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martes, 30 de noviembre de 2010

Procedimientos Terapéuticos con Esquizofrénicos.


PROCEDIMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS
CON PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS

Eugene Gendlin

Universidad de Wisconsin, Estados Unidos.


Este escrito combina en título, contenido y estructura dos artículos de Eugene Gendlin acerca de la conceptualización y el abordaje de la esquizofrenia.

· Therapeutic procedures in dealing with schizophrenics. In C.R. Rogers (Ed.), The therapeutic relationship and its impact. A study of psychotherapy with schizophrenics, pp. 369-400. Madison: University of Wisconsin Press, (1967).

· Therapeutic procedures with schizophrenic patients. In M. Hammer (Ed.), The theory and practice of psychotherapy with specific disorders, pp. 333-375. Springfield, IL: Charles C. Thomas, (1972).

Se han combinado los artículos para integrar en un solo documento diversos pensamientos del autor sobre este tema.


AVANCES EN LA TERAPIA CENTRADA-EN-EL-CLIENTE.

Incluso con anterioridad a su aplicación a los pacientes esquizofrénicos la terapia centrada-en-el-cliente se ha ido acercando hacia un “método experiencial” que ahora se ha vuelto esencial. Las características especiales de los pacientes esquizofrénicos ha acelerado en gran medida esta tendencia.

Procesos similares han ocurrido en otras tendencias terapéuticas, en las últimas dos décadas el énfasis ha pasado de diferentes técnicas y contenidos verbales a un foco experiencial común (Gendlin, 1961a)

La psicoterapia se ha vuelto menos orientada hacia la técnica, menos mecánica, menos cognitiva, menos limitada a los pacientes mejor ajustados y más verbales, y menos dividida entre las antiguas líneas. Terapeutas de muchas orientaciones sienten un movimiento común que trasciende las divisiones entre “reflejo de sentimiento”, “interpretación”, entre “analítico” (“exploratorio”) y “de apoyo”, entre el énfasis en el sexo y el énfasis de los autoconceptos, voluntad, sentimientos interpersonales o cualquier otro contenido. Terapeutas receptivos y terapeutas activos e interventivos están de acuerdo en que cuando tienen éxito un proceso experiencial similar trasciende todas las diferencias de palabras y técnicas.

El papel de los pacientes, de los terapeutas y de la relación entre ambos está empezándose a ver en términos de experiencia concreta. En el paciente, la psicoterapia ya no pretende llegar exclusivamente a un tipo concreto de contenido (conflictos edípicos, autoconceptos, etc.) Aunque varias orientaciones todavía favorecen uno o varios tipos de estos contenidos (“vocabularios”, los llamaría yo), se mantiene ampliamente que un proceso experiencial básico es lo que constituye la psicoterapia. Sin este proceso de sentimientos sólo hay intelectualizaciones y racionalizaciones. Con este proceso de sentimientos los pacientes cambian concretamente, sea cual sea el vocabulario que se emplee.

El terapeuta puede orientar sus respuestas a los significados sentidos concretos del paciente: el experienciar pre-verbal y pre-conceptual. Por supuesto, el terapeuta concebirá y verbalizará lo que siente y empleará palabras y conceptos que tienen sentido para él. Sin embargo, el objeto de las palabras y los conceptos será la experiencia sentida concreta del paciente. El propósito principal del terapeuta no será realizar frases objetivamente correctas para describir al paciente, sino más bien hacer que el paciente atienda directamente a la experiencia sentida concreta que éste tiene en el momento presente. En términos psicoanalíticos a esto se le llama “pre-consciente”, lo que se puede sentir y verbalizar si se le presta la suficiente atención. A medida que se elabora el “pre-consciente” sentido y se le responde, cada vez más facetas se vuelven pre-conscientes, o sea, se vuelven directamente sentidas y por lo tanto sujetas a la verbalización. Si el paciente atiende y trabaja lo que tiene directa y sentidamente (a lo que apunta la respuesta), entonces la terapia avanzará y tendrá éxito, independientemente del vocabulario que se utilice. Con este énfasis en este proceso de “trabajo” concretamente sentido los terapeutas se han puesto de acuerdo en que la forma en que se señala la propia reacción tiene más importancia que los términos en los que esa respuesta se verbaliza. Por tanto, hoy en día comúnmente decimos que un terapeuta diferente con un vocabulario conceptual diferente puede llevar a cabo la psicoterapia igual de bien que aquellos que comparten nuestro propio vocabulario. Lo que importa en sí puede generar este proceso experiencial concreto sentido en el paciente.

Por parte del terapeuta también se ha producido un énfasis en la persona real del terapeuta en la interacción, en menoscabo de la maquinaria profesional conceptual. Las técnicas en sí mismas se ven cada vez más como insuficientes. Por su propia formalidad, inhumanidad, mecanicidad y carácter abstracto fracasarán en señalar y hacer avanzar los significados personales aún no constituidos del paciente. El terapeuta debe usar sus respuestas personales y sus impresiones sentidas sobre lo que está ocurriendo en este momento. El terapeuta usa su propio experienciar sentido del momento para poder responder al experienciar sentido del paciente en el momento presente.

Finalmente, la interacción entre paciente y terapeuta se ve como un proceso experiencial en marcha en el que ambas personas cambian y tienen vida de diferentes formas. Solamente una nueva interacción concretamente sentida puede traer consigo nuevas facetas de los sentimientos en el paciente de forma que éste se vea vivo de nuevas formas y así consiga cambiar. No basta con descubrir simplemente cómo se es y cómo se ha sido.


CONSIDERACIONES PSICOTERAPÉUTICAS.

La Terapia Centrada-en-el-cliente se definió al principio en función del descubrimiento de que un proceso profundo de autodesarrollo terapéutico surge cuando el terapeuta “refleja los sentimientos”. En este tipo de respuesta terapéutica descubierta por Rogers (1942) el terapeuta verbaliza de un modo renovado la sensación que tiene del mensaje afectivo o significado sentido personal que el cliente manifestaba (Rogers, 1951). Durante cierto tiempo esta forma de responder resultaba difícilmente distinguible de la mera repetición de lo que el cliente dice. Seeman (1956) dio un paso más hacia una formulación experiencial al clarificar esta cuestión. El terapeuta no repite lo que el cliente dice ni clarifica sus sentimientos. Sino que “refleja la experiencia emocional aún no constituida” del cliente. El propósito del terapeuta es dirigirse a los significados experienciales del cliente, aún no constituidos (Gendlin & Zimring, 1955; Gendlin, 1961a, 1961b, 1962b).

Por parte del terapeuta el mismo desarrollo experiencial significaba que ya no escondería nunca más su persona tras una pantalla. Más que reflejar mecánicamente el terapeuta se está volviendo “espontáneo” (Butler, 1958), inclinándose a verbalizar sus sentimientos y sus respuestas “inmediatas” al cliente. Finalmente, Rogers (1957) redefinió enteramente la psicoterapia en términos de las “actitudes” del terapeuta “necesarias y suficientes” para la psicoterapia independientemente de la técnica y la orientación). Entre las actitudes, la más importante era la genuinidad o “congruencia” del terapeuta, descartando cualquier fachada o pantalla, maniobras artificiales y técnicas de ese tipo. El terapeuta tenía que ser “él mismo”, como realmente es y reacciona dentro de esta relación.

Por tanto, durante este periodo, la terapia centrada-en-el-cliente, al igual que otras orientaciones, pasó a enfatizar la concretud experiencial del cliente, del terapeuta y de la relación entre ambos.


LA NATURALEZA DE LA ESQUIZOFRENIA.

¿Cuál es la naturaleza de esa “enfermedad”? Primero que todo, la “esquizofrenia” es la categoría para-todo en los hospitales, una etiqueta que se coloca a todo aquel que no es claramente un maníaco depresivo, alcohólico, epiléptico o algo más que uno pueda definir. Esto quiere decir que incluye a cerca de la mitad de la población en los hospitales y bajo su categoría puede estar cualquiera. Algunas de estas personas no se diferencian en nada del resto, excepto que las cosas que recientemente les ocurrieron hicieron imposibles sus vidas y les empujaron a escaparse del mundo, por decirlo de algún modo. Si alguien les pudiera ayudar a volver a entrar al mundo, ellos no serían fundamentalmente diferentes del resto de las personas.

Otro grupo dentro de esta población mixta fueron quizás aquellos pujados a escaparse del mundo muy tempranamente, puede que ellos nunca hubieran entrado completamente en el mundo interpersonal de los humanos. Puede que sea mucho más difícil ayudar a estas personas. Sin embargo, yo uso las mismas palabras acerca de ellos. Pienso que los esquizofrénicos sufren al estar desconectados del mundo. Estar en un hospital, particularmente si es un hospital estatal, viene a ser una dramatización física visible de su estado de desconexión del mundo. ¡Y esta es la enfermedad que intentamos tratar en los hospitales! Al principio, estos sujetos fueron abandonados y aislados como personas y a menudo vivieron situaciones que externamente parecían normales. Otras personas podrían haber existido interpersonalmente en tales situaciones, pero no esta persona. Este aislamiento interior explica por qué él ya no podía seguir (Shlien, 1961). Estar aislado en un hospital, dentro de un espacio físico reducido, es como mínimo un segundo sentido en el cual han sido abandonados. Con anterioridad ya había sido abandonado demasiadas veces en el espacio interpersonal.

Lo que quiero decir es que los seres humanos no son máquinas que han perdido cables o fundido fusibles. En nosotros no existe el tipo de maquinaria dañada que un cirujano ideal pudiera detectar y reparar o reajustar, o quitar aquello que está mal, o reconectar algo dentro de esta máquina. Somos organismos experienciales interactivos (Gendlin, 1964b; Gendlin, 1965; Bowen, 1960; Sullivan, 1953; Jackson, 1960).

Cuando respondo a lo que ocurre dentro de una persona, entonces algo pasa dentro de ella. Por supuesto que también ocurre algo dentro de él antes de que yo responda. Él está dolido, ansioso o decaído, ha perdido el sentido de sí mismo, no tiene ningún sentimiento, todo es plano. Cuando respondo (o digamos, cuando tengo éxito en responder, ya que a menudo lo intento y fallo durante semanas o meses) entonces algo más se pone de pronto en movimiento, él siente algo, hay un sorpresivo sentido de sí mismo y siente: “Quizás no estoy perdido”. Él no dice eso exactamente. Por el contrario, sólo entonces puede decir por primera vez que se siente perdido. Ese es el primer momento en que dice: “No hay lugar para mí en el mundo”. Una persona puede sentir y expresar cualquier cosa sólo cuando se encuentra en un proceso en marcha. Sin ningún lugar o sin ningún mundo él no siente nada, sólo extrañeza y carencia de sí mismo. Conmigo existe bastante espacio y mundo de forma que él se siente interactivamente en marcha. Luego se siente perdido. No es que el interior esté enfermo. La “enfermedad” no son piezas internas que tengamos que erradicar. La “enfermedad” no está “en” el ser humano como si él fuera una maquina separada, encajonada o empaquetada. Vivimos como procesos interactivos.

Nosotros somos la forma en que vivimos hacia el mundo y hacia los otros, la forma en que nos sentimos a nosotros mismos en las situaciones y en referencia a los demás. Si no hay nadie ahí para referirse personalmente a mí, si de algún modo no he aprendido en otras relaciones a responderme a mi mismo de forma personal, o no puedo hacerlo ahora, entonces yo no estoy ahí y todo se vuelve muy aplanado, muy extraño y muy bizarro. Si alguna vez has pasado cinco o seis días a solas sin hablar con nadie, entonces quizás sepas algo de la cualidad de sentirse así. Pero mucha gente puede vivir bien en la naturaleza o con sus propias respuestas hacia sí mismos. Otras personas sólo encuentran este bloqueo y extrañeza cuando se han asentado ciertos acontecimientos y sentimientos intolerables y cuando el aislamiento interno se ha vuelto permanente.

