diferentes animales. El llevó a la terapeuta donde había cachorros recién nacidos y la animó a tomar uno. El cliente tenía buen contacto ocular. El cliente continuó manteniendo contacto comunicativo por los cuatro días siguientes y fue capaz de transferir planes y negociar con la Oficina de Aduanas sobre el viaje a los Estados Unidos. Él era capaz de guiarse a si mismo dentro del establecimiento de tratamiento residencial, donde comenzó psicoterapia centrada-en-la-persona/experiencial clásica.




Esta viñeta ilustra la función de la Pre-Terapia, la cual es restaurar el contacto psicológico del cliente, y en consecuencia habilitar el tratamiento. Muy claramente, el contacto comunicativo y el contacto con la realidad mejoro lo suficiente como para entrar a psicoterapia.




REFERENCIAS.




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(*) Traducción: Luis Robles Campos (Diciembre, 2010).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
Estudiante de Magíster en Psicología Clínica Adultos,
Universidad de Chile – Santiago de Chile.
luisrobles1977@gmail.com


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