¿Qué tipo de enfermedad es esta? Hablamos de “resolver los síntomas y no llegar a la enfermedad base”. Esto podría pasar cuando ya no hay más alucinaciones y la persona sigue sintiéndose miserable, apartada, sola. Entonces se dice que “el problema básico de personalidad” no se ha modificado. Por tanto, la “esquizofrenia” no es tan sólo estos “locos” síntomas. Por otra parte, otras personas dicen justo lo contrario: “Conozco muchos esquizofrénicos que están en la calle, que trabajan y que parecen estar bien, pero aún tienen esas mismas locas experiencias”, dice un terapeuta de renombre. Aquí las perturbaciones de la personalidad parecen más reducidas pero eso tampoco es esquizofrenia. Independiente de las soluciones en las dificultades de personalidad, estas personas aún tienen experiencias “esquizofrénicas”. Son estos modos sintomáticos los que parecen “locos”. Pero, decimos que los síntomas tampoco son lo que la esquizofrenia realmente es. Estos síntomas pueden aparecer y desaparecer en pocos minutos. No quedamos contentos cuando curamos el síntoma. Las desmesuradas manifestaciones psicóticas no definen realmente la esquizofrenia.

Un tercer factor se indica con la evidencia de que la esquizofrenia realmente es una relación (Bowen, 1060; Jackson, 1960). Es un modo enfermo de estar casado, o una familia enferma, es un modo insostenible de estar con otra persona. Se termina estando “aislado” del mundo al reaccionar siempre dentro de una relación intolerable dada. Dentro de esta relación los procesos experienciales de sentimientos no pueden funcionar de forma interactiva, pero uno está entrampado dentro de esa relación y no en el mundo. La “enfermedad” no es la mala relación en sí misma, sino la detención del proceso experiencial dentro de ella.

La política de muchos hospitales (en Wisconsin, por ejemplo) es la de devolver a los pacientes a los mismos familiares que los ingresaron. Esta política devuelve al paciente exactamente a la misma relación en la que no puede estar de otra manera más que enfermo. Nos inclinamos en dos direcciones para tratar ese problema. Una es tratar a toda la familia, cuando da algún reconocimiento a esta naturaleza interactiva de la enfermedad. La otra dirección apunta a intentar y crear una posible nueva vida para el paciente (talleres protegidos, casas de transición, nuevos alojamientos y trabajos). Pero la posibilidad de una nueva vida para el paciente debería proponérsele desde el principio, cuando está sentado ahí en silencio, sin esperanza y sin nada que decir. Puedo decirle: “Pienso que te puedo ayudar a salir del hospital y, si quieres, puedes vivir en la ciudad en vez de ir a tu casa. Supongo que no crees que puedas salir de aquí, pero yo si lo creo. Primero te compones un poco y te ayudaremos a buscar un trabajo afuera y luego yo te ayudaré a encontrar otro trabajo y una habitación en la ciudad, si así lo quieres. Me pegaré a ti y te sacaré de aquí. Yo sé que crees que eso no es posible ahora”. Si eso se le asegura al paciente cuando aún le hace poco sentido, entonces el aislamiento fundamental puede ceder hacia un naciente proceso de interacción en el mundo. Debemos empezar superando esa ruptura que ha ocurrido entre el paciente y el mundo, su sensación de que él no está en el mundo y de que no puede estar. Dentro de sí él no está sentidamente vivo para pensar, sentir o expresarse acerca de esto, por lo que debemos empezar por restaurar la posibilidad de que existan esas sensaciones y pensamientos.

Mi concepción de la enfermedad: No es tanto lo que hay sino lo que no hay. El proceso experiencial interactivo está ausente, bloqueado, muerto en los dolores del pasado y desconectado del mundo. No puede ponerse en marcha excepto dentro y hacia alguien y en el mundo. Si una tostadora está desenchufada, ¿la desarmarías para encontrar qué se ha estropeado dentro de ella?

La realidad concreta en los humanos es un proceso experiencial y no se trata puramente de algo interno sino de un sentimiento-hacia otros en las situaciones. Si no funciona, no puede hacerse funcionar por sí mismo, a no ser que respondamos de forma empática para hacer que ocurra una interacción, reconectando la persona al menos a una situación externa prometida e imaginada en la que podría ser capaz de vivir. Y sólo si después puede probar esas situaciones, mucho antes de que objetivamente se encuentre lo suficiente bien como para hacerlo, podrá ponerse lo suficiente bien como para hacerlo. Después, realmente debemos ayudarle a buscar ese trabajo y esa habitación, estar localizables por las noches por si necesita hablar y quedar con él en algún lugar. Sólo a través de lo que algunos pacientes me enseñaron cuando se les dejó salir, pude yo llegar a prometer esas cosas a otros pacientes ya desde el principio.

Evidentemente todavía no entendemos realmente qué es la esquizofrenia. No podemos afirmar que sí lo sabemos. Además de los síntomas, de las perturbaciones de la personalidad y de la parada experiencial interactiva, puede que también influyan ciertas condiciones fisiológicas que sean parte tanto de la etiología como del resultado del aislamiento prolongado. Si se halla algún apoyo farmacológico puede que se acelere en gran medida la recuperación. Pero siempre alguien debe responder. Sólo cuando se le responde al paciente parece iniciar la marcha de sus sensaciones y por tanto también la habilidad de “darse cuenta” de ellos. Parece que la esquizofrenia tiene que ver directamente con este proceso de interacción experiencial.



Características de sujetos esquizofrénicos en relación a la psicoterapia.

El trabajo con los pacientes esquizofrénicos hospitalizados aceleró en gran medida la tendencia experiencial de la terapia centrada-en-el-cliente. Algo determinante fue el modo en que seleccionamos a estos individuos para la terapia. No teníamos en cuanta su deseo o adaptabilidad respecto a la terapia, ni las recomendaciones del personal del hospital. Los sujetos seleccionados en base a tales consideraciones son aquellos con más posibilidad de mejorar debido a su deseo de ser ayudados, o por su “adaptación”, o porque han sido capaces de atraer la atención del personal. Nosotros elegimos a los clientes mediante criterios puramente de investigación (edad, sexo, clase social, tiempo de hospitalización), y así obtuvimos sujetos mucho más típicos (y mucho menos esperanzadores). A continuación enumero algunas características que encontrábamos con frecuencia en nuestros pacientes.

Silencio: Una y otra vez nos encontrábamos a largas horas de un silencio sólido. Este no es el tipo de silencio que valoramos en psicoterapia cuando el sujeto explora profundamente su mundo interno. Sino que era un silencio de vacío, resistencia, de no saber qué hacer. Otro tipo de silencio era hablar continuamente sobre temas triviales y externos.

Permanente ausencia de proceso exploratorio: Ya sea que estuviera silente o hablando, el paciente no compartía con el terapeuta la búsqueda de lo que le afectaba, de la exploración de lo que estaba mal. El paciente carecía de ese “dispositivo exploratorio”, Podría permanecer completamente en silencio, o hablar incesantemente, pero cuando lo hacía era sobre la mala comida, los problemas en su hospital, su deseo de irse a casa, o que no le pasaba nada. Los intentos del terapeuta para reflejar o interpretar las sensaciones problemáticas se veían continuamente rechazadas por el paciente, o le harían quedarse atónito. No tenía ningún interés en focalizar sobre esos sentimientos. El paciente no se hacía preguntas a sí mismo, no se embarcaba en la empresa de explorarse a sí mismo o entenderse o cambiar. Parecía faltar mucho más que una simple sensación. El paciente no veía la relevancia de las preocupaciones que el terapeuta le comentaba ya que carecía de capacidad para explorar.

Ausencia de proceso auto-propulsado: Quizás debido a la carencia del elemento exploratorio, o quizás por otras razones, el proceso terapéutico experiencial auto-impulsado no tenía lugar (con clientes más normales ese tipo de proceso normalmente avanza por sí mismo tras el período inicial de la terapia. Al principio el terapeuta debe impulsar ese proceso, siempre debe hacer referencia a algún aspecto experiencial sentido de forma novedosa de lo que el cliente dice. Pero pronto, más y más significados personales sentidos emergen por sí mismos, y tanto el cliente como el terapeuta se ven llevados por “ello”, el significado sentido concreto que surge). Con estos pacientes hospitalizados un proceso parecido al de terapia podría ocurrir un día por casualidad, aunque la próxima vez sería como si nunca hubiera pasado. Carecían de un proceso auto-impulsado continuo.

Rechazo hacia el terapeuta: Tanto los pacientes silenciosos como los que no paraban de hablar rechazaban la terapia y al terapeuta con gran regularidad. Tales rechazos no formaban parte del encuentro de entrevista al que estamos acostumbrados. Sino que se trataba de una negativa completa a ver al terapeuta. El mensaje, muchas veces dicho explícitamente, era: “Vete, déjame solo. Hablo con algunas personas pero no contigo. ¿Acaso no tienes otros pacientes a los que ver? Yo ya no vuelvo a venir. Tú no vuelvas”. Y esta podría ser la actitud constante del paciente durante varios meses. Si no hubiera sido sólo por la investigación no hubiéramos seguido con estos pacientes y no hubiéramos aprendido la forma de proseguir sin violar sus derechos personales.


El desafío para el terapeuta.

Estas características de los pacientes aceleraron mucho el método experiencial que por entonces ya se estaba desarrollando. Por ejemplo, un terapeuta acostumbrado a “reflejar” sentimientos se enfrenta a diez o veinte horas de silencio absoluto. ¿Qué sentimientos reflejará? O si el terapeuta normalmente interpreta, ¿qué hará cuando ha interpretado de varias formas el insistente silencio? Sea cual sea la técnica del terapeuta se ve a sí mismo incapaz de llegar a la vida emocional del paciente. No sabe demasiado sobre ella específicamente (aunque está probablemente muerta, o herida, altamente caótica, y desconocida incluso para el terapeuta), aunque él debe de alguna forma llegar a ella, apuntar a ella, relacionarse con ella, preguntar acerca de ella, responder a ella incluso aunque no sepa específicamente de qué se trata. Por tanto, estos pacientes fuerzan a los terapeutas a que ellos mismos señalen el experienciar directamente sentido, concreto y preverbal del paciente.

Digamos que el terapeuta decide que las técnicas exploratorias no son indicadas y emplea en su lugar una terapia de apoyo. Esta distinción puede significar que incluso el terapeuta cese de intentar responder a los significados implícitos. Pero entonces persiste el silencio. No ocurre nada. O digamos que el paciente habla de este modo tan autístico con significados y acontecimientos personales comprimidos en masas apenas interpretables.

El terapeuta de apoyo sencillamente le deja hablar. Esto no sólo no ofrece ningún apoyo, sino que es positivamente perjudicial: los intentos más bien desesperados del paciente por comunicarse se malogran con un terapeuta que le deja hablar o que sólo le da sugerencias muy generales. El terapeuta se ve forzado a abandonar la exploración abstracta y el simple apoyo. Debe responder de tal forma que el paciente pueda soportarlo, pueda sentir y saber lo que concretamente significa, pueda atender mejor a sus sentimientos más accesibles y pueda experimentarse a sí mismo como alguien que es percibido y entendido por otra persona. No hay forma de hacer eso simplemente usando o evitando las intuiciones interpretativas. Debe haber también respuesta exploratoria de un tipo diferente. El terapeuta deberá intentar sentir los referentes del paciente asequibles en el presente y mostrar al paciente que eso es lo que él valora y a lo que responde. Con sujetos esquizofrénicos hospitalizados durante mucho tiempo normalmente no hay prácticamente ningún referente experiencial que no esté casi muerto, lleno de dolor, caótico y terrible. Estos son preverbales y sentidos, pero sólo capaces de ser llevados adelante con suavidad en base al vocabulario verbal.

Por tanto, las características de estos pacientes condujeron a los terapeutas a trascender las viejas técnicas. Sea cual sea el punto de donde empieza el terapeuta, termina respondiendo a los referentes sentidos directamente experienciables del paciente incluso cuando éstos tienen que ser verbalizados en palabras muy tentativas y concretas.

De forma similar, estos clientes llevan al terapeuta a emplear su propio experienciar concreto sentido como fuente de sus comportamientos de respuesta. Al principio el terapeuta solamente puede apreciar que le están pasando muchos sentimientos difíciles en cierta medida casi inauditos ante este tipo de clientes. Pero pronto termina usando estos sentimientos para este tipo de clientes. Pero pronto termina usando estos sentimientos para crear interacción. En otro lugar he descrito esta evolución en estos términos:

El cliente está en silencio o habla de cosas triviales. Los intentos de verbalizar sus comunicaciones implícitas le han enfadado, le han puesto nervioso o le han hecho renunciar; o, a medida que intentamos responder a un nivel más profundo del sentimiento, encontramos que el cliente simplemente no ha querido que le tomáramos a ese nivel tan profundo, y no nos entiende. Tenemos todo tipo de impresiones e imágenes de lo que siente el cliente. Quizás sólo nos las estamos imaginando o quizás el cliente sí las está comunicando de forma no verbal. Nos preguntamos qué podemos hacer con toda esta riqueza de acontecimientos que ocurren en nuestro propio experienciar momento a momento, mientras conversamos superficialmente o estamos en silencio. Sentimos mucha empatía pero podemos mostrar muy poca. Mientras nos movemos a un nivel muy superficial, o en el silencio, nos preguntamos si no nos estamos permitiendo a nosotros mismos simplemente ser de tan poca ayuda como esta persona temerosa que tenemos enfrente. Tenemos un conflicto al no saber si presionar un poco más o intentar ser más seguros. Nos echamos la culpa por esa espera demasiado prolongada, luego, unos minutos después, por haberle interrumpido tantas veces, haberle presionado y demandado. Nos preguntamos si el cliente está haciendo algo significativo con nosotros o si le estamos fallando. Nos volvemos impacientes y no estamos conformes por tanta repetividad interior con tan poco significado. Valoramos profundamente cualquier comunicación que nos ofrece, por trivial que ésta sea, y no queremos renunciar a ella. Pero nos sentimos poco honestos cuando aparentemente asentimos el silencio o a este nivel de comunicación tan trivial (Gendlin, 1962a).


Luego somos capaces de usar todos estos sentimientos, imágenes e impresiones. Son nuestras impresiones del paciente y nuestros movimientos impacientes hacia él. Al suprimirlos, suprimimos nuestra incipiente comunicación con el paciente. Cada minuto suprimimos de cinco a diez movimientos de ese tipo. Debido a que el paciente es incapaz de iniciar una interacción significativa, queda a nuestra voluntad el hacerlo. Dentro de nosotros constantemente tienen lugar inicios genuinos para tales interacciones. Y así aprendemos a usar nuestro propio experienciar como terapeutas. Pero nuestros sentimientos e imágenes no siempre nos vienen ya formados y verbalizados de un modo útil. Por tanto, debemos enfocar en nuestros propios significados sentidos directamente y pasar por “unos cuantos pasos de auto-atención” (Gendlin, 1961b) para desarrollar una respuesta útil para el paciente.

Finalmente, también aprendemos de estos pacientes que la interacción concreta y nueva puede producir nuevas sensaciones y palabras. Cuando el paciente todavía no puede verbalizar u oír demasiada verbalización, los movimientos terapéuticos dependen de acontecimientos relacionados positivos. Las muchas dificultades que surgen en relación a pacientes hospitalizados ofrecen al terapeuta suficientes oportunidades para relacionarse con su paciente como persona sensible y valiosa que es. Ya que independientemente de lo equivocado y lo extraño que sea el comportamiento objetivo del paciente puede ser compartido y confrontado en un encuentro persona a persona y el terapeuta puede buscar, encontrar y responder a la confianza positiva y la integridad implícita en el comportamiento del paciente.

Por tanto, son precisamente estas difíciles características de los pacientes las que resaltan sobre todo el papel de la concretud experiencial en ellos, el terapeuta, y la interacción entre ambos.


PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS.

Los diferentes estilos terapéuticos varían mucho. Cada terapeuta halla comportamientos diferentes para comunicarse él mismo de forma directa y espontánea. Mis descripciones presentan el tipo de procedimientos terapéuticos que aprendimos en el trabajo con estos sujetos esquizofrénicos.

Voy a describir en detalle los procesos que me ocurrieron en mi trabajo con estos pacientes, mis actitudes, mis pensamientos, y mis procedimientos privados. Creo que de esta forma ustedes pueden evaluar mejor lo que hago, así como apropiarse de lo que les parezca o estimule a realizar algo distinto.

Debemos desarrollar un vocabulario (una ciencia) sobre los procedimientos personales del terapeuta, no podemos dejar que sigan siendo privados y sin nombrarlos. Sin un detallado vocabulario sobre lo que hacemos interiormente no podemos hablar entre nosotros o entrenar a nuevos terapeutas. Necesitamos una ciencia de hacer psicoterapia y el primer paso es desarrollar un vocabulario que de nombre a algunos de los procedimientos que empleamos tanto con nosotros mismos como de forma externa. Esto es lo que en este capítulo intento hacer con una serie de descripciones de situaciones de métodos para manejarlas que se desarrollaron dentro de mí a partir de mi trabajo con pacientes esquizofrénicos.


Tres categorías para la conducta del paciente en terapia.

No todo lo que describo aquí sería apropiado para todo paciente. La mayor parte de esto tiene la siguiente forma: “Si el paciente en un momento hace esto y esto, entonces encuentro útil hacer esto y esto otro”. Estas formulaciones crean categorías, clasificaciones de la conducta del paciente en terapia. Estas, por tanto, son diferentes de las categorías usuales de la psicopatología.

Pocos términos de psicopatología nos dicen qué hacer en psicoterapia. Por ejemplo, si el paciente es “de tendencias esquizofrénicas indiferenciadas”, ¿qué me dice eso de la forma en que tengo que aproximarme a él? Se puede decir poco sobre qué hacer que pudiera ser aplicable a todos aquellos que se les ha dado esa etiqueta, y no es aplicable a muchos pacientes con otras etiquetas. Compárese esta etiqueta diagnóstica con la categoría: “Si el paciente es bastante verbal, pero habla sólo sobre acontecimientos externos y cotidianos…” Esta categoría requiere ciertos tipos de procedimientos terapéuticos y nos permite discutir sobre lo que hacemos. ¡Apréciese que esto no es una categoría psicopatológica! Algunas personas esquizofrénicas, algunas neuróticas y algunas normales se presentarán ante el terapeuta con este problema. Tampoco se trata de una clase de pacientes. El mismo sujeto que presenta un tipo de comportamiento en terapia ahora puede presentar uno diferente más adelante. ¿Por qué apegarse a cualquier clase de pacientes para comprender a un individuo? Después de todo, ¡esperamos que él cambie! He agrupado mis diferentes descripciones bajo tres categorías de comportamiento en terapia, y no de pacientes:


I. El paciente está totalmente silencioso y no da respuestas, no me da ninguna retroalimentación, ni verbal, ni gestual ni postural. Está sentado o permanece silencioso, sin cambiar ni moverse a lo largo de la sesión.

II. El paciente está silencioso, pero responde; su cara, gestos y palabras extrañas responden en una interacción continua y sub-verbal.

III. El paciente es verbal pero externalizado; nunca habla de sentimientos o significados personales, sólo sobre otros, situaciones y eventos desprovistos de sus aspectos afectivos.


Conducta I: Silencioso y sin responder.

A lo largo de la escena de esta sección el paciente está sentado algo inclinado hacia un lado, mirando el suelo entre sus pies, nunca se mueve, nunca mira o hace ningún sonido, ni da ninguna clase de indicación corporal de que está oyendo. Imagínese a este paciente en esta posición cuando empezamos y durante todo el proceso. Cuando me voy todavía sigue sentado en la misma posición. No ha hecho ningún sonido y no se ha movido.

Ninguna demanda de retroalimentación: Solía depender de lo que el paciente decía para orientarme a lo que yo diría o haría. Necesitaba la respuesta del paciente para saber si lo que había hecho era bueno o efectivo. Ahora pienso que los terapeutas deberían tener muchos pacientes de forma que su sentido de efectividad no dependiera de un paciente dado y en una situación determinada. Puedo continuar trabajando, y actuando sin que el paciente me muestre lo que oye de mí, que si está de acuerdo, que rechaza o que se compromete consigo mismo de alguna forma.

La suposición de la “persona sensible”: Siempre supongo que estoy hablando con una persona sensible, ahí, dentro del paciente. Esta suposición nunca ha dejado de confirmarse más adelante en el proceso, pero ante la falta total de respuesta de esta persona, es una suposición que requiere imaginación. Imagino que sé que estoy hablando a la persona ahí adentro, en algún lugar (un ser humano, una persona que casi con seguridad sufre), quizás medio perdida y extrañada pero que está ahí (incapaz o sin voluntad de mandarme algún mensaje). Pienso en ello como si estuviera intentando lanzar algo a alguien a través de la pared. Lo lanzo sobre la pared sin esperar nada durante algún tiempo.

Mis modos de ser expresivo como terapeuta se me antoja más bien radical y así se lo ha parecido a otros terapeutas. Parezco estar “fuera de lugar”, sin saber si me estoy imaginando al paciente o si realmente existe. Pero mucho después el paciente dirá: “¿Por qué estabas tan en silencio? ¿Por qué tardaste tanto? ¿Por qué no dijiste muchas más cosas de ese tipo? Parecía que sabías que no podía hablar pero aún así no hacías mucho más”.

De estas afirmaciones deduzco que mi suposición realmente no es tan dudosa.

El terapeuta está en contacto consigo mismo: Dejo claro que hablo y actúo bajo mi propia responsabilidad porque quiero decir eso o hacerlo. Como el paciente no me responde y no se compromete en contactar conmigo, yo le digo que continuaré quedando con él porque así lo he decidido. Como no responde a lo que le digo, quedará solamente lo que yo quiero decir. Como no me dice nada cuando le digo los sentimientos que imagino que tiene, le dejo claro que se trata de mis imaginaciones (“No sé cómo te sientes al respecto. No lo has dicho. Esto es simplemente lo que pienso sobre ello”.).

Se especifica a quién pertenecen los sentimientos: Cuando pretendo referirme a sus sentimientos, se lo dejo bien en claro. Cuando hablo de los míos, también se lo dejo igualmente claro. Especifico a quién pertenecen los sentimientos.

Esta distinción hace que el paciente sepa que hago referencia a lo que sea que de hecho está sintiendo. O cuando se trata de algo que siento o que quiero decir o hacer, también se lo dejo en claro. Le deja a él sin comprometerse. Eso no requiere que sus sentimientos estén ya claros para él o que los pueda soportar lo bastante como para mirarlos. El paciente no suele perturbarse por lo que yo soy, pienso, siento o quiero hacer, siempre y cuando pueda dejarle en claro que se trata de mí y lo dejé a él sin sentirse comprometido.

El silencio concreto: Me refiero al silencio como a alguien concreto. En la interacción social ordinaria deberíamos llenar los momentos con palabras. En una sala de estar con otras personas incluso treinta segundos sin hablar trae consigo muchas incomodidades. Debemos decir algo.

Normalmente pensamos que no estamos haciendo nada (al menos, nada útil) si simplemente nos sentamos en silencio al lado de otra persona. Al sentarse al lado de un paciente silencioso se siente la demanda implícita de uno mismo: “Di algo”. Especialmente si el terapeuta ha hablado, el silencio progresivamente crea una tensión. El paciente sabe que debería decir algo, pero no lo hace. El momento es malo, como lo es el resto del tiempo en los hospitales en que el paciente rechaza y se resiste y el personal en voz alta o en silencio exige cosas y critican. Por tanto, se da un alivio en el paciente (según creo) cuando digo, como hago normalmente: “Está bien permanecer en silencio. Sólo me sentaré contigo un momento”.

Quizás después de algún tiempo, puedo decir: “Ahora me sentaré contigo un rato más largo, después me iré. Volveré el martes”.

Cuando me siento con alguien sé que eso es algo incluso cuando no tengo nada que decir. Ya no necesito evidencia constante de que soy efectivo y de que puedo ayudar. Puedo sentarme y ofrecer mi compañía. He estado en situaciones en las que mi dolor no podía entenderse y me he visto más a gusto simplemente al lado de alguien que estaba dispuesto a estar conmigo, alguien que no me exigía nada, aunque no pudiera aprehender mis sentimientos, pero significaba para mí una buena compañía humana, como un sitio al que acudir cuando estás muy mal, una presencia humana. Es mucho cuando me siento con alguien. Pero creo que ayuda decir lo que quiero decir con sentarse en silencio. Ayuda a hacer algo.

Manifestar la presencia periódicamente: Hablo un poco cada varios minutos cuando me siento en este tipo de silencios. Siento que el paciente tiene la necesidad de oírme hablar con frecuencia, encontrarse a sí mismo en contacto conmigo incluso aunque no pueda aún alcanzarme o establecer una interacción. No quiero que me olvide y que se sumerja de nuevo en una soledad aislada aunque esté a su lado. Lo que digo normalmente no exige ningún tipo de respuesta. Y si de hecho pido alguna respuesta (y no lo consigo) le indico que está muy bien así (“Me gustaría que me hablaras, pero está bien si no lo haces”). Mis afirmaciones, cada varios minutos, son con frecuencia sobre mí mismo, sobre lo que está pasando conmigo, sobre lo que estoy pensando, sintiendo, imaginando, deseando, o haciendo dentro de mí, mientras estoy sentado allí.

Con frecuencia en terapia con neuróticos las transcripciones de las entrevistas grabadas muestran lo que el cliente y el terapeuta dicen alternativamente: T, C, T, C, etc. El tipo de transcripciones que salen si se entrevista a los sujetos de los que venimos hablando son: T, T, T, T, T, T, T, T, T, T, ¡a lo largo de toda la entrevista! Puede que el paciente diga algo una vez, o dos, o que no diga nada en absoluto. El terapeuta dice algo cada varios minutos.

Procesos de la respuesta presente: Mi línea presente de pensamiento y de sentimientos es el punto de partida de mis respuestas. Pienso muchas cosas de todo tipo en estos minutos de silencio. Un minuto de silencio es mucho tiempo. Nunca podría decir todo lo que pienso y siento, aunque los pensamientos y sentimientos vinieran en unidades verbales listas para ser nombradas. Aunque de hecho vienen en masas sentidas, tan sólo una parte de ello surge en palabras. Pongo algo de lo que pienso sentidamente en palabras para mi mismo mientras permanezco sentado. Quizás estoy rumiando algo, lo sopeso, veo otras cosas de ello, busco un modo más simple de verbalizar algo. Pero no me ciño a una u otra verbalización. Lo dejo fluir por mi mente. Decido decirlo (sea lo que sea “eso”, “este” pensamiento o sensación), no tendré todas las palabras predeterminadas para eso. Me saldrá de la boca espontáneamente.

Ahora voy a describir de donde surgen este tipo de respuestas.

Lo que el terapeuta pudo haber expresado: Algunas de mis respuestas proceden de una cadena de ideas que es bien conocida por todo terapeuta, aunque muy pocos la usen como fuente de respuestas. Este es mi pensamiento sobre lo que acabo de decir o hacer y de porqué quizás debería haber hecho otra cosa.

Especialmente con pacientes silenciosos y que no responden, si el terapeuta dice algo y no obtiene respuesta puede pensar diez razones por las que puede haber sido estúpido o erróneo decirlo. Estas sensaciones suelen atosigarnos como terapeutas pero también se han convertido en una fuente de reacciones. A continuación describiré mis pensamientos en una intervención para mostrar como esa secuencia de pensamientos me lleva a sacar algo más que decir al paciente.

Supóngase que he dicho (como acabo de describir): “Sencillamente me sentaré contigo un rato. No pasa nada si permaneces en silencio”.

Ahora podría descubrirme a mí mismo pensando: El silencio está bastante bien para mí pero él necesita ayuda. Qué pasa si al decirle que el silencio “está bien” él entiende que no me interesa ayudarle, que ni siquiera sé que algo ando mal, que no comprendo que el silencio es terrible, feo, horrible, y no es ni un poco de ese “está bien”. Quizás desearía poder decir algo pero no puede. Ahora hay muchas cosas que quiero decirle. Pero no hay prisa ninguna. Sólo han pasado unos segundos. Lo rumio por un momento. De alguna forma voy a decirle que sé que está sufriendo y que quiero ayudarle aunque no necesito que me hable de forma inmediata. Sé por su forma de sentarse ahí, con la cabeza echada hacia adelante mirando a los pies, que está sufriendo, sin esperanza o algo de ese tipo. Pero no sé nada sobre él, y no quiero que piense que lo sé todo sobre él, que he leído su informe o que estoy en contacto con alguien que le conoce. También tendré que decirle que realmente no sé nada de él. Ahora siento que sé lo que quiero decir, algo así como: “La mayoría de la gente aquí lo está pasando muy mal. Me gustaría ayudarte. Puede que a veces pueda hacerlo”.

Pero él no sabe lo que yo quiero decir con ayudarle a través de que me hable. Quizá piensa que podría “ayudarle” en “algún momento”; ahora no lo estoy haciendo porque no siento que lo esté haciendo todavía. Tendré que decirle que quiero oír desde él qué anda mal, algo con lo que pueda ayudarle. Después de un rato podría decir: “A veces espero que me digas algo acerca de cómo llegaste a estar en este hospital”. Luego pienso, ¿qué pasa si piensa que quiero una explicación o una defensa? Después de todo quiero conocer sus sentimientos y no los hechos en sí. Podría decirle: “Apuesto a que pasaste momentos realmente malos. No se nada de ti, quiero decir que eso es sólo lo que supongo”.

Entonces puedo pensar que él se tomará eso como una curiosidad, con mis intentos de saber algo acerca de él, queriendo saber historias complicadas o hechos avergonzantes. Por lo que podría decir después de un rato: “Sea lo que sea que te hiere adentro y que te hace sentirte mal, eso es sobre lo que me gustaría que hablaras. Eso que te ha hecho tan silencioso y tan triste”.

Después yo puedo pensar, ¿qué tal si él no está triste en absoluto, sino que solamente perdido o malhumorado? Entonces diré después de un rato, “Para mi te ves triste, sentado ahí tan silenciosamente con tu cabeza agachada. Por supuesto, yo no sé cómo te sientes realmente”.

Las palabras como “triste” o “enojado” o “tiempo difícil” dirigen los pensamientos del individuo hacia sus propios sentimientos en lugar dirigirlos de hacia las opiniones de otras personas acerca de él y hacia las enjuiciamientos sobre él. Muchos pacientes esperan hablar en el marco de referencia de lo que ellos deberían haber o no hecho, o que ellos deberían haber sido condenados o que son inocentes acerca de algo. “Para mi te ves triste” indica mis deseos de hablar y pensar acerca de él, sus sentimientos, no acerca de eventos externos, enjuiciamiento o excusas. Dentro de sí mismo él puede encontrar por un momento lo que él siente, no triste sino que…, y esto ayudará. Por un instante, él puede sentir movilizado y responderme, para corregirme: “No triste, sólo aburrido, vacío, vacío y sin esperanza”, o quizás “desearía sentirme triste, al menos esos sería algo”. Mi paciente aquí no dice nada, no se conmueve, pero siento que sirve hablarle acerca de sus sentimientos e indicar que yo estoy pensando acerca de sus sentimientos, incluso si tengo que nombrarlos con palabras poco apropiadas. Lo dejo en claro: “Me doy cuenta que no sé cuáles son tus sentimientos realmente”. Quizás el mismo no los conoce. Puedo decirle eso también después de un rato: “A menudo las personas están totalmente enredadas, no saben qué es lo que sienten, excepto que se sienten mal. Puede ser de esa manera contigo, o lo que sea que yo haya estado pensando”. Le permite saber que estaba pensando sobre de él, acerca de cómo se siente.

Pero ahora quiero pensar más allá: Quizás él sabe exactamente cómo se siente, y simplemente no quiere decir nada. ¿Qué pasa si él está bastante listo para decirlo, excepto que se trata del tipo de cosa que nunca le dices a nadie? Quizás él no sabe que el tipo de cosa que podría decir es apropiado contármelo a mí. Yo deseo que lo dijera. Quiero que él sepa eso. Quiero que él sepa que soy un terapeuta, un doctor de los sentimientos. Yo quiero que él sepa qué es lo que estoy haciendo aquí y que la clase de cosa que él siente es la clase correcta de cosa para contarme a mí. ¿Cómo podría él saber eso? Tengo que decírselo.

Entonces puedo decirle: “Yo soy el tipo de doctor que entiende acerca de los sentimientos de las personas. Por supuesto, yo no conozco tus sentimientos, pero sé un montón acerca de este tipo de problemas. Esa es la clase de doctor que soy. A veces espero que me digas qué sientes que te molesta. Puedo ayudar con eso”.

Entonces quizás yo pienso: ¿Qué pasa si él está listo para hablar ahora, por qué me mantengo hablando a veces? Así que puedo decir después de un rato: “Cualquier cosa, lo que quiera que sea, que a ti te importe decirme, a mi me importa escucharlo”, Luego, mientras el silencio continua, puedo pensar ¿qué pasa si él quiere y no puede? Entonces puedo decir: “si eso es muy difícil de hablar ahora, eso está bien”. Luego puedo pensar que estoy animando su decaída, pesada y desalentada tendencia a hacer nada y entonces diré, después de un rato: “Estoy seguro que deseo oír más de ti”.

Desde estas descripciones se puede ver la secuencia de pensamientos que me lleva a responder. Se trata de la secuencia familiar en que el terapeuta tiene sus dudas sobre si lo que acaba de decir es lo apropiado y se pregunta si no fue lo correcto, etc. Todos tenemos estos pensamientos y en ellos se incluyen las razones de porqué dudamos de la valía de lo que acabamos de decir. Es necesario que éstos no se queden sólo como sensaciones incómodas. Con pacientes de comportamiento silencioso y sin contestaciones, podemos usar estas secuencias como fuente a la que acudir en busca de posibles respuestas.

La secuencia “imaginada del paciente”: Otra secuencia de pensamientos que puede ser una fuente de respuestas o reacciones tiene que ver con el paciente. Cuando la terapia va progresando (aunque quizás el paciente todavía sigue en silencio) y me encuentro activo de muchas otras formas. Entre otras cosas, hablo más de él. Hasta ahora sólo he usado ejemplos de los primeros encuentros con pacientes que están en silencio y que no reaccionan. Los siguientes son ejemplos de lo que puedo decir una semana o dos después: “Oh Dios, sigues sentado en el mismo sitio en el que te dejé el viernes pasado. Parece horroroso que puedas estar sentado así tanto tiempo”, o “Yo no lo sé, por supuesto, pero me da la impresión que estás muy triste. Me pregunto si te estarás sintiendo desesperado, como si todo esto no sirviera para nada”.

Al decir estas cosas, en mi surge toda una secuencia de pensamientos sobre alguien que se haya desesperado y que nada podrá evitarlo. Por supuesto, yo desconozco si él se siente de esa forma (y así se lo hago saber), pero el tipo de interacción que tenemos, según hablo, ayuda incluso aunque el contenido de mis palabras no se le ajuste. Podría decir después de un rato: “A veces una persona puede sentir tan inútil y sin valor y que simplemente trata de renunciar a si misma”.

Sopesaría eso durante un rato y luego diría: “Pero, sabes, realmente no funciona eso de rendirse. Quizás intentas una y otra vez renunciar pero eso sólo te hiere”.

Y luego, añadiría: “Quizás sea doloroso incluso pensar en volver a retomar las cosas. A veces una persona siente que intentar las cosas de nuevo es como decir a la gente que no pasa nada si intentan herirte”.

Y luego, mientras lo sopeso, podría decir: “Y si ellos te hirieron, eso nunca es correcto”. Y me llevaría algo después a otra cosa, quizás: “En ocasiones las personas que te hieren son precisamente las personas que más deseas que te amen. Eso es lo más duro de soportar, eso creo”.

Algunas de estas secuencias se ajustarían a cualquiera, pero con la misma frecuencia las secuencias no se ajustarán al paciente. Estas son reacciones ante una persona que yo imagino, una persona triste, silenciosa, rota, desesperanzada, herida por aquellos a quien amaba, en un hospital estatal, sin los cuidados necesarios, y que no es comprendida. En la medida que respondo a una persona que imagino, todo el rato dejando claro que yo no sé cómo se siente realmente, él me experimenta mi reacción ante él, de manera similar a como lo haría si pudiera o quisiera hablar. Él experimenta (sin necesidad de tener que entenderlo) mi intención que es centrarme en sus sentimientos, en sus heridas como si fuera él, ya que es el marco de referencia de las cosas que digo. Sus sentimientos puede moverse, volverse un poco más vivos y quizás una sombra menos insoportable y desorganizadora de lo que fue antes de que él pudiera mirarlas.

Entonces quizás yo cambio. Me sorprende que ser herido por aquellos por los que uno se preocupa y por tanto no queriendo intentarlo de nuevo es demasiado específico, y probablemente erróneo. Quizás lo que ocurre es que está demasiado confuso como para sentir nada oyendo mis palabras como si fuera una música distante o un ruido procedente de alguien que inspira miedo como para oírlo. Empiezo a responder a su posible confusión global. Puedo decir: “Quizás lo que te ocurrió a ti y lo que sientes sea toda una gran confusión que te hiere. Puede que no sepas qué es todo esto”. Y así inicio otra secuencia quizás sin pensar específicamente que se trata de otra secuencia. Se me ocurre que toda esta confusión global podría estar repleta de un montón de cosas sin sentido. Le digo: “Cuando una persona queda demasiado herida, en ocasiones muchas cosas extrañas tienen lugar dentro de ella. Yo no se nada sobre ti pero conozco ese tipo de cosas”.

Incluso unos pocos minutos ayudan: Al menos que determinemos horas de cincuenta y cinco minutos con un paciente, éste no se lo espera. En un hospital me manejo con libertad. Acudo cuando puedo. Sólo cuando realmente se con certeza que podré ir el martes así se lo comunico al paciente. Cuando frecuencia no digo cuánto tiempo voy a estar. Pero no me voy bruscamente. Cuando quiero irme, normalmente le digo que me iré y luego me quedo un rato más.

Pero pueden pasar diez minutos más. Especialmente si estoy tenso o si el paciente ha estado rechazándome con demasiada violencia (a veces los pacientes permanecen en completo silencio excepto para decir verbalmente: “Vete, no vuelvas nunca más, ¿puedes entender eso?”), puedo imponerle mi presencia pero sólo brevemente, tanto por él como por mí. Le digo, “Ya sé que dices que no quieres que vuelva nunca más. No estaré mucho tiempo”. Y luego me voy pronto.

Otros pacientes más verbales, puede que me paren en el pasillo. Hablo con ellos intensamente durante unos pocos minutos. Ellos saben que no puedo estar mucho tiempo. Aceptan que me vaya pronto, pero escucho intensamente y les respondo lo mejor que puedo durante el tiempo que paso allí. De esta forma puede mantener un buen número de relaciones que de otra manera no podría.

Es un error pensar que no deberíamos responder terapéuticamente a los pacientes si no nos podemos comprometer con ellos totalmente por un buen número de horas. Esta opinión no viene de los pacientes sino de las agencias terapéuticas clínicas. Es cierto que si ayudas a alguien a abrir sus sentimientos puede sentirse de forma más problemática que si no se le atienden en absoluto, pero también es verdad que pudiera, como resultado, aliviar en algo su dolencia. Nos estamos protegiendo a nosotros mismos y no a los pacientes cuando decimos: “Si no puedes comprometer ciertas horas y meses, no respondas en absoluto”. Para el paciente, unos pocos minutos pueden resultar una ayuda fundamental. La experiencia de tener sentido para otra persona y vivir menos autísticamente incluso durante unos pocos minutos puede proveerles de algo que el paciente puede mantener y con lo que puede trabajar por semanas. Menciono esto aquí porque una de las formas en las que unos pocos minutos pueden ayudar conlleva el siguiente principio que es importante a la hora de trabajar con pacientes silenciosos y que no reaccionan. El principio es el que sigue.

La interacción continuada: El paciente puede vivir en interacción continuada incluso cuando no estoy con él. Digamos por ejemplo que he pasado unos pocos minutos (cincuenta, veinte, o cinco) con mi paciente silencioso. Luego me voy. Él tiene ahora más vida y se halla más alterado, quizás como si tuviera más de su “sí mismo” dentro que lo que tenía antes. Él me odia (por ejemplo) porque hago que espere y no puede soportar el dolor que surge cuando espera, por lo que lucha para aplacarlo. Ahora vuelve a estar completamente quieto, vacío por dentro. Va a comer, espera en la línea, en silencio, pensando para sí mismo: “Puede que la próxima vez que venga le de una paliza”. Visualiza todo eso, lo ve, lo siente, luego decide no hacerlo. “Puede que le diga que le voy a pegar”. Experimenta todo esto, con imágenes y decide que no me va a decir nada, nunca. Come. Piensa que quizás me va a decir que él no es nada de lo que yo digo, sencillamente está rabioso por lo que le hicieron (puede que para sus adentros los llame “el jurado” o “la maquina”, decide no decírmelo porque eso sonaría a locos. Decide no decir nada nunca. Se descubre a si mismo hablando conmigo, diciéndome esto y aquello, vuelve a decidir no decirme nada nunca. Vuelve a la sala y se sienta en su rincón, como de costumbre, mirando al suelo. Eso es lo que le ha quedado tras haberme sentado a su lado. Él patea fuerte la silla. Su corazón palpita, está lleno de vida, rabioso. El personal se le acerca. Se apacigua. No piensa en nada o al menos lo intenta. Se anuncia una visita para otro paciente en los altavoces. Parece que se le van a derramar las lágrimas. Las retiene y se descubre a sí mismo diciéndome mentalmente lo ocupado que están sus padres y porqué no pueden acudir a visitarle. Se imagina que está llorando junto a mi, se pone furioso, decide no contarme nada, nunca, piensa que quizás me dirá que nadie le sirve para nada. Sólo ha pasado una hora desde que le dejé.

Muy naturalmente, cuando vuelvo a la semana siguiente él continúa completamente en silencio como si nada hubiera pasado. Pero han pasado muchas cosas, algunas de ellas en el contexto de hablar conmigo, sentir conmigo y sentirme a mí.

Por esta razón, el tipo de interacción que tengo con un paciente me parece mucho más importante que aquello que exactamente le estoy diciendo. Incluso si no se dice nada o incluso si todo lo que yo digo es estúpido y no se le ajusta en nada, creo que este tipo de interacción y señalamiento de sentimientos le provee a él de un contexto en el que vivir, imaginar y relacionarse durante muchas horas, tanto en las que estoy como en las que no estoy.

Haciendo contacto: Aparte de estos ejemplos de lo que podría decir, también hay cosas que hago para ponerme en contacto con mi paciente. Puedo tirarme al suelo delante de él y mirarle a la cara un momento. Luego puedo explicárselo: “A veces me entra un gran deseo de que me mires a la cara”. No lo haré durante mucho tiempo pero si nuestros ojos se encuentran una vez, me daré por contento y así lo haré saber.

Puedo poner mi mano en su hombro o puedo acariciar su mano. Lo haría en ciertos contextos y en mi esfuerzo por llegar a él de alguna forma. La gente aislada necesita el contacto físico, especialmente los niños. Les toco de modo que no se preste a confusión. Es un mensaje, un contacto, es agarrarle la mano firmemente. O sostengo los hombros, manteniendo mis brazos extendidos e inclinados. Es una forma de decir: “Oye tú. Te estoy buscando”. Es importante, en ese momento y más adelante, que el paciente no se sienta amenazado o forzado, etc. Los abusos son muy frecuentes en los hospitales e incluso más cuando se trata de pacientes mentales. Agarrar firmemente un hombro no confunde casi a ningún paciente. En muchos contextos es la única forma clara, rápida e impactante de decir: “Estoy aquí, y sé que tu también estás aquí”.


Conducta II: Silencioso pero sensible.


En esta sección imagínese a un paciente que habla muy poco. Sólo ofrece argumentos resumidos casi ininteligibles y altamente comprimidos como: “Debe ser alguien, tiene una utilidad para una persona” o “Me gustaría tomarlos y remecerlos”. La mayor parte del tiempo permanece en silencio. Sin embargo es muy sensible. A veces mira al terapeuta, rápidamente desvía la mirada hacia el suelo u otro lado y luego vuelve a mirarle. Puede estar sentado, alejarse rápidamente y volver otra vez. Puede saltar para atrás tres pasos si lo que digo le perturba. Puede enfadarse y parecer que camina hacia mí como si fuera a pasar por encima. Su cara dice en cada momento que algo nuevo está ocurriendo, aunque el terapeuta puede que tan sólo tenga una vaga idea de lo que es.

El paciente “silencioso pero sensible” puede ser el mismo que antes fue silencioso e insensible. Pero también puede ser que el paciente fuera así desde el principio. Cuando permanece quieto durante largos períodos mucho de lo que dije para la conducta I sirve también en este caso. El paciente “silencioso y sensible” es una categoría de comportamiento en terapia no una categoría de pacientes.

Aceptando el rechazo: En lo que mi respecta, está bien, aunque ciertamente no me gusta cuando un paciente me rechaza. Supongamos que cuando estoy sentado intentando mantener al paciente unos pocos minutos en compañía silenciosa, él se levanta y se sienta en otro sitio. Yo me vuelvo a acercar y él una vez más se cambia de sitio. Yo llamo a esto ser sensible, comparado con la falta total de reacción. Ahora no es el caso en el que no tenía nada con que trabajar excepto lo que yo mismo ponía. Él paciente hace y expresa muchas cosas. Me da mucho con que trabajar si yo puedo tolerarlo.

Si continúa alejándose siempre que me acerco me quedo donde estoy y le dejo estar a él donde quiera. Esto es una interacción. Él está ahí y sabe que yo estoy aquí, esperando. Él no se reunirá conmigo pero sabe que estoy aquí. Mucho está pasando. Toda la sala de estar puede estar tensa con esto. O esto puede ocurrir en una oficina: él sale a caminar en el pasillo. Ahora él está afuera y sabe que yo estoy aquí. Yo puedo salir y pararme cerca de él. Si él se va de nuevo, puedo caminar hasta donde me vea y luego me detengo y me quedo ahí. La interacción en curso es un elástico tensado entre nosotros.

Mi asunción es que puedo ser rechazado. No es algo malo para él, si yo puedo tolerarlo. ¿Cuántas veces ha rechazado repetidamente a alguien que aún seguía queriendo conocerle? Casi con toda seguridad, nunca.

Unos minutos así pueden resultar muy importantes. Después de un tiempo puedo irme. Antes de hacerlo quiero algún contacto con él. Puedo decir en voz alta: “Te veré el viernes”, y luego me voy. O si está más cerca puedo decirle, “Sé que no quieres que esté aquí, pero pienso que puedo ayudarte y volveré”.

Si el permanece donde podemos hablar, puedo decir: “Por qué estás tan asustado”, o “Desearía que permanecieras parado por un momento”, o (si lo veo en su cara) “Supongo que estás molesto conmigo porque no te dejo a solas”, para lo cual su cara puede decir: “¡Maldición, sí!”, y yo puedo entonces entrar en una manera de hablar que suena dura: “Sí, pero que tiene de bueno eso si te dejo solo, tu solo permanecerías aquí. Tú has estado aquí, ¿por cuánto tiempo? No importa cuanto sea, es probablemente demasiado largo. ¿Qué tan bueno soy para ti si te dejo a solas? Eso no ayuda a nadie”. O su cara puede decir: “Tu eres un desconocido, no te conozco en absoluto; ¿qué estás haciendo?”, para lo cual puedo decir, quizás, dura y brevemente: “Soy un doctor y a veces puedo ayudar a la gente de aquí. Deja de alejarte de mí, no te voy a hacer nada”. O simplemente diré: “Todo está bien, volveré el viernes”. Sólo en unos cuantos minutos yo me impuse de esta forma, pero antes voy a querer un momento para indicar que no he sido dañado. Quizás le diga adiós desde la distancia y me iré.

Con frecuencia el paciente se negará a acudir a la terapia y sin embargo estará dispuesto a encontrarse con el terapeuta en la sala o en el pasillo. Sabe que es libre de irse. Por tanto, cuando sigue estando cerca de mi, yo sé que no estoy imponiéndole nada contra su libertad por estar ahí. Estamos en el pasillo. Él no dice nada. Yo digo el mismo tipo de cosas que he señalado antes, pero esta vez su cara y postura me responden. Yo le contesto: “No lo sé con seguridad, pero puede que sientas…”, cualquier cosas que saque de sus gestos y movimientos. Termino muchas de estas reacciones con: “Pero, por supuesto, realmente no sé lo que sientes, eso es sólo lo que yo imagino”, o “Eso es sólo lo que yo pensaba que podías estar sintiendo antes cuando saltaste para atrás alejándote de mi”.

Muchas instancias de rechazo del terapeuta requieren un periodo de transición de encuentros sin compromisos en el pasillo, en el cual el paciente es libre de irse, pero no lo hace.

Ahora debo mencionar una serie de procedimientos que implican mis acciones antes de que pueda seguir hablando de esta interacción terapéutica sub-verbal.

Estar activo: Si no se puede hacer mucha labor terapéutica es deseable que se incluya un ángulo más amplio de la acción. He descubierto que me ayuda mucho caminar, moverme, levantarme, sentarme, ir por un refresco, hablar de cómo me ha ido el día (brevemente), fumar, ofrecer cigarrillos (como haría con cualquiera que estuviera conmigo cuando saco un cigarrillo), y más generalmente ampliar lo que puedo hacer para incluir todo lo que me puede ocurrir.

Ofrecer una actividad que se aproxime a lo sano: Cualquier actividad de un paciente que se aproxime a lo que la gente sana hace es probablemente algo bueno. Si el paciente sólo se sienta, entonces el hecho de que mire a los ojos es algo bueno. Siempre está en el hospital, salir a los jardines será algo probablemente bueno.

Mucho antes de que esté dispuesto a hacerlo yo le invito a salir conmigo afuera, a la cantina. Él ni siquiera responde, quizás, pero entonces le digo que pienso que quizás más tarde quiera hacerlo y que a mi me gustaría. Este proceso va desde la máquina de dulces o bebidas, bajar a la cantina, a la tienda que hay fuera del hospital y hasta venirse al centro de la ciudad a una farmacia o a un bar o cualquier tienda.

Ayudar al paciente a reconectar: Mucho antes de que realmente esté preparado, el paciente necesita ser invitado y ayudado a reconectarse con el mundo exterior. Los profesionales hemos coartado el campo a una sola profesión, la “psicoterapia”, que se supone que mueva al paciente desde la etapa enferma (que ocurre en el despacho) hasta la etapa donde están cerca de estar bien. En ese punto otro profesional (trabajador social) es el encargado de ayudar al paciente con el mundo al cual retorna. Aún un tercer profesional (rehabilitador vocacional) trabaja para conseguirle un posible empleo y así sucesivamente. Estos otros trabajadores a menudo se niegan a ayudar hasta que el paciente esté lo “suficientemente bien”, pero pasa que el paciente no se haya trozado en esas rodajas. Es toda una pieza y con frecuencia recae en los vacíos que existen en nuestras profesiones. He aprendido de un modo más bien doloroso que si quiero que mi paciente siga adelante poniéndose bien, tengo que estar dispuesto a hacer estas cosas antes de que él esté “lo suficientemente bien”. Le diré: “más adelante te ayudaremos a encontrar un trabajo en la ciudad; para entonces puede que tu lo desees”. Yo le digo esto en un momento en el que el paciente todavía no me puede hablar. También digo: “Sé que ahora no puedes hacerlo pero puede que sí seas capaz de hacerlo más adelante”. Ayudar a reconectarlo con el mundo (y quizás en una situación diferente a lo que le llevó a ponerse enfermo) es una parte esencial del proceso de ponerse bien. No debe dejarse para cuando el paciente “esté bien” o nunca lo estará.

Uno de nuestros muy buenos terapeutas vio a su paciente por más de dos años una o dos veces por semana. A menudo ella estaba silenciosa y muy quieta. Finalmente él se puso impaciente y la impulsó a pensar acerca de salir del hospital, quizás con la ayuda de la rehabilitación vocacional establecida por el terapeuta. Ella respondió diciendo: “Me he estado preguntando si alguna vez querrá ayudarme. Parece que ella había apreciado mucho a este hombre simpático que la venía a ver y silenciosamente había esperado que alguna vez él pudiera desear ayudarla. Para ella eso significaba ayudarla con toda su situación, no sólo con alguna truncada parte separada (sus sentimientos o su “enfermedad”).

La esquizofrenia tiene que ver con hallarse desconectado del mundo en vez de estar en interacción con él. Uno no se puede poner bien primero y luego volverse a conectar e interactuar con el mundo.

Debo invitar al paciente mucho antes que él esté listo. Después de un tiempo, vamos a la máquina de bebidas, la cantina, la tienda, la ciudad, el trabajo (por supuesto, tengo tiempo para esto sólo con algunos). Trataré de pedirle a alguien más que haga estas cosas con otros pacientes.

Oportunidades para la interacción: Cuando las actividades ya no me sirven como vehículos terapéuticos, ellas pueden detenerse. Esas detenciones dan oportunidades para el trabajo terapéutico. Los pacientes están acostumbrados a tener tragos suaves y a tomar paseos, y en ello yacen dos trampas: (a) que tendré problemas para brindar y dar término, para el paciente, a un patrón particularmente deseable (una manera conveniente de obtener tragos suaves, cigarros, tiempo fuera del hospital) cuando se acabe para producir movimiento terapéutico. Hacer este quiebre solía ser difícil para mi, pero ahora uso estos sentimientos acerca de esta dificultad así como utilizo mis otros sentimientos. Por ejemplo: “Ya no te quiero comprar bebidas, ahora me hace pensar que simplemente estoy manteniendo las cosas de la misma manera, cuando en realidad podrías salir, trabajar y comprarte tus propias bebidas. Así que ya no me parece correcto. Pero me preocupa te esté dejando triste ahora, cuando digo esto”. Después de todo yo fui el primero, yo fui el que te invitó primero a aceptar las bebidas. En aquellos días no querías tomar nada de nadie. De alguna manera lo forcé en ti y me doy cuenta de eso”. (b) que el paciente no comenzará la terapia en absoluto pero que me llevará donde una Señora Canosa cuyo propósito es hacer su vida ligeramente mejor con las bebidas y las cantinas. A estos pacientes yo les digo a menudo: “Tu sabes que yo estoy aquí para ayudarte con lo que te mantiene en el hospital”, o “Y ahora es tiempo de que me digas algo acerca de cómo te sientes, si puedes y si tu quieres”. “Lo que sea que te hiera y te tenga estancado, de modo que no logras salir de aquí, es sobre eso que supongo puedo ayudarte. Tu sabes que puedes pensar que no puedes salir de aquí, o quizás no quieres, o no estás seguro de que quieras, pero supongo que sabes que yo quiero que salgas de aquí. Me estoy imaginando más adelante encontrándome contigo en el pueblo, en mi oficina. Realmente no puedo soportar que estés aquí”.

A parte de constituir movimientos hacia la salud, las máquinas de dulces y de bebidas y las tiendas ofrecen vehículos para la interacción. Verás que muchos de mis ejemplos en las próximas secciones tienen que ver con mi interacción con un paciente frente a una maquina del piso de abajo. Por estas razones he mencionado estas cosas aquí.

La terapia ocupacional pretendía este tipo de vehículo, ofreciendo acontecimientos de forma que los terapeutas pudieran responder a los pacientes. En la mayoría de los hospitales esto ha degenerado hacia la fabricación de campanitas y monederos, normalmente en silencio (usualmente el paciente no necesita un monedero, ¡y ni hablar de tres!”. En gran medida se ha olvidado que estas actividades tenían la finalidad de ser ocasiones situacionales para hacer que la interacción tuviera lugar de forma que la respuesta terapéutica pudiera realizarse.

Pero uno no necesita hacer todo esto. Incluso con el paciente que veo ocasionalmente por unos pocos minutos en el pasillo hay una situación, donde deberías permanecer, cómo se siente acerca de que otros le escuchen, o con el hecho que me vaya tan pronto. Sus sentimientos y los míos en cualquier situación son un vehículo para responder terapéuticamente, especialmente si el paciente sólo responde sub-verbalmente.

Retomar los sentimientos: Algunos de mis sentimientos acerca de él en la situación son buenas fuentes de respuestas, si se los digo de una manera personal y detallada. El paciente del que estamos hablando puede ser silencioso o no, pero él es responsivo. Cada momento algo está pasando con él, y él muestra algo de eso. Quizás yo no esté seguro sobre lo que siente, pero veo que él siente algo. (Nota: estamos casi siempre equivocados al suponer lo que siente alguien, pero nunca al ver evidentemente que él siente alguna reacción. Uno puede hablarle a, referirse a, y aceptar esa reacción, sea cual sea, ¡sin nunca saber de qué se trata!).

Un conjunto total de sentimientos que tengo por los demás en las situaciones viene hacia mí al principio como simple incomodidad. Al mirar para ver por qué estoy incómodo, encuentro contenido relevante sobre la persona con la cual estoy, para lo que hemos hecho o dicho. A menudo es bastante personal. Yo fui estúpido, rudo, hiriente, vergonzoso, evitativo, me sentí expuesto; deseo no tener que irme hasta que él quiera que yo permanezca. Desearía no haberlo herido fuera de la tienda enfrente a toda esa gente; me siento mal porque no sé qué decir; estoy avergonzado que las enfermeras nos veían luciendo silenciosos y estúpidos; desearía tener una silla donde sentarme.

Mientras salimos de la tienda (después de tener que insistir que saliéramos), yo puedo decir: “Ahora estoy triste por haberte avergonzado ahí adentro. Yo siempre estoy preocupado de estar atrasado y me pongo irritable. Pero desearía no haberte tratado mal enfrente de todas esas personas, ese mal sentimiento es justo el que deseo que no tengas que aguantar”.

O, mientras subíamos la escalera hacia la máquina de dulces, donde estamos solos, le puedo decir: “Nunca me siento más incómodo que cuando estamos arriba donde todos nos escuchan”, o “No siento que pueda decirte esto arriba, simplemente no me siento relajado con todos los auxiliares mirándonos”.

O, “Hace un rato, cuando pusiste esa cara, no dije nada acerca de eso porque no sabía qué decir, pero ahora me pregunto, ¿estás enojado conmigo?”, o “No me importa que estemos parados aquí, pero me estoy cansado de estar parado. Deseo que pudiéramos ir al comedor, allá abajo, donde nos podamos sentar”. Así, una semana después, él puede llevarme al comedor; es clatro para ambos que esto no es lo que él quiere, estamos haciendo esto para mí porque me canso estando parado”. Me siento muy contento de que quieras hacer esto por mí. Gracias”.

O, “Supongo que estás enojado conmigo porque me estoy yendo. Yo tampoco me siento bien acerca de eso. Nunca se siente bien para mí irme y dejarte aquí. Me tengo que ir, o si no llegaré tarde a cada cosa que tengo que hacer todo el día de hoy, y me siento mal acerca de eso”. Silencio. “De cierta manera, me contenta que no quieras que me vaya. No me gustaría para nada si no te diera lo mismo que esté o que me vaya”.

Estos ejemplos tienen en común que expreso sentimientos míos que al principio eran algo problemáticos o difíciles, del tipo que al comienzo tendería a ignorar en mi mismo. Requiere una especie de vuelta a ellos. Cuando al principio me doy cuenta de ello, yo ya he ignorado, evitado, o contradicho mis sentimientos, y sólo ahora puedo notar qué era o es. Los debo retomar para expresarlos. Al comienzo esto parece una mera imposibilidad. ¿Cómo puedo expresar estos sentimientos totalmente estancados, problemáticos y confusos? ¡Nunca! Pero un momento después veo que es sólo otra manera perfectamente humana de sentir y de hecho incluye mucha preocupación por el paciente y sensibilidad empática hacia él. Me siento infeliz en relación a él, o sobre lo que le acabo de hacer a él.

Una interacción de un tipo muy cálida y abierta se crea al decir mis sentimientos de esta forma. No soy grandiosamente superior, sabio, o mejor que las otras personas en la vida del paciente. Tengo muchas debilidades, necesidades y estupideces. Pero las otras personas en sus vidas raramente le facilitan a él este tipo de respuesta.

El lado interno de un sentimiento: A lo que llamo “el lado interno” de un sentimiento es el aspecto más resguardado. Tendemos a expresar los lados externos de nuestros sentimientos. Eso nos mantiene protegidos y hace a la otra persona insegura. Decimos: “Esto y esto (que hiciste) me ha herido”. No decimos: “Esta y esta debilidad mía me hicieron sentirme herido cuando hiciste o dijiste esto y esto otro”.

Para encontrar este lado interno de mi en mis sentimientos, sólo necesito preguntarme: “¿Por qué?”. Cuando me doy cuenta que estoy aburrido, enojado, tenso, herido, perplejo, o preocupado, me pregunto a mí mismo: “¿Por qué?” Así, en lugar de: “Me abures”, o “Esto me enfurece”, encuentro el “por qué” dentro de mí que lo hace de ese modo. Esto siempre es más personal y positivo y mucho más seguro de expresar. En lugar de “Tu me aburres”, yo encuentro que “Yo quiero escuchar algo más personal de ti”, o “Tú me dices qué pasó, pero yo quiero oír también qué es lo que todo eso significó para ti. En lugar de decir: “Cuando te mueves tan lentamente y vuelves al mismo asunto tres veces, eso me hace enfadar”, yo digo: “Llego a pensar que todo nuestro tiempo se irá y me tendré que ir sin haber hecho nada por ti, y eso me incomodará todo el día”.

Es sorprendente lo positivo que pueden ser nuestros sentimientos que primero surgieron en forma de enfado, impaciencia, aburrimiento, o crítica. Sin embargo, es natural ya que nuestras necesidades respecto del paciente son casi todas positivas para él. Necesito ser efectivo al ayudarle. Necesito tener éxito en ayudarle a llegar a su verdad y a desarrollar una forma de vivir. Necesito sentirme terapéutico. Cuando mis sentimientos se hayan constreñidos, tensos, mal, tristes, o críticos, es porque nos hemos salidos de nuestra trayectoria, en relación a algunas de estas necesidades muy positivas que tengo con él. Entonces no me sorprende que cuando me pregunto “¿Por qué?” acerca de mis malos sentimientos, la respuesta emergente son sentimientos positivos. Estoy aburrido porque quiero oír sentimientos de cosas relevantes y más personales de él. Estoy molesto porque nuestro tiempo está siendo desperdiciado; el tiempo con el cual yo cuento para ser un terapeuta efectivo. Soy crítico hacia él porque deseo algo mejor de él.

Pero a menudo también hay una peculiaridad de mi involucrada, y esta debe ser expresada. ¿Aquellas expresiones hacen que el paciente sienta que el terapeuta es débil, en necesidad de ayuda o no fiable? Me aseguro de que el paciente sepa que puedo soportar perfectamente lo que siento. No diré mucho sobre mis problemas o situaciones personales no resueltas. Puedo decir: “Hoy me siento agitado acerca de algo que me pasó. No es demasiado malo, pero significa que puedo tener problemas con las personas con las que trabajo en la ciudad. Nuevamente aquí mi manera de decirlo soporta que yo sé de qué se trata y que puedo soportarlo.

Apertura a lo que puede surgir: Una respuesta en sí misma no es ni correcta ni errónea. Se debe ser sensible al siguiente momento, a la reacción del paciente a la respuesta. Si puedo responder sensitivamente y bien a su reacción, incluso si he dicho algo estúpido o doloroso, emergerá una interacción positiva y llena de significado.

Yo solía sopesar si estaba a punto de decir una cosa correcta o errónea. Entonces, si era errónea (como podría deducir de la reacción del paciente) no hubiera sabido qué hacer. Ahora dedico un tiempo para mis sentimientos se aclaren, pero una vez que se sienten claramente, ya no me pregunto demasiado si es acertado o erróneo expresarlos. Por el contrario, tengo una gran curiosidad, sensibilidad, y estoy preparado para recibir cualquier reacción que obtenga. Ésta puede decirme que lo que dije era “erróneo” pero no pasará nada si ahora respondo con sensibilidad a lo que he movilizado. Ahora digo lo que sea que ahora sienta que haya hecho que lo que dije antes haya sido “erróneo”.

Luego veo cual es su próxima reacción y es a eso a lo que tengo que responder en el próximo movimiento.

Casi cualquier cosa es una oportunidad para una mayor interacción: Bajo estas circunstancias tiene lugar una interacción muy intensa y repleta de acontecimientos. Quizás por parte del paciente es no verbal, pero visible y activa. Por parte del terapeuta implica tanto los movimientos y las expresiones faciales concretas como las verbalizaciones de sus procesos de pensamiento. Muchos terapeutas han señalado la “exquisita sensibilidad” de los pacientes esquizofrénicos. Hay una gran cantidad de respuesta sub-verbal por parte del paciente. El terapeuta debe responderle para que la interacción siga progresando.

Por lo tanto, cuando he sacado a un paciente para ir a una tienda y después quiero dejar de hacerlo, puedo de hecho agradecer la dificultad. Es una ocasión especial para una interacción más cercana. Tendré que decirle que me siento mal por no cumplir mi promesa, quizás decirle que recuerdo bien que yo fui quien le invitó en primer lugar. También le diré que siento que esto no es ninguna ruptura o algo así. Yo quiero verle bien pronto y que sea capaz de ir solo a los sitios. Ya no me siento útil sacándolo y no me siento bien si pienso que no soy útil.

En estas últimas secciones he enfatizado sentimientos terapéuticos difíciles, problemáticos y malos porque nos ofrecen una gran riqueza de fuentes para responder de forma positiva y personal. Por supuesto también tengo muchos sentimientos buenos. Y para éstos también necesito unos momentos para encontrar el modo de decirlos. Sin embargo, es más valioso que justo en esos casos en que nos sentimos bloqueados, o sentimos que hemos fallado o que estamos muy desorientados con lo que pueda venir, poseemos incipientes respuestas terapéuticas si dejamos que lo que sentimos se aclare en nosotros mismos. Después de todo, el paciente es alguien que tiene dificultades en relacionarse. El paciente puede superar estas dificultades sólo si el terapeuta las supera según las siente en términos de sí mismo.

Si el paciente no puede tolerar ninguna respuesta mientras habla: En ocasiones, un paciente que dice algunas cosas tras un largo silencio se encuentra demasiado dolorosamente sensitivo y no puede soportar nada que yo diga en respuesta. Si se retuerce de dolor a cualquier cosa que le digo, permanezco en silencio. Sencillamente asiento cuando entiendo o le pido que me lo repita. Guardo mis respuestas y las hago más tarde, cuando ya no está intentando decirme nada. En eso momento las hago mías en vez de cargarlas sobre él. Algunos pacientes pueden soportar cualquier cosa que les digo, pero no pueden soportar esas mismas cosas como implicaciones de lo que ellos han dicho. Es como si lo que ellos dijeron es todo lo que podían soportar.

El discurso comprimido y difícil de comprender del paciente puede responderse parte por parte: Cuando una persona autística aislada al final intenta hablar con alguien veinte alusiones significativas pueden solaparse unas a otras en una sola frase. Le diré: “Espera un momento. Quiero entenderlo. Comprendí cuando dijiste esto y esto, y sé, pienso, que esto te hizo sentir así y así. ¿Es correcto eso? (Sí). Y luego dijiste…y yo no supe lo que quisiste decir con eso. Te entendí hasta ese punto. Repítelo desde ahí. ¿Lo he oído bien?” El paciente puede haber dicho diez o veinte cosas antes de que yo le parara, y yo sólo cogí lo primero que dijo. Pero el paciente pronto se alegrara de repetirlo y extenderlo a medida que siente que el terapeuta realmente quiere comprender cada cosa y de ahí en delante de hecho comprendo todo, cosa por cosa.

Si le dejara hablar todo seguido, entonces sólo puedo darle una respuesta general que no afecta al autismo solitario del paciente. Se necesita esta comprensión poco a poco a ir respondiendo a cada cosa.


Conducta III: Verbal pero externalizado.

El tercer tipo de comportamiento en las entrevistas característico de muchos sujetos hospitalizados es la verbalización libre y orientada a la realidad, nada de ella es “relevante terapéuticamente” en su sentido normal. Tiene que ver con los acontecimientos externos, sobre lo que hicieron o hacen los demás, sobre lo que ocurrió durante la semana, etc. Esta tercera categoría es común no sólo en los hospitales sino también en pacientes ordinarios de psicoterapia. Casi todos los terapeutas han trabajado durante un buen periodo de tiempo con un sujeto que casi nunca hablaba de sus sentimientos y sus significados afectivos, casi siempre lo hará sobre situaciones y acontecimientos. Acudir a psicoterapia puede significar mucho para estas personas. Puede ser como una especie de salvavidas. Pero sabe que algo importante está ocurriendo. Pero no es psicoterapia, como bien muestran las repeticiones a lo largo de los años. Sin rechazar o destruir el apoyo que tan desesperadamente se necesita en una relación de este tipo, ¿cómo podemos hacer surgir el proceso terapéutico que se requiere?

Este grupo “verbal pero externalizado” incluye cierto número de nuestros pacientes hospitalizados aparte de la mayoría de nuestros sujetos normales. Por tanto, no se debería suponer con demasiada facilidad que el discurso externalizado indica un gran miedo, o un “ocultamiento esquizofrénico del afecto”, o una represión de tamaño inaudito. Quizás el discurso externalizado también indique que el sujeto no siente que sea apropiado expresar sus sentimientos. Ya sea el sujeto etiquetado de normal, neurótico o esquizofrénico, el comportamiento verbal externalizado presenta el mismo problema y demanda algunos de los mismos tipos de respuesta del terapeuta.

El marco interno de referencia redefinido: Respondo de tal forma que lo que digo sobre los sentimientos del sujeto puede ser comprobado por éste si se refiere directamente a lo que siente. Con bastante frecuencia, desafortunadamente, no intentará comprobarlo, no prestará atención interna a su significado sentido. Pero mis respuestas las formulo de forma que él pueda encontrar y sentir lo que digo. No necesito corregir mis respuestas ya que si no es acertada también puede ofrecer buenos resultados: “No, realmente es más de esta otra forma…”

Rogers (1951) denominó a este tipo de respuestas terapéuticas “tomar el marco interno de referencia del cliente”. Según la defino yo, estas respuestas dicen algo a lo que el cliente puede encontrar y sentir directamente. No se trata de una explicación, de una generalización o de una definición comportamental.

Este tipo de respuestas va desde las unidades bien definidas del discurso a una masa aún no definida de significados y sentimientos personales que el sujeto tiene a medida que habla.

Por ejemplo, si el cliente está irritado (así lo dice o muestra) o más exactamente, si pudiera estar irritado (ya que con frecuencia mi primera impresión es errónea). Pero además de una unidad bien definida (como “irritado”) también hay siempre una mezcolanza de sensaciones y significados. Está irritado conmigo por haber hecho esto y esto otro, porque eso parecía probar que no me preocupaba por él en cierta manera importante y esto le irritaba porque se sentía fortalecido y ahora se siente mal, lo cual lo hace sentir desesperado y le hace jurar no permitir ser “estafado” de nuevo como a él le ocurrió tan a menudo antes, cuando él… Esta cadena es sólo un ejemplo del matiz que se haya siempre implícito en los significados sentidos. El movimiento terapéutico en profundidad se compone de ese tipo de pasos dentro de un significado sentido. Quiero responder al significado sentido de tal manera para que él le preste atención y se mueva desde esos pasos. Puedo hacerlo señalando, dirigiendo mis palabras a “todo eso que sientes” sin necesidad de conocer demasiado sobre ello. Cualquiera pequeña cosa que me haga sentido me ayuda a expresar un punto más específico). Yo apunto a eso e invito al cliente a mirarlo. Me gustaría saber qué es lo que realmente encuentra cuando le presta atención a eso. Con gusto me corregiré si el cuenta algo diferente o si otras palabras a él le parecen encajar mejor.

Por ejemplo, yo digo: “Supongo que estás asustado”. Él chequea esto contra sus sentimientos acerca de eso y dice: “No, no estoy asustado para nada, estoy determinado”. Yo acepto eso. La palabra “determinado” expresa mejor lo que él siente ahí. No importa cuál sea la palabra, yo quiero escuchar más acerca de eso. Él continúa: “…Determinado a no dejar que ellos me atrapen, no esta vez, ¡por Dios! Ahora estoy oyendo más acerca de eso. Nuevamente respondo: “Ellos siempre te atrapaban antes, pero usted ha decidido que no será así ahora”. “Sí, y otra cosa es…” (Yo aprecio este “Y otra cosa es”, usualmente surge otra cosa cuando nos movemos dentro del significado sentido). “Y otra es que…la manera en que me atraparon es… Yo empecé a decirles: ‘No, no, no los iré’, pero después me puse furioso, y no me enfurecí como debería haberlo hecho, sino que me caí a pedazos, me hice todo un nudo, y continué y al entonces ellos me atraparon”.

Noten que si me pongo quisquilloso puedo insistir, por supuesto, que este paciente está asustado. Yo estaba en lo correcto en mi primera impresión. Pero así no entraríamos en las especificaciones sentidas si yo me apego a las palabras generales. No hace un sentido muy útil decir que él está o no está asustado. Lo que está allí siempre es una textura de facetas sentidas mucho más específicas. El está (si tu insistes) asustado de estar “determinado” para evitarlo. Yo estoy contento con cualquier palabra y cualquier corrección de lo que yo haya dicho, en la medida que nos mantenemos apuntando a su entramado presente de significado sentido y realiza pasos concretos en él.

Un referente sentido imaginado: Incluso aunque sé perfectamente que el cliente no está trabajando en nada me pregunto a mí mismo, ¿en qué estaría trabajando si él hubiera dicho esto o esto otro como parte de su exploración terapéutica? Eso me lleva a sentir o imaginar un aspecto de ese asunto que él pudiera sentir y que puede poner en marcha un proceso terapéutico.

Creando un “eso”:
Incluso cuando el paciente no indica que tiene algún matiz de significado sentido, yo lo creo. Me lo imagino, una sensación sentida de “todo eso” que tiene, siente, y a lo que podría prestar atención. No tengo ninguna idea concreta de lo que pudiera ser, pero puedo responder con profundidad incluso con mi sensación vaga de eso. Por ejemplo, dice: “Me está exprimiendo completamente” (queriendo decir que se va a divorciar). Sé que ahora no está trabajando en nada de forma terapéutica. Pero si lo estuviera haciendo, podría fijarse en esa sensación global de los significados sentidos relacionados con su matrimonio, con su sensación de indefensión, su pasividad, su irritación, con su sensación de que algunas de sus percepciones son después de todo realistas y dignas de tenerse en cuenta. Quizás su próxima afirmación permitirá una vez más señalar a un referente sentido. Casi siempre me oriento a los referentes sentidos.

Dirijo mis interpretaciones al discurso o al comportamiento del sujeto que me lo sugirió: Sea cual sea la conclusión o impresión general que tengo de él, la obtengo de él mismo (de su comportamiento y su discurso). Se la puedo devolver mejor si recuerdo cómo él me sugirió esta impresión. Así puedo responder a esta sensación más específica en vez de darle sólo una conclusión general. Por ejemplo, puedo decirle: “Cuando dijiste…me hizo pensar que…”.

Cualquier cosa es “un buen punto de partida de algo más”: Puedo centrarme en cualquier cosa que ha dicho tomándolo como un punto de partida de una comunicación más personal. Si el paciente me ve fumando y dice: “Fumar es malo para tu salud”, yo lo tomo como un punto de partida para relacionarse conmigo, hablar de mí, tocarme, discutir tanto mis comportamientos destructivos como los suyos, etc. De forma similar, si el paciente dice: “¿Puedes conseguirme un pase de fin de semana?”, (sabiendo que no puedo), se puede convertir en un punto de partida para una conversación sobre mí, él, sobre el deseo de salir del hospital, de ir a casa, sobre la gente a la que podría ver si saliera, etc. Evidentemente, nueve de diez intentos para iniciar una conversación se verán frustrados, pero el décimo lo puedo conseguir.

Respuesta retroactiva: Si pienso que me hubiera gustado responder de alguna otra forma hace unos minutos, o unas semanas, así lo hago ahora. Antes solía pensar que tenía que esperar a que el cliente sacar el tema de nuevo. Puedo decir: “¿Sabes?, hace una semana cuando dijiste tal y tal, bien, pues ahora lo he pensado de nuevo y pienso que…”.

Desinhibido: No permaneceré lo que yo llamo “presionado”. Si el paciente de alguna manera me puja a parecer que siento de una manera en que no lo hago, entonces ya no me siento “cómodo”. Me siento “presionado”. Quizás estoy respondiendo socialmente, sonriendo, mientras que realmente sé que estamos evitando algo. O quizás le prometí algo que no deseaba. Me siento “presionado” fuera de mi propio modo de ser, y no permaneceré de esa forma. Me tomará unos cuantos minutos para desinhibirme, pero no quiero dejar que pase silenciosamente. Pronto podré decir: “Pienso ahora que no quiero hacer esta cosa, lo que prometí hace un momento atrás. No me siento bien acerca de decepcionarte, y quizás si estás molesto, estás en lo correcto, pero no lo haré”. O, “Bueno, hace un rato ese asunto acerca de eso parecía realmente bien, y ambos dijimos que era fantástico, pero ahora me pregunto, ¿quizás lo estás haciendo parecer mejor de lo que es? Tales instancias son oportunidades para maneras más directas de relacionarnos entre nosotros.

Nada que no se pueda mencionar: Cualquier cosa que parece que no se puede mencionar es realmente una oportunidad para relacionarse de forma más directa. Si el cliente sugiere alguna cosa muy dolorosa o temible, yo le respondo. Creo que el cliente ya tiene y vive esa cosa, si realmente está ahí y que yo no puedo protegerle de eso. Sólo puedo elegir si dejarle a su aire con eso o mantener la compañía interactiva también con eso. No espero a que el cliente lo saque por su cuenta. Probablemente está intentándolo ahora lo mejor que puede. Yo respecto al cliente pero no a la trampa en la que se encuentra.

Componente de dos caras: También deben incluirse las razones por las que no se menciona algo. Cuando algo de mis sensaciones me inhibe a la hora de expresar algo, también puedo expresar eso que me lo impide y de hecho puedo expresar el componente de dos caras cuando antes sentía que ni siquiera podría expresar el primer sentimiento.

Reconocimiento positivo: El último ejemplo ilustra un caso especial, el caso en el que necesito poner un límite o llamar la atención sobre algún comportamiento. Lo puedo hacer con más facilidad (y pienso que más terapéuticamente) cuando encuentro y verbalizo la confianza positiva del paciente de actuar de esta forma. Por ejemplo, puede que no le deje al paciente tocarme o agarrarme. Le detendré, pero con las mismas palabras y gestos intentaré responder positivamente al deseo positivo de cercanía o de relaciones físicas. Lo tocaré con mi mano mientras le mantengo a distancia, le miraré a los ojos y le confesaré que yo pienso que la cercanía física es positiva y que la recibo de buen agrado, aunque pienso que no puedo permitírselo. El efecto final de esta forma de poner límites es terapéutica positiva, ya que no sólo he expresado el límite sino que además también he podido conciliar la confianza positiva del cliente.

El terapeuta ofrece significados afectivos: El paciente habla, quizás le da demasiado valor a tener un cuidador amistoso que le escucha, pero nada de relevancia terapéutica es dicho. Sólo hay charla acerca de la comida del hospital, los eventos de la semana, la conducta de otros, una pequeña rabia o tristeza, sin que haya exploración.

Yo me convierto en el único que expresa los sentimientos y el significado sentido. Yo digo: “¡Qué difícil estar ahí!”, o “Y a ellos ni siquiera les importa que piensas acerca de eso”, o “Supongo que eso te dejo sintiéndote desvalido, ¿no?”, o “Hombre, eso me haría volver loco”, o “debe ser triste que él se preocupa más de eso que de ti”, o “No lo sé, por supuesto, pero me pregunto, ¿deseas ponerte molesto, pero quizás no te atreves?”, O “Supongo que podrías llorar acerca de eso, si te permitieras llorar”.

A veces debo volver a mencionar los eventos de tal manera que el significado sentido probable emerja. Por ejemplo: “Así que tu madre y tu marido deciden incluso a qué lavandería debes mandar tu ropa. Supongo que ellos lo deciden todo. No tienes mucho espacio para ti en esa casa ¿eh? Debe ser algo sofocante ¿no?” (El paciente no dice nada).”¿Esa es una especie de insulto para ti?”

A veces digo tales cosas sobre mi propia responsabilidad: “Desearía que ellos se preocuparan de ti más de lo que parece”.

Al principio la única reacción del paciente puede ser una mirada en blanco breve tras la cual concluye lo que estuviera diciendo. Siempre le dejo que ignore lo que le digo y que siga hablando; eso le ayuda a soportar los sentimientos que expreso


Sinceridad del terapeuta: El paciente puede vivir adecuadamente sólo con lo que hay ahí. No hay forma de vivir con lo que no es, con falsedades, con papeles artificiales llevados a cabo por psicólogos. No se puede aprender a vivir con lo falso, independientemente de lo bueno que pueda ser esa falsedad. Por otro lado, decir la verdad ayuda porque ya está presente y se puede aprender a vivir con ella mejor y de forma diferente. Que el terapeuta se comprometa con la verdad tiene otra ventaja: la verdad tiene su propio dispositivo de comprobación dentro de todo el amasijo experiencial del paciente (y del terapeuta). Para buscar la verdad no necesitamos ser brillantes, o suponer acertadamente, o elegir adecuadamente.


La respuesta centrada-en-el-cliente: Cuando el paciente dice, hace, supone, o expresa algo, la mejor respuesta sigue siendo la centrada en el cliente. En ese tipo de respuestas intento verbalizar llana y puramente mi impresión de lo que quiere decir o sentir el paciente en este momento. No hay nada tan poderoso y que ayude tanto como esto. Le permite al paciente saber que ha sido entendido; centra su atención en sus referentes sentidos de forma que pueda comprobar lo que se ha dicho y llevarlo más allá; le muestra que yo considero que sus significados sentidos sin distorsionarlos por lo que él o yo podemos pensar; introduce aspectos privados apenas soportables dentro del mundo interpersonal no autístico; hace que el paciente experimente no sólo lo que ya sabe que siente, sino también lo que casi siente (de forma que consiga sentirlo con claridad, después de haberlo verbalizado); mantiene mi propia persona y mis sentimientos separados de su persona y de sus sentimientos de tal modo que hay espacio suficiente para ser claros; y es la única forma que conozco para vivir y renacer. Este tipo de proceso interaccional provee solidez, intenciones claras, simplicidad, respeto y nos mantiene abiertos a lo que pueda venir. Por tanto, puede surgir la sensación implícita positiva de confianza y el sujeto puede volverse más vivo de un modo tal que reduce la desesperación y altera la propia cualidad de esos sentimientos.

Por tanto, los diferentes procedimientos que he descrito se usan primordialmente cuando el paciente no interactúa conmigo, no dice, expresa o actúa nada significativo. Cuando a través de cualquiera de estos procedimientos se consigue comunicar significativamente, entonces mi respuesta es del tipo que ya desde hace mucho tiempo se ha asociado a la terapia centrada-en-el-cliente: el esfuerzo de sentir con precisión el significado sentido del cliente en ese momento y de comunicarle mi entendimiento de ese significado con tanta claridad como sea posible.


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Transcripción y revisión de la traducción: Luis Robles Campos (Enero, 2011).
Psicólogo, Universidad de Tarapacá, Arica – Chile.
Fousing Trainer acreditado, Focusing Institute, New York.
Estudiante de Magíster en Psicología Clínica Adultos,
Universidad de Chile – Santiago de Chile.
luisrobles1977@gmail.com



